skripsi studi penggunaan nimodipin pada pasien stroke ...repository.unair.ac.id/54716/13/ff.fk....

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN PADA PASIEN STROKE

PENDARAHAN SUBARAKHNOID NON TRAUMATIK

BERDASARKAN GAMBARAN ANGIOGRAFI SEREBRAL

(Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Penyakit Saraf

RSUD Dr.Soetomo Surabaya)

SREE SHALINI GANESEN

DEPARTEMEN FARMASI KLINIS

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2016

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

SKRIPSI



BERDASARKAN GAMBARAN ANGIOGRAFI


RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

SREE SHALINI GANESEN

NIM : 051211133100

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

DEPARTEMEN FARMASI KLINIS

SURABAYA

2016



iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas Tuhan, yang senantiasa mencurahkan rahmad

sehingga skripsi yang berjudul Studi Penggunaan Nimodipin Pada

Pasien Stroke Pendarahan Subarakhnoid Non Traumatik

Berdasarkan Gambaran Angiografi Serebral ini dapat

diselesaikan. Tidak dapat dipungkiri hambatan dan permasalahan

sering terjadi seiring berjalannya waktu. Namun berkat adanya

bantuan, dorongan serta doa yang diberikan secara tulus dan ikhlas

oleh orang-orang terdekat, hingga akhirnya semua berjalan lancar.

Dalam kesempatan ini, penyusun ingin menyampaikan rasa terima

kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Junaidi Khotib, S.Si., Apt.,M.Kes., PhD selaku pembimbing

utama atas semua bantuan, bimbingan, perhatian dan nasehat

selama penulis menyelesaikan skripsi ini.

2. Dr. A. Firdaus Sani, Sp.S.,FINS selaku pembimbing serta atas

semua bantuan, bimbingan, perhatian, dan nasehat selama

penulis menyelesaikan skripsi ini.

3. Dr. Suharjono, Apt., MS. dan Drs. Sumarno, Sp. FRS.,Apt

selaku dosen penguji atas saran dan masukan yang telah

diberikan.

4. Drs. Didik Hasmono, Apt. MS. selaku dosen wali, Samirah,

SSi.,Sp. FRS., Apt dan Catur D. Setiawan, S.Farm., M.Kes.,

Apt atas bantuan, bimbingan, dan nasehat selama penulis

menyelesaikan skripsi ini.

5. Direktur RSUD Dr.Soetomo, Kepala Instalasi Farmasi,

Litbang, dan Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr.



v

Soetomo Surabaya yang telah memberikan kesempatan kepada

saya untuk melakukan penelitian ini.

6. Karyawan Ruang Rekam Medik Pusat RSUD. Dr. Soetomo

Surabaya, atas kerjasama dan bantuan waktu serta tenaga

sehingga pencatatan data dapat terlaksana

7. Dosen-dosen pengajar di Fakultas Farmasi Universitas

Airlangga.

8. Yang saya hormati dan sayangi kedua orang tua Mr & Mrs.

Ganesen dan adik beradik saya atas segala doa dan

semangatnya.

9. Teman-teman seperjuangan skripsi, atas segala bantuan,

semangat, dan kerjasamanya.

10. Sahabat-sahabatku atas segala bantuan, dan semangatnya selama

penulis menyelesaikan skripsi ini.

11. Pihak-pihak lain yang tidak dapat disebutkan satu per satu.

Dalam penyusunan skripsi ini penyusun menyadari adanya

keterbatasan dan kekurangan, sehingga mengharapkan kritik dan

saran yang membangun guna memperbaiki diri di kemudian hari.

Penyusun berharap semoga skripsi ini dapat dimanfaat, dipahami,

dan dimengerti oleh pembaca.

Surabaya, Agustus 2016

Penulis



vi

RINGKASAN



BERDASARKAN GAMBARAN ANGIOGRAFI SEREBRAL


RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Sree Shalini Ganesen

Stroke pendarahan subarakhnoid adalah keadaan terdapatnya

darah atau masuknya darah ke dalam ruang subarakhnoid.

Perdarahan subarakhnoid terjadi sebagai akibat kebocoran non

traumatik atau ruptur aneurisma kongenital pada circulus anterior

cerebralis atau yang lebih jarang akibat arteriovenosa malformation.

Vasospasme serebral merupakan komplikasi pendarahan

subarakhnoid yang memberikan konstribusi signifikan terhadap

morbiditas dan mortalitas. Untuk mencegah terjadi vasospasme pada

pasien pendarahan subarakhnoid maka diberikan terapi nimodipin.

Nimodipin satu-satunya obat antagonis kalsium yang

disarankan pada penggunaan pendarahan subarakhnoid dan memiliki

efek terbukti dalam mengurangi outcome yang buruk dan delayed

serebral iskemik disebabkan oleh vasospasme. Nimodipin

menghambat perpindahan ion kalsium ke dalam sel dan dengan

menghambat kontraksi dari otot polos pembuluh darah.

Pada penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola

penggunaan nimodipin pada pasien stroke pendarahan subarakhnoid

non traumatik berdasarkan gambaran angiografi dengan mengetahui



vii

perubahan yang terjadi setelah pemberian nimodipin terhadap

glasgow coma scale (GCS) dan tekanan darah pada pasien stroke

pendarahan subarakhnoid di Instalasi Rawat Inap SMF Saraf RSUD

Dr. Soetomo Surabaya. Penelitian ini dilakukan dengan metode

retrospektif dan data diperoleh dari dokumen rekam medik kesehatan

pasien pada periode 01 Januari 2015 hingga 31 Desember 2015.

Penilaian outcome pada pasien stroke pasien pendarahan

subarakhnoid non traumatik dinilai berdasarkan gambaran angiografi

(vasospasme) dan dianalisis secara deskriptif.

