dokumen sosialisasi kprs

7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS

1/25

1

TIM KESELAMATANPASIEN RUMAHSAKITRS. BHAYANGKARA WAHYU TUTUKOBOJONEGORO

PEDOMAN SOSIALISASI PENCATATAN PELAPORAN DAN ANALISAINSIDEN TERKAIT PROGRAM PATIENT SAFETY

Oktober

!"1#

T$% KPRS RSRS. B&'(')*k'r' W'&(+ T+t+ko Bo,o)e*oro

1-Oktober!"1#


2/25

SOSIALISASI PATIENT SAFETY DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(KPRS)

I. PENGERTIANPATIENT SAFETY

Patient Safety secara harfiah berarti keselamatan pasien. Secara istilah bisa diartikan

sebagai suatu tindakan dan program untuk meningkatkan keselamatan pasien yang

mendapatkan pelayanan kesehatan berupa prosedur diagnosis, tindakan medis, medikasi,

tindakan operasi dan lain sebagainya secara tepat dan sesuai prosedur untuk menghindari

kejadian yang tidak diinginkan berupa cedera tambahan pada pasien akibat tindakan yang

dilakukan pada pelayanan kesehatan tersebut yang tidak terkait dengan sakit yangdialaminya.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) adalah suatu sistem dimana rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman yan meliputi assesment resiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan, dan analisis insiden,

kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera akibat melaksanakan

suatu tindakan atau tidak mengambil suatu tindakan yang seharusnya dilakukan.

II. JENIS-JENIS INSIDEN

Di dalam kegiatanpatient safety rumah sakit dikenal jenis insiden, yang tersebut ba!ah

ini"

#. Kejadian $idak Diinginkan (K$D), adalah setiap insiden yang mengakibatkan cedera

pada pasien.

%ontoh"& Pasien %edera Kepala terjatuh dari bed karena lupa memasang restraint

dan kebetulan tidak ada keluarga pasien yang menjaga. Kemudian terjadi

cedera tambahan kepada pasien.

& Kesalahan memasukkan dosis obat yang sifatnya letal'mematikan,

sehingga mengakibatkan kecatatan atau bahkan kematian (Sentinel

Event)

& Kesalahan lokasi operasi pada pasien amputasi, sehingga di amputasi

bagian tubuh yang sehat.

. Kejadian yaris %edera (K%), adalah terjadinya insiden yang belum sampai

terpapar ke pasien.

%ontoh"

!


3/25

& Petugas hampir memasukkan obat yang salah dengan dosis yang letal,

namun sebelum dimasukkan diketahui kesalahannya sehingga obat tidak

jadi dimasukkan.& Prosedur operasi amputasi hampir dilakukan, namun setelah melakukan

*erifikasi lokasi amputasi pre operasi diketahui bah!a lokasi yang akan

diamputasi salah, sehingga amputasi dihentikan dan dipindah ke lokasi

amputasi yang benar.

+. Kejadian $idak %edera (K$%), adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tapi

tidak timbul cedera.

%ontoh"

& Kesalahan memasukkan jenis obat, namun tidak memberi dampak

tertentu kepada pasien karena dosis atau efek obat tidak letal.

& Pasien alergi penisilin, kemudian pasien mendapat amo, tetapi pasien

tidak timbul reaksi alergi.

& Pasien terjatuh dari tempat tidur pada saat tertidur karena restraint tidak

dipasang dan tidak ada keluarga yang menga!asi, namun pasien tidakcedera.

. Kondisi Potensial %edera (KP%), adalah kondisi yang sangat berpotensial untuk

menimbulkan cedera, tetapi belum menimbulkan insiden.

%ontoh"

& Syringe pump tersedia di -%, saat pemeriksaan kondisi alat diketahui

alat rusak, tidak berfungsi dengan baik. Syringe pump kemudian

diperbaiki dan pada saat ada pasien yang membutuhkan alat berfungsi

dengan baik.& /lat defibrillator tersedia stand bay di 01D, personil dan dokter mengira

alat tersebut bisa berfungsi dengan baik, ternyata pada saat diperiksafungsinya tidak berjalan dengan baik sehingga berpotensi menimbulkan

cedera pada pasien. /lat kemudian diperbaiki dan berfungsi kembali

dengan baik.

III. SASARAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(KEMENKES)

#. Ketepatan identifikasi pasiena. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas, tidak boleh menggunakan

nomor kamar, atau lokasi pasien.

b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.

c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis.


