informed consent, magister

45
INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

Upload: aan-kajiex-kunaifi

Post on 13-Sep-2015

256 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Informed Consent, Magister

TRANSCRIPT

  • INFORMED CONSENT

  • HUBUNGAN Dr - PASIEN

    Hubungan antara Dr dan Pasien terjadi:

    1. Karena perjanjian terapetik: yaitu perjanjian antara Dr dan Pasien.2. Karena Undang-Undang:

    a. apabila Dr bekerja di RS sbg subordinat atau mitra, sehingga menurut hukum Dr harus melaksanakan kewajiban RS akibat adanya perjanjian terapetik antara RS dan Pasien); b. apabila Dr melihat ada orang dlm kondisi emergensi, sehingga Dr menurut hukum (Psl 531 KUHP) wajib memberikan pertolongan.

  • DOKTER PASIENPERIKATAN KEWAJIBAN HAKMELAKUKAN TINDAKAN, yaitu: 1. tindakan diagnosis: a. tindakan diagnosis A b. tindakan diagnosis B 2. tindakan terapetik: a. tindakan terapetik X b. tindakan terapetik Y perjanjian terapetiktiap tindakan yang punya risiko harus disertai INFORMED CONSENT sendiri-sendiri !!!KEWAJIBAN HAK

  • RUMAH SAKIT PASIENPERIKATAN KEWAJIBAN HAKMELAKUKAN TINDAKAN, yaitu: 1. tindakan diagnosis: a. tindakan diagnosis A b. tindakan diagnosis B 2. tindakan terapetik: a. tindakan terapetik X b. tindakan terapetik Y perjanjian terapetiktiap tindakan yang punya risiko harus disertai INFORMED CONSENT sendiri-sendiri !!!KEWAJIBAN HAKDOKTER SUB-ORDINATHubungan karena UU

  • DEFINISI (1) Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. (Permenkes)

    DEFINISI (2)

    Persetujuan pasien atau yang mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi setelah menerima informasi yang cukup un-tuk dapat membuat persetujuan. (Konsil Kedokteran Indonesia)

  • DEFINISI (3) Pernyataan oleh PASIEN, atau dalam hal pasien tidak berkompeten* oleh ORANG YANG BERHAK MEWAKILI, yang isinya berupa persetujuan kepada dokter untuk melakukan tindakan medik sesudah pasien atau orang yang berhak tersebut diberi informasi secukupnya ** mengenai tindakan medik yang akan dilakukan dokter. (Sofwan Dahlan)

    * Tidak berkompeten = belum dewasa (21 th) atau belum pernah nikah atau tidak sehat akal.** Informasi sekucupnya = kualitas & kuantitas informasi dinilai cukup adekuat bagi pasien untuk membuat keputusan ttg tindakan medik yg dianjurkan Dr.

  • PENJELASAN

    Dari tiga definisi diatas maka yang paling reliabel adalah definisi ketiga, sebab mampu memberikan pemahaman bahwa:

    1. Pemegang hak paling utama untuk memberikan persetujuan adalah pasien, bukan keluarga. 2. Hak keluarga untuk mewakili pasien bukan ber- sifat alternatif tetapi kondisional, yaitu hanya:a. manakala pasien belum dewasa; ataub. manakala pasien tidak sehat akal.Jadi, jika pasien sudah dewasa & sehat akal maka keluarga samasekali tidak berhak mewakilinya !!!

  • BAGAIMANATINJAUAN TEORITISNYA ???

  • SEJARAH

    Diawali munculnya doktrin a man is the master of his own body, yang dikemukakan oleh hakim yang mengadili kasus Nateson v. Kline.

    Lalu bermunculanlah common law (putusan pengadilan) di negara dgn Common Law system, akibat tiadanya statute law (produk Legislatif) yang bisa dijadikan pegangan para hakim dalam mengadili kasus serupa, seperti: 1. Kasus Schloendorf v. the Society of N Y. Hospital; 2. Kasus Mohr; 3. Kasus Forientino v. Wegner; 4. Kasus Gerti; dan 5. Kasus-kasus lainnya.

