RS. GLOBAL MEDIKA

INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi Halaman1 of 2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal terbit :01 September 2006

Ditetapkan,Direktur RSGM

Pengertian : Permintaan persetujuan tindakan medis yang dilakukan oleh dokter kepada

pasien/ wali.

Tujuan : 1. Meminta ijin kepada pasien atau keluarga pasien untuk dilakukannya

suatu tindakan medis oleh dokter.

2. Aspek legalitas sebagai perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan

Kebijakan : 1. Undang-undang Republik Indonesia No.23 tahun 1992, tentang

kesehatan.

2. Kitab Undang-undang Hukum Perdata

3. Undang-undang Republik Indonesia No.8 tahun 1999, tentang

perlindungan Konsumen.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/ Men.Kes/

Per/ IX/ 1989, tentang Informed Consent.

6. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. HK.

00.06.3.5.1866. Tanggal 21 April 1999, tentang Informed Consent.

7. Surat Edaran Dirjen Yan.Med DEPKES RI No : YN.02.04.3.5.2504.

Tanggal 10 Juni 1997, tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan

Rumah Sakit.

8. Kode Etik Kedokteran Indonesia.

Perlengkapan : 1. Formulir Informed Consent

2. ATK

Prosedur : 1. Panggil pasien/ wali, saksi, penterjemah (bila diperlukan) untuk

mendapakan penjelasan tentang informed consent.

2. Jelaskan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan kepada Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Nama : Iwan Haryawan Jabatan : Koord. Rekam Medis QMR Manager JangMed

Tanda Tangan :

RS. GLOBAL MEDIKA

INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi Halaman2 of 2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal terbit :01 September 2006

Ditetapkan,Direktur RSGM

pasien.

3. Jelaskan manfaat dan resiko yang dapat ditimbulkan jika tindakan

tersebut dilakukan.

4. Berikan formulir informed consent untuk dibaca dan dimengerti

5. Tandatangani formulir informed consent oleh pasien/ wali, saksi,

penterjemah (jika diperlukan).

6. Tanda tangan dokter, sebagai bukti sudah menjelaskan kepada pasien/

wali, saksi dan penterjemah (jika diperlukan)

7. Tulis nama, alamat dan tanda tangan saksi

Unit Terkait : 1. Rekam Medis

2. Dokter

3. Keperwatan

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh Nama : Iwan Haryawan Jabatan : Koord. Rekam Medis QMR Manager JangMed

Tanda Tangan :