L/O/G/O

SPONDILITIS TB

Disusun Oleh:MAULIDA

Pembimbing:

Dr.dr. Imran, M.Kes,Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SYARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SYIAH KUALA

RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

2015

Laporan kasus Ruangan

BAB IPENDAHULUAN

Keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain.

Spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia.Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini

BAB IILAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. AlawiyahUsia : 41 tahunJenis Kelamin : Perempuan Agama : IslamStatus Perkawinan : MenikahAlamat : PidieSuku : AcehPekerjaan : PetaniNo RM : 1-06-32-05Tanggal Periksa : 22 September 2015

2. Anamnesis

Keluhan UtamaNyeri pada pinggang memberat sejak ± 1 bulan SMRS.

Keluhan TambahanKelemahan pada kedua anggota gerak bawah ± 3 bulan yang lalu.

2. AnamnesisRiwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu dan memberat dalam ± 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan ketika nyeri timbul biasanya sekitar 3 jam sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan berkurang dengan meminum obat anti nyeri. Nyeri dirasakan terasa panas dan terasa seperti mengikat. Selang tiga bulan nyeri dirasakan, pasien mengeluhkan kelemahan pada anggota gerak bawahnya, kelemahan ini juga disertai dengan keluhan kurang rasa pada kedua tungkai bawah dimulai tungkai kanan diikuti tungkai kiri berselang ±1,5 bulan. Pasien juga mengeluhkan kedua kaki terasa kebas-kebas. Riwayat mual muntah tidak ada. Pasien juga tidak mengeluhkan kesulitan saat BAB tetapi BAK seperti tertahan sejak ± 2 minggu terakhir. Riwayat demam sejak 2 bulan ini, demam terutama pada malam hari dan turun dengan pemberian obat penurun panas. Pasien mengaku tidak ada riwayat batuk-batuk lama, batuk darah tidak ada, maupun keringat malam. Riwayat penurunan berat badan dialami pasien sejak 2 bulan terakhir. Kejang tidak ada dan nyeri kepala juga tidak dirasakan pasien serta riwayat trauma tidak ada.

Riwayat Penggunaan Obat-obatanPasien pernah mengkonsumsi obat antinyeri namun pasien lupa nama obatnya. Dan sebelum dirujuk ke RSUDZA di rawat di RSUD Sigli diberikan Injeksi Metilprednisolon 125 mg/8 jam, Injeksi Ranitidin 1 gr/12 jam.

Riwayat Penyakit DahuluSakit yang sama sebelumnya disangkal, hipertensi, diabetes melitus, asma dan alergi disangkal. Pasien juga tidak pernah menderita batuk lama dan minum OAT.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama. Hipertensi, diabetes melitus, asma dan alergi tidak ada. Keluarga pasien juga tidak ada yang menderita batuk lama dan riwayat minum OAT.

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan SosialPasien adalah seorang ibu rumah tangga dan sehari-hari bekerja sebagai petani ke ladang.

3. Status Internus

Keadaan Umum : Sakit sedangTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 87 kali/ menitPernafasan : 20 kali/menitSuhu : 36,80CKeadaan Gizi : Gizi NormalBerat Badan : 48 KgTinggi Badan : 162 cm

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala :

Rambut :

Mata :

Sklera :

Telinga dan hidung :

Mulut :

Leher :

Deformitas (-)

Hitam, tidak mudah dicabut

Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Tidak ada kelainan

Mukosa bibir dalam batas normal (-)

JVP R-2 cmH2O, tiroid tidak teraba, Pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung:•I : iktus kordis terlihat di LMCS 1 jari ke medial •P: iktus kordis teraba di ICS V LMCS 1 jari ke medial •P: Ka: batas jantung kanan pada Linea Para Sternalis Dextra Ki : ICS V, 1 jari medisl LMCS •A: Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada

Paru-paru: •I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamis, retraksi (-)•P: fremitus kanan dan kiri normal•P: Sonor pada seluruh lapangan paru•A : Vesikular, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen: •I : simetris, tidak distensi •P : Hepar, lien, tidak teraba, tidak teraba ballotemen kanan dan kiri,•P : Shifting dullness(-) timpani(+)•A : Bising usus (+) kesan peristaltik normal.

