spo kprs rskb

DAFTAR ISI

Standar Prosedur Operasional Sembilan Solusi Keselamatan Pasien........................................3Standar Prosedur Operasional Pencatatan Insiden KTD, KNC, KPC, dan KTC.......................4Standar Prosedur Operasional Pengisian Formulir Pelaporan Internal Insiden KTD, KNC, KPC, dan KTC...........................................................................................................................6Standar Prosedur Operasional Analisis Insiden KTD, KNC, KPC, dan KTC Dengan Analisis Risk Grading Matrix.................................................................................................................23Standar Prosedur Operasional Penyebaran Informasi Hasil Analisi dan Rekomendasi Insiden KTD dan KNC ke Unit-Unit....................................................................................................27Standar Prosedur Operasional Tata Cara Analisis Insiden KTD dan KNC dengan Metode Root Cause Analysis.................................................................................................................28Standar Prosedur Operasional Tata Cara Identifikasi Pasien..................................................34Standar Prosedur Operasional Peningkatan Efektifitas Komunikasi Secara Lisan.................35Standar Prosedur Operasional Verifikasi Ketepatan Lokasi, Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien Operasi.....................................................................................................................................36

RSKB RING ROAD SELATANPROSEDUR TETAPSEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen:

No. Revisi:

Halaman:

SPOTanggal Terbit:

Ditetapkan OlehDirektur,

dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.

PENGERTIANAdalah sembilan langkah solusi atau intervensi untuk mencegah / mengurangi cedera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien.

TUJUANTerlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.

KEBIJAKAN

PROSEDUR1.Perhatikan Nama Obat,Rupa dan Ucapan Mirip 2.Pastikan Indentitas Pasien3.Komunikasi secara Benar saat Serah terima/ Pengoperan Pasien4.Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar5.Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat6.Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan7.Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang8.Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai9.Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi Nosokomial.

UNIT TERKAITSeluruh Unit di Rumah SakitSeluruh SMF Rumah Sakit

PROSEDUR TETAPKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

PENCATATAN INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC

No. Dokumen:35.02.02No. Revisi:00Halaman:1/2

SPOTanggal Terbit:7 Juli 2012Disahkan Oleh:

PengertianMencatat segala macam insiden terkait pasien yang termasuk ke dalam Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC).

Tujuan1. Agar terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan insiden KTD, KNC, dan KTC di rumah sakit2. Sebagai salah satu upaya untuk menunjang penignkatan mutu pelayanan melalui peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit.

Kebijakan1. Bahwa setiap kejadian atau insiden yang melibatkan pasien dan termasuk ke dalam Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Tidak Cedera harus dicatat, dilaporkan, untuk kemudian dianalisis dan dibuat rekomendasinya untuk peningkatan mutu pelayanan.2. Bahwa setiap personil rumah sakit yang melihat atau mengetahui setiap ada insiden KTD, KNC, dan KTC wajib melaporkan kepada champion unit yang ditunjuk atau koordinator shift unit tersebut pada saat kejadian, untuk melakukan pencatatan insiden di formulir yang telah ditetapkan.3. Champion patient safety di tiap unit, atau koordinator shift berkewajiban melakukan pencatatan insiden KTD, KNC dan KTC yang diketahui sendiri, ataupun dilaporkan oleh personil lainnya.4. Pencatatan insiden KTD, KNC, dan KTC dilakukan di formulir yang telah ditetapkan.

Prosedur1. Personil, Koordinator, atau champion unit mengetahui terjadinya KTD, KNC, atau KTC.2. Personil melaporkan KTD, KNC, maupun KTC yang terjadi ke personil yang berwenang melakukan pencatatan, yaitu koordinator shift, atau champion unit. Apabila unit tersebut tidak memiliki koordinator shift, maka laporan langsung ditujukan kepada champion unit.

Tanggal Terbit:7 Juli 2012


PENCATATAN INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC


3. Personil yang ingin melaporkan KTD, KNC, maupun KTC, membuat catatan laporan sementara insiden yang terjadi dengan minimal memuat data sebagai berikut:a. Nama pasien :b. Umur :c. No RM :d. Ruangan/Lokasi Kejadian :e. Jam dan tanggal terjadinya kejadian :f. Kronologi Kejadian :g. Dilaporkan oleh:4. Koordinator shift, maupun champion unit menindaklanjuti laporan dan personil yang melaporkan insiden dengan langsung mengisi Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah ditetapkan dalam kurun waktu 1x24 jam sejak insiden terjadi. 5. Apabila coordinator shift, maupun champion unit dengan sendirinya mengetahui adanya insiden, maka wajib langsung membuat laporan di Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah ditetapkan dalam kurun waktu 1x24 jam setelah insiden terjadi.6. Setelah berkas formulir dilengkapi oleh koordinator shift, atau champion unit, dalam kurun waktu 2x24 jam harus sudah diserahkan kepada Komite Pencatatan dan Pelaporan KPRS.

