SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap:NURUL BADIAH HS

NIP. 1982083120140720032. Tempat / tgl. lahir:Jambi, 31 Agustus 19823. Jenis Kelamin:Perempuan4. A g a m a:Islam 5. Status Kepegawaian:Calon Pegawai 6. Jabatan Struktural/:Tenaga Teknis/ Administrasi Lainnya Fungsional:

7. Pangkat / Golongan :Pengatur Muda / II a 8. Pada Instansi/Dep./Lembaga:SD No.04/IV Pelayangan (Dinas Pendidikan Kota Jambi)9. Masa Kerja Golongan :09 tahun 08 bulan10. Gaji Pokok:Rp. 1.671.44011. Alamat/Tempat Tinggal:Jl. KH. M. Jakfar RT.06 Kel. Arab Melayu Kec. Pelayangan Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :...................................................................................................................Dengan mendapatkan penghasilan sebesarRp. ............................. sebulan b. Mempunyai pensiun / pensiun jandaRp. ............................. sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No.Nama isteri / suami/ anakT a n g g a lPekerjaan/ SekolahKeterangan

(AK, AT, AA)

Kelahiran(Umur)Perkawinan

1.2.

Zainal ArifinNursyifa Azkiyah

17-11-198319-05-200831-01-2007

Karyawan SwastaSekolah DasarSuamiAnak Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : (1) orang yang menjadi tanggungan masuk daftar gajiKeterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MengetahuiJambi, 23 Oktober 2015 Kepala SekolahYang menerangkanTUTI ROSMAWATI S.PdNURUL BADIAH HS. NIP. 195701201978032002NIP. 198208312014072003CATATAN :

AK=Anak Kandung

AT=Anak Tiri

AA=Anak Angkat