4/25

d. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan'prosedur

e. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

pada semua situasi dan lokasi

. Peningkatan komunikasi efektifa. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan

dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.b. Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali

secara lengkap oleh penerima perintah.c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang

menyampaikan hasil pemeriksaan.

d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan *erifikasi keakuratan

komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.+. Peningkatan keamanan obat yang perlu di!aspadai (high alert)

a. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsetrat.b. 0mplementasi kebijakan dan prosedur.

c. 2lektrolit konsetrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan

secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati&

hati di area tersebut sesuai kebijakan.d. 2lektrolit konsentrat yang disimpan di ruang pelayanan pasien harus diberi label

yang jelas, dan disimpan di area yang dibatasi ketat (restricted area)

. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.

a. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk

identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.

b. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk mem*erifikasi

saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen

serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.c. $im operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur 3sebelum

insisi'time out3 tepat sebelum dimulainya suatu prosedur atau tindakan

pembedahan.

d. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung pross yang seragam

untuk memasrikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien, termasuk

prosedur medis dan dental ulang yang dilakukan di luar kamar operasi.

4. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.

a. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang

terbaru dan sudah diterbitkan serta diterima secara umum.

b. Rumah sakit menerapkan program hand hygeneyang efektif.c. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan

secara berkelanjutan resiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

5. Pengurangan resiko pasien jatuh

/


5/25

a. Rumah sakit menerapkan proses assesment a!al atas pasien terhadap resiko jatuh

dan melakukan assesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan

kondisi atau pengobatan, dan lain&lainb. 6angkah&langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang

pada hasil assesmen dianggap beresiko jatuh.

c. 6angkah&langkah dimonitor dan hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cederaakibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.

d. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan

berkelanjutan resiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.

III. SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN (PERSI DAN WHO)

#. Perhatikan ama 7bat, Rupa dan capan 8irip

ama 7bat Rupa dan capan 8irip (7R8),yang membingungkan staf pelaksana

adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat (medication

error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan puluhan ribu

obat yang ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan

akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan. Solusi 7R8

ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan memastikan

terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu, maupun

pembuatan resep secara elektronik.

. Pastikan 0ndentitas Pasien

Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara

benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun pemeriksaan9

pelaksanaan prosedur yang keliru orang9 penyerahan bayi kepada bukan keluarganya,

dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk *erifikasi terhadap identitas pasien,

termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini9 standardisasi dalam metode

identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan9 dan

partisipasi pasien dalam konfirmasi ini9 serta penggunaan protokol untuk

membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.

+. Komunikasi secara :enar saat Serah terima' Pengoperan Pasien

Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima' pengoperan pasien antara unit&unit

pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan terputusnya

kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat

mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki

pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk mengkomunikasikan

informasi yang bersifat kritis9 memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk

#


6/25

bertanya dan menyampaikan pertanyaan&pertanyaan pada saat serah terima,dan

melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.

. Pastikan $indakan yang benar pada Sisi $ubuh yang benarPenyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Kasus&kasus

dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salahsebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau

informasinya tidak benar. ;aktor yang paling banyak kontribusinya terhadap

kesalahan&kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra&bedah

yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis&jenis kekeliruan

yang tergantung pada pelaksanaan proses *erifikasi prapembedahan9 pemberian tanda

pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur9 dan

adanya tim yang terlibat dalam prosedur, sebagai

perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan dan ' atau perintah pemulangan

bilamana menuliskan perintah medikasi9 dan komunikasikan daftar tsb kepada

petugas layanan yang berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.

?. -indari Salah Kateter dan Salah Sambung Selang

Selang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa

agar mencegah kemungkinan terjadinya K$D (Kejadian $idak Diharapkan) yang bisa

menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah,serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasinya

adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail ' rinci bila

sedang mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya selang

yang benar), dan bilamana menyambung alat&alat kepada pasien (misalnya

menggunakan sambungan @ selang yang benar).

-


7/25

A. 1unakan /lat 0njeksi Sekali Pakai

Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan -0B, -:B, dan -%B

yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik. Rekomendasinya adalah

perlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan9 pelatihan

periodik para petugas di lembaga&lembaga layanan kesehatan khususnya tentangprinsip&pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka

mengenai penularan infeksi melalui darah9dan praktek jarum sekali pakai yang aman.

C. $ingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial.

Diperkirakan bah!a pada setiap saat lebih dari #, juta orang di seluruh dunia

menderita infeksi yang diperoleh di rumah&rumah sakit. Kebersihan $angan yang

efektif adalah ukuran pre*entif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini.

Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan 3alcohol&based

hand&rubs> tersedia pada titik&titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran,

pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkanpenggunaan tangan bersih ditempat kerja9 dan pengukuran kepatuhan penerapan

kebersihan tangan melalui pemantauan ' obser*asi dan tehnik&tehnik yang lain.

IV. CONTOH INSIDEN YANG PERLU DILAPORKAN

#. Kesalahan penulisan identitas pasien. Sample tertukar

+. Sample rusak karena salah penyimpanan

. Salah obat dan salah orang

4. Pasien Dekubitus5. Pasien ;lebitis (infeksi jarum infus)

?. Pasien jatuh dari tempat tidur

A. Pasien terplesetC. Salah lokasi, prosedur atau pasien operasi

#. 0nfeksi luka operasi bersih.

##. $idak berfungsinya suatu alat medis#. $erlambatnya pelaporan hasil lab atau radiologi yang mengakibatkan pertambahan

lama ra!at inap pasien tersebut.#+. Semua kejadian yang mengakibatkan'hampir mengakibatkan cedera atau berpotensi

mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak terkait dengan perjalanan penyakityang dideritanya.V. ALUR PELAPORAN, PENCATATAN, ANALISIS DAN REKOMENDASI

INSIDEN

0


8/25

TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RS BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Jalan Panl!"a S#$!%"an &'-&' B*+*n*%*


9/25

FORMAT PENCATATAN INSIDEN OLEH SELURUH PETUGAS RUMAH

SAKIT

#. ama pasien "

. mur "+. o R8 "

. Ruangan'6okasi Kejadian"4. Eam dan tanggal kejadian "

5. Dilaporkan oleh (nama) "

?. Kronologis kejadian "

:ojonegoro,FFFFFFFF..

(tanda tangan dan nama lengkap pelapor)

VI. FORMULIR PELAPORAN INSIDEN INTERNAL DAN PETUNJUK

PENGISIANNYA

2


10/25

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RUMAH SAKIT

R#"a Sa!/ Ba0ana%a Wa0# T#/#* B*+*n*%*

Rahasia, $idak :oleh difotocopy, Dilaporkan 8aimal G Eam

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

0. D/$/ P/S02

ama " ........................................................................................................ o 8R " ...................................... Ruangan " ................................................

mur " bulan H # bulan & # tahun

H # tahun & 4 tahun H 4 tahun & #4 tahuH #4 tahun & + tahun H + tahun & 54 tahun

H 54 tahun

Eenis Kelamin " 6aki&laki Perempuan

Penanggung biaya pasien "

Pribadi /suransi S!asta

/SK2S Pemerintah Perusahan

E/8K2S8/S

$anggal 8asuk "

00. R0%0/ K2E/D0/

$anggal dan Iaktu 0nsiden

#. $anggal " FFFFFFFFFF.. jam" FFFFFFFFFF..

. 0nsiden "

+. Kronologi 0nsiden "

1"


11/25

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

. Eenis 0nsiden "

Kejadian yaris %edera'K% (ear miss)

Kejadian $idak diharapkan'K$D (/d*erse 2*ent)'Kejadian Sentinel(sentinel 2*ent)

Kejadian $idak %edera'K$%

4. 7rang Pertama Jang 8elaporkan 0nsiden

Karya!an " Dokter'Pera!at'Petugas lainya

Pasien

Keluarga ' Pendamping pasien

Pengunjung

6ain&lain................................................................................................... (sebutkan)

5. 0nsiden terjadi pada "

Pasien

6ain&lain................................................................................................... (sebutkan)

8is " Karya!an 'Pengunjung'Pendamping'Keluarga pasien,lapor ke K+ RS

?. 0nsiden menyangkut pasien "

Pasien ra!at inap

Pasien ra!at jalan

Pasien 1D

6ain&lain.................................................................................................... (sebutkan)

A. $empat 0nsiden

6okasi kejadian........................................................................................... (sebutkan)

($empat pasien berada)

C. 0nsiden terjadi pada pasien " (sesuai kasus penyakit ' spesialisasi)

Penyakit dalam dan Subspesialisasinya

/nak dan Subspesialisasinya

:edah dan subspesialisasinya

7bstetri 1ynekologi dan Subspesialisasinya$-$dan Subspesialisasinya

8ata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

/nastesi dan Subspesialisasinya

Kulit @ Kelamin dan Subspesialisasinya

11


12/25

Eantung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

Ei!a dan Subspesialisasinya

6okasi kejadian .......................................................................................... (sebutkan)

#. nit ' Departemen terkait yang menyebabkan insiden

nit kerja penyebab ................................................................................... (sebutkan)

##. /kibat 0nsiden $erhadap Pasien "

Kematian

%edera 0rre*ersibel ' %edera :arat

%edera Re*ersible ' %edera Sedang

%edera Ringan

$idak ada cedera

#. $indakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya "

....................................................................................................................