Unit Terkait1. Komite Pencatatan dan Pelaporan KPRS2. Champion Unit- Unit3. Unit Rawat Inap4. Unit Kebidanan5. Unit IGD6. Unit Rawat Jalan7. Unit Farmasi8. Unit Kesling9. Unit Radilogi10. Unit Laboratorium11. Unit Administrasi12. Unit Rekam Medis13. Unit Kamtib

RSKB RING ROAD SELATANPENGISIAN FORMULIR PELAPORAN INTERNAL INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC

No. Dokumen:14.01.19.2013No. Revisi:00Halaman:1/6

SPOTanggal Terbit:20 Agustus 2013Ditetapkan Oleh:Direktur,

dr. Sulistyowati, MS., M.Pd.

PENGERTIANMencatat segala macam insiden terkait pasien yang termasuk ke dalam Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) di dalam format Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah ditetapkan.

TUJUAN1. Agar terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan insiden KTD, KNC, dan KTC di rumah sakit.2. Sebagai salah satu upaya untuk menunjang penignkatan mutu pelayanan melalui peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit.

KEBIJAKANKebijakan Direktur RSKB Ring Road Selatan No. 225/RRS/SK/VIII/2013 tentang Pelaporan Insiden di Rumah Sakit

PROSEDUR1. Koordinator shift atau champion unit mengetahui adanya KTD, KNC, ataupun KTC, baik oleh diri sendiri maupun dari laporan oleh personil lainnya.2. Koordinator shift maupun champion unit segera mengisi Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah disediakan.3. Formulir diisi lengkap, bisa diketik, maupun ditulis tangan dengan huruf kapital.

RSKB RING ROAD SELATANPENGISIAN FORMULIR INTERNAL INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC


4. Tata cara pengisian formulir adalah sebagai berikut:

I. Data RS (form Laporan IKP Eksternal)1. Kepemilikan RSDipilih salah satu sesuai kepemilikan RS : (jelas)2. Tipe RSDipilih salah satu sesuai Tipe RS :Umum atau khusus,Bila Khusus pilih lagi : RSIA,RS khusus THT,RS khusus Ortopedi.3. Kelas RSDipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.4. Kapasitas tempat tidurDiisi jumlah tempat tidur dengan box bayi5. Propinsi (lokasi RS)Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.6. Tanggal laporan dikirim ke KKP-RSDiisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke KKp-RS.

II. Data Pasien1. Data pasien : Nama,No MR dan No.Ruangan,hanya diisi di form Laporan Internal2. Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : TnAR,atau Ny SY)3. No MR : (jelas)4. Ruangan: diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. ruangan Jannah kamar 3015. Data Pasien: Umur,Jenis KelaminPenanggung biaya,Tgl masuk RS dan jam diisi di form laporan internal dan Eksternal (Lihat lampiran Form Laporan IKP)6. Umur: Umur Pilih Salah satu (jelas)7. Jenis Kelamin: Pilih salah satu (jelas)8. Penanggung Jawab: Pilih salah satu (jelas)9. Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)



III. Rincian Kejadian1. Tanggal dan waktu insiden Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : Insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam kerja/shift.

2. InsidenDiisi insiden mis :Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian obat,salah dosis obat, salah bagian yang dioperasikan,dll.

3. Kronologi Insiden Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden Kronologi harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat asumsi pelapor

4. Jenis InsidenPilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD, KNC, KTC

5. Orang pertama yang melaporkan InsidenPilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insidenMis : petugas / keluarga psien dll.

6. Kejadian terjadi pada : Jika Insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS Jika insiden terjadi pada karyawan /keluarga pasien/pengunjung, dilaporkan internal ke Tim K3 RS

7. Insiden menyakut pasien :Pilih salah satu : Pasien rawat inap/pasien eawat jalan/pasien UGD

8. Tempat/LokasiTempat pasien berada,mis : ruang rawat inap,ruang rawat jalan,UGD.



9. Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (Pilih salah satu) Bila kasus penyakit /spesialisasi lebih dari satu,pilih salah satu yang menyebabkan insiden Mis.Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internis,dikonsul ke Bedah dengan suspect Appendicitis.Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kasa,maka Penanggung Jawab kasus adalah : Bedah Bila dirawat oleh Dokter umum : isi lain-lain : Umum

10. Unit/Departemen yang menyebabkan insidenAdalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden

Misanya :

a. Pasien DHF ke UGD,diperiksa laboratprium, ternyata hasilnya salah interpretasiInsiden : salah hasil lab pasien DHFJenis Insiden: KNC (tidak terjadi cedera)Tempat /Lokasi: UGDSpesialisasi: Kasus Penyakit DalamUnit penyebab: laboratorium

b. Pasien anak berobat ke Poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hasil ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke farmasi untuk menanyakan obat tersebut.Insiden: Salah pemberian obat untuk pasien anakJenis Insiden: KNC (tidak terjadi cedera)Tempat lLokasi: FarmasiSpesialisasi: Kasus AnakUnit Penyebab: Farmasi



c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasikan oleh petugas kamar operasi.Insiden: salah bagian yang dioperasikan : telinga kiri seharusnya kananJenis Insiden: KTD (terjadi cedera)Tempat/Lokasi: kamar operasiSpesialisasi: Kasus THTUnit Penyebab: Intalasi Bedah

11. Akibat Insiden

- Pilih salah satu : (lihat matriks grading risiko) Kematian : Jenis Cedera irreversible/cedera berat :Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis secara permanen.Mis : Lumpuh,cacad Cedera reversible/cedera sedang :Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis tidak permanenMis : Luka.robek Cedera ringan :Cedera/luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat mis : Luka lecet Tidak ada cedera, tidak ada luka

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insidenCeritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar Insiden yang sama tidak terulang lagi.