Hasil penelitian menunjukkan total pasien stroke pendarahan

subarakhnoid non traumatik yang termasuk kriteria inklusi adalah

sebanyak 19 pasien. Pasien mendapatkan terapi nimodipin secara

oral lebih banyak (70%) dari rute intervena (30%) dengan dosis

60mg per hari dalam dosis terbagi empat hingga enam kali sehari

selama ≥21 hari. Pada penelitian ini, outcome terapi penggunaan

nimodipin diamati berdasarkan kondisi neurologis (GCS) dan

tekanan darah yang terkontrol. Secara umum kondisi neurologis

sampel yang mendapatkan terapi nimodipin mengalami perbaikan

pada saat pemberian, namun setelah dianalisis secara statistik,

didapati tidak terdapat perbedaan pada outcomenya.



viii

ABSTRACT

STUDY ON UTILIZATION OF NIMODIPIN IN NON

TRAUMATIK SUBARACHNOID HEMORRHAGE PATIENT

BASED ON OVERVIEW OF ANGIOGRAFY

(Research Performed in Neurology Department at Dr. Soetomo

General Hospital Surabaya)

Sree Shalini Ganesen

BACKGROUND : Subarachnoid hemorrhage (SAH) state of the

presence of blood or an influx of blood into the subarachnoid space.

Subarachnoid hemorrhage occurs as a result of leakage of non-

traumatic or congenital aneurysm rupture in the anterior circulus

cerebralis or more rarely due to cerebral arteriovenous malformation.

Cerebral vasospasm is a complication of subarachnoid hemorrhage

which contributes significantly to morbidity and mortality.

Nimodipine was given to prevent vasospasm and delayed cerebral

infraction.

OBJECTIVE : The aim of this study is to know the effectiveness of

nimodipine towards vasospasm in SAH patients through

improvements in blood pressure and GCS in patients.

SUBJECT AND METHOD : This study was performed at

Neurology Departement Dr. Soetomo General Hospital, Surabaya

with retrospective study method. Data was obtained from the patient

medical records. Patient medication records were analyzed

descriptively. The samples used in this study were patients who been

diagnosed with non-traumatic subarachnoid hemorrhage based on



ix

angiography data and been received nimodipine in the period of

January –December 2015.

RESULTS : The results obtained from 19 patients shows that more

than 70% patient received oral therapy at a dose of 60mg per day in

divided doses four to six times a day for more than 21 days.

CONCLUSION : There are no significant changes in GCS and

blood pressure between SAH patients who been given nimodipine

therapy in statistical analysis . However, the changes in GCS and

blood pressure patients been observed during the administration.

Keyword : subarachnoid hemorrhage, nimodipine, GCS and blood

pressure



x

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ............................................... i

LEMBAR PERNYATAAN ............................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN ................................................ iii

KATA PENGANTAR ........................................................ iv

RINGKASAN .................................................................... vi

ABSTRAK ......................................................................... viii

DAFTAR ISI ...................................................................... x

DAFTAR GAMBAR ......................................................... xv

DAFTAR TABEL .............................................................. xvi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................... xvii

DAFTAR SINGKATAN ................................................. xviii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ............................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................ 7

1.3 Tujuan Penelitian .......................................................... 7

1.3.1 Tujuan Umum ........................................................ 7

1.3.2 Tujuan Khusus ....................................................... 7

1.4 Manfaat Penelitian ........................................................ 8



xi

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Stroke ............................................................. 9

2.2 Klasifikasi Stroke ......................................................... 9

2.3 Stroke Pendarahan Subarakhnoid ................................. 11

2.3.1 Epidemiologi Stroke Pendarahan Subarakhnoid .... 12

2.3.2 Patofisiologi ............................................................ 13

2.3.3 Etiologi ................................................................... 14

2.3.4 Faktor Resiko ......................................................... 15

2.4 Gejala Klinis .............................................................. 15

2.5 Pemeriksaan Penunjang Dan Diagnosis ....................... 17

2.5.1 Pemeriksaan Neurologis ......................................... 22

2.6 Komplikasi ................................................................... 26

2.6.1 Vasospasme Serebral ............................................. 26

2.6.1.1 Patofisiologi Vasospasme Serebral ..................... 27

2.6.2 Hidrosefalus ........................................................... 28

2.6.3 Pendarahan Ulang .................................................. 29

2.6.4 Delayed Cerebral Infraction ................................. 29

2.7 Terapi ........................................................................... 29

2.7.1 Tatalaksana Umum PSA ........................................ 30

2.7.2 Pencegahan Pendarahan Ulang .............................. 31



xii

2.7.3 Pencegahan dan Pengendalian Vasospasme .......... 32

2.7.4 Penatalaksanaan Vasospasme ............................... 33

2.8 Nimodipin ..................................................................... 34

2.8.1 Farmakokinetika .................................................... 34

2.8.2 Farmakodinamika .................................................. 35

2.8.3 Dosis ...................................................................... 35

2.8.4 Kontraindikasi ....................................................... 36

2.8.5 Efek Samping ........................................................ 36

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN KERANGKA OPERASIONAL

3.1 Uraian Kerangka Konseptual........................................ 37

3.1.1 Skema Kerangka Konseptual .................................. 39

3.2 Skema Kerangka Operasional........................... 40

BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian ....................................... 41

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................... 41

4.3 Subjek penelitian .............................................. 41

4.3.1 Kriteria Inklusi ........................................... 42

4.3.2 Kriteria Eksklusi ........................................ 42

4.3.3 Jumlah Subjek Penelitian ............................ 42

4.4 Variabel Penelitian ........................................... 42



xiii

4.5 Instrumen Penelitian ......................................... 42

4.6 Definisi Operasional ......................................... 43

4.7 Prosedur Pengambilan Data dan Analisis Data ........... 44

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA

5.1 Data Demografi Pasien ..................................... 46

5.2 Lama Perawatan ............................................... 47

5.3 Riwayat Penyakit Terdahulu............................. 48

5.4 Penyakit Penyerta ............................................. 48

5.5 Tindakan Operasi Terhadap Pasien .................. 49

5.6 Profil Penggunaan Nimodipin ........................... 50

5.6.1 Data Angiografi Pasien Kelompok Vasospasme Positif dan Vasospasme

Negatif ......................................................... 53 5.6.2 Hubungan antara Tekanan Darah dengan

Terapi Nimodipin Pada Pasien ..................... 55

5.6.3 Efektivitas Penggunaan Obat Nimodipin Berdasarkan Skala GCS MRS dan KRS pada Pasien ........................................................... 56

5.8 Keadaan Pasien Saat Keluar Rumah Sakit ........ 57

BAB 6 PEMBAHASAN .................................................... 58



xiv

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan ....................................................... 66

7.2 Saran ................................................................. 66

DAFTAR PUSTAKA ......................................................... 67

LAMPIRAN 76



xv

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.2 Jenis stroke ..................................... 10