4. Status Neurologis

GCS : E4 M6 V5 = 15

Pupil : isokor, bulat, ukuran 3 mm/3mmReflek Cahaya : Langsung (+/+),

Tidak langsung (+/+)Tanda Rangsang Meningeal (TRM) : NegatifNervus Cranialis : • Kaku kuduk : (-)• Laseque : (-)• Kernig : (-)• Babinski : (-/-)• Brudzinski I : (-)• Brudzinski II : (-)

Nervus III (otonom)

1. Ukuran Pupil 3 mm

3 mm

2. Bentuk Pupil Isokor Isokor

3. RCL/RCTL +/+ +/+

4. Nistagmus/ Stabismus

-/- -/-

5.Eksolftalmus

-

6. Melihat kembar

- -

5. Pemeriksaan Penunjang

Nervus III, IV, VI

Pergerakan bola mata

1. Lateral Dalam

batas

normal

DBN

2.AtasDBN

DBN

3. BawahDBN

DBN

4. MedialDBN DBN

5.Diplopia DBN DBN

Nervus V ( Fungsi motorik)

1. Membuka Mulut Dalam batas

normal

2. Mengigit dan Mengunyah DBN

Nervus VII (fungsi Motorik) Kanan

Kiri

4. Mengerutkan dahi Dalam batas normal

5.Menutup mata DBN DBN

6. Menggembungkan pipi

DBN DBN

7. Memperlihatkan gigi DBN DBN

8. Sudut bibir DBN DBN

Nervus IX dan X (fungsi Motorik)

1. Bicara DBN DBN

2. Menelan DBN DBN

Kelompok Motorik

Nervus XII (Fungsi Motorik

1. Mengangkat bahu Dalam batas

normal

DBN

2. Memutra kepala DBN BNM

Nervus XII (fungsi Motorik) Kanan

Kiri

4. Artikulasi Lingualis Dalam batas normal

5.Menjulurkan lidah DBN DBN

Kelompok Sensoris

1. Nervus I DBN DBN

2. Nervus V DBN DBN

3. Nerrvus VII

(Fungsi Pengecapan)

DBN DBN

4. Nervus VIII ( Fungsi Pendengaran

DBN DBN

Kelompok Motorik & Sensoris

Motorik

Gerakan Respirasi abdomino torakal

Vertebralis simetris

Bentuk Columna Vertebralis kesan simetris

Sensibilitas

Rasa Suhu : normal normal

Rasa nyeri : normal normal

Rasa Raba : normal normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Badan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Anggota Gerak Atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Kuat Kuat

Kekuatan 5555 5555

Tonus positif positif

Refleks Kanan KiriBisceps positif positifTrisceps positif positif

PEMERIKSAAN NEUROLOGISAnggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan lemah lemah

Kekuatan 2222 222

Tonus positif positif

Patella positif positif

Achilles positif positif

Babinski negatif negatif

Chaddok negatif negatif

Gordon negatif negatif

Oppenheim negatif negatif

Klonus pada kaki negatif negatif

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Sensibilitas

Rasa Suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa Raba : Dalam batas normal

Fungsi Autonom

BAB LancarBAK Tertahan

HEMATOLOGI NILAI HEMATOLOGI NILAI

Hb 10,26 g/dl GDS 166 mg/dL

Ht 34 % Ureum 27 mg/dL

Leukosit 8,0.103/mm3 Kreatinin 0,41 mg/dL

Trombosit 275.103U/L

Eos/Bas/NS/NB/Lim/Mon

2/0/74/1/7/12/11

5. Pemeriksaan Penunjang

Kesimpulan : Chest X-ray normal

•MRI Medula Spinalis : Pendesakan medulla spinalis setinggi thoracalis 10-11 dan canalis spinalis setinggi thoracalis 9-12•MRI Vertebra Thorakalis : Spondilitis TB setinggi vertebrata thoracalis 10-11 dengan paravertebratal massa disetinggi vertebra thoracalis 9-12•MRI Vertebra Lumbosacralis : dalam batas normal.