RSKB RING ROAD SELATAN

PENGISIAN FORMULIR INTERNAL INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC


13. Tindakan dilakukan olehPilih salah satu : Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa sajaMis Dokter,perawat Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis : Analis,asisten apoteker,radiologi,Bidan.14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?- Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawah yaitu : Waktu kejadian : isi dalam bulan /tahun Tindakan yang telah dilakukan pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.Jelaskan

UNIT TERKAITSeluruh Instalasi

Lampiran 1/2

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RUMAH SAKIT

Rahasia, Tidak Boleh difotocopy, Dilaporkan Maximal 2X24 Jam

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

I. DATA PASIEN Nama : ........................................................................................................ No MR : ...................................... Ruangan : ................................................ Umur : 0 -1 bulan > 1 bulan - 1 tahun > 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahu > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 ta > 65 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien : PribadiAsuransi Swasta ASKES PemerintahPerusahan JAMKESMAS

Tanggal Masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal:2. Insiden:3. Kronologi Insiden : ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden: Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel(sentinel Event) Kejadian Tidak Cedera/KTC Kejadian Potensial Cedera/KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan InsidenKaryawan : Dokter/Perawat/Petugas lainyaPasienKeluarga / Pendamping pasienPengunjungLain-lain................................................................................................... (sebutkan)6. Insiden terjadi pada :PasienLain-lain................................................................................................... (sebutkan)Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 RS7. Insiden menyangkut pasien :Pasien rawat inapPasien rawat jalanPasien UGDLain-lain.................................................................................................... (sebutkan)8. Tempat InsidenLokasi kejadian........................................................................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada)9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)Penyakit dalam dan SubspesialisasinyaAnak dan Subspesialisasinya Bedah dan subspesialisasinyaObstetri Gynekologi dan SubspesialisasinyaTHTdan SubspesialisasinyaMata dan SubspesialisasinyaSaraf dan SubspesialisasinyaAnastesi dan SubspesialisasinyaKulit & Kelamin dan SubspesialisasinyaJantung dan SubspesialisasinyaParu dan SubspesialisasinyaJiwa dan SubspesialisasinyaLokasi kejadian .......................................................................................... (sebutkan)10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab ................................................................................... (sebutkan)11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :KematianCedera Irreversibel / Cedera BaratCedera Reversible / Cedera SedangCedera RinganTidak ada cedera12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya :......................................................................................................................................................................................................................................13. Tindakan dilakukan oleh :Tim : terdiri dari : ......................................................................................DokterPerawatPetugas lainya ...........................................................................................14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainya Ya TidakApabila ya, isi bagian dibawah ini Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk Mencegah terulangnya kejadian yang sama ?.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pembuat Laporan.....................................Pembuat Laporan.......................................

Paraf.....................................Paraf.......................................

Tgl Terima.....................................Tgl Laporan.......................................

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

Nb = Pilih satu jawaban

Lampiran 2/2Tipe InsidenUntuk mengisi Tipe insiden,harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

NO.TIPE INSIDENSUBTIPE INSIDEN

1Administrasi Klinik

a. Prosesi. Serah Terimaii. Perjanjianiii. Daftar tunggu/Antrianiv. Rujukan /Konsultanv. Admisivi. Keluar/Pulang dari Ranap/RSvii. Pindah Perawatan (Transfer of care)viii.Indetifikasi Pasienix. Consentx. Pebagian tugasxi. Respons terhadap kegawatdaruratan

b. Masalahi. Tidak Performance ketika dibutuhkan/Indikasiii. Tidak lengkap/Inadekuatiii. Tidak tersediaiv. Salah Pasien v. Salah proses/pelayanan

2Proses/Prosedur Klinisa. Prosesi. Skrening/Pencegahan/Medical check upii. Diagnosis/Assessmentiii. Prosedur/Pengobatan/Intervensiiv. General care /Managementv. Test/Investigasivi. Spesimen/Hasilvii Belum dipulangkan (Detention/Restraint)

b.Masalahi. Tidak performance ketika dibutuhkan Indikasiii. Tidak lengkap /Inadekuatiii. Tidak tersediaiv. Salah Pasienv. Salah proses/pengobatan /prosedurvi. Salah bagian tubuh /sisi

3.Dokumentasia.Dokumen yang terkaiti. Order /Permintaanii. Chart/Rekam Medik/Assessmentiii. Check Listiv. Form /sertifikatv. Intruksi /informasi/Kebijakan/SOP/Guidelinevi. Label/sticker/Indentifikasi Bands kartuvii. Surat /E-mai/Rekam Komunikasiviii. Laporan/Hasil/Image

b.Masalahi. Dokumen Hilang /tidak tersediaii. Terlambat mengakses dokumeniii. Salah dokumen /salah orangiv. Tidak jelas/Membingungkan/Illegible/informasi Informasi dalam dokumen tidak Lengkap

4.Infeksi Nosokomial(HospitalAssosiated Infection)a.Tipe Organismei. Bakteriii. Virusiii. Jamuriv. Parasitv. Protozoavi. Rickettsiavii. Prion ( Partikel protein yang Infeksius)viii.Organisme tidak terindentifikasi

b.Tipe/Bagian infeksiI. Bloodstreamii. Bagian yang dioperasikaniii Absesiv. Pneumoniav. Kanul IVvi. Protesis Infeksivii. Drain/tube urinviii.Jaringan lunak.

