BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. JL

Usia : 70 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Kampungtilu Rt. 05/01

Tempat Tanggal Lahir : 19 Mei 1945

Perkerjaan : Wiraswasta (Petani dan dagang)

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Ruangan : Melati

No. Rekam Medik : A334400

Dokter Pemeriksa : dr. Tut Wuri Handayani, Sp.S

1

ANAMNESIS (AUTONAMNESIS, 15 MARET 2011)

Keluhan Utama : Lemah sisi tubuh sebelah kiri, sejak 1 hari SMRS..

Keluhan Tambahan : Pusing , bicara pelo , mulut mencong.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD R Syamsudin dengan keluhan lemah sisi tubuh kiri sejak satu hari yang

lalu. Lemah badan dirasakan ketika pasien akan tidur. Awalnya pasien mengaku lemah timbul di

tangan sebelah kiri, dimana tangannya masih dapat sedikit digerakan namun terasa berat dan

lemas kalau mengangkat tangannya keatas dan tanpa diawali kesemutan. Pasien juga mengeluh

sedikit pusing seperti berat dikepala dan tegang ditengkuknya.

Kemudian tidak lama berselang ± 1 jam pasien merasakan kelemahan sampai kebagian bawah,

terutama kaki. Dan disaat bersamaan os juga merasa bahwa bicaranya pelo/susah bicara dan

mulutnya mencong kesebelah kanan. Pasien mengatakan bahwa keluhan yang ia rasakan ini

terjadi secara tiba-tiba.

Keluhan seperti mual, muntah dan penurunan kesadaran disangkal. Riwayat terdapat trauma

pada kepala disangkal. Riwayat kejang atau demam disangkal. Riwayat penurunan berat badan

disangkal. Penurunan penglihatan (-), dan gangguan menelan (+) pasien sering tersedak,

gangguan penciuman. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku pernah mengalami

stroke pada + 5 tahun yang lalu lemah sisi tubuh bagian kanan.

Riwayat Penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi. Tidak selalu berobat rutin.

Tahun 2009: Pasien pernah mengalami keluhan yang sama lemah pada sisi tubuh sebelah kanan

pada tahun 2009 dan tidak menjalani pengobatan apapun.

Riwayat Keluarga

Riwayat hipertensi dan stroke, penyakit jantung atau DM disangkal.

2

Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku sudah belum berobat sebelumnya.

Riwayat Psikososial

Pasien berkerja sebagai pedagang dan juga petani.

Pasien merokok dan minum kopi.

Pasie jarang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

Nadi : 90 x/menit, reguler, isi cukup, ekual

Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Suhu : 36,2 0C

TD : 150 / 80 mmHg

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata. Tanda-tanda trauma (-)

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) napas cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

Mulut

Terlihat mencong kesebelah kanan

Mukosa bibir lembab, sianosis (-),

Lidah : asimetris – deviasi ke kiri, tremor (-)

Leher : Tidak terlihat pembesaran KGB atau pembesaran kelenjar tyroid.

3

Torax :

o Inspeksi

Pergerakan dinding dada simetris.

Retraksi intercostal (-/-).

Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

o Palpasi

Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

Vokal fremitus dextra-sinistra sama.

Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.

o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : Supel

o Palpasi

Nyeri tekan : Tidak ada

Hepar : Tidak teraba

Splen : Tidak teraba

Ballotement : - / -

o Perkusi : Timpani

o Auskultasi : Bising usus (+) N

Ekstremitas :

Edema : Negatif

Akral hangat

Sianosis : Negatif

RCT > 2”

4

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos mentis

Kuantitatif (GCS) : E4V5M6

Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Orientasi

(tempat, waktu, orang, sekitar) : baik

Daya ingat kejadian : baik

Kemampuan bicara : Kurang - Disartria

Meningeal sign :

Kaku kuduk : negative

Kernig dan leseague : negative

Burdinzki 1& 2 : negative

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra

Daya pembau Tidak dilakukan Tidak diilakukan

Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra

Daya penglihatan N N

Pengenalan warna N N

Medan penglihatan N N

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5

Nervus III (Okulomotorius) Dextra Sinistra

Ptosis - -

Gerak mata ke :

Medial + +

Atas + +

Bawah + +

Ukuran pupil 3mm 3mm

Bentuk pupil isokor isokor

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya konsensuil + +

Strabismus divergen negatif negatif

Diplopia negatif negatif

Nervus IV (Trokhlearis) Dextra Sinistra

Gerak mata ke lateral bawah

+ +

Strasbismus konvergen Negatif Negatif

Diplopia - -

Nervus VI (Abdusen) Dextra Sinistra

Gerak mata ke lateral + +

6

Strasbismus konvergen negatif negatif

Diplopia - -

Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka :

Atas + +

Tengah + +

Bawah + +

Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks maseter Baik Baik

Trismus negatif negatif

N. VII   ( Fasialis ) Dextra Sinitra

Mengerutkan dahi

Bersiul

Mengedip

Meringis

Kerutan dahi

+

-

+

Kerut dahi

+

-

+

7

Menutup mata

Mengembungkan pipi

Sudut nasolabialis

(+)

+

Sudut nasolabialis (+)

+

+

Lakrimasi

Daya kecap 2/3 ant

R. Aurikulopalpebra

R. Visuopalpebra

Reflex glabella

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus VIII (akustikus) Dextra Sinistra

mendengar suara berbisik + +

tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra

arkus farings ? ?

daya kecap lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sengau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tersedak Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra

Arkus farings ? ?