6. Diagnosis

Diagnosis Klinis : Low Back Pain + Pararplegia

Diagnosis Etiologi : Mycobacterium Tuberculosis

Diagnosa Topis : Spondilitis TB Setinggi Thorakal 10- 11 + massa paravertebral Thorakalis 9-12

7. Terapi

• Terapi Farmakologis :• IUFD NacL 0,9% 20 gtt/i• Rifampisin 10-20 mg/kgBB• Isonoazid 5-15 mg/kgBB• Pirazinamid 15-40 mg/kgBB• Etambutol 15-25 mg/kgBB• IV Metilprednisolon 125 mg/ 8 jam• IV Ranitidin 25 mg(1 Ampul) /12 jam• Injeksi Ketorolac 1 amp / 8 jam• Mecobalamin tablet 3x500 mg

PlanningOperatif : Stabilisasi Posterior

PrognosisQou ad vitam : dubia ad

bonamQuo ad functionam : dubia ad

malamQuo ad sanactionam : dubia ad

malam 

Follow UP Pasien.Follow up sebelum Laminectomy

Tgl 03/09/2015 Tgl 12/09/2015S : Nyeri pinggang (+), kebas (+)O : Kes : E4M6V5 TD : 110/80 mmHg HR : 72 x/menit RR : 19 x/menit T : 36,9 °CA : 1. Susp HNP L5-S1P: Therapy 1. IVFD nacl 0,9% 20 gtt/i2. Iv ranitidine 1 amp/12 j3. Iv metilprednisolon 125 mg/ 8 jam4. Gabapentin 2 x 100 mg5. Amitriptilin 2 x 25 mg6. Mecobalamin 3 x 500 mg

Planning:1.Foto MRI Thorakolumbal2. Foto Rontgen Thoraks

S : Nyeri pinggang(+), kebas kedua kaki (+)O : Kes : E4M6V5 TD : 100/60mmHg HR : 90 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,7°CA : 1. Spondilitis TB setinggi Vertebra thorakalis X-XIDengan paravertebral masa setinggi VT 9-12P : Therapy 1. IVFD nacl 0,9% 25 gtt/i2. Iv metilprednisolon 125 mg/ 8 jam3. Iv ranitidine 1 amp/12 j4. Iv Ketorolac 1 amp/8 j5. Gabapentin 2 x 100 mg6. Amlodipine 2 x 25 mg7. Mecobalamin 3 x 500 mg8. Clobazam 1 x 10 mg9. Rimstar 1x 4 tab10. Injeksi Streptomisin 750 mg/hariPlanning:11. Konsul Bedah ortopedi untuk

tindakan ortopedi12. Mantoux Test

Tgl 17/09/2015 Tgl 22/09/2015

S : nyeri pinggang, kebas pada kedua kakiO : Kes : CM TD : 120/80mmHg HR : 80x/menit RR : 20x/menit T : 36,5°CA : 1. Spondilitis TBP : Rencana operasi dari bedah ortopedi, 1. Gabapentin 2 x 100 mg2. Mecobalamin 3 x 500

mg3. Amitriptilin tab 1x25

mg4. Terapi Rimstar 1 x 4 tab

Nyeri pinggang, kebas pada kedua kaki (+)O : Kes : CM TD : 110/70mmHg HR : 80x/menit RR : 19/menit T : 36,7°CA : 1. Spondilitis TBP : Bed Rest Menolak operasi Therapy 1. Gabapentin 2 x 100 mg2. Mecobalamin 3 x 500

m3. Amitriptilin tab 1x25

mg4. Terapi Rimstar 1x4 tabPlanning 5. PBJ

BAB IIIANALISA KASUS

Kasus Teori

Pada Kasus ini wanita, 41 tahun dengan diagnosa Spondilitis TB.