    Di Indonesia, isu ini mulai dikenal sejak IDI mengeluarkan Pernyataan IDI ttg Informed Consent, yang kemudian di-lembagakan dengan Permenkes dan UUPK (statute law).

  • LATAR BELAKANG

    1. Tindakan medik penuh uncertainty.2. Hasilnya tidak dapat diperhitungkan secara matematik.

    3. Hampir semua tindakan medik memiliki potential risks.

    4. Tindakan medik tertentu bahkan disertai akibat ikutan yang tidak menyenangkan pasien.

    5. Semua potential risks (jika benar-benar terjadi) atau semua akibat ikutan (yang pasti terjadi) tersebut akan dirasakan oleh pasien sendiri, bukan orang lain.

    6. Risiko maupun akibat ikutan tersebut biasanya sulit atau bahkan mustahil untuk dapat dipulihkan kembali.

    7. Semakin kuatnya pola hidup konsumerisme yang salah satu prinsipnya He who pays the piper calls the tune.

  • LANDASAN ETIKA Etika menghendaki agar setiap Dr dalam menjalankan profesinya senantiasa memperhatikan 4 prinsip dasar moral, yakni:

    1. Beneficence (to do good). 2. Non-maleficence (to do no harm). 3. Justice (as a fairness or as distributive justice). 4. Autonomy (the right to make decisions about ones health care).

    Jadi informed consent bukan sekedar isu hukum belaka, tetapi juga isu moral & etika sebab berkaitan dengan prin-sip autonomy (hak pasien membuat keputusan).

  • TINDAKAN MEDIK YANG PERLU INFORMED CONSENT (1)

    1. Operasi invasive, baik mayor atau minor. Semua bentuk tindakan medik yang memiliki potential risks lebih besar.3. Semua bentuk terapi radiologi.4. Terapi kejang listrik (ECT).5. Semua tindakan medik eksperimental.6. Semua tindakan medik yang menurut peratur- rannya memerlukan informed consent.

    (Roach, Chernoff dan Esley, 2000)

  • TINDAKAN MEDIK YANG PERLU INFORMED CONSENT (2)

    1. Operasi invasive, major dan minor, baik melalui incisi atau melalui liang-liang tubuh (natural body opening). Semua tindakan medik yang menggunakan anesthesia. Tindakan medik non-operatif yang punya potential risks lebih besar atau yang berisiko merubah struktur tubuh. Tindakan medik yang menggunakan cobalt & x-ray. Terapi kejang listrik (ECT). Terapi yang masih bersifat eksperimental.7. Semua bentuk tindakan medik yang memerlukan penje- lasan spesifik. (Mancini M.R, Gale A.T)

  • BAGAIMANA JIKA pasien dalam keadaan EMERGENSI ???

    APAKAH,INFOMED CONSENT masih tetap perlu mengingat pelaksanaan informed consent tersebut memerlu-KOMUNIKASI sehingga dibutuhkan: 1. Waktu yang cukup; dan 2. Tingkat kesadaran compos mentis.

    PADAHAL,TINDAKAN emergency care memerlukan kecepata-tan untuk mencegah kematian & kecacatan !!!

  • DEFINISI EMERGENSI 1. DIANGGAP EMERGENCY : Setiap kondisi yang menurut pendapat pasien, keluarganya atau orang-orang yang membawa pasien ke rumah sakit ------- bahwa pasien -------- memerlukan penanganan segera.

    2. TRUE EMERGENCY : Setiap kondisi yang setelah diperiksa secara klinis, memang memerlukan penanganan segera (immediate medical attention), guna mencegah pasien dari kema- ian atau cacat tetap. (American Hospital Association)

  • TANGGUNGJAWAB NAKES TERHADAP PENDERITA EMERGENSI

    Nakes diwajibkan oleh hukum untuk menolong seseorang yang berada dalam kondisi emergensi jika :

    a. bentuk pertolongannya masih berada dalam kontek pro- fesinya.

    b. pasien berada dalam jarak dekat dengan Nakes.

    c. Nakes mengetahui bahwa ada kebutuhan akan bantuan emergensi atau ada pasien dengan kondisi serius.

