SPONDILITIS

PENDAHULUANSpondilitis(spondylitis) mengacu pada rasa sakit punggung kronis dan kekakuan yangdisebabkan olehinfeksiparah atau peradangan pada sendi tulang belakang. Peradangan padatulang belakang dapat disebabkanoleh infeksi atauperadangan kronik padajaringandi sekitartulang belakang seperti pada ankylosis spondilitis.Ankylosis spondilitis menyerang bagian dari insersi tendon, ligamen, fascia danjaringan fibrosakapsulsendi. Ankylosisspondilitisdianggap sebagai penyakit rematik yang relatif jarang terjadi. Sedangkan infeksipada tulang belakangyang sering di temukan adalah infeksi bakterial TB. Tuberkulosis merupakan masalah besar bagi negara-negara berkembang karena insidensnya cukup tinggi dengan morbiditas yang serius. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri yang menyebabkan spondilisis tuberkulosa. Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia di bawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua.

ANATOMI TULANG BELAKANG [1,2]Tulang belakang (vertebra) terdari dari 33 tulang: 7 buah tulang cervical, 12 buah tulang thoracal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral dan 4 tulang coccygeus. Tulang cervical, thoracal dan lumbal membentuk columna vertebralis, sedangkan tulang sacral dancoccygeussatu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sacrum dancoccygeus. Discus intervertebralis merupakan penghubung antara dua corpus vertebra.

Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang danmemungkinkan mobilitas vertebra.Fungsi columna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yangsecara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak.Vertebra cervical, thoracal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya adaperbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama. Corpus vertebra merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga berat badan.

Prosesus transversus terletak pada ke dua sisi corpus vertebra, merupakan tempat melekatnyaotot-otot punggung. Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transversus terdapat fasies artikularis vertebra dengan vertebra yang lainnya. Arah permukaan facet join mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet join. Pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facetsaling mendekat sehinggagerakan kelateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi ke depan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar. Bagian lain dari vertebrae, adalah lamina dan predikelyang membentukarkus tulang vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah tulang vertebra terdapat discus intervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau shock absorbers bila vertebra bergerak. Discus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida.

DEFINISISpondilitis merupakan inflamasi pada vertebra (Spondyle), bentuk spondilitis yang paling sering terjadi adalah Spondilitis ankilosis (SA) kadang pula disebut Spondilitis Megankilosis yang merupakan penyakit inflamasi kronik, bersifat sistemik, ditandai dengan kekakuan progresif, dan terutama menyerang sendi tulang belakang (vertebra) sendi sakroiliaka serta kostovertebral ditandai oleh vertebra yang mengalami fibrosis dan ankilosis (fiksasi tulang/kekakuan ) akibat osifikasi ligamen dan sendi. Penyakit ini dapat melibatkan sendi-sendi perifer, sinovia, dan rawan sendi. Terserangnya sendi sakroiliaka merupakan tanda khas penyakit ini. Ankilosis vertebra biasanya terjadi pada stadium lanjut dan jarang terjadi pada penderita yang gejalanya ringan. Nama lain SA adalahMarie Strumpell diseaseatauBechterew's disease.2

ETIOLOGIPenyebab tidak diketahui ,dicurigai adanya kaitannya dengan faktor genetik, kurang lebih 90% penderita yang didiagnosa sebagai ankilosan spondilitis juga memiliki antigen HLA-B27 positif.1

PATOFISIOLOGISpondilitis ankilosis menyerang tulang rawan dan fibrokartilago sendi pada tulang belakang dan ligamen ligamen para vertebral. Apabila diskusvertebral \is juga terinvasi oleh jaringan vaskular dan fibrosa maka akan timbul kalsifikasi sendi- sendi dan struktur artikular .Kalsifikasi yang terjadi pada jaringan lunak akan menjembatani satu tulang vertebra dengan vertebra lainnya.Jaringan sinovial disekitar sendi yang terserang akan meradang .Penyakit jantung juga dapat timbul bersamaan dengan penyakit ini.3