Gambar 2.3 Pendarahan Subarakhnoid............... 12

Gambar 2.5 Hasil Ct Scan Kepala ...................... 17

Gambar 2.5b Hasil Angiografi Serebral DSA ...... 20

Gambar 2.6.1 Vasospasme Serebral ..................... 27

Gambar 2.5.1.1 Patofisiologi ................................ 28

Gambar 2.7 Terapi Bedah yang meliputi Clipping

dan Endovascular Coiling ................ 32

Gambar 2.8 Nimodipin ......................................... 34

Gambar 3.2 Skema Kerangka Konseptual ............ 39

Gambar 3.3 Skema Kerangka Operasional ........... 40

Gambar 5.1 Distribusi Pasien Berdasarkan

Penyakit Penyerta ............................ 49


Rute Pemberian ................................. 50


Gambaran Angiografi ....................... 55



xvi

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.5a Skor Fisher Grading .......................... 18

Tabel 2.5b Skala Grading Skales ....................... 19

Tabel 2.5.1a Glasgow Coma Scale ...................... 22

Tabel 2.5.1b National Institute of Health Stroke

Scale ............................................... 23

Tabel 5.1 Distribusi Jenis Kelamin Pasien ....... 46

Tabel 5.2 Distribusi Jenis Usia Pasien .............. 47

Tabel 5.3 Distribusi Lama Perawatan Pasien ... 47

Tabel 5.4 Riwayat Penyakit Terdahulu ............ 48

Tabel 5.5 Tindakan Operasi Pasien .................. 49

Tabel 5.6 Regimen Dosis Nimodipin ............... 51

Tabel 5.6.1 Perubahan Rute dan Dosis

Nimodipin ......................................... 52

Tabel 5.7 Data Gambaran Angiografi .............. 53

Tabel 5.8 Keadaan Pasien Saat KRS ................ 57



xvii

LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Lembar tabel Induk .......................... 76

Lampiran 2 Data Tekanan Darah Sistole dan

GCS Pasien MRS dan KRS ............. 141

Lampiran 3 Analisa Statistik ............................... 142

Lampiran 4 Etical Clearance .............................. 143



xviii

DAFTAR SINGKATAN

CCB : Calsium Channel Blocker

CPP : Cerebral Perfusion Pressure

CSF : Cerebrospinal Fluid

CT : Computed Tomography

CVT : Central Vein Thrombosis

DCI : Delayed Cerebral Infaction

DMK : Dokumen Medik Kesehatan

DSA : Digital Subtraction Angiography

GCS : Glasgow Coma Scale

ICH : Intracerebral Hemorrhage

IVH : Intraventicular Hemorrhage

KRS : Keluar Rumah Sakit

KSR : Kalium Klorida

MAV : Malformasi Arterivenosus

MRA : Magnetic Resonance Angiography

MRI : Magnetic Resonance Imaging

MRS : Masuk Rumah Sakit

NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale



xix

NSAID : Non Steroid Anti Inflammatory Drug

NO : Nitric Oxide

RM : Rekam Medik

PSA : Pendarahan Subarakhnoid



1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut World Health Organization (WHO), stroke adalah

gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan

tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung

lebih dari 24 jam, atau langsung menimbulkan kematian disebabkan

oleh gangguan peredaran darah otak (WHO, 2010). Stroke terjadi

akibat berkurangnya suplai darah ke otak yang disebabkan oleh

penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah ke otak (Ginsberg,

2008).

Menurut American Stroke Association stroke memiliki

tingkat mortalitas yang ketiga di dunia setelah penyakit jantung dan

kanker dengan angka prevalensi mencatat 2,980,000 orang dan

morbiditas pada 50,000 ribu orang per tahun. Setiap tahun, hampir

795.000 orang di Amerika mengalami stroke dengan angka kematian

lebih dari 134.000 (Goldstein et. al. 2008). Empat juta orang

Amerika mengalami defisit neurologi akibat stroke,dua pertiga dari

defisit ini bersifat sedang sampai parah (Irdelia, 2014). Berdasarkan

penelitian yulianto pada tahun 2011 tercatat hampir setiap 45 detik

terjadi kasus stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke.

Selain itu, stroke juga memiliki tingkat morbiditas yang tinggi dalam

menyebabkan kecacatan.

Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia

tahun 2013, prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis

tenaga kesehatan sebesar 7,0 per mil dan 12,1 per mil untuk yang



2 terdiagnosis memiliki gejala stroke. Prevalensi stroke tertinggi

terdapat di Provinsi Sulawesi Utara (10,8%) dan terendah di Provinsi

Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa Tengah sebesar 7,7%

(Kemenkes, 2013). Menurut Dinkes Provinsi Jawa Tengah (2012),

stroke dibedakan menjadi stroke hemoragik dan stroke non

hemoragik. Prevalensi stroke hemoragik di Jawa Tengah tahun 2012

adalah 0,07 lebih tinggi dari tahun 2011 (0,03%). Prevalensi tertinggi

tahun 2012 adalah Kabupaten Kudus sebesar 1,84%. Prevalensi

stroke non hemoragik pada tahun 2012 sebesar 0,07% lebih rendah

dibanding tahun 2011 (0,09%).

Ditaksirkan bahwa sebesar 87% penderita stroke mengalami

stroke iskemik dan 13% stroke pendarahan. Pada stroke pendarahan

10-20% merupakan pendarahan intraserebral dan 3% merupakan

pendarahan subarakhnoid (Gofir, 2009). Perdarahan subarakhnoid

(PSA) relatif kecil jumlahnya (<0,01% dari populasi di USA)

sedangkan di ASEAN 4% dan di Indonesia 4,2%. Meskipun

demikian angka mortalitas dan morbiditas sangat tinggi hingga 80%

( Jusuf, 2011).

Terdapat dua jenis umum stroke yaitu iskemik dan

hemoragik. Stroke iskemik terjadi bila aliran dalam suatu pembuluh

terganggu oleh plak aterosklerotik tempat terbentuknya trombus.

Trombus juga dapat terbentuk di tempat lain seperti di atrium pada

pasien fibrilasi atrium dan masuk ke otak sebagai embolus yang

menyebabkan serebral infrak. Stroke hemoragik pada dasarnya

terjadi akibat pembuluh darah intra serebrum yang mengalami ruptur

sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid atau

langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vascular yang



3 dapat menyebabkan perdarahan subarakhnoid (PSA) adalah

aneurisma sakular (Berry), dan malformasi arterivenosus (MAV)

(Ganong, 2008).