    4. Nakes dinilai layak memberikan bantuan serta memiliki peralatan yang diperlukan.

    (Gorton, 2000)

  • BENTUK TANGGUNGJAWAB NAKES TERHADAP EMERGENSI

    Di luar RS: - melakukan pertolongan Good Samaritan. 2. Di Puskesmas: - stabilisasi. - transfer, bila kondisi sudah transferable.3. Di RS dengan Initial Emergency Care : - stabilisasi. - transfer, bila kondisi sudah transferable.4. Di RS dengan Definitive Emergency Care : - emergency treatment paripurna.

  • INFORMED CONSENT PADA PASIEN EMERGENSI

    1. Walau dalam keadaan emergensi, jika kondisi pasien masih memungkinkan maka informed consent tetap penting, tetapi bukan prioritas. 2. Meski penting, namun pelaksanaan informed consent tidak boleh menjadi penghambat atau penghalang bagi dilakukan- nya pertolongan medis (emergency care). 3. Permenkes, UUPK dan UURS menyatakan bahwa dalam kondi- si emergensi tidak diperlukan informed consent.4. Berbagai yurisprudensi di negara maju menunjukkan hal yang sama, bahwa tindakan emergency care dapat dilakukan tanpa informed consent.5. Kasus Mohidin (Sukabumi), hakim membenarkan Dr mencopot mata pasien untuk menyelamatkan mata yang masih sehat tanpa informed consent berdasarkan teori sympatico optalmia.

  • EMERGENSI CARE PADA PASIEN ANAK-ANAK YANG TAK DISETUJUI ORANG TUA

    Jika orangtua tidak setuju maka tindakan medik pada anak dapat dilakukan dengan syarat:

    1. Tindakan medik tersebut merupakan tindakan terapetik (bukan eksperimental).2. Tanpa tindakan medik maka anak akan mati.3. Tindakan medik tsb memberikan harapan atau peluang pada anak yang bersangkutan untuk hidup normal, sehat dan bermanfaat. (Goldstein, Freud dan Solnit)

  • MATERI INFORMASI YANG HARUS DISAMPAIKAN

    1. Alasan perlunya tindakan medik (diagnosa).2. Sifat tindakan medik (eksperimen atau non- eksperimen).3. Tujuan tindakan medik (diagnostik / terapi).4. Risiko dari tindakan medik.5. Akibat ikutan yang tidak menyenangkan.6. Ada tidaknya tindakan medik alternatif.7. Akibat yang mungkin bisa terjadi jika pasien menolak tindakan medik.

  • CARA PEMBERIAN INFORMASI

    1. Cukup lisan.2. Dapat ditambah information sheets.

    Jika informasi tidak cukup atau tidak diberikan sama sekali maka persetujuan yang diberikan oleh pasien dianggap tak pernah ada (tidak sah).

    Pada pasien dengan sindroma Dont tell me, doctor maka pasien dianggap setuju jika pasien kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada ke-bijakan dokter.

  • KEWAJIBAN MEMBERIKAN INFORMASI

    1. Berada di tangan dokter yang hendak melakukan tin- dakan medik karena ia yang tahu persis kondisi pasien serta hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medik yang akan dilakukan.

    2. Kewajiban tersebut amat riskan apabila didelegasikan kepada Dr lain, perawat atau bidan; tetapi bila hal itu dilakukan dan terjadi kesalahan dalam memberikan in- formasi maka tanggungjawabnya tetap pada Dr yang melakukan tindakan medik.

    3. Di beberapa negara maju, tanggungjawab memberikan informasi merupakan tanggungjawab yang tidak boleh didelegasikan samasekali (non-delegable duty).