INSIDENSIPenyakit ini termasuk jarang dan insidensnya sebanding dengan artritis rematoid. Sekitar 20% donor darah menderita kelainan sakroilitis. Manifestasi biasanya dimulai pada masa remaja dan jarang di atas 40 tahun, lebih banyak pada pria daripada wanita (5 : 1). Angka kekerapan bervariasi antara 1,0--4,7%.3

GEJALA KLINIK1. Gejala utama SA adalah adanya sakroilitis. Perlangsungannya secara gradual dengan nyeri hilang timbul pada pinggang bawah dan menyebar ke bawah pada daerah paha2. Gejala klinik SA dapat dibagi dalam manifestasi skeletal dan ekstraskeletal.a. Manifestasi skeletal berupa artritis aksis, artritis sendi panggul dan bahu, artritis perifer, entensopati, osteoporosis, dan fraktur vertebra. Keluhan yang umum dan karakteristik awal penyakit ialah nyeri pinggang dan sering menjalar ke paha. Nyeri biasanya menetap lebih dari 3 bulan, disertai dengan kaku pinggang pada pagi hari, dan membaik dengan aktivitas fisik atau bila dikompres air panas. Nyeri pinggang biasanya tumpul dan sukar ditentukan lokasinya, dapat unilateral atau bilateral. Nyeri bilateral biasanya menetap, beberapa bulan kemudian daerah pinggang bawah menjadi kaku dan nyeri. Nyeri ini lebih terasa seperti nyeri bokong dan bertambah hebat bila batuk, bersin, atau pinggang mendadak terpuntir. Inaktivitas lama akan menambah gejala nyeri dan kaku. Keluhan nyeri dan kaku pinggang merupakan keluhan dari 75% kasus di klinik. Nyeri tulang juksta-artikular dapat menjadi keluhan utama, misalnya entesis yang dapat menyebabkan nyeri di sambungan kostosternal, prosesus spinosus, krista iliaka, trokanter mayor, tuberositas tibia atau tumit. Keluhan lain dapat berasal dari sendi kostovertebra dan manubriosternal yang menyebabkan keluhan nyeri dada, sering disalahdiagnosiskan sebagai angina.b. Manifestasi ekstraskeletal berupa iritis akut, fibrosis paru, dan amiloidosis. Manifestasi di luar tulang terjadi pada mata, jantung, paru, dan sindroma kauda ekuina. Manifestasi di luar tulang yang paling sering adalah uveitis anterior akut, biasanya unilateral, dan ditemukan 25--30% pada penderita SA dengan gejala nyeri, lakrimasi, fotofobia, dan penglihatan kabur. Manifestasi pada jantung dapat berupa aorta insufisiensi, dilatasi pangkal aorta, jantung membesar, dan gangguan konduksi. Pada paru dapat terjadi fibrosis, umumnya setelah 20 tahun menderita SA, dengan lokasi pada bagian atas, biasanya bilateral, dan tampak bercak-bercak linier pada pemeriksaan radiologis, menyerupai tuberkulosis3. Keluhan konstitusional biasanya sangat ringan, seperti anoreksia, kelemahan, penurunan berat badan, dan panas ringan yang biasanya terjadi pada awal penyakit.1,3