Perdarahan subarakhnoid adalah salah satu kedaruratan

neurologis yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di ruang

subarakhnoid (Setyopranoto, 2012). Pada kasus non traumatik, 80%

adalah disebabkan karena pecahnya aneurisma sakuler. Aneurisma

sakuler ini merupakan proses degenerasi vaskuler yang didapat

(acquired) akibat proses hemodinamika pada bifurkatio pembuluh

arteri otak, terutama di daerah “Circle of Willisi" yang sering di

arteri komunikans anterior, arteri serebri media, arteri serebri

anterior, dan arteri komunikans posterior.

Vasospasme serebral merupakan suatu penyempitan

pembuluh arteri serebral yang berkepanjanganan, kadang berat,

namun bersifat reversibel, yang terjadi beberapa hari setelah PSA.

Resiko vasospasme tergantung pada tebalnya darah di ruang

subarakhnoid dan ventrikel disebabkan oleh ruptur aneurisma

sakular, malformasi vaskular atau tumor otak yang mengalami

perdarahan signifikan pada ruang subarakhnoid di basis cerebri (Yu

et al, 2014).

Menurut guidelines stroke tahun 2011 terapi pengobatan PSA

derajat I atau II berdasarkan Hunt & Hess (H&H) adalah

mengidentifikasi dan mengatasi nyeri kepala secepat mungkin dan

pada pasien PSA derajat III, IV atau V perawatan harus lebih

intensif jika pasien menunjukkan tanda-tanda tekanan tinggi

intrakranial. Prosedur pembedahan juga dilakukan untuk mengurangi



4 resiko pendarahan ulang yaitu operasi clipping atau endovascular

coiling setelah ruptur aneurisma pada PSA (Connolly et al, 2012).

Pengobatan PSA yang disarankan adalah terapi managemen

neurointensive dan pencegahan terjadinya komplikasi terutama pada

pasien yang mengalami penyakit kritis seperti epilepsi, infeksi,

pendarahan semula dan delayed cerebral ishemic (Dipiro, 2011).

Terapi untuk pencegahan stroke PSA pada delayed cerebral

ischemia adalah nimodipin. Nimodipin merupakan obat kelas

calcium channel bloker yang dapat mengurangi keparahan fungsi

neurologi karena vasospasme (Setyopranoto, 2012). Penggunaan

nimodipin telah disetujui oleh FDA untuk pencegahan dan

pengobatan vasospasme serebral (Keyrouz, 2007). Menurut

guidelines stroke tahun 2011, pengobatan vasospasme serebral

dimulai dengan penanganan aneurisma yang ruptur, dengan

mempertahankan volume darah sirkulasi yang normal (euvolemia)

dan menghindari terjadinya hipovolemia.

Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui

efektivitas obat nimodipin pada pasien PSA. Dari penelitian Harsono

2009, nimodipin merupakan obat yang dapat melewati blood brain

barrier dan menghambat ion kalsium masuk ke dalam sel dengan

mengurangi keadaan kontraktil otot polos pada saat depolarisasi dan

menyebabkan terjadi vasokontriksi. Penggunaan nimodipin pada

pasien vasospasme setelah aneurisma PSA terbukti meningkatkan

pemulihan neurologis dan mengurangi serebral infrak.

Vergouwen et. al 2006 telah melakukan penelitian secara

acak terhadap 1074 pasien dengan pendarahan subarakhnoid non

traumatik menggunakan nimodipin oral dibandingkan dengan



5 plasebo, untuk mengetahui efektivitas penggunaan nimodipin oral

dalam mengurangi serebral infrak dan outcome terapi setelah

pendarahan subarakhnoid. Nimodipin diberikan setiap 4 jam dalam

waktu 96 jam dari aneurisma PSA dan diberikan selama 21 hari pada

278 pasien dan 276 pasien menerima plasebo. Pada akhir 21 hari,

jumlah pasien yang telah benar-benar pulih dari iskemik defisit

neurologis adalah 33% pada kelompok nimodipin dan 22% pada

kelompok plasebo. Defisit neurologis parah pada pasien PSA

cerebral vasospasme arteri secara signifikan lebih umum pada

kelompok plasebo (Hardjono, 2008).

Menurut American Nimodipine Study Group of Patients

penggunaan nimodipin dalam waktu 18 jam setelah onset stroke di

Amerika telah menunjukkan peningkatan positif pada outcome

terapi. Pada pengobatan dengan penggunaan nimodipin antara 12

sampai 24 jam tidak menunjukkan efek sedangkan penggunaan pada

24 jam setelah PSA menunjukkan outcome yang buruk (Horn et. al.

2001).

Penelitian uji klinik dilakukan pada dua belas anak-anak yang

usia rata-rata 11.8 ± 3.3 tahun hingga rentang usia 3.5 hingga 17.3

tahun yang telah didiagnosis PSA non traumatik dengan pemberian

oral nimodipin 1 mg/kg setiap 4 jam. Hasil dari penelitian ini

menunjukkan terapi nimodipin bervariasi yaitu vasospasme diamati

67%, infark baru 33%, perdarahan ulang 17% dan terjadi

hipotension. Namun outcome positif dari data profil klinis diperoleh

pada pasien yaitu defisit fungsi neurologi dan kognitif yang minor di

dua pertiga dan absen pada pasien lain (Heffren, 2015).



6

Pada kondisi uji klinik yang lain, terapi pemberian nimodipin

secara intra arterial dilakukan pada 29 pasien yang didiagnosa

serebral vasospasme dari PSA di Jepang antara tahun 2009 dan 2011,

menunjukkan secara statistik peningkatan yang signifikan terhadap

diameter pembuluh darah dan gejala klinis pada profil angiografi

serebral. Hasil persentase peningkatan diameter pembuluh darah

adalah lebih 40% pada 8 pasien, 30-40% pada 1 pasien, 20-30%

pada 8 pasien, 10-20% pada 8 pasien dan kurang dari 10% pada

empat pasien (Kim et al, 2012). Hasil dari penelitian retrospektif

yang dilakukan di rumah sakit University Aga Khan untuk

mengetahui terjadinya vasospasme, lokasi aneurisma intrakranial dan

ukuran aneurisma yaitu dengan melihat gambaran angiografi pasien

PSA menggunakan Digital Substraction Angiography (DSA).