  • HAK MEMBERIKAN CONSENT

    1. Pasien dewasa dan sehat akal pasien ybs.2. Pasien minor (anak-anak) keluarga / walinya.3. Pasien tak sehat akal Keluarga / wali / kurator.4. Pasien nikah pasien yang bersangkutan, ke- cuali untuk tindakan medik tertentu (sterilisasi).

    Tindakan yang memerlukan persetujuan pasangan:

    1. Tindakan medik yang punya pengaruh kepada pasien beserta pasangannya sebagai satu kesatuan.2. Tindakan medik tersebut bersifat non terapetik.3. Pengaruh dari tindakan medik tersebut irreversible.

    CONTOH: Sterilisasi KB, harus ada persetujuan suami. Sterilisasi terapetik (Ca Cervix), tidak perlu.

  • CARA MEMBERIKAN CONSENT

    1. Secara terucap (oral consent).2. Secara tertulis (written consent).3. Secara tersirat (implied consent).

    Yang paling aman adalah dengan written consent, sebab ada dokumen yang tidak dapat dipungkiri pasien.

    Jika diberikan terucap atau tersirat sebenarnya tetap sah, hanya saja demi keamanan perlu:1. Dibatasi hanya pada tindakan medik yg risikonya kecil.2. Perlu ada saksi (perawat) yg melihat proses pemberian informed consent untuk jaga-jaga bila dipungkiri nanti.3. Dicatat dalam rekam medis, bahwa pasien memberikan persetujuan terucap/tersirat dengan saksi .....................

  • HAKEKAT INFORMED CONSENT

    1. Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan Dr yang mengandung risiko/akibat ikutan.

    2. Bagi dokter, merupakan sarana mendapatkan legitimasi atas tindakan medik yang bersifat offensive touching.

    Dari sisi hukum merupakan transfer of liability dari dokter kepada pasien atas terjadinya risiko atau akibat ikutan.

    4. Bukan merupakan sarana yang dapat membebaskan dokter dari tanggungjawab hukum bila terjadi malpraktek, sebab malpraktek merupakan masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tinda-kan medik yang tidak benar atau tidak sesuai standard of care.

  • MASALAH

    Persetujuan yang diberikan dengan tidak didahu- lui informasi atau didahului informasi tetapi tidak cukup maka persetujuan tersebut dianggap tidak pernah ada (tidak sah demi hukum).

    Informasi diberikan sejelas-jelasnya, namun jika akhirnya pasien menolak memberikan persetuju-annya berarti dokter telah gagal dalam melakukan komunikasi.Jadi keberhasilan mendapatkan informed consent amat ditentukan oleh kemampuan dokter dalam ber KOMUNIKASI

  • KESULITANNYA

    Proses mendapatkan informed consent memerlukan penjelasan detail dan waktu yang cukup.

    Communication skill Dr sangat beragam.

    Kesediaan dan kemampuan pasien dalam menyerap informasi serta membuat keputu-tusan berbeda-beda.

    Faktor kultur juga dpt menambah kesulitan.

  • GUIDELINE

    Informasi harus diberikan dalam bentuk dan carayang dapat membantu pasien untuk memahami masa-lah kesehatannya serta alternatif-alternatif terapi yangmungkin dapat diberikan.

    Dokter harus mengambil posisi sebagai pemberi advis.

    Tidak boleh ada paksaan-paksaan.

    Pasien harus diberi kebebasan untuk menyetujui atau tidak menyetujui tindakan medik yang dianjurkan oleh dokter.

    Pasien perlu didorong untuk membuat keputusan.

    Dokter & pasien harus bersikap jujur & beriktikat baik.

  • HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

    Dr harus meluangkan waktu untuk menemui pasien gunamemberikan penjelasan.

    Dr tidak boleh tergesa-gesa dan harus memberikan waktuyang cukup kepada pasien untuk membuat decision.

    Dr harus memberikan kesempatan kepada pasien utk ber-tanya, berkonsultasi, keluarga, teman atau penasehatnya.