5.Medikasi/Cairan infusa.Medikasi/cairan infus yangterkait

i. Daftar Medikasiii. Daftar Cairan infuse

b.Proses penggunaanmedikasi/cairan infusi. Persiapan ii. Persiapan/Dispensingiii. Pemaketaniv. Pengantaranv. Pemberianvi. Suply/pesanvii. Penyimpananviii.Monitoring

c.Masalahi. Salah Pasienii. Salah obatiii. salah dosis/kekuatan/frekensiiv. Salah formulasi/presentasi v. Salah rute pemberianvi. Salah jumlah/kuantitasvii. salah dispensing label/instruksi viii. Kontraindikasiix. Salah penyimpananx. Ommited medicine or dosexi. Obat kadarluasaxii. Adverse drug reaction(reaksi efek samping obat)

6.Transfusi darah/Produkdaraha.Transfusi darah/produk darah terkaiti. Produk selulerii. Faktor pembekuan (cloting)iii. Albumin /plasma proteiniv. Imunoglobulin

b.Proses Transfusi darah/Produk darah terkaiti. Test pre transfuseii. Peresepan iii. Persiapan/Dispensingiv. Pengantaranv. Pemberianvi. Penyimpananvii. Monitoringviii Presentasi/Pemaketanix. Suply/pesan

C.Masalah

i. Salah pasienii. Salah Darah/Produk darahiii. Salah dosis/frekuensiiv. salh jumlahv. Salah label dispensing/Intruksi vi. Kontraindikasivii. Salah penyimpananviii.obat atau dosis yang diabaikanix. Darah kadarluasax. Efek samping (Adverse effect)

7.Nutrisia.Nutrisi yang terkait

i. Diet Ummii. Diet khusus

b.Proses nutrisi

i. Peresepanii. Persiapan/manufactur/proses memasakiii. Suply/orderiv. Presentationv. Dispensing/alokasivi. Pengantaranvii. Pemberianviii.Penyimpanan

c.Masalah

i. Salah pasienii. Salah dietiii. Salah Jumlahiv. Salah Frekuensiv. salah konsistensivi. Salah penyimpanan

8.Oksigen/gasa.Oksigen/gas terkaiti. Daftar oksigen / gas terkait

b. Proses penggunan oksigen/gas

i. Label cylinder/warna kode/index pinii. Peresepaniii. Pemberianiv. Pengantaranv. Suply/ordervi. Penyimpanan

c.Masalah

i. Salah pasienii. Salah gasiii. Salah rate/flow/konsetrasiiv. Salah mode pengantaranv. Kontraindikasivi. Salah penyimpananvii.Gagal pemberianviii.Kontraminasi

9.Alat medis/ alat kesehatan/equitment property

a.Tipe alat medis/alat kesehatan/equitment propertyDaftar alat medis/alat kesehatan/equitment property

b.Masalahi. Presentation/pemaketan tidak baikii. Ketidaktersedianiii. Inapropiate for taskiv. Tidak bersih/tidak sterilv. Kegagalan/malfungsivi. Disdgement/miskoneksi/removalvii. User error

10.Pasien

a.Perilaku pasieni. tidak kooperatifii. Tidak pantas/sikap bermusuhan/kasariii. Berisiko/sembrono/berbahayaiv. Masalah dengan penggunaan substansi/ abusev. Menggangu (Harrassement)vi. Diskriminasitif/berprasangkavii. Berkeliaran,melarikan diriviii.Sengaja mencederai diri,Bunuh diri

b.Aggression

i. Agresi Verbalii. Kekerasan fisikiii. Kekerasan seksualiv. Kekerasan terhadap mayatv. Ancaman nyawa

11.Jatuha.Tipe Jatuhi. Tersandungii. Slipiii. kolapsvi. hilang keseimbangan

b.Keterlibatan saat jatuh

i. Velbedii. Tempat tiduriii. Kursiiv. Strecherv. Toiletvi. Peralatanterapivii Tanggaviii. Dibawa/dibantu oleh orang lain

12.Kecalakaana.Benturan tumpuli. Kontak dengan benda/binatang ii. Kontak dengan orangiii. Hancur,remukiv. Gesekan kasar

b.Serangan tajam/tusukani. Cakaran,Sayatanii. Tusukaniii. Gigitan,sengataniv. Serangan tajam lainnya.