Pada pasien stroke PSA nimodipin oral sering digunakan di

Indonesia untuk memperbaiki defisit neurologi yang ditimbulkan

oleh vasospasme (Perdossi, 2011). Dari studi uji klinis diketahui

bahwa nimodipin dapat meningkatkan perbaikan fungsi neurologis

dan mencegah terjadi vasospasme serebral pada pasien stroke PSA

(Gijn, 2001). Kajian lain menyebutkan bahwa nimodipin pada pasien

stroke PSA aman digunakan namun hasil studi berdasarkan outcome

klinis perlu dilakukan lebih lanjut untuk mendapatkan gambaran

yang lebih baik secara keseluruhan pada pasien stroke PSA non

traumatik (Heffren, 2015).

Berdasarkan latar belakang di atas maka dilakukan penelitian

mengenai studi penggunaan nimodipin pada sejumlah pasien stroke

pendarahan subarakhnoid non traumatik di RSUD Dr. Soetomo

untuk mengetahui efektivitas terapi dari gambaran profil angiografi



7 serebral pasien yang meliputi dosis pemberian obat, frekuensi

pemberian, lama terapi dan efek samping obat (ESO). Penelitian

dilakukan dengan cara rektospektif dan difokuskan pada efektivitas

dari penggunaan nimodipin dalam rangka meningkatkan kualitas

hidup pasien stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana profil klinis dan angiografi pada pasien stroke

pendarahan subarakhnoid non traumatik yang menggunakan

Nimodipin di Bagian Neurologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas penggunaan

nimodipin terhadap pasien stroke pendarahan subarakhnoid non

traumatik berdasarkan gambaran angiografi serebral di Bagian

Neurologis RSUD Dr.Soetomo Surabaya.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menganalisis dosis, rute pemberian, frekuensi

pemberian, dan lama penggunaan nimodipin.

2. Mengetahui efek nimodipin pada pendarahan

subarakhnoid non traumatik, baik profil klinis maupun

gambaran angiografi serebral.

3. Membandingkan perbaikan kondisi neurologis (GCS)

pasien masuk rumah sakit dan keluar rumah sakit

selama terapi nimodipin



8 1.4 Manfaat Penelitian

Adapun manfaat dari penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Penelitian ini diharapkan dapat menambah data kajian

tentang peran nimodipin pada stroke pendarahan

subarakhnoid non traumatik.

2. Data yang dihasilkan dapat digunakan sebagai bahan

pertimbangan farmasis dan klinisi dalam penggunaan

terapi nimodipin pada pasien stroke pendarahan

subarakhnoid non traumatik dalam memberikan terapi

yang optimal dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

3. Hasil penelitian dapat menjadi bekal pengalaman serta

tambahan data dan informasi dalam melakukan

penelitian selanjutnya.



9 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Stroke

Stroke didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak

yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik

fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau

langsung menimbulkan kematian disebabkan oleh gangguan

peredaran darah otak (WHO, 2010). Stroke hemoragik atau

pendarahan adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah diotak

pecah sehingga terjadi hematoma yang menyebabkan tekanan tinggi

intrakranial dan keadaan in memicu terjadinya pendarahan

intrakranial (Sacco, 2013). Pada stroke hemoragik, darah arteri dari

sistem pembuluh darah dapat masuk ke dalam rongga subarakhnoid

sekunder. Bila sumber perdarahan berasal dari rongga subarakhnoid

maka disebut perdarahan subarakhnoid sekunder (Junaidi 2011).

2.2 Klasifikasi Stroke

Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria.

Menurut American Heart Association (2013) stroke dapat

diklasifikan stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke iskemik

disebabkan baik oleh pembentukan thrombus local maupun

fenomena emboli sehingga mengakibatkan oklusi dari arteri

serebral.Stroke iskemik dibagi kepada tiga macam yaitu Transient

Ischemic Attack (TIA) ; Serangan stroke sementara yang

berlangsung kurang dari 24 jam, Thrombosis arteri ; Penyumbatan

pembuluh darah oleh kerak/ plak dinding arteri dan Emboli Serebri ;

Sumbatan arteri oleh pecahan plak (emboli) (Sacco, 2013).Stroke



10 hemoragik adalah disebabkan oleh perdarahan pada suatu arteri

serebralis. Stroke hemoragik dibagi kepada tiga macam yaitu

pendarahan intraserebral, pendarahan subarakhnoid dan subdural

hematoma. Pendarahan intraserebral merupakan suatu kondisi

patologis dimana pembuluh darah pada paremkim otak pecah dan

membentuk hematoma yang menyebabkan kerusakan jaringan di

sekitarnya melalui efek mekanis yang ditimbulkan (mass effect) dan

neurotoksisitas dari komponen darah dan produk degradasinya.

Perdarahan subarakhnoid adalah salah satu kedaruratan neurologis

yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di ruang

subarakhnoid (Setyopranoto, 2012). Subdural hematoma merujuk

kepada pengumpulan darah di bawa dura (meliputi otak) dan

disebabkan oleh trauma (Fagan & Hess, 2008)

Gambar 2.2 Jenis Stroke (Ritter, 2015)



11 2.3 Stroke Pendarahan Subarakhnoid

Perdarahan subarakhnoid (PSA) merupakan perdarahan arteri

di ruang antara dua meningen yaitu piameter dan arakhnoidea.

Sekitar 85% PSA berasal dari pecahnya aneurisma sakuler yang

terjadi di dalam pembuluh darah pada bagian dasar otak yang

utamanya berada didaerah “Circle of Willis”. “Circle of Willis”

terdiri dari bagian anterior dan posterior serta berbentuk simetris

terhadap bidang sagital. Bagian anterior terdiri dari arteri serebral

anterior yang berhubungan dengan arteri pada saluran utama anterior

dan arteri karotid internal. Delapan puluh lima persen aneurisma

pecah pada bagian anterior. Lima belas persen aneurisma pecah pada

bagian arteri yang berhubungan dengan posterior dan berpasangan

dengan arteri serebral posterior dari ujung bifurkasi arteri basilar

(Lemonick, 2010). PSA aneurisma biasanya ditandai dengan nyeri

hebat di kepala seperti “ terserang petir ”. Aneurisma yang pecah

pada pasien PSA membuat penurunan kesadaran sementara yang

disebabkan oleh lonjakan akut tekanan intrakranial dan penurunan

tekanan perfusi serebral, atau dari vasokonstriksi difusi akut arteri

serebral. Pendarahan intrakranial yang berlangsung lama dapat

mengurangi aliran sirkulasi intrakranial dan menyebabkan edema

serebral global serta hipertensi intrakranial refrakter bahkan

kematian (Freeman, 2012).



