TINJAUAN PUSTAKA

Astigmatisme

Definisi

- Astigmatisme adalah suatu kelainan refraksi dimana sinar sejajar dengan garis pandang

oleh mata tanpa akomodasi dibiaskan tidak pada satu titik tetapi lebih dari satu titik.1

- Astigmatisme adalah suatu kelainan refraksi dimana berkas sinar tidak difokuskan pada

satu titik dengan tajam pada retina akan tetapi pada 2 garis titik api yang saling tegak lurus

yang terjadi akibat kelainan kelengkungan kornea.2

Epidemiologi

Anatomi

Anatomi bagian mata dibagi menjadi 4 bagian:

1. Tulang pembatas rongga orbita- Superior: os frontal- Lateral: os frontal, os zigomaticus, ala magna os sphenoid- Inferior: os zigomaticus, os maksilaris, os palatina- Nasal: os maksilaris, os lakrimalis, os etmhoidalis

2. Margo3. Bola mata → pembahasannya nanti yak4. Adneksa

- Palpebra → ada 7- Glandula lakrimalis & sistem ekskresi

Sistem seksresi air mata atau lakrimal di daerah temporal bola mata. Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu:

Sistem produksi atau glandula lakrimalis. Glandula lakrimalis terletak di tempero antero superior rongga orbita

Sistem ekskresi, yang terdiri dari pungtum lakrimalis, kanalikuli lakrimalis, sacus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis. Sakus lakrimalis terletak di bagian rongga orbita. Air mata dari duktus lakrimalis mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior.

- Otot gerak bola mata M. rectus (superior, inferior, medialis, lateralis) M. obliquus (superior, inferior)

Nervus yang mempersarafinya n. occulatomotorius (3), n. trochlearis (4), n. abducens (6).

Jembatan keledai: 6RL, 4OS, 3 sisanya

- Konjungtiva Konjuntiva terdiri atas 3 bagian, yaitu :

Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, sukar digerakan dari tarsus Konjungtiva bulbi menutupi sclera dan mudah digerakan dari sclera Konjungtiva forniks merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan

konjugtiva bulbi.

Bola mata

Bola mata bentuknya menyerupai kistik yang dipertahankan oleh adanya tekanan didalamnya.

Walaupun secara umum bola mata dikatakan bentuknya bulat atau globe namun bentuknya tidak

bulat sempurna dengan diameter anteroposterior 24 mm.

Anatomi bola mata dibagi menjadi 3 bagian:

1) segmen anterior

- Kornea

- iris

- corpus siliaris

- procesus siliaris

- zonula ciliaris

- camera bulbi anterior

- canalis schlem

- camera bulbi posterior

- lensa

2) segmen posterior

- segmen anterior dan posterior dibatasi oleh ora serrata

- corpus vitreos

3) dinnding bola mata

- sclera

- choriodea

- retina

Media Refraksi

Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea,

aqueous humor (cairan mata), lensa, badan vitreous (badan kaca), dan panjangnya bola mata.

Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjang bola mata

sedemikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan

tepat di daerah makula lutea. Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan

menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata tidak melakukan akomodasi

atau istirahat melihat jauh (H. Sidarta Ilyas, 2004).

1 Kornea

Kornea (Latin cornum=seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput

mata yang tembus cahaya. Kornea merupakan lapisan jaringan yang menutupi

bola mata sebelah depan dan terdiri atas 5 lapis, yaitu:

1. Epitel

Tebalnya 50 µm, terdiri atas 5 lapis selepitel tidak bertanduk yang saling tumpang

tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan

menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal

berikatan erat berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di

depannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat

pengaliran air, eliktrolit, dan glukosa yang merupakan barrier.

Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi

gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm

permukaan Universitas Sumatera Utara

2. Membran Bowman

Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang

tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi

3. Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan

lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sadangkan dibagian perifer

serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu

lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma

kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga

keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio

atau sesudah trauma.

4. Membran Descement

Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea

dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40

µm.

5. Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu,bentuk heksagonal, besar 20-40 µm.

Endotel melekat pada membran descement melalui hemi desmosom dan zonula

okluden (H. Sidarta Ilyas, 2004).

Kornea merupakan jendela paling depan dari mata dimana sinar masuk dan

difokuskan ke dalam pupil. Bentuk kornea yang cembung dengan sifatnya yang

transparan merupakan hal yang sangat menguntungkan karena sinar yang masuk 80% atau

kekuatan 40 dioptri dilakukan atau dibiaskan oleh kornea ini. Kornea memiliki indek bias

1,38. Kelengkungan kornea mempunyai kekuatan yang sebagai lensa hingga 40,0 dioptri.