c.Kejadian mekanik laini. Benturan akibat ledakan bomii. Kontak dengan mesin

d.Peristiwa mekaniklain

e.Mekanisme Panasi. Panas yang berlebihanii. Dingin yang berlebihan

f.Ancaman pada pernafasani. Ancaman mekanik pernafasanii. Tenggelam atau hamper tenggelamiii. Pembatasan oksigen-kekurangan tempativ. Confinement to Oxygen-Deficent Place

g.Paparan bahan kimia atau substansi lainnyai. Keracunan bahan kimia atau substansi lainii. Bahan kimia korosif

h.Mekanisme spesifik yang lain menyebabkan cederai. Paparan listrik/radiasiii. Paparan suara/getaraniii. Paparan tekanan udaraiv. Paparan karena gravitasi rendah

i.Paparan karena dampak cuaca,bencana alam

13Intrastruktur/Bangunan/benda lain yang terpasang tetapa.Ketertiban Struktur/bangunan

i. Daftar strukturii. Daftar Bangunaniii. Daftar Furtiture

b.Masalahi. Inadekuatii. Damaged/Faulty/Worn

14.Resource/Manajemen organisasia.Beban kerja manajemen yang berlebihanb.Ketersedian/keadekuatan tempat tidur/pelayananc.Sumber Daya Manusia

d.Ketersedian/kedekatan stafe.Organisasi/Timf.Protocols/Kebijakan/ SOP Guidelineg.Ketersedian/ Adequacy

15.Laboratorium/Patologia.Pengambilan/ Pick up

b.Transportc.Sortingd.Data entrye.Prosesingf.Vertifikasi/Validasig.Hasil

Contoh : Insiden: salah pemberian obat (IM menjadi IV)Tipe: MedikasiSubtipe: Proses pemberian medikasi : salah pemberian Masalah : salah rute pemberian Insiden: Pasien jatuh dari tempat tidurTipe Insiden: JatuhSubtipe Insiden: Tipe jatuh : slip/terpeleset, Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden: tertukar hasil pemeriksaan laboratoriumTipe Insiden: laboratorium Subtipe Insiden: hasil

RSKB RING ROAD SELATANANALISIS INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTCDENGAN ANALISIS RISK GRADING MATRIX


SPOTanggal Terbit:20 Agustus 2013Ditetapkan,Direktur

dr. Sulistyowati, MS., M.Pd.

PENGERTIANMerupakan proses analisis kejadian Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera (KPC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) dengan menggunakan metode Risk Grading Matrix untuk menentukan tingkat resiko dari insiden yang terjadi.

TUJUANUntuk mendapatkan analisis dari data insiden KTD, KTC, KPC, dan KNC yang telah dilaporkan.

KEBIJAKANKebijakan direktur RSKB Ring Road Selatan No. 225/RRS/SK/VIII/2013

PROSEDUR1. Tim KPRS menerima laporan insiden berupa Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit dari kepala instalasi selambat-lambatnya 2x24 jam setelah insiden terjadi.2. Tim KPRS menganalisa dampak klinis/derajat keparahan/consequencies dari insiden yang terjadi, berdasarkan dari tabel dampak klinis di bawah ini.

RSKB RING ROAD SELATANANALISIS INSIDEN KTD, KNC, DAN KTCDENGAN RISK GRADING MATRIX

No. Dokumen:14.01.23.2013No. Revisi0Halaman:2/4

Dampak Klinis/Derajat Keparahan/Consequences

LevelDeskripsiContoh Deskripsi

1Insignificant/No Harm Tidak ada cedera Kerugian keuangan kecil

2Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Kerugian keuangan sedang

3Moderate Berkurangnya fungsi morotik/sensorik/psikologis atau intelektual secara permanen, yang tidak berhubungan dengan penyakit. Setiap kasus yang memperpanjang lama perawatan.

4Major Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), tidak berhubungan dengan penyakit. Kerugian keuangan besar.

5Severe/Catahastrophic/ Sentinel Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.

3. Tim KPRS menganalisa frekuensi terjadinya kejadian insiden tersebut, mengacu kepada table di frekuensi kejadian bawah ini:

LevelContoh Deskripsi

1Jarang ( >5 tahun sekali)

2Sesekali (2-5 tahun sekali)

3Kadang kadang (1-2 tahun sekali)

4Sering (beberapa kali dalam setahun)

5Hampir selalu (terjadi tiap minggu/bulan)

RSKB RING ROAD SELATAN ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, DAN KTCDENGAN RISK GRADING MATRIX


4. Hasil dari analisis dampak klinis dan frekuensi kejadian dikombinasikan di table Risk Grading Matrix untuk menentukan tingkat resiko dari insiden yang terjadi. Hasil dampak klinis ada di kolom mendatar, dan hasil frekuensi kejadian ada di kolom vertical.