PEMERIKSAAN FISIKPada stadium awal dapat ditemukan tanda sakroilitis yang ditandai dengan nyeri tekan pada sendi sakroiliaka. Stadium berikutnya, rasa nyeri dapat hilang karena peradangan diganti dengan fibrosis dan atau dengan ankilosis. Pada stadium lanjut ditemukan keterbatasan gerak vertebra ke semua arah yang dapat dinilai dengan gerak laterofleksi, hiperekstensi, anterofleksi, dan rotasi. Uji Schober sangat berguna untuk menilai keterbatasan sendi. Pemeriksa harus memperhatikan:1,31. Spasme otot-otot paravertebra dan hilangnya lordosis vertebra.2. Menurunnya mobilitas spinal ke arah anterior dan lateral.3. Pinggang bagian bawah sukar dibengkokkan bila membungkuk4. Berkurangnya ekspansi dada5. Nyeri di daerah prosesus spinosus torakolumbal, persendian sakroiliaka dan daerah sternum, klavikula, krista iliaka, atau tumit.Uji Scober dilakukan dengan posisi berdiri tegak, kemudian dibuat tanda titik pada kulit di atas prosesus spinosus vertebra lumbal lima, kurang lebih setinggi spina iliaka posterior superior, dan titik kedua 10 cm di atas titik pertama. Penderita diminta membungkukkan punggungnya tanpa menekuk lutut. Normalnya, jarak kedua titik akan bertambah 5 cm atau lebih. Apabila kurang dari 15 cm menunjukkan adanya keterbatasan gerak. Pemeriksaan ekspansi rongga dada dilakukan dengan cara mengambil selisih jarak antara inspirasi dan ekspirasi maksimal, diukur pada sela iga4. Normalnya, selisih ini 610cm.3

PEMERIKSAAN LABORATORIUMTidak ada uji diagnostik yang patognomonik. Peninggian laju endap darah ditemukan pada 75% kasus, tetapi hubungannya dengan keaktifan penyakit kurang kuat. SerumC reactive protein(CRP) lebih baik digunakan sebagai petanda keaktifan penyakit. Kadang-kadang, ditemukan peninggian IgA. Faktor rematoid dan ANA selalu negatif. Cairan sendi memberikan gambaran sama pada inflamasi. Anemia normositik-normositer ringan ditemukan pada 15% kasus. Pemeriksaan HLA - B27 dapat digunakan sebagai pembantu diagnosis.4

PEMERIKSAAN RADIOLOGIKelainan radiologis yang khas pada SA dapat dilihat pada sendi aksial, terutama pada sendi sakroiliaka, diskovertebral, apofisial, kostovertebral, dan kostotransversal. Perubahan pada sendi S2 bersifat bilateral dan simetrik, dimulai dengan kaburnya gambaran tulang subkonral, diikuti erosi yang memberi gambaran mirip pinggir perangko pos. Kemudian, terjadi penyempitan celah sendi akibat adanya jembatan interoseus dan osilikasi. Setelah beberapa tahun, terjadi ankilosis yang komplit. Beratnya proses sakroilitis terdiri dari 5 tingkatan berdasarkan radiologis, yaitu tingkat 0 (normal), tingkat 1 (tepi sendi menjadi kabur), tingkat 2 (tingkat 1 ditambah adanya sclerosis periartikuler, jembatan sebagian tulang ataupseudo widening, tingkat 3 (tingkat 2 ditambah adanya erosi dan jembatan tulang), serta tingkat 4 (ankilosa yang lengkap). Akan terlihat gambaransquaring(segi empat sama sisi) pada kolumna vertebra dan osifikasi bertahap lapisan superfisial anulus fibrosus yang akan mengakibatkan timbulnya jembatan di antara badan vertebra yang disebut sindesmofit. Apabila jembatan ini sampai pada vertebra servikal, akan membentukbamboo spine. Keterlibatan sendi panggul memperlihatkan adanya penyempitan celah sendi yang konsentris, ketidakteraturan subkhondral, serta formasi osteofit pada tepi luar permukaan sendi, baik pada asetabulum maupun femoral. Akhirnya, terjadi ankilosis tulang dan pada sendi bahu memperlihatkan penyempitan celah sendi dengan erosi.2,3

