STATUS PASIEN RSUD KABUPATEN BEKASI

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 60 tahun

Alamat : Kejuden, Cirebon

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

II. Anamnesis

Diambil dari: Autoanamnesis

Keluhan Utama:

Mata kuning

Keluhan Tambahan:

Perut mengeras dan bertambah besar sejak 2 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang dengan keluhan merasa kedua matanya menjadi kuning yang semakin lama

bertambah kuning sejak 3 hari yang lalu. Os juga mengeluhkan perut terasa mengeras dan

bertambah besar sejak 2 bulan yang lalu. Os juga sering merasa lemas, mual, dan nafsu makan

menurun. Warna feses kuning normal dan warna urine kuning tua. Os tidak mengeluhkan gatal-

gatal pada tubuhnya. Os mengaku suka mengkonsumsi jamu, dalam seminggu bisa mencapai 1-2

kali. Selain itu Os juga suka mengkonsumsi alkohol, sejak berusia 20 tahun, dalam satu bulan

bisa mencapai 1-2 kali. Os mengaku pernah demam sebelumnya, riwayat BAB berwarna hitam,

dan kencing berwarna seperti teh.

Riwayat muntah darah disangkal

Riwayat pengguna narkoba jarum suntik disangkal

Riwayat transfusi darah disangkal

Riwayat perdarahan disangkal

Riwayat hipertensi dan DM disangkal

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga atau tetangga sekitar pasien yang mengalami keluhan yang sama

seperti pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Composmentis

Keadaan umum : Sedang

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 360C

Pernafasan : 20 x/menit

KEPALA

- Bentuk : normosefal, simetris

- Rambut : hitam, tumbuh merata dan tidak mudah lepas

- Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor,

refleks cahaya (+/+)

- Telinga : normotia, serumen (-), membran timpani intak dan hiperemis (-)

- Hidung : septum deviasi (-), sekret (-), tidak hiperemis

- Mulut : uvula ditengah, arkus faring simetris dan tidak hiperemis, tonsil

T1-T1

LEHER

Trakea tidak deviasi, KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

THORAKS

- Inspeksi : Bentuk dada kanan = kiri simetris

Pergerakan napas kanan = kiri

Iktus kordis tidak tampak

- Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri, fremitus vokal kanan=kiri

Iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavicula kiri

- Perkusi :

Paru : Sonor pada kedua lapang paru

Batas pinggang jantung : sela iga III garis parasternalis kanan

Batas kanan jantung : sela iga V garis parasternalis kanan

Batas kiri jantung : sela iga V garis midklavikula kiri

Batas paru hati : sela iga V garis midklavikula kanan

Peranjakan paru : positif 2 cm

- Auskultasi : Pernapasan vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-

Bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur -/- , gallop -/-

ABDOMEN

- Inspeksi : Perut buncit, tidak simetris, sikatrik (-)

- Palpasi : Keras pada kuadran kanan atas

Nyeri tekan abdomen regio hipokondrium dekstra (-)

Nyeri tekan epigastrium (-)

Hepar teraba membesar 3 jari dibawah arcus costae, konsistensi keras,

permukaan tidak rata dan tepi tumpul

Lien tidak terdapat pembesaran

- Perkusi : Redup pada kuadran kanan atas, shifting dullness (-)

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS

Dalam batas normal

REFLEK FISIOLOGIS

Biseps : +/+

Triseps : +/+

Patella : +/+

Tendon achilles : +/+

REFLEK PATOLOGIS

Babinski : (-/-)

KEKUATAN OTOT

5 5

5 5

SENSORIK

Sensasi superficial : normal, tidak ada gangguan

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit.

- Bilirubin total, bilirubin direk.

- SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GT

- IgM anti HAV, IgM anti HBc, HbsAg, Total HCV.

- USG Hepatobilier

- Biopsi hepar

V. RESUME

Tn. R 60 tahun datang ke RS dengan:

- Sklera ikterik

- Anoreksia

- Malaise

- Mual

- Konjungtiva anemis

- Perut buncit, tidak simetris

- Keras pada kuadran kanan atas

- Hepar teraba membesar 3 jari di bawah arcus costae dengan permukaan tidak rata dan

tepi tumpul

VI. DIAGNOSIS KLINIS

Suspek Ca hepatocelullar

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Cholangiocarsinoma

Hepatoblastoma

X. PENATALAKSANAAN

- Bed rest

- Curcuma

- Vitamin B kompleks

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam: dubia ad malam

Quo ad functionam: dubia ad malam

Quo ad sanactionam: dubia ad malam