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar

longus, saraf nasosiliar, saraf V. saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam

stroma kornea, menembus membran Boeman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh

lapis epitel dipersarafi samapai kepada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus

Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah

dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan (H. Sidarta Ilyas, 2004).

2 Aqueos humor

Aqueous humor mengandung zat-zat gizi untuk kornea dan lensa, keduanya tidak

memiliki pasokan darah. Adanya pembuluh darah di kedua struktur ini akan mengganggu

lewatnya cahaya ke fotoreseptor. Aqueous humor dibentuk dengan kecepatan 5 ml/hari

oleh jaringan kapiler di dalam korpus siliaris, turunan khusus lapisan koroid di sebelah

anterior. Cairan ini mengalir ke suatu saluran di tepi kornea dan akhirnya masuk ke

darah. Jika aqueous humor tidak dikeluarkan sama cepatnya dengan pembentukannya

(sebagai contoh, karena sumbatan pada saluran keluar), kelebihan cairan akan tertimbun

di rongga anterior dan menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler (“di dalam mata”).

Keadaan ini dikenal sebagai glaukoma. Kelebihan aqueous humor akan mendorong

lensa ke belakang ke dalam vitreous humor, yang kemudian terdorong menekan lapisan

saraf dalam retina. Penekanan ini menyebabkan kerusakan retina dan saraf optikus yang

dapat menimbulkan kebutaan jika tidak diatasi (Lauralee Sherwood, 1996).

3 Lensa

Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan yang berbentuk lensa di dalam bola mata

dan bersifat bening. Lensa di dalam bola mata terletak di belakang iris dan terdiri dari zat

tembus cahaya (transparan) berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis

pada saat terjadinya akomodasi (H. Sidarta Ilyas, 2004).

Lensa berbentuk lempeng cakram bikonveks dan terletak di dalam bilik mata belakang.

Lensa akan dibentuk oleh sel epitel lensa yang membentuk serat lensa di dalam kapsul

lensa. Epitel lensa akan membentuk serat lensa terus-menerus sehingga mengakibatkan

memadatnya serat lensa di bagian sentral lensa sehingga membentuk nukleus lensa.

Bagian sentral lensa merupakan serat lensa yang paling dahulu dibentuk atau serat lensa

yang tertua di dalam kapsul lensa. Di dalam lensa dapat dibedakan nukleus embrional,

fetal dan dewasa. Di bagian luar nukleus ini terdapat serat lensa yang lebih muda dan

disebut sebagai korteks lensa. Korteks yang terletak di sebelah depan nukleus lensa

disebut sebagai korteks anterior, sedangkan dibelakangnya korteks posterior. Nukleus

lensa mempunyai konsistensi lebih keras dibanding korteks lensa yang lebih muda. Di

bagian perifer kapsul lensa terdapat zonula Zinn yang menggantungkan lensa di seluruh

ekuatornya pada badan siliar (H. Sidarta Ilyas, 2004).

Secara fisiologis lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu:

Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk

menjadi cembung

Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan,

Terletak ditempatnya, yaitu berada antara posterior chamber dan vitreous body dan

berada di sumbu mata. (H. Sidarta Ilyas, 2004).

Keadaan patologik lensa ini dapat berupa:

Tidak kenyal pada orang dewasa yang mengakibatkan presbiopia,

Keruh atau apa yang disebut katarak,

Tidak berada di tempat atau subluksasi dan dislokasi (H. Sidarta Ilyas, 2004).

Lensa orang dewasa dalam perjalanan hidupnya akan menjadi bertambah besar dan berat

(H. Sidarta Ilyas, 2004).

4 Corpus vitreos

Badan vitreous menempati daerah mata di balakang lensa. Struktur ini merupakan gel

transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%), sedikit kolagen, dan molekul asam

hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreous mengandung sangat sedikit sel yang

menyintesis kolagen dan asam hialuronat (Luiz Carlos Junqueira, 2003). Peranannya

mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. Kebeningan badan vitreous

disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak

terdapatnya kekeruhanbadan vitreous akan memudahkan melihat bagian retina pada

pemeriksaan oftalmoskopi (H. Sidarta Ilyas, 2004).

Vitreous humor penting untuk mempertahankan bentuk bola mata yang sferis

(Lauralee Sherwood, 1996).