    Dr wajib membantu pasien dalam mencari second opinion(jika dikehendaki) walau pendapatnya bisa menyulitkan.

    Dalam keadaan tertentu perlu diskusi diskusi, kemudian ditutup dengan pertanyaan: Masih ada pertanyaan sebe-lum anda membuat keputusan final?

  • LANDASAN HUKUM

    Berbeda dari negara common law, informed consent di Indonesia diatur dalam Statute Law:

    1. UU No. 36 Th. 2009 tentang Kesehatan: 2. UU No. 29 Th. 2004 tentang Praktik Kedokteran.3. UU No. 44 Th. 2009 tentang Rumah Sakit

    4. PP tentang Tenaga Kesehatan. 5. Permenkes No. 585 tentang Persetujuan Tinda- kan Medik.

    6. Permenkes No. 1419 / Menkes / PER / 2005 ten- tang Penyelenggaraan Praktik Dr & Drg.

  • IMPLIKASI UUPK TERHADAP DOKTER Harus punya Sertifikat Kompetensi dari kolegium. Harus punya STR (Lisensi atau Kewenangan) dari KKI.3. Harus menjaga kompetensinya. 4. Harus memperbarui LISENSI yang habis masa berlaku.5. Harus memiliki SIP jika akan praktik di tempat praktik pribadi ataupun di RS. 6. Dalam menjalankan praktik harus selalu: a. Memenuhi Standar Pelayanan yang berlaku. b. Menjalankan prosedur Informed Consent yang benar. c. Melaksanakan manajemen Rekam Medis yang rapi. d. Menjaga Rahasia Kedokteran yang benar. e. Menghormati semua Hak Pasien.

  • IMPLIKASI UUPK TERHADAP RUMAH SAKIT

    1. Hanya mempekerjakan dokter yang punya ijin.

    Menetapkan kewenangan klinik (Clinical Privilege) di RS sesuai kompetensi dokter.

    Memfasilitasi agar dokter selalu melaksanakan pelayanan sesuai standar.

    4. Melaksanakan : a. Manajemen Informed Consent yang benar.b. Manajemen Rekam Medik yang baik dan rapi.c. Manajemen Rahasia Kedokteran yang tertib.d. Manajemen Kendali Mutu (Audit Medik dsbnya).

    5. Memfasilitasi terlaksananya semua Hak Pasien.

    6. Melakukan tindakan korektif thd dokter yg melanggar.

  • KEBIJAKAN UUPK 1. Bersifat non-selective (semua bentuk tindakan medik). Harus didahului penjelasan yang cukup sebagai landasan bagi pasien dalam mengambil keputusan. Dapat diberikan secara tertulis atau lisan (ucapan atau anggukan kepala???).4. Untuk tindakan medik berisiko tinggi, persetujuan harus diberikan secara tertulis.5. Dalam keadaan emergensi tidak perlu informed consent, sesudah sadar wajib diberitahu dan diminta persetujuan. 6. Ditandatangani oleh yang berhak.

    Tindakan medik berisiko tinggi adalah tindakan bedah atau tindakan invasif lainnya.

  • KONSEKUENSI HUKUM Bila dokter melakukan tindakan medik tanpa ada informed consent, konsekuensi hukumnya:

    Merupakan bukti adanya unsur tindak pidana, yaitu perbuatan tercela (actus reus).

    Merupakan bukti adanya unsur tindakan melawan hukum (onrechmatigedaad) sehingga Dr dapat digugat membayar ganti rugi bila terjadi risiko. Merupakan bukti adanya tindakan Dr yang tidak patuh terhadap Hukum Disiplin, sehingga Dr dapat diadili oleh MKDKI untuk diberikan sanksi.