12

Gambar 2.3 Pendarahan Stroke Subarakhnoid (Medicinenet, 2011)

2.3.1 Epidemiologi Stroke Pendarahan Subarakhnoid

Dari data Stroke Statistik (2013) diperkirakan ada 152.000

penderita stroke di Amerika Serikat setiap tahun yaitu lebih dari 1

kasus setiap 5 menit. Stroke menduduki peringkat utama penyebab

mortalitas dan morbilitas. Insidens stroke diperkirakan 25% lebih

tinggi pada laki-laki dibandingakan dengan perempuan.

Diperkirakan 85% kasus stroke disebabkan oleh stroke iskemik dan

15 % disebabkan oleh stroke hemoragik dengan 10% disebabkan

perdarahan intraserebral dan 5% disebabkan perdarahan

subarakhnoid. PSA relatif kecil jumlahnya (<0,01% dari populasi di

USA) sedangkan di ASEAN 4% dan di Indonesia 4,2%.

Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia

tahun 2013, prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis

tenaga kesehatan sebesar 7,0 per mil dan 12,1 per mil untuk yang

terdiagnosis memiliki gejala stroke. Prevalensi stroke tertinggi



13 terdapat di Provinsi Sulawesi Utara (10,8%) dan terendah di Provinsi

Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa Tengah sebesar 7,7%

(Kemenkes, 2013). Menurut Dinkes Provinsi Jawa Tengah (2012),

stroke dibedakan menjadi stroke hemoragik dan stroke hemoragik.

Prevalensi stroke hemoragik di Jawa Tengah tahun 2012 adalah 0,07

lebih tinggi dari tahun 2011 (0,03%). Prevalensi tertinggi tahun 2012

adalah Kabupaten Kudus sebesar 1,84%. Prevalensi stroke non

hemoragik pada tahun 2012 sebesar 0,07% lebih rendah dibanding

tahun 2011 (0,09%).

2.3.2 Patofisiologi

Perdarahan subarakhnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori:

Pendarahan Subarakhnoid Traumatik

Perdarahan subarakhnoid traumatik terjadi hasil dari cedera kepala.

Namun, perdarahan karena cedera kepala menyebabkan gejala yang

berbeda dan tidak dianggap sebagai stroke. Perdarahan subarakhnoid

dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, ketika

perdarahan tidak hasil dari faktor-faktor eksternal, seperti kecelakaan

atau jatuh (Vergouwen et al, 2006).

Pendarahan Spontan Non Traumatik

Sebuah perdarahan spontan biasanya hasil dari pecahnya aneurisma

mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian aneurisma yang

menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu. Aneurisma

biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul pada

saat kelahiran (bawaan), atau dapat berkembang kemudian, yaitu

setelah bertahun-tahun dimana tekanan darah tinggi melemahkan

dinding arteri. Kebanyakan perdarahan subarakhnoid adalah hasil

dari aneurisma kongenita (Setyopranoto, 2012). Sedangkan spontan



14 subarakhnoid hemoragik disebabkan oleh karena ruptur aneurisma

atau abnormalitas pembuluh darah pada otak (Dalbjerg et al, 2013).

Mekanisme lain yang kurang umum adalah perdarahan subarakhnoid

dari pecahnya koneksi abnormal antara arteri dan vena (malformasi

arteri) di dalam atau di sekitar otak. Sebuah malformasi arteri dapat

muncul pada saat kelahiran,tetapi biasanya hanya diidentifikasi jika

gejala berkembang. Jarang sekali suatu bentuk bekuan darah pada

katup jantung yang terinfeksi, perjalanan (menjadi emboli) ke arteri

yang memasuk otak, dan menyebabkan arteri menjadi meradang.

arteri kemudian dapat melemah dan pecah (Harsono, 2009).

2.3.3 Etiologi

Penyebab paling sering pada perdarahan subarakhnoid non

traumatik adalah ruptur aneurisma serebral, yaitu sekitar 70% hingga

80%, dan malformasi arteriovenosa sekitar 5-10%. Risiko pecahnya

aneurisma tergantung pada lokasi, ukuran, dan ketebalan dinding

aneurisma. Aneurisma dengan diameter kurang dari 7 mm pada

sirkulasi serebral anterior mempunyai risiko pecah terendah dan

risiko lebih tinggi terjadi pada aneurisma di sirkulasi serebral

posterior dan akan meningkat sesuai besarnya ukuran aneurisma.

Kebanyakan PSA terjadi karena perdarahan intraserebral primer

(hipertensif), 10 % pada pendarahan primesensefalik, tumor susunan

saraf pusat, trauma dan cedera iatrogenic selama pembedahan

(Setyopranoto, 2012). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa

kelainan perdarahan seperti leukemia,vaskulitis, anemia aplastik,

ITP, gangguan fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti

koagulan, hipofibrinogenemia, diseksi arterial dan hemophilia dapat

memicu terjadinya PSA. Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks



15 ensefalitis, diseksi arteri vertebral, dan acute necrotizing

haemorrhagic encephalitis terdiri dari salah satu penyebab terjadi

PSA (Warlow, 2007).

2.3.4 Faktor Resiko

Faktor resiko stroke adalah kondisi atau penyakit atau

kelainan yang terdapat pada seseorang yang memiliki potensi untuk

memudahkan orang mengalami serangan stroke pada suatu saat.

Fartor resiko PSA secara umum dibagi menjadi dua jenis, yaitu

faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan atau dimodifikasi dan

faktor resiko yang dapat dikendalikan (Setyopranoto, 2012). Faktor

resiko yang tidak dapat dikendalikan adalah riwayat keluarga

pendarahan subrarakhnoid atau aneurisma, riwayat pernah menderita

perdarahan subarakhnoid, penderita atau riwayat keluarga menderita

polikistik renal atau penyakit jaringan ikat (sindrom Ehlers Danlos,

sindrom Marfan dan Pseudoxanthoma Elasticum). Sedangkan faktor

resiko yang dapat dikendalikan adalah hipertensi, konsumsi alkohol,

perokok (masih atau riwayat), body mass index rendah, bekerja keras

terlalu ekstrim pada 2 jam sebelum onset ,konsumsi kokain dan

narkoba jenis lainnya (Warlow, 2007).