5 Panjang bola mata

Panjang bola mata menentukan keseimbangan dalam pembiasan. Panjang bola mata

seseorang dapat berbeda-beda. Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh karena kornea

(mendatar atau cembung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang atau lebih

pendek) bola mata, maka sinar normal tidak dapat terfokus pada mekula. Keadaan ini

disebut sebagai ametropia yang dapat berupa miopia, hipermetropia, atau astigmatisma

(H. Sidarta Ilyas, 2004).

Fisiologis refraksi

Berkas-berkas cahaya mencapai mata harus dibelokkan ke arah dalam untuk difokuskan kembali

ke sebuah titik peka-cahaya di retina agar dihasilkan suatu bayangan yang akurat mengenai

sumber cahaya. Pembelokan suatu berkas cahaya (refraksi) terjadi ketika berkas berpindah dari

satu medium dengankepadatan (densitas) tertentu ke medium dengan kepadatan yang berbeda.

Cahaya bergerak lebih cepat melalui udara daripada melalui media transparan lainnya misalnya :

kaca, air. Ketika  suatu berkas cahaya masuk ke medium dengan densitas yang lebih tinggi,

cahaya tersebut melambat (sebaliknya juga berlaku). Berkas cahaya mengubah arah

perjalanannya jika mengenai medium baru pada tiap sudut selain tegak lurus.

Dua faktor penting dalam refraksi : densitas komparatif antara 2 media (semakin besar perbedaan

densitas, semakin besar derajat pembelokan) dan sudut jatuhnya berkas cahaya di medium kedua

(semakin besar sudut, semakin besar pembiasan). Dua struktur yang paling penting dalam

kemampuan refraktif mata adalah kornea dan lensa. Permukaan kornea, struktur pertama yang

dilalui cahaya sewaktu masuk mata, yang melengkung berperan besar dalam reftraktif total

karena perbedaan densitas pertemuan udara/kornea jauh lebih besar dari pada perbedaan densitas

antara lensa dan cairan yang mengelilinginya. Kemampuan refraksi kornea seseorang tetap

konstan karena kelengkungan kornea tidak pernah berubah. Sebaliknya kemampuan refraksi

lensa dapat disesuaikan dengan mengubah kelengkungannya sesuai keperluan untuk melihat

dekat/jauh.2

Struktur-struktur refraksi pada mata harus membawa bayangan cahaya terfokus diretina agara

penglihatan jelas. Apabila bayangan sudah terfokus sebelum bayangan mencapai retina atau

belum terfokus sebelum mencapai retina ,bayangan tersebut tampak kabur. Berkas-berkas cahaya

yang berasal dari benda dekat lebih divergen sewaktu mencapai mata daripada berkas-berkas dari

sumber jauh. Berkas dari sumber cahaya yang terletak lebih dari 6 meter (20 kaki) dianggap

sejajar saat mencapai mata.

Untuk kekuatan refraktif mata tertentu, sumber cahaya dekat memerlukan jarak yang lebih besar

di belakang lensa agar dapat memfokuskan daripada sumber cahaya jauh, karena berkas dari

sumber cahaya dekat masih berdivergensi sewaktu mencapai mata. Untuk mata tertentu, jarak

antara lensa dan retina selalu sama. Untuk membawa sumber cahaya jauhdan dekat terfokus di

retina (dalam jarak yang sama),  harus dipergunakan lensa yang lebih kuat untuks umber dekat.

Kekuatan lensa dapat disesuaikan melalui proses akomodasi.3

Proses arah jalan sinar

Etiologi astigmatisme

Etiologi kelainan astigmatisma adalah sebagai berikut:4

i. Adanya kelainan kornea dimana permukaan luar kornea tidak teratur. Media refrakta yang

memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% s/d

90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan

pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa

pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bolamata. Perubahan lengkung

permukaan kornea ini terjadi karena kelainan kongenital, kecelakaan, luka atau parut di

kornea, peradangan kornea serta akibat pembedahan kornea.

ii. Adanya kelainan pada lensa dimana terjadi kekeruhan pada lensa. Semakin bertambah umur

seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakin berkurang dan lama

kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapat menyebabkan

astigmatismus.

iii. Intoleransi lensa atau lensa kontak pada postkeratoplasty

iv. Trauma pada kornea

v. Tumor

Klasifikas astigmatisme

A. Astigmatisma Reguler

Secara teori, pada setiap titik pada permukaan yang lengkung, arah dari kelengkungan yang

terbesar dan yang terkecil selalu terpisah 90 derajat tetapi arah ini bias beribah saat melewati satu

titik ke titik yang lain. Bila meridian utama dari astigmatisma mempunyai orientasi yang

konstan pada setiap titik yang melewati pupil dan apabila ukuran astigmatisma ini sama pada

setiap titik. Kondisi refraktif ini dikenal sebagai astigmatisma regular. Dan ini bisa dikoreksi

dengan kacamata lensa silindris.