DIAGNOSISAgak sulit menegakkan diagnosis dini SA sebelum timbulnya deformitas yang ireversibel. Diagnosis SA dapat ditegakkan berdasarkan Kriteria New York 1984 yang dimodifikasi. 1Kriteria klinis:1. Keterbatasan gerak vertebra lumbal terhadap bidang frontal dan sagital.2. Nyeri pinggang bawah lebih dari 3 bulan, menjadi baik dengan latihan dan tidak hilang dengan istirahat.3. Penurunan ekspansi dada.Kriteria radiologis:1. Sakroilitis bilateral tingkat.2. Sakroilitis unilateral tingkat.Diagnosis ditegakkan bila ditemukan minimal 1 kriteria radiologis ditambah 1 kriteria klinis. Pemeriksaan B27 tidak hanya berguna sebagai penunjang diagnosis, tetapi juga bermanfaat dalam diagnostik awal sebelum timbulnya kelainan radiologis. Beberapa studi menunjukkan kelompok B27 dengan gejala khas SA tanpa kelainan radiologis (sakroilitis) sebagian besar memperlihatkan kelainan radilogis setelah beberapa tahun kemudian.2,3

PENANGANAN1. Menghilangkan nyeri2. Mengurangi inflamasi3. Latihan fisik untuk perbaikan kekuatan otot, dan memelihara postur tubuh. Latihan fisik penting dilakukan karena penyakit ini cenderung terjadi kelainan berupa fleksi spinal yang progresif. Oleh karena itu, otot-otot ekstensor spinal harus diperkuat.a. Penderita dianjurkan tidur terlentang menggunakan kasur yang agak keras dengan sebuah bantal tipis. Menggunakan bantal yang tebal atau beberapa bantal sebaiknya dihindari. Pada pagi hari, mandi air hangat, diikuti latihan fisik untuk penguatan otot-otot belakang (sesuai dengan petunjuk dokter atau dokter fisioterapi). Hal ini sebaiknya dilakukan di rumah secara teratur. Tidur tengkurap selama beberapa menit dilakukan beberapa kali dalam sehari merupakan tindakan yang bermanfaat dalam menjaga pergerakan ekstensi spinal.b. Berenang merupakan latihan fisik yang terbaik selama otot-otot masih boleh menahan dalam keadaan ekstensi. Fusi spinal merupakan komplikasi dari spondilitis. Karena itu, postur harus dipertahankan dan menghindari terjadinya kontraktur dalam posisi fleksi dari bahu dan lutut. Penderita dianjurkan setiap saat tegak, seolah-olah tumit, bokong, pundak, bahu, dan belakang kepala selalu bersandar pada dinding.c.Manuver lain yang perlu dilakukan adalah bernapas dalam dan gerakan fleksi lumbal yang isometrik. Posisi postur tubuh harus diperhatikan setiap saat. Kursi dengan sandaran yang keras dianjurkan, tetapi diutamakan lebih banyak berjalan dari pada duduk.1,2

PENGOBATANPengobatan dengan obat anti-inflamasi nonsteroid (AINS) untuk mengurangi nyeri, mengurangi inflamasi, dan memperbaiki kualitas hidup penderita. Indometasin 75--150 mg perhari (Areumakin, Benocid, Dialorir, Confortid) memegang rekor terbaik. Apabila penderita tidak mampu mentolerir efek samping seperti gangguan lambung atau gangguan SSP berupa sakit kepala dan pusing, maka AINS yang lain dapat dicoba.3Penderita yang tidak responsif dengan indometasin atau AINS yang baru lainnya dapat dicoba dengan fenilbutazon 100-300 mg perhari. Tingginya insidens agranulositosis atau anemia aplastik akibat efek samping obat ini dibandingkan dengan AINS yang lain perlu disampaikan pada penderita. Jumlah eritrosit dan lekosit harus selalu dimonitor. 2Preparat emas dan penisilamin telah digunakan pada penderita dengan poliatritis perifer. Publikasi studi klinik terakhir dari sulfasalazin 2--3 gr perhari (Sulcolon tab. 500 mg) menunjukkan adanya perbaikan, baik nyeri maupun kelainan spinal. 1Bila keluhan sangat mengganggu dalam kegiatan sehari-hari dapat dipertimbangkan untuk dilakukan artroplasti atau koreksi deformitas spinal. Tindakan ini sangat berguna untuk mengurangi keluhan akibat deformitas tersebut.1,2