Tabel Risk Grading Matrix:FrekuensiDampak Klinis

InsignificantMinorModerateMajorCathastrophic

Hampir selalu (Tiap minggu/ bulan)ModerateModerateHighExtremeExtreme

Sering (Beberapa kali dalam setahun)ModerateModerateHighExtremeExtreme

Kadang-kadang (1-2 tahun sekali)LowModerateHighExtremeExtreme

Sesekali (2-5 tahun sekali)LowLowModerateHighExtreme

Jarang (>5 tahun sekali)LowLowModerateHighExtreme

5. Hasil dari analisis Risk Grading Matrix dan Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakitdirekap disebuah dokumen rekapitulasi Insiden dengan format sebagai berikut

NoTanggal KejadianTipe InsidenSub Tipe InsidenJenis Insi-den (KTD/ KTC/KPC/ KNC)Unit terkaitSpesiali-sasi terkaitRisk Grading Matrix

RSKB RING ROAD SELATANANALISIS INSIDEN KTD, KNC, DAN KTCDENGAN RISK GRADING MATRIX



RSKB RING ROAD SELATANPENYEBARAN INFORMASI HASIL ANALISIS DAN REKOMENDASIINSIDEN KTD DAN KNC KE SATUAN KERJA (SATKER) ATAU INSTALASI

No. Dokumen14.01.22.2013No. Revisi0Halaman1/1

SPOTanggal Terbit20 Agustus 2013Ditetapkan,Direktur


PENGERTIANMerupakan sebuah bentuk penyampaian informasi dari analisis insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) kepada Satker/Instalasi terkait agar kejadian tersebut dapat diambil pembelajarannya dan mencegah terjadinya kejadian serupa dikemudian hari

TUJUAN1. Agar terciptanya proses pembelajaran terkait patient safety di rumah sakit.2. Agar setiap insiden KTD dan KNC dapat dijadikan umpan balik kepada unit-unit terkait.3. Agar setiap satker/instalasi terkait dapat menerima hasil rekomendasi terkait insiden KTD atau KNC yang terjadi.

KEBIJAKANKebijakan direktur RSKB Ring Road Selatan No. 225/RRS/SK/VIII/2013 tentang Pelaporan Insiden Rumah Sakit

PROSEDUR1. Ketua dan sekretaris KPRS menyerahkan hasil analisis dan rekomendasi dari sebuah insiden KTD atau KNC yang terjadi kepada direktur rumah sakit.2. Direktur rumah sakit menandatangani hasil analisis rekomendasi insiden KTD atau KNC.3. Hasil analisis dan rekomendasi diperbanyak sesuai dengan jumlah unit yang terlibat dalam insiden tersebut.4. Hasil analisis dan rekomendasi diserahkan secara langsung kepada kepala Instalasi terkait oleh sekretaris KPRS.5. Kepala instalasi menandatangani bukti penyerahan analsis dan rekomendasi insiden.


RSKB RING ROAD SELATAN TATA CARA ANALISIS INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN METODEROOT CAUSE ANALYSIS

No. Dokumen14.01.22.2013

No. Revisi0Halaman1/6



PENGERTIANMerupakan metode analisis untuk mencari akar permasalahan yang sebenarnya dari suatu kejadian, teknik yang dapat digunakan adalah 5WHY atau Fish Bone Diagram (FBD).

TUJUAN1. Agar setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dapat dianalisis dan dibuat rekomendasinya.2. Agar unit-unit terkait mendapatkan umpan balik atas setiap kejadian KTD atau KNC yang melibatkan unitnya tersebut.3. Agar dapat proses pembelajaran terkait patient safety dapat berjalan dengan baik.

KEBIJAKANKebijakan Direktur RSKB Ring Road Selatan No. 225/RRS/SK/VIII/2013 tentang Pelaporan Insiden di Rumah Sakit

PROSEDUR1. Laporan insiden dan hasil analisa Risk Grading Matrix diserahkan oleh satker/instalasi kepada tim KPRS paling lambat 2x24 jam sejak insiden terjadi.2. Tim KPRS melakukan analisa insiden KTD atau KNC yang dilaporkan dengan metode akar masalah dengan menggunakan template yang sudah ditetapkan.3. Langkah-langkah metode akar masalah adalah sebagai berikut:a. Identifikasi insiden dan tentukan timINSIDEN : ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TIM :Ketua : Anggota : 1. 4. 2. 5. 3. 6.

RSKB RING ROAD SELATAN TATA CARA ANALISIS INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE ANALYSIS


b. Kumpulkan data dan Informasi- Observasi Langsung : __________________________________ __________________________________- Dokumentasi : 1. 2. 3. .... 4. (dst)- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. 2. 3. 4. 5.

c. Membuat form Tabular Time LineWaktu/Kejadian

Kejadian

Informasi tambahan

Good Practice

Masalah Pelayanan

Atau Membuat form Timeperson GridWaktu->Orang



d. Identifikasi CMP - Membuat form masalah / Care Management ProblemMasalahInstrumen/Tools

1

2

3

4

e. Analisis Informasi - Membuat form 5 Why/5 MMasalah

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

f. Identifikasi penyimpangan dengan form analisis perubahan

Prosedur yang NormalProsedur yang Dilakukan Saat InsidenApakah Terdapat Bukti Perubahan Dalam Proses

g. Identifikasi Penghalang yang Bisa Mencegah Terjadinya Insiden Membuat form Analisis Penghalang

Apa Penghalang pada Masalah ini?Apakah Penghalang Dilakukan?Mengapa Penghalang Gagal? Apa Dampaknya?