..................................................................................................................

#+. $indakan dilakukan oleh "

$im " terdiri dari " ......................................................................................

Dokter

Pera!at

Petugas lainya ...........................................................................................

#. /pakah kejadian yang sama pernah terjadi di nit kerja lainya

Ja $idak

/pabila ya, isi bagian diba!ah ini

Kapan dan langkah ' tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk

8encegah terulangnya kejadian yang sama

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

L

Pembuat 6aporan ..................................... Pembuat 6aporan .......................................

Paraf ..................................... Paraf .......................................

$gl $erima ..................................... $gl 6aporan .......................................

1!


13/25

1rading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) "

:0R -0E/ K01 82R/-

b M Pilih satu ja!aban

P/#n+# Pn!1!an La2*%an In1!$n K1la"a/an Pa1!n (IKP)

;ormulir 6aporan 0nsiden terdiri dari dua macam "

&. F*%"#l!% la2*%an In1!$n (In/%nal)

adalah formulir laporan yang dilaporkan ke $im KP di RS dalam !aktu maksimal jam '

akhir jam kerja ' shift.6aporan berisi " data pasien rincian kejadian,tindakan yang dilakukan saat

terjadi insiden,akibat insiden,pelapor dan penilaian grading.

3. F*%"#l!% la2*%an In1!$n K1la"a/an Pa1!n (E1/%nal)

adalah ;ormulir 6aporan yang dilaporkan ke KKP&RS setelah dilakukan analisis dan in*estigasi.

Petunjuk Pengisian ;ormulir 6aporan 0KP 2ksternal

Kode RS

Kode RS bersifat unik dan confidential.Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk dapat

mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS P2RS0.

%ara mendapatkan Kode RS "

Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu form data RS yang dapat diakses le!at

http"''!!!.inapat&safety.or.id

Kode RS akan dikirim le!at S8S atau email oleh KKPRS P2RS0

0.Data RS (form 6aporan 0KP 2ksternal)#.Kepemilikan RS

Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS " (jelas)

.$ipe RS

Dipilih salah satu sesuai $ipe RS "

mum atau khusus,:ila Khusus pilih lagi " RS0/,RS khusus $-$,RS khusus

1
http://www.inapat-safety.or.id/http://www.inapat-safety.or.id/


14/25

7rtopedi.

+.Kelas RS

Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. ntuk RS S!asta menyesuaikan mis RS

Pratama setara dengan RS kelas D, RS 8adya setara dengan RS Kelas % dst.

.Kapasitas temapat tidur

Diisi jumlah tempat tidur dengan bo bayi

4.Propinsi (lokasi RS)

Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.

5.$anggal laporan dikirim ke KKP&RS

Diisi tanggal saat laporan dikirim *ia pos'kurir'e&report ke KKp&RS.

00.Data Pasien

Data pasien " ama,o 8R dan o.Ruangan,hanya diisi di form 6aporan

0nternal"

ama Pasien " (bisa diisi initial mis " $n/R,atau y SJ)o 8R " (jelas)

Ruangan " diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. ruangan Eannah kamar +#

Data Pasien " mur,Eenis KelaminPenanggung biaya,$gl masuk RS dan jam diisi di

form laporan internal dan 2ksternal (6ihat lampiran ;orm 6aporan 0KP)

mur " mur Pilih Salah satu (jelas)

Eenis Kelamin " Pilih salah satu (jelas)

Penanggung Ea!ab " Pilih salah satu (jelas)

$anggal masuk RS dan jam " (jelas)

000. Rincian Kejadian#.tanggal dan !aktu insiden

& Diisi tanggal dan !aktu saat insiden (K$D'K$%'K%) terjadi

& :uat prosedur pelaporan agar tanggal dan !aktu insiden tidak lupa "

0nsiden harus dilaporkan paling lambat jam atau pada akhir jam kerja'shift.

.0nsiden

& Diisi insiden mis "

Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian obat,salah dosis

7bat,salah bagian yang dioperasikan,dll.