PROGNOSISPrognosis dari SA sangat bervariasi dan susah diprediksi. Secara umum, penderita lebih cenderung dengan pergerakan yang normal daripada timbulnya restriksi berat. Keterlibatan ekstraspinal yang progresif merupakan determinan penting dalam menentukan prognosis. Beberapa survei epidemiologis menunjukkan bahwa apabila penyakitnya ringan, berkurangnya pergerakan spinal yang ringan, dan berlangsung dalam 10 tahun pertama maka perkembangan penyakitnya tidak akan memberat. Keterlibatan sendi-sendi perifer yang berat menunjukkan prognosis buruk. Sebagian besar penderita dengan SA memperlihatkan keluhan serta perlangsungan yang ringan dan dapat dikontrol sehingga dapat menjalankan tugas dan kehidupan sosial dengan baik.3Secara umum, wanita lebih ringan dan jarang progresif serta lebih banyak memperlihatkan keterlibatan sendi-sendi perifer. Sebaliknya,bamboo spinelebih sering terlihat pada pria. Terdapat dua gambaran yang secara langsung berpengaruh terhadap morbiditas, mortalitas, dan prognosis. Keduanya dianggap sebagai akibat dari trauma, baik yang tidak disadari maupun trauma berat. Awalnya, terjadi lesi destruksi pada salah satu diskovertebra, biasa terjadi pada segmen spinal yang bisa dilokalisir, dan ditandai dengan nyeri akut atau berkurangnya tinggi badan yang mendadak. Skintigrafi dan tomografi tulang memperlihatkan kelainan, baik elemen anterior maupun posterior. Imobilisasi yang tepat dan diperpanjang dapat memberikan penyembuhan pada sebagian besar kasus. Komplikasi kedua yang menyusul trauma berat maupun yang ringan berupa fraktur yang dapat menyebabkan koropresi komplit atau inkomplit.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Ngoerah, 1991. Spondilitas Tuberkulosa. Dalam Buku Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf, Surabaya; hal. 169.2. Nelson, 1992. Spondilitis Tuberkulosis. Dalam Buku Ilmu Kesehatan Anak, bagian 3, Philadelphia; hal. 450-451.3. Soeharso, 1993, Tuberculose dari spinal column, Dalam Ilmu Bedah ORTHOPEDI, Jakarta; hal. 98-103.4. Wim de Jong, Spondilitis TBC, Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta; hal. 1226-1229.

MAKALAH ILMU BEDAHSPONDILITISDisusun Sebagai Tugas Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit ImeldaMedan

Pembimbing :dr. Prasojo Soedjatmiko, Sp.OT

Disusun Oleh :Heri WidiartoNPM. 111001379

RUMAH SAKIT IMELDAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARAMEDAN2013

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada saya sehingga dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul: Spondilitis sebagai tugas mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Ilmu Neurology pada Rumah Sakit ImeldaPenulis menerima segala kritikan dan saran yang bersifat membangun yang akhirnya dapat meningkatkan manfaat yang diperoleh dari makalah ini.Akhirnya saya berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh pembaca. Medan, Desember 2013Penulis

Heri Widiarto

DAFTAR ISIi

Kata PengantariDaftar IsiiiPendahuluan1Anatomi Tulang Belakang1Definisi4Etiologi5Patofisiologi5Insidensi5Gejala Klinik5Pemeriksaan Fisik7Pemeriksaan Laboratorium8Pemeriksaan Radiologi8Diagnosis9Penanganan10Pengobatan11Prognosis12Daftar Pustaka13

ii

Heri Widiarto 11100137916 | PageKKS FK.UISU Rumah Sakit Imelda