8

Nadi reguler reguler

Bersuara + (normal) + (normal)

Menelan + +

Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu + +

Mengangkat bahu + +

Trofi otot bahu Eutropia Eutropia

Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra

sikap lidah Deviasi kekiri

Artikulasi Terganggu (disartria)

tremor lidah - -

menjulurkan lidah + +

kekuatan lidah + +

atrofi otot lidah - -

fasikulasi lidah - -

9

ANGGOTA GERAK ATAS

Lengan Atas Lengan Bawah Tangan

D S D S D S

Gerakan bebas terbatas bebas terbatas bebas terbatas

Kekuatan 5 3 5 3 5 3

Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus N N N N N N

SENSIBILITAS

Jenis

Rangsang

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan kiri kanan kiri

Termis Tdl Tdl tdl tdl tdl tdl

Taktil tdl tdl tdl tdl tdl tdl

Nyeri + + + + + +

Posisi N N N N N N

Vibrasi tdl Tdl tdl tdl tdl tdl

10

ANGGOTA GERAK BAWAH

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

D S D S D S

Gerakanbebas

terbatas

terbatasterbatas

bebas terbatas

Kekuatan 5 3 5 3 5 3

Tonus N N N N N N

Trofi eu Eu eu eu eu eu

Sensibilitas :

nyeri + + + + + +

termis tdl tdl tdl tdl tdl tdl

taktil + + + + + +

posisi N N N N N N

vibrasi tdl Tdl tdl tdl tdl tdl

REFLEX FISIOLOGI

Reflex Biceps : +/+

Reflex Trisep : +/+

Reflex Ulnaris: tdl

Reflex Patella: +/+

Reflex Achilles: +/+

Reflex Glabella  : tdl

Refleks Patologik Dextra Sinistra

Babinski - -

Chaddocck - -

Oppenheim - -

11

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Rossolimo Tdk dilakukan Tdk dilakukan

Mendel-Bechterew Tdk dilakukan Tdk dilakukan

FUNGSI VEGETATIF

Miksi

Inkontinensia urin : Negatif

Retensio urin : Negatif

Poliuri : Negatif

Anuri : Negatif

Defekasi

Inkontinensia alvi : Negatif

Retensio alvi : Negatif

PEMERIKASAAN PENUNJANG

a. CT-Scan (10 Agustus 2015)

Kesan :

Infark serebri di kortikal subkortikl lobus occipitalis kanan

Infark lama di kapsula interna kanan dan thalamus kanan

12

b. Lab Darah

Hasil Laboratorium 08 Agustus 2015, pukul 11.52

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Kimia Klinik

Fungsi Hati

AST (SGPT)

ALT(SGPT)

33 U/I

31 U/I

<37

<47

Fungsi Ginjal

Ureum

Kreatinin

Asam Urat

20 mg/dL

0.86 mg/dL

4.6 mg/dL

19-43

0.66 - 1.25

3.5 – 8.5

Jantung

CK

CKMB

*257 U/I

*53.0 U/I

24 – 195

<24

Elektrolit

Natrium (Na)

Kalium (K)

Calsium

Clorida (Cl)

149 mmol/L

3.6 mmol/L

*7.1 mg/dL

*110 mmol/L

137 – 150

3.5 – 5.5

8 – 10.4

94 - 108

13

RESUME

Pasien laki-laki 70 tahun, datang ke RSUD R Syamsudin dengan keluhan hemiparese 1

hari yang lalu SMS. Hemiparese terasa ssat pasien akan beristirahat. Pada tahun 2009 pasien juga

pernah mengalami stroke dengan hemiparese bagian kanan. Riwayat hipertensi (+).

Pemeriksaan fisik

Kesadaran :

GCS E4M6V5

Compos mentis

TD : 150/80 mmHg

Status neurologis :

N. VII : mulut mencong ke kanan, nasolabialis kiri berkurang.

N XII : lidah mencong ke kiri. Disatria (+)

CT-Scan :

Infark serebri di kortikal subkortikl lobus occipitalis kanan

Infark lama di kapsula interna kanan dan thalamus kanan

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : hemiparese sisnistra, disatria

Diagnosis etiologi : iskemik stroke

Diagnosis patologi : stroke non hemorraghik

Diagnosis Banding : Stroke Hemoragic

14

PENATALAKSANAAN

Airway

Bebaskan jalan nafas; jika diperlukan pasang gudel; kepala dan tubuh dalam posisi 30º

dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal.

Breathing

Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen 2-4 ltr/mnt.

Circulation

Pasang infus pada sisi yang sehat; asering

FARMAKOTERAPI NONFARMAKOTERAPI

2A Mecobalamin 15 TPM

Citicolin 250 mg/12j/iv

Amplodipine 10 mg, 1-0-0

Divask 10 mg 0-0-1

Lapibal 1 dd 1

Aspilet 80 mg 0-0-1

Diet makanan lunak

( peroral)

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam/malam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanatinam : Dubia ad bonam

15