+.Kronologi 0nsiden

& Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya

insiden

&Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya,bukan pendapatan

/sumsi pelapor

.Eenis 0nsiden

1/


15/25

Pilih salah satu 0nsiden Keselamatan Pasien (0KP) " (K$D'K$%'K%)

4.7rang pertama yang melaporkan 0nsiden

& Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya

0nsiden

8is " petugas ' keluarga psien dll.

5.Kejadian terjadi pada "

& Eika 0nsiden terjadi pada pasien " laporkan ke KKP&RS

& jika insiden terjadi pada karya!an 'keluarga pasien'pengunjung,dilapor

Kan internal ke $im K+ RS

?.0nsiden menyakut pasien "

Pilih salah satu " Pasien ra!at inap'pasien ea!at jalan'pasien 1D

A.$empat'6okasi

$empat pasien berada,mis " ruang ra!at inap,ruang ra!at jalan,1D.

C.0nsiden sesuai kasus penyakit'spesialisasi

& Pasien dira!at oleh spesialisasi (Pilih salah satu)& :ila kasus penyakit 'spesialisasi lebih dari satu,pilih salah satu yang

8enyebabkan insiden

8is.Pasien 1astritis kronis dira!at oleh 0nternis,dikonsul ke :edah

Dengan suspect /ppendicitis.Saat appendectomy terjadi insiden,

$ertinggal kasa,maka Penanggung Ea!ab kasus adalah " :edah

&:ila dira!at oleh Dokter umum " isi lain&lain " mum

#. nit'Departemen yang menyebabkan insiden

& /dalah unit'departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden

8isanya "

a. Pasien D-; ke 1D,diperiksa laboratprium, ternyata hasilnya salahinterpretasi0nsiden " salah hasil lab pasien D-;

Eenis 0nsiden " K% (tidak terjadi cedera)

$empat '6okasi " 1DSpesialisasi " Kasus Penyakit Dalam

nit penyebab " laboratorium

b. Pasien anak berobat ke Poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi

kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. -asil ini diketahui

setelah pasien pulang. 0bu pasien datang kembali ke farmasi untuk

menanyakan obat tersebut.0nsiden " Salah pemberian obat untuk pasien anakEenis 0nsiden " K% (tidak terjadi cedera)

$empat l6okasi " ;armasi

Spesialisasi " Kasus /nak nit Penyebab " ;armasi

1#


16/25

c. Pasie $-$ akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi

telinga kanan. -al ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang

bagian yang akan dioperasikan oleh petugas kamar operasi.0nsiden " salah bagian yang dioperasikan " telinga kiri

seharusnya kanan

Eenis 0nsiden " K$D (terjadi cedera)$empat'6okasi " kamar operasiSpesialisasi " Kasus $-$

nit Penyebab " 0ntalasi :edah

##./kibat 0nsiden

& Pilih salah satu " (lihat matriks grading risiko)

Kematian " Eenis

%edera irre*ersible'cedera berat "

Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis secara

permanen.8is " 6umpuh,cacad

%edera re*ersible'cedera sedang "

Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis tidak

permanen

8is " 6uka.robek

%edera ringan "

%edera'luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa

harus di ra!at mis " 6uka lecet

$idak ada cedera, tidak ada luka

#.$indakan yang dilakukan segera setelah insiden%eritakan penanganan'tindakan yang saat itu dilakukan agar 0nsiden yang sama

tidak terulang lagi.

#+. tindakan dilakukan oleh

Pilih salah satu "

:ila dilakukan $im " sebutkan timnya terdiri dari siapa saja

8is Dokter,pera!at

:ila dilakukan petugas lain " sebutkan mis " /nalis,asisten

apoteker,radiologi,:idan.

#. /pakah 0nsiden yang sama pernah terjadi di nit Kerja lain & Eika Ja, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan diba!ah yaitu "

Iaktu kejadian " isi dalam bulan 'tahun

$indakan yang telah dilakukan pada nit Kerja tersebut untuk

mencegah terulangnya kejadian yang sama.Eelaskan

1-


17/25

T!2 In1!$n

ntuk mengisi $ipe insiden,harus melakukan analisis dan in*estigasi terlebih

dahulu.0nsiden terdiri dari " $ipe 0nsiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada

tabel diba!ah ini "

7. $0P2 0S0D2 S:$0P2 0S0D2

# /dministrasi Klinik a. Proses i. Serah $erima

ii. Perjanjianiii. Daftar tunggu'/ntrian

i*. Rujukan 'Konsultan

*. /dmisi

*i. Keluar'Pulang dari Ranap'RS*ii. Pindah Pera!atan (Transfer of

care)