  • REDAKSI INFORMED CONSENT TERTULIS (1)

    Bebas, namun utk written consent paling tidak berisi:

    PENGAKUAN, oleh pasien atau orang yang berhak mewakili bahwa ia telah diberi penjelasan mengenai: a. alasan perlunya tindakan medik; b. sifat tindakan medik (eksperimen/non eksperimen); c. tujuan tindakan medik; d. risiko tindakan medik; e. akibat ikutan yang tidak menyenangkan; f. ada tidaknya tindakan medik alternatif; dan g. akibat yg akan dialami jika menolak tindakan medik.

    2. PENGAKUAN, bahwa ia tlh memahami informasi tsb.

    3. PERNYATAAN, bahwa ia MENYETUJUI tind. medik.

  • REDAKSI INFORMED CONSENT TERTULIS (2)

    Guna mengantisipasi hal-hal tak terduga maka dapatditambahkan pernyataan bahwa pasien menyetujui:1. Tindakan perluasan, jika dipandang perlu.2. Pengambilan organ atau jaringan yang sudah tidak dapat dipertahankan lagi (memotong usus).

    Selain itu dapat pula ditambahkan kalimat yang menya-takan bahwa pasien juga menyetujui:1. Diambil gambarnya dengan photo atau video came- ra dengan syarat identitasnya tidak diungkap.2. Dimanfaatkannya sisa jaringan atau organ untuk kepentingan pendidikan dan penelitian.

  • DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI (MANUAL KKI)Dokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPenerima Informasi

    JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis10 Alternatif & Risiko

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanyadan/atau berdiskusiDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

  • PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI) PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPenerima Informasi/PemberiPersetujuan

    JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis10 Alternatif & Risiko Lain-lain

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

  • Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima infor- tanda-tangan masi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

    * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ , umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________ ______________________________________________________________ ,dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ___________________________ terhadap saya / ________________ saya* bernama _________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat _______________________________________________________________________________________________________________________ .

    Lanjutan ................................................. lihat halaman selanjutnya !!!

  • Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan kompli-kasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

    ______________, tanggal _____________ pukul ________

    Yang menyatakan * Saksi:

    ( _____________________ ) ( _________________ ) ( ________________ )

  • PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI) PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPenerima Informasi/PemberiPenolakan

    JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis10 Alternatif & Risiko Lain-lain

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

  • Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima infor- tanda-tangan masi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

    * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ , umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________ ______________________________________________________________ ,dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ___________________________ terhadap saya / ________________ saya* bernama _________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat _______________________________________________________________________________________________________________________ .

    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan kompli-kasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

  • Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

    ______________, tanggal _____________ pukul _____

    Yang menyatakan * Saksi:

    ( _____________________ ) ( ______________ ) ( _______________ )

  • HOSPITAL UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIAKEIZINAN PEMBEDAHANHospital _______________________________________________________________Saya _________________ beralamat _______________________________ dengan ini memberi keizinan untuk menjalani pembedahan ___________________________ menyerahkan anak / anak jagaan saya _______________________________ yang keadaan dan tujuannya telah diterangkan kepada saya oleh Dr ____________________________________________Saya juga memberi keizinan untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain se-bagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut diatas dan diberikan bius umum biasa, pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa jua untuk tujuan ini.Tidak ada jaminan yang telah diberikan kepada saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh mana-mana Pengamal Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan dijalankan oleh mana-mana Pengamal Bius yang tertentu.Tarikh : ___________________ Ditandatangani : _________________________ (Pesakit / Ibu Bapa / Penjaga) Tali Persaudaraan : ____________________________ No. Kad Pengenalan : __________________________PERINGATANJika seseorang itu memberi keizinan sebagai seorang penjaga, hendaklah tali persaudaraannya dijelaskan dibawah tandatangannya.Saya mengaku bahawa saya telah menerangkan keadaan dan tujuan pembedahan ini kepada Pesakit / Ibu Bapa / Penjaga.Tarikh : ____________________ Ditandatangani : _____________________________ (Pengamal Perubatan / Pergigian)Sebarang permohonan dan tambahan atau pindaan kepada borang ini hendaklah dibuat sebelum penerangan itu diberi dan borang ini ditandatangani. Potong mana yang tidak berkenan.

  • ****************