Berdasarkan axis dan sudut antara 2 meridian utama, astigmatisma reguler dibagi atas:

1. Horizonto-vertikal astigmatisma

Dibagi dalam 2 bentuk :

a. Astigmatisma with the rule

Suatu astigmatisma dimana meridian vertical lebih curam dari horizontal, dikoreksi

dengan lensa silindris positif dengan axis 9020 atau lensa silindris negatif dengan

axis 180°±20°.

b. Astigmatisma against the rule

Suatu astigmatisma dimana meridian horizontalnya lebih curam dari meridian vertical.

Koreksinya dengan lensa silindris positif dengan axis 180°±20° atau lensa silindris negatif

dengan axis 90°±20°.

c. Astigmatisma oblique

Suatu bentuk regular astigmatisma dimana garis meridian utamanya tidak tegak lurus tapi

miring dengan axis 45° dan 135°

. Berdasarkan letak titik vertical dan horizontal pada retina, astigmatisme dibagi sebagai berikut:

1. Astigmatisme Miopia Simpleks

Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada tepat pada

retina (dimana titik A adalah titik fokus dari daya bias terkuat sedangkan titik B adalah

titik fokus dari daya bias terlemah). Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini

adalah Sph 0,00 Cyl -Y atau Sph -X Cyl +Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.

Gambar 3. Astigmatisme Miopia Simpleks

2. Astigmatisme Hiperopia Simpleks

Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada di

belakang retina.

Gambar 4. Astigmatisme Hiperopia Simpleks

3. Astigmatisme Miopia Kompositus

Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antara

titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y.

Gambar 5. Astigmatisme Miopia Kompositus

4. Astigmatisme Hiperopia Kompositus

Astigmatisme jenis ini, titik B berada di belakang retina, sedangkan titik A berada di

antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X

Cyl +Y.

Gambar 6. Astigmatisme Hiperopia Kompositus

5. Astigmatisme Mixtus

Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di

belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl -Y,

atau Sph -X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X

menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama - sama + atau -.

Gambar 7. Astigmatisme Mixtus

B. Astigmatisme irregular

Suatu astigmatisma dimana sinar-sinar sejajar dengan garis pandang dibias tidak teratur.

Astigmatisma irregular ini bersifat / mempunyai perubahan-perubahan irregular dari tenaga

refraksinya pada meridian-meridian yang berbeda. Terdapat multimeridian yang tidak dapat

dianalisa secara geometris. Lensa silindris hanya sedikit memperbaiki penglihatan dalam kasus-

kasus ini, tapi dapat diterapi dengan lensa kontak rigid.

Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri :

1. Astigmatismus Rendah

Astigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya astigmatis-mus rendah tidak

perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika timbul keluhan pada penderita maka

koreksi kacamata sangat perlu diberikan.

2. Astigmatismus Sedang

Astigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri s/d 2,75 Dioptri. Pada

astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.

3. Astigmatismus Tinggi

Astigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri. Astigmatismus ini sangat mutlak

diberikan kacamata koreksi.

Tanda Dan Gejala

Pada umunya, seseorang yang menderita astigmatismus tinggi menyebabkan gejala-gejala

sebagai berikut :

- Memiringkan kepala atau disebut dengan “titling his head”, pada umunya keluhan ini

sering terjadi pada penderita astigmatismus oblique yang tinggi.

- Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas.

- Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan

efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmatismus juga menyipitkan mata pada

saat bekerja dekat seperti membaca.

- Pada saat membaca, penderita astigmatismus ini memegang bacaan mendekati mata,

seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan,

meskipun bayangan di retina tampak buram.

Sedang pada penderita astigmatismus rendah, biasa ditandai dengan gejalagejala

sebagai berikut :

- Sakit kepala pada bagian frontal.

- Ada pengaburan sementara / sesaat pada penglihatan dekat, biasanya penderita akan

mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata.

Notes

Dafpus

1. James B, Chew C and Bron A, Lecture Notes on Ophtalmology. New York: Blackwell Publishing, 2003; 20-26.

2. Ilyas S, Yulianti SR, 2012. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ke-4. Jakarta: Badan penerbit FKUI3.