*iii.0ndetifikasi Pasieni. %onsent

. Pebagian tugas

i. Respons terhadapkega!atdaruratan

b. 8asalah i. $idak Performance ketika

dibutuhkan'

0ndikasi

ii. $idak lengkap'0nadekuatiii. $idak tersedia

i*. Salah Pasien

*. Salah proses'pelayanan

Proses'Prosedur Klinis a. Proses i. Skrening'Pencegahan'8edical

check upii. Diagnosis'/ssessment

iii. Prosedur'Pengobatan'0nter*ensi

i*. 1eneral care '8anagement

*. $est'0n*estigasi*i. Spesimen'-asil

*ii :elum dipulangkan

(Detention/Restraint)

b.8asalah i. $idak performance ketika

dibutuhkan

0ndikasiii. $idak lengkap '0nadekuat

iii. $idak tersediai*. Salah Pasien

*. Salah proses'pengobatan

'prosedur

10


18/25

*i. Salah bagian tubuh 'sisi

+. Dokumentasi a.Dokumen

yang terkait

i. 7rder 'Permintaan

ii. %hart'Rekam 8edik'/ssessment

iii. %heck 6isti*. ;orm 'sertifikat

*. 0ntruksi'informasi'Kebijakan'S7P'1uideline*i. 6abel'sticker'0ndentifikasi

:ands kartu

*ii. Surat '2&mai'Rekam

Komunikasi*iii. 6aporan'-asil'0mage

b.8asalah i. Dokumen -ilang 'tidak tersediaii. $erlambat mengakses dokumen

iii. Salah dokumen 'salah orang

i*. $idak

jelas'8embingungkan'0llegible'informasi

0nformasi dalam dokumen tidak6engkap

. 0nfeksi osokomial

(-ospital/ssosiated0nfection)

a.$ipe 7rganisme i. :akteri

ii. Birusiii. Eamur

i*. Parasit

*. ProtoNoa*i. Rickettsia

*ii. Prion ( Partikel protein yang

0nfeksius)*iii.7rganisme tidak terindentifikasi

b.$ipe':agian infeksi 0. :loodstreamii. :agian yang dioperasikan

iii /bses

i*. Pneumonia

*. Kanul 0B*i. Protesis 0nfeksi

*ii. Drain'tube urin

*iii.Earingan lunak.

4. 8edikasi'%airan infus a.8edikasi'

cairan infus yangterkait

i. Daftar 8edikasi

ii. Daftar %airan infuse

1


19/25

b.Proses penggunaan

medikasi'cairan infus

i. Persiapan

ii. Persiapan'Dispensingiii. Pemaketan

i*. Pengantaran

*. Pemberian

*i. Suply'pesan*ii. Penyimpanan

*iii.8onitoring

c.8asalah i. Salah Pasien

ii. Salah obat

iii. salah dosis'kekuatan'frekensii*. Salah formulasi'presentasi

*. Salah rute pemberian

*i. Salah jumlah'kuantitas*ii. salah dispensing label'instruksi

*iii. Kontraindikasi

i. Salah penyimpanan. Ommited medicine or dose

i. 7bat kadarluasa

ii. Adverse drug reaction(reaksiefek samping

obat)

5. $ransfusi darah'Produk

darah

a.$ransfusi darah'

produk darah terkait

i. Produk seluler

ii. ;aktor pembekuan (cloting)

iii. /lbumin 'plasma proteini*. 0munoglobulin

b.Proses $ransfusi

darah'Produk darahterkait

i. $est pre transfuse

ii. Peresepaniii. Persiapan'Dispensingi*. Pengantaran

*. Pemberian

*i. Penyimpanan*ii. 8onitoring

*iii Presentasi'Pemaketan

i. Suply'pesan

%.8asalah i. Salah pasien

ii. Salah Darah'Produk darah

iii. Salah dosis'frekuensi

i*. salh jumlah*. Salah label dispensing'0ntruksi

*i. Kontraindikasi*ii. Salah penyimpanan

*iii.obat atau dosis yang diabaikan

i. Darah kadarluasa

12


20/25

. 2fek samping (Adverse effect)