No. Dokumen:14.01.22.2013No. Revisi0Halaman:4/6

h. Membuat Fish Bone Analysis dengan Fish Bone Diagram

1) Faktor Kontributor EksternalKomponen:i. Regulator dan ekonomiii. Peraturan dan Kebijakan Depkesiii. Peraturan nasionaliv. Hubungan dengan organisasi lain

2) Faktor Kontributor Internal (Organisasi dan Manajemen)KomponenSub Komponen

Organisasi & Manajemen

a. Struktur Organisasi b. Pengawasanc. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan

a. Tujuan & misib. Penyusunan fungsi manajemenc. Kontrak serviced. Sumber keuangane. Pelayanan informasif. Kebijakan diklatg. Prosedur & kebijakan



h. Fasilitas dan perlengkapani. Manajemen resikoj. Manajemen K3k. Quality improvement

AdministrasiSistem administrasi

Budaya keselamatana. Attitude kerjab. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDMa. Ketersediaanb. Tingkat pendidikan dan ketrampilan staf yang berbedac. Beban kerja yang optimal

DiklatManajemen training/pelatihan

3) Faktor Lingkungan KerjaDesain dan Bangunana. Manajemen pemeliharaanb. Penilaian ergonomicc. Fungsionalitas

Lingkungana. Housekeepingb. Pengawasan lingkungan fisikc. Perpindahan pasien antar ruangan

Perlengkapana. Malfungsi alatb. Ketidaktersediaanc. Manajemen pemeliharaand. Fungsionalitase. Desain, penggunaan & maintenance peralatan

4) Faktor Kontributor TimSupervisi dan konsultasia. Adanya kemauan staf junior berkomunikasib. Cepat tanggap

Konsistensia. Kesamaan tugas antar profesib. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan dan tanggung jawaba. Kepemimpinan efektifb. Job desc jelas

Respon terhadap insidenDukungan pergrup setelah insiden

5) Faktor Kontributor StafKompetensi a. Verifikasi kualifikasib. Verifikasi pengetahuan dan ketrampilan

Stressor fisik dan mentala. Motivasib. Stressor mentalc. Stressor fisik

6) Faktor Kontributor TugasKetersediaan SOPa. Prosedur peninjauan dan revisi SOPb. Ketersediaan SOPc. Kualitas informasid. Prosedur investigasi

Ketersediaan dan akurasi hasil tesa. Tes tidak dilakukanb. Ketidaksesuaian antara intepretasi hasil tes

Factor penunjang dalam validasi alat medisa. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitasb. Kalibrasi

Desain tugasPenyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP



7) Faktor Kontributor pasienKondisi Penyakit yang berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadianb. Bahasac. Kondisi sociald. Keluarga

Pengobatan Mengetahui resiko yang berhubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat medisb. Riwayat pengobatanc. Riwayat emosi

Hubungan staf dan pasienHubungan yang baik

8) Faktor Kontributor KomunikasiKomunikasi verbala. Komunikasi antar staf junior dan seniorb. Komunikasi antar profesic. Komunikasi antar staf dan pasiend. Komunikasi antar unit departemen

Komunikasi tertulisKetidaklengkapan informasi

i. Membuat Form Rekomendasi dan Rencana TindakanAkar MasalahTindakanTingkat Rekomendasi (Individu, Unit, Direktorat, Yayasan)Penanggung JawabWaktuSumber Daya yang DibutuhkanBukti PenyelesaianParaf



TATA CARA IDENTIFIKASI PASIEN


SPOTanggal Terbit:7 Juli 2012

PengertianMerupakan suatu mekanisme dan tata cara untuk mengidentifikasi pasien sesuai identitasnya.

Tujuan1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.2. Menghindari kesalahan dalam identifikasi pasien yang berakibat pada kesalahan pemberian medikasi atau tindakan medis kepada pasien di semua proses pelayanan di rumah sakit

Kebijakan1. Semua pasien di rumah sakit At Turots Al Islamy wajib diidentifikasi dengan benar untuk menghindari kesalahan dalam pemberian medikasi dan tindakan medis.2. Semua pasien di rumah sakit At Turots Al Islamy wajib diidentifikasi dengan benar untuk menghindari kesalahan pasien tertukar.3. Identifikasi pasien dilakukan minimal dengan tiga identifikasi pasien dan tidak boleh dengan nomor kamar, nama kamar, atau lokasi pasien.

Prosedur1. Pasien diidentifikasi sebelum dilakukan:a. Pemeriksaan pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik dan lain-lain.b. Pengambilan sampel laboratorium pasien, misalnya spesimen darah, urin, dan lain-lain.c. Pemberian pengobatan, tindakan atau prosedur medis.d. Pemberian tranfusi dan produk darah.e. Tindakan operasi.2. Pasien diidentifikasi menggunakan tiga identitas:a. Nama lengkap pasien.b. Alamat pasien sesuai KTPc. Usia dan tanggal lahir pasien.3. Semua petugas/karyawan rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan cara mencocokkan data di lembar Rekam Medis dengan hasil verifikasi identitas pasien yang didapat dengan cara wawancara dengan pasien sebelum dilakukan semua tindakan.