2.4 Gejala klinis

Gambaran klinis dari perdarahan subarakhnoid sangat

bervariasi mulai dari hampir asimptomatis hingga menyebabkan

kematian secara mendadak. Hal ini dipercayai menyebabkan

terjadinya misdiagnosis dengan konsekuensi pada keterlambatan

penanganan (Harsono, 2009). Sakit kepala adalah gejala yang paling

utama dan 74% dari pasien mengalami sakit kepala yang berat

diikuti dengan 77% mual dan muntah, 54% hilang kesadaran dan



16 35% nuchal rigidty. Dua pertiga pasien saat masuk rumah sakit

dengan penurunan kesadaran, dan setengah dari mereka dalam

keadaan koma. Lokasi utama kesakitan pada kepala terletak di regio

nuchal-occipital dan intensitas parah tergantung pada kecepatan

mencapai intensitas maksimum dan extravasasi pendarahan

(Wijdicks et al, 2005). Nuchal rigidty yaitu peningkatan resistensi

terhadap fleksi atau ekstensi pasif leher, adalah tanda klinis iritasi

meningeal akibat ekstravasasi darah di ruang subarakhnoidal. Tanda-

tanda lain dari iritasi meningeal termasuk tanda Lasegue positif atau

tanda-tanda Kernig dan Brudziski. Tanda-tanda meningeal akan

muncul dalam 3-12 jam dan kadangkala tanda-tanda ini tidak muncul

dalam kasus koma atau ketika ekstravasasi darah minimal. Dengan

demikian, tidak adanya gejala nuchal rigidty tidak dapat

dikecualikan dari diagnosa pendarahan subarakhnoid (Kuramatsu

dan Hutter, 2014).

Gejala seterusnya adalah kejang yang terjadi sekitar 7% dari

semua pasien. Pendarahan ulang dan adanya hidrosefalus merupakan

faktor resiko utama untuk gejala kejang awal manakala vasospasme

dengan iskemia kortikal, perdarahan intraparenkimal dan

pembedahan saraf merupakan faktor risiko untuk kejang onset

lambat. Sekitar 14% pasien biasanya ada pendarahan intraocular

yaitu peningkatan mendadak dalam tekanan intrakranial dapat

menyebabkan oklusi vena retina sentral dengan ektravasasi darah

preretinal (subhyaloidal). Defisit neurologis fokal mungkin terjadi

dalam kasus pendarahan intraparenkimal yang lama dan

menyebabkan kompresi saraf kranial atau lesi iskemik disebabkan

vasospasme segera (Gijn dan Rinkel, 2001).



17 2.5 Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosis

a. Computed Tomography (CT) dan CT Angiography Scan.

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan lokasi pendarahan yang

terekstravasasi di ruang subarakhnoid dengan sensitivitas yang

tergantung pada jumlah perdarahan serta waktu interval setelah

munculnya gejala (Wijdicks, 2005). CT scan dikatakan positif dalam

98-100% kasus jika dilakukan dalam waktu 12 jam, persentase ini

menurun menjadi 93% pada 24 jam dan 50% satu minggu setelah

onset gejala. Pola khas pada darah yang tersebar dapat memberikan

petunjuk awal lokasi aneurisma pecah dan prediksi jumlah darah

untuk delayed infraksi. Terdapat beberapa parameter kuantitatif

untuk memprediksi outcome dapat dijadikan panduan intervensi atau

menjelaskan prognosis delayed cerebral infraction (DCI)

(Vergouwen et al, 2010). Misalnya skala Fisher dan skala Hess &

Hunt digunakan untuk mengklasifikasikan perdarahan subarakhnoid

berdasarkan munculnya pendarahan di kepala pada pemeriksaan CT

scan. Selain itu, CT scan dapat membuktikan pendarahan

intaparenkimal atau pendarahan intraventrikular yang lama,

hidrosefalus, edema serebral atau lesi iskemik akibat vasospasme

(Kuramatsu dan Hutter, 2014).

Gambar 2.5 Hasil Ct scan kepala menunjukkan PSA(Wijdicks, 2005)



18 Table 2.5a Skor Fisher Grading dan modifikasi skor Fisher grading

dan resiko DCI (Kuramatsu dan Hutter, 2014).

Grade Hunt & Hess WFNS

I Asimptomatik, atau nyeri

kepala minimal

GCS=15, tidak

ada defisit motor

II Nyeri kepala

sedang/berat, Nuchal

rigidity, tidak ada defisit

neurologis, kecuali parese

nervi kraniales

GSC=13-14,

tidak ada defisit

motor

III Mengantuk, bingung,

defisit neurologis fokal

sedang

GSC=13-14, ada

defisit motor

IV Stupor, hemiparesis

sedang/ berat, mungkin

terjadi rigiditas

deserebrasi dini

GSC=7-12, tidak

/ ada defisit

motor

V Koma dalam, rigiditas

deserebrasi, munculnya

tanda-tanda end state

GSC=3-6, tidak /

ada defisit motor



19 Table 2.5b Skala grading skales pada pasien PSA (Kuramatsu

dan Hutter,2014)

Grade

Skor Grading

Fisher

Modifikasi Skor

Grading Fisher

Resiko

DCI

0 Tidak ada PSA

atau IVH

minimal

1 Tidak terdeteksi

adanya darah

Minimal/ tipis

PSA, tidak ada

IVH pada kedua

lateral ventrikel

resiko

rendah

2

Deposit darah

difus atau lapisan

vertikal terdapat

darah ukuran <1

mm, tidak ada

jendalan

Minimal/ tipis

PSA, ada IVH

pada kedua

lateral ventrikel

intermediet

3 Terdapat jendalan

dan/atau lapisan

vertikal terdapat

darah tebal dengan

ukuran >1 mm

Tebal PSA, tidak

ada IVH pada

kedua lateral

ventrikel

intermediet

4 Terdapat jendalan pada intraserebral atau intraventrikuler secara difus atau tidak ada darah

Tebal PSA, ada

IVH pada kedua

lateral ventrikel

resiko

tinggi



20

b. Digital Subtraction Angiography (DSA)

Merupakan gold standard untuk deteksi aneurisma serebral,

tetapi CTA lebih sering digunakan karena non-invasif serta

sensitivitas dan spesifisitasnya lebih tinggi. Metode ini dapat

memberikan informasi tentang fitur morfologi aneurisma dan

hubungannya dengan arteri lainnya sehingga memungkinkan rencana

pengobatan yang lebih baik (Setyopranoto, 2012). Evaluasi teliti

terhadap seluruh pembuluh darah harus dilakukan karena sekitar

15% pasien memiliki aneurisma multipel. Foto radiologik yang

negatif harus diulang 7-14 hari setelah onset pertama (Hamid et al,

2010). Jika evaluasi kedua tidak memperlihatkan aneurisma,

Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan untuk melihat

kemungkinan adanya malformasi vaskular di otak maupun batang

otak (Wijdicks, 2005).