Spondilitis TB merupakan penyakit kronik dan lambat berkembang dengan gejala yang telah berlangsung lama. Usia rata-rata yang terkena spondilitis TB ini adalah 40-50 tahun, namun juga bisa mengenai usia anak-anak yang berkisar antara 1-20 tahun. Prevalensi spondilitis TB pada pria dan wanita, umumnya lebih sering terjadi pada laki-laki dengan perbandingan laki-laki dan wanita 1,5-2:1.

Kasus Teori

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak ±1 tahun dan memberat sejak ± 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan pasien hilang timbul dan berkurang dengan berbaring dan meminum obat anti nyeri.

Berdasarkan literatur, nyeri pinggang merupakan keluhan yang pertama kali muncul pada pasien dengan spondilitis Tb. Nyeri pinggang dapat dirasakan terlokalisir di sekitar lesi atau berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terangsang. Lesi tersebut terjadi akibat fraktur kompresi radiks saraf akibat proses destruksi corpus vertebrata. Karakteristik infeksi TB ditandai adanya destruksi tulang vertebrata yang progresifitasnya berjalan lambat. Destruksi timbul dibagian anterior korpus vertebra disertai osteoporosis regional. Nyeri dirasakan pasien hilang timbul dan berkurang dengan posisi berbaring dan meminum obat anti nyeri. Hal ini dikarenakan, spasme otot-otot punggung yang timbul sebagai suatu mekanisme pertahanan menghindari pergerakan pada vertebrata. Saat istirahat, spasme otot menghilang.

Kasus Teori

Berdasarkan anamnesis, Pasien ada mengeluhkan kelemahan pada kedua tungkai sejak ±3 bulan SMRS

Berdasarkan literature paraplegia yang dikenal dengan Pott”s Paraplegia merupakan salah satu defisit neurologis yang paling sering. Paraplegia ini dapat timbul secara akut maupun kronis (setelah hilangnya penyakit) tergantung dari kecepatan peningkatan mekanik kompresi medulla spinalis. Pott’s paraplegia dibagi menjadi dua jenis: paraplegia onset cepat (early-onset) dan paraplegia onset lambat (late-onset).8 Paraplegia onset cepat terjadi saat akut, biasanya dalam dua tahun pertama. Paraplegia onset cepat disebabkan oleh kompresi medula spinalis oleh abses atau proses infeksi. Sedangkan paraplegia onset lambat terjadi saat penyakit sedang tenang, tanpa adanya tanda-tanda reaktifasi spondilitis, umumnya disebabkan oleh tekanan jaringan fibrosa/parut atau tonjolan-tonjolan tulang akibat destruksi tulang sebelumnya.8,10 Pada pasien ini terjadi paraplegia onset cepat dikarenakan terjadi kelemahan kedua tungkai terjadi dalam 1 tahun pertama yaitu sekitar tiga bulan. Insidensi paraplegia pada spondilitis lebih banyak ditemukan pada infeksi di area torakal dan servikal. Jika timbul paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak bawah dengan refleks tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik yang bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal.

Kasus Teori

Pasien ada mengeluhkan demam yang hilang timbul selama ± 2 bulan serta adanya penurunan berat badan..