Unit TerkaitSeluruh Unit-Unit Rumah SakitSeluruh SMF Rumah Sakit


PENINGKATAN EFEKTIFITAS KOMUNIKASI SECARA LISAN

No. Dokumen:35.02.08Halaman:1/1


PengertianMerupakan sebuah bentuk kegiatan untuk transfer informasi yang fektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan yang dipahami baik oleh petugas dan pasien dalam rangka menunjang pelayanan pasien

Tujuan1. Agar proses transfer informasi berjalan dengan baik.2. Agar meminimalkan kesalahan akibat tidak adekuatnya transfer informasi.3. Agar proses pelayanan kesehatan terhadap pasien berjalan dengan lebih aman.

KebijakanSetiap unit, karyawan/petugas rumah sakit At Turots Al Islamy harus melakukan transfer informasi dengan baik, efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan mudah dipahami.

Prosedur1. Pemberi informasi (perintah atau hasil pemeriksaan) menghubungi petugas untuk menyampaikan informasi yang ingin disampaikan secara lisan baik secara langsung maupun dengan telepon.2. Pemberi informasi menyampaikan perintah atau hasil pemeriksaan kepada penerima informasi secara jelas dan tidak tergesa-gesa.3. Penerima informasi mencatat perintah atau hasil pemeriksaan yang disampaikan oleh pemberi informasi secara lengkap.4. Penerima informasi membacakan kembali perintah atau hasil pemeriksaan yang telah disampaikan oleh pemberi informasi, dan didengarkan secara teliti oleh pemberi informasi.5. Pemberi informasi mengkonfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan yang telah dibacakan oleh penerima informasi, dan mengkoreksi apabila terdapat kesalahan. 6. Apabila ada koreksi, maka prosedur diulang lagi dari nomor 2 hingga saat konfirmasi informasi oleh pemberi informasi sudah tidak ada kesalahan lagi.

Unit terkait1. Seluruh Unit di Rumah Sakit2. Seluruh SMF di Rumah Sakit


VERIFIKASI KETEPATAN LOKASI, TEPAT PROSEDUR, DAN TEPAT PASIEN OPERASI



PengertianMerupakan kegiatan memverifikasi ketepatan lokasi, prosedur dan identitas pasien preoperasi untuk mencegah terjadinya kesalahan pembedahan.

Tujuan1. Meningkatkan keselamatan pasien yang dioperasi2. Meningkatkan efektifitas operasi

Kebijakan 1. Bahwa setiap pasien pre operasi harus diverifikasi sebelum dilakukan tindakan operasi.2. Verifikasi meliputi ketepatan lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien.

Prosedur1. Petugas perawat ruang operasi yang bertugas menerima tugas akan adanya operasi yang akan dilakukan.2. Perawat ruang operasi menanyakan kepada petugas perawat rawat inap yang menangani pasien yang akan dioperasi mengenai a. Identitas pasien (nama, alamat, umur dan tanggal lahir)b. Diagnosis pasien, termasuk lokasi: dextra/sinistra, superior/inferior, ventral/dorsal, lateral/medial, dan rujukan lokasi lain yang digunakan.3. Perawat ruang operasi bersama perawat rawat inap meninjau pasien untuk memberi tanda berupa tanda yang dituliskan di lokasi tubuh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi.4. Tanda berupa tanda silang (x) di lokasi lesi yang akan di operasi.Tanda dibuat dengan menggunakan spidol permanen berwarna hitam. Tanda dibuat dengan melibatkan pasien untuk sebagai verifikator lokasi lesi yang akan dioperasi.5. Perawat ruang operasi memverifikasi lokasi operasi, prosedur operasi dan identitas pasien dengan dokter operator yang akan melakukan tindakan operasi.

Petugas1. Perawat ruang operasi2. Perawat ruang rawat inap3. Dokter SMF Bedah

Unit TerkaitRuang OperasiRawat InapSMF Bedah

RSKB RING ROAD SELATANKOMUNIKASI DENGAN MELIBATKAN PASIEN SPEAK UP




PENGERTIANKomunikasi dengan melibatkan pasien merupakan komunikasi yang dilakukan pasie dengan petugas kesehatan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi dan tepat untuk mengurangi kekhawatiran pasien dan menambah pengetahuan pasien

TUJUAN1. Meningkatkan pengetahuan pasien2. Menurunkan complain3. Meningkatkan kepuasan pasien

KEBIJAKANKebijakan direktur RSKB Ring Road Selatan No. 167/RRS/SK/ VIII/2013 tentang Penerapan Sasaran keselamatan Pasien

PROSEDUR1. Petugas menyampaikan salam dan menanyakan identitas pasien2. Petugas menyampaikan maksud dan tujuan3. Petugas memberikan informasi tentang : diagnosis, kondisi pasien saat ini, program perawatan yang akan dijalankan, risiko tindakan yang dilakukan, prognosis penyakit dan alternative tindakan yang dapat dipilih4. Petugas memberi kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya5. Pasien dan keluarga dapat berperan dalam pengambilan segala keputusan


RSKB RING ROAD SELATAN




PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKANKebijakan direktur RSKB Ring Road Selatan No. 167/RRS/SK/ VIII/2013 tentang Penerapan Sasaran keselamatan Pasien

PROSEDUR


spo kprs rskb

Documents