?. utrisi a.utrisi yang terkait i. Diet mm

ii. Diet khusus

b.Proses nutrisi i. Peresepan

ii. Persiapan'manufactur'proses

memasakiii. Suply'order

i*. Presentation

*. Dispensing'alokasi*i. Pengantaran

*ii. Pemberian

*iii.Penyimpanan

c.8asalah i. Salah pasien

ii. Salah diet

iii. Salah Eumlahi*. Salah ;rekuensi

*. salah konsistensi*i. Salah penyimpanan

A. 7ksigen'gas a.7ksigen'gas terkait i. Daftar oksigen ' gas terkait

b. Proses penggunan

oksigen'gas

i. 6abel cylinder'!arna kode'inde

pinii. Peresepan

iii. Pemberian

i*. Pengantaran*. Suply'order

*i. Penyimpanan

c.8asalah i. Salah pasienii. Salah gas

iii. Salah rate'flo!'konsetrasi

i*. Salah mode pengantaran*. Kontraindikasi

*i. Salah penyimpanan

*ii.1agal pemberian*iii.Kontraminasi

C. /lat medis' alat

kesehatan'equitmentproperty

a.$ipe alat medis'alat

kesehatan'equitmentproperty

Daftar alat medis'alat

kesehatan'equitment property

b.8asalah i. resentation'pemaketan tidakbaik

ii. Ketidaktersedian

iii. !napropiate for tas"i*. $idak bersih'tidak steril

*. Kegagalan'malfungsi

!"


21/25

*i. Disdgement'miskoneksi'remo*al

*ii. #ser error

#. Pasien a.Perilaku pasien i. tidak kooperatif

ii. $idak pantas'sikapbermusuhan'kasar

iii. :erisiko'sembrono'berbahayai*. 8asalah dengan penggunaansubstansi'

abuse

*. 8enggangu ($arrassement)

*i. Diskriminasitif'berprasangka*ii. :erkeliaran,melarikan diri

*iii.Sengaja mencederai diri,:unuh

diri

b./ggression i. /gresi Berbal

ii. Kekerasan fisik

iii. Kekerasan seksuali*. Kekerasan terhadap mayat

*. /ncaman nya!a

##. Eatuh a.$ipe Eatuh i. $ersandung

ii. Slipiii. kolaps

*i. hilang keseimbangan

b.Keterlibatan

saat jatuh

i. Belbed

ii. $empat tidur

iii. Kursi

i*. Strecher*. $oilet

*i. Peralatanterapi*ii $angga

*iii. Diba!a'dibantu oleh orang lain

#. Kecalakaan a.:enturan tumpul i. Kontak dengan benda'binatangii. Kontak dengan orang

iii. -ancur,remuk

i*. 1esekan kasar

b.Serangan

tajam'tusukan

i. %akaran,Sayatan

ii. $usukan

iii. 1igitan,sengatani*. Serangan tajam lainnya.

c.Kejadian mekaniklain

i. :enturan akibat ledakan bomii. Kontak dengan mesin

d.Peristi!a mekaniklain

!1


22/25

e.8ekanisme Panas i. Panas yang berlebihan

ii. Dingin yang berlebihan

f./ncaman pada

pernafasan

i. /ncaman mekanik pernafasan

ii. $enggelam atau hampertenggelam

iii. Pembatasan oksigen&kekurangantempati*. %onfinement to O&ygen'Deficent

lace

g.Paparan bahan kimia

atau substansi lainnya

i. Keracunan bahan kimia atau

substansi lain

ii. :ahan kimia korosif

h.8ekanisme spesifik

yang lain menyebabkan

cedera

i. Paparan listrik'radiasi

ii. Paparan suara'getaran

iii. Paparan tekanan udarai*. Paparan karena gra*itasi rendah

i.Paparan karenadampak cuaca,bencana

alam

#+ 0ntrastruktur':angunan'benda lain yang terpasang

tetap

a.KetertibanStruktur'bangunan

i. Daftar strukturii. Daftar :angunan

iii. Daftar ;urtiture

b.8asalah i. 0nadekuat

ii. Damaged/aulty/orn

#. Resource'8anajemen

organisasi

a.:eban kerja

manajemen yang

berlebihanb.Ketersedian'

keadekuatan tempat

tidur'pelayananc.Sumber Daya

8anusia

d.Ketersedian'

kedekatan staf

e.7rganisasi'$im

f.Protocols'Kebijakan'

S7P 1uidelineg.Ketersedian'

/deOuacy

#4. 6aboratorium'Patologi a.Pengambilan'Pick up

!!