Pasien ada mengeluhkan demam yang hilang timbul selama ± 2 bulan serta adanya penurunan berat badan. Berdasarkan literature dikatakan bahwa gejala diatas merupakan gejala sistemik dari TB paru. Demam merupakan penanda adanya infeksi yang disebabkan oleh Mycobaterium TB menyerang vertebra sehingga dikenal dengan spondilitis TB. Perjalanan infeksi pada vertebra dimulai setelah terjadi fase hematogen atau reaktivasi kuman dorman. Basil Mycobacterium TB masuk korpus vertebra melalui jalur utama berlangsung secara sistemik mengalir sepanjang arteri ke perifer masuk ke dalam corpus vertebrata,berasal dari arteri segmental interkostal atau arteri segmental lumbal yang memberikan darah ke separuh dari korpus yang berdekatan, didalam korpus arteri ini berakhir sebagai endartery, sehingga perluasan infeksi korpus vertebra sering dimulai didaerah paradiskal.7 Jalur kedua adalah melalui pleksus Batson, suatu anyaman vena epidural dan peridural. Vena dari korpus vertebra mengalir ke pleksus Batson pada daerah perivertebral. Pleksus ini beranastomose dengan pleksus-pleksus pada dasar otak, dinding dada, interkostal, lumbal dan pelvis ; sehingga darah dalam pleksus Batson berasal dari daerah-daerah tersebut diatas. Jika terjadi aliran retrograd akibat perubahan tekanan pada dinding dada dan abdomen maka basil dapat ikut menyebar dari infeksi tuberkulosa yang berasal dari organ didaerah aliran vena -vena tersebut.7Jalur ketiga adalah penyebaran perkontinuitatum dari abses paravertebral yang telah terbentuk, dan menyebar sepanjang ligamentum longitudial anterior dan posterior ke korpus vertebra yang berdekatan 7.Penyakit ini umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau dari daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebral dan ke korpus yang berada didekatnya. Diskus intervertebralis relatif resisten terhadap infeksi tuberkulosis karena avaskular. Bila diskus terkena infeksi maka diskus akan rusak karena jaringan granulasi dan kehilangan cairan, celah sendi akan menyempit..

Kasus Teori

Pemeriksaan MRI Medula Spinalis didapatkan Thorakal yang menunjukkan adanya Spondilitis TB yang disertai dengan abses meluas ke posterior menyebabkan kompresi dan menginfiltrasi spinal cord setinggi lavel Th 10-11.

Di literatur dikatakan bahwa Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8 – L3 dan paling jarang pada vertebra C1 – 2. Tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area thorako-lumbal terutama thorakal bagian bawah (umumnya T10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sakral.(6) MRI dapat membantu memutuskan pilihan manajemen, apakah akan bersifat konservatif atau operatif, serta membantu menilai respon terapi.(6)

.

MRI Spondilitis TB

menunjukkan gambar disk space loss dan kompresi vertebral dengan ekstensi jaringan lunak paravertebral (panah)

Foto polos Spondilitis TB

Gambaran Foto Polos Spondilitis Tuberkulosis

Tatalaksana

Terapi Konservatif

Pemberian Nutrisi adekuat

Pemberian obat antinyeri, antituberkulosa

Tirah Baring

Kasus Teori

Pada pasien ini diberikan terapi secarakonservatif,medikamentosa berupapemberianobat antituberkulosa,dan direncanakan untuk dilakukan tindakan operatif berupa stabilisasi posterior.

Hal ini sesuai dengan prinsip utama dari terapi Spondilitis TB, dimana literatur menyatakan bahwa pemberian antituberkulosa merupakan prinsip utama terapi pada seluruh kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang. Pemberian dini obat antituberkulosa dapat secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas. Obat antituberkulosa yang utama adalah isoniazid (INH), rifamipicin (RMP), pyrazinamide (PZA), streptomycin (SM) dan ethambutol (EMB).(6)

Durasi terapi pada tuberkulosa ekstrapulmoner masih merupakan hal yang kontroversial. Namun, beberapa literatur mengatakan bahwa terapi OAT dapat diberikan selama 6-12 bulan atau hingga foto rontgen menunjukkan adanya resolusi tulang. Tindakan operasi juga dilakukan bila setelah 3-4 minggu pemberian terapi OAT dan tirah baring dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal paling efektif diterapi dengan operasi secara langsung dan untuk mengevakuasi pus tuberkulosa, mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi dan memfusikan segmen tulang belakang yang terlibat. Pada pasien ini sudah ada indikasi untuk dilakukannya tindakan operatif, seperti adanya abses paravertebralis, gangguan neurologis berupa gangguan motorik, dan otonom.(6, 9)

.

Pengobatan OAT

L/O/G/O

Thank You Add Your Company Slogan