23/25

b.$ransportc.Sorting

d.Data entry

e.rosesing

f.Bertifikasi'Balidasig.-asil

%ontoh "

0nsiden " salah pemberian obat (08 menjadi 0B)

$ipe " 8edikasi

Subtipe " Proses pemberian medikasi " salah pemberian

8asalah " salah rute pemberian 0nsiden " Pasien jatuh dari tempat tidur

$ipe 0nsiden " EatuhSubtipe 0nsiden " $ipe jatuh " slip'terpeleset,

Keterlibatan saat jatuh " toilet

0nsiden " tertukar hasil pemeriksaan laboratorium

$ipe 0nsiden " laboratoriumSubtipe 0nsiden " hasil

VII. METODA ANALISIS INSIDEN DENGANRISK GRADING MATRIX

*+ /nalisa Dampak Klinis

Da"2a Kl!n!14D%a+a/ K2a%aan4Consequences

6e*el Deskripsi %ontoh Deskripsi

# !nsignificant/,o $arm $idak ada cedera

Kerugian keuangan kecil

8inor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Kerugian keuangan sedang

+ 8oderate :erkurangnya fungsi morotik'sensorik'psikologis atau

intelektual secara permanen, yang tidak berhubungan denganpenyakit.

Setiap kasus yang memperpanjang lama pera!atan.

8ajor %edera luas

Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik,

psikologis, intelektual), tidak berhubungan dengan penyakit.

Kerugian keuangan besar.

4 Se*ere'%atahastrophic'

Sentinel Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit.

Kerugian keuangan sangat besar.

!


24/25

L

-+ /nalisa ;rekuensi Kejadian

6e*el %ontoh Deskripsi

# Earang ( H4 tahun sekali)

Sesekali (&4 tahun sekali)

+ Kadang kadang (#& tahun sekali)

Sering (beberapa kali dalam setahun)

4 -ampir selalu (terjadi tiap minggu'bulan)

.+ /nalisaRis" Rating ,umer (Rangking Resiko)

RISK RATING NUMBER (RRN)

RRM ;rekuensi Dampak

Dampak Klinis

;rekuensi

#

(Earang)

(Sesekali)

+(Kadang&

kadang)

(Sering)

4(-ampir

selalu)

#

(o harm) # + 4

(8inor) 5 A #

+

(8oderate)+ 5 C # #4

(8ajor) A # #5

4

(%athastrophic)4 # #4 4

In/2%/a1! Ran!n R1!*

Sangat rendah

#&

Ringan

4

Sedang

##

:erat

#5&4

0+ /nalisaRis" 1rading 2atri&

;rekuensiDampak Klinis

0nsignificant 8inor 8oderate 8ajor %athastrophic

-ampir selalu

($iap minggu'bulan)

8oderate 8oderate -igh 2treme 2treme

Sering (:eberapa

kali dalamsetahun)

8oderate 8oderate -igh 2treme 2treme

Kadang&kadang

(#& tahun sekali)

6o! 8oderate -igh 2treme 2treme

Sesekali (&4

tahun sekali)

6o! 6o! 8oderate -igh 2treme

Earang (H4 tahun

sekali)

6o! 6o! 8oderate -igh 2treme

!/


25/25

-asil grading akan menentukan bentuk in*estigasi dan analisis yang akan dilakukan

sebagai berikut"

- 1rade biru" in*estigasi sederhana oleh atasan langsung, !aktu maksimal # minggu

- 1rade hijau" in*estigasi sederhana oleh atasan langsung, !aktu maksimal minggu

- 1rade kuning" in*estigasi komprehensif'analisis akar masalah'R%/ oleh Sub Komite

Keseelamatan Pasien Rumah Sakit, !aktu maksimal 4 hari- 1rade merah" in*estigasi komprehensif'analisis akar masalah'R%/ oleh Sub Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit, !aktu maksimal 4 hari.

3+ $abel /ssesmen Resikoo 0nsiden Eenis

0nsiden

Dampak (D) ;rekuensi (;) Skor

resiko

D;

Risk 1rading

8atri

Rangking

Resiko

# + 4 # + 5 6 8 - 2

#

+

4+ Rekapitulasi :erdasarkan -asil R18

N* Tanal

K+a$!an

T!2

In1!$n

S#5

T!2

In1!$n

Jn!1 In1!-

$n (KTD4

KNC4KTC

4KPC)

Un!/

/%a!/

S21!al!-

1a1!

/%a!/

Risk

Gradin

g

Mari!

5+ Rekapitulasi berdasarkan insiden

N* Tanal Na"a

Pa1!n

Un!/ L*a1!

S21!6!

Jn!1 In1!$n

K$D K% K$% KP%

!#

dokumen sosialisasi kprs

Documents