Gambar 2.5b Gambaran hasil angiografi serebral DSA(Hamid, 2010)



21

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Magnetic Resonance Angiografy (MRA)

MRI dapat memperbolehkan evaluasi pembuluh darah

serebral tanpa media kontras. MRA digunakan untuk mengetahui

etiologi dari hemoragik dan untuk mendeteksi DCI dengan difusi dan

perfusion weighted imaging (Gijn, 2001). Penggunaan MRI /MRA

dalam mendeteksi PSA semakin berkembang tetapi sering terbatas

karena ketersediaan alat, logistik, membutuhkan kerjasama pasien,

kebutuhan waktu dan biaya (Hamid, 2010).

d. Lumbar Puncture

Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif, langkah

diagnostik selanjutnya adalah lumbar puncture. Pemeriksaan lumbar

puncture sangat penting untuk menyingkirkan diagnosis banding.

Tes Cerebrospinal fluid (CSF) dilakukan untuk mendeteksi

xantokromia yang merupakan warna kuning, hasil degradasi produk

eritrosit terutama oksihemoglobin dan bilirubin. Tes CSF yang

paling informatif diperoleh dalam waktu 6-12 jam setelah onset

gejala dan sebaiknya 12 jam untuk mendeteksi bilirubin yang hanya

akan terbentuk secara in vivo dan jika interval waktu lama, dicari

eritrosit yang akan terdeteksi setelah beberapa bulan dari PSA.

Selain itu, diagnosis CSF yang mendukung PSA adalah peningkatan

tekanan saat pembukaan yang dapat mengdiagnosis dari Central

Vein Thrombosis (CVT) dan kultur CSF (Kuramatsu dan Hutter,

2014).



22 2.5.1 Pemeriksaan Neurologis

a. Glasgow Coma Scale (GCS) untuk menentukan tingkat

kesadaran penderita

Tabel 2.5.1a Glasgow Coma Scale (Junaidi, 2011) Respon membuka mata Nilai

- Spontan 4

- Terhadap rangsangan bicara 3

- Terhadap rangsangan nyeri 2

- Tidak ada tangapan 1

Tanggapan verbal Nilai

- Sesuai/ berorentasi 5

- Bingung/ kacau 4

- Kata-kata yang tidak berhubungan 3

- Suara tidak dapat dimengerti 2

- Tidak ada 1

Tanggapan motorik Nilai

- Sesuai perintah 6

- Gerakan setempat 5

- Tanggapan motorik fleksor 4

- Fleksi abnormal 3

- Tanggapan motorik ekstensor 2

- Tidak ada 1



23

b. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) Tabel 2.5.1b National Institute of Health Stroke Scale (Perdossi, 2009) Item Definisi Skala

1(a). Derajat Kesedaran

0 = Sadar penuh 1 = Somnolen 2 = Stupor 3 = Koma

1(b). Menjawab pertanyaan

0 = dapat menjawab dua pertanyaan dengan benar (misal: bulan apa sekarang dan usia pasien) 1 = hanya dapat menjawab satu pertanyaan dengan benar / tidak dapat berbicara karena terpasang pipa endotrakea atau disartria 2 = tidak dapat menjawab kedua pertanyaan dengan benar / afasia / stupor

1(c). Mengikuti perintah

0 = dapat melakukan dua perintah dengan benar (misal: buka dan tutup mata, kepal dan buka tangan pada sisi yang sehat) 1 = hanya dapat melakukan satu perintah dengan benar 2 = tidak dapat melakukan kedua perintah dengan benar

2. Gerakan mata konyugat horinzontal

0 = Normal 1 = Gerakan abnormal hanya pada satu mata 2 = Deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata

3. Lapangan pandang pada tes konfrontasi

0 = Tidak ada gangguan 1 = Kuandranopia 2 = Hemianopia total 3 = Hemianopia bilateral / buta kortikal



24

Lanjutan tabel 2.5.1b National Institute of Health Stroke Scale

Item Definisi Skala 4. Paresis wajah 0 = normal

1 = paresis ringan 2 = paresis parsial 3 = paresis total

5.Motorik lengan

0 = Tidak ada simpangan bila pasien mengangkat kedua lengannya selama 10 detik 1 = Lengan menyimpang ke bawah sebelum 10 detik 2 = Lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh 3 = Tidak dapat melawan gravitasi 4 = Tiadak ada gerakan X = amputasi/ tidak dapat diperiksa

6. Motorik kaki

0 = Tidak ada simpangan bila pasien disuruh mengangkat kedua kakinya selama 5 detik 1 = Kaki menyimpang ke bawah sebelum 5 detik 2 = Kaki terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh 3 = Tidak dapat melawan gravitasi, kaki jatuh ke katil dengan cepatnya 4 = Tidak ada gerakan X = Amputasi/ tidak dapat diperiksa

7.Motorik tungkai kanan

0 = tidak ada simpangan bila pasien disuruh mengangkat kedua tungkai secara bergantian selama 10 detik 1 = tungkai menyimpang ke bawah sebelum 10 detik 2 = tungkai terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh 3 = tidak dapat melawan gravitasi 4 = tidak ada gerakan X = tidak dapat diperiksa



25

Lanjutan tabel 2.5.1b National Institute of Health Stroke Scale

Item Definisi Skala

8.Motorik tungkai kiri

0 = tidak ada simpangan bila pasien disuruh mengangkat kedua tungkai secara bergantian selama 10 detik 1 = tungkai menyimpang ke bawah sebelum 10 detik 2 = tungkai terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh 3 = tidak dapat melawan gravitasi 4 = tidak ada gerakan X = tidak dapat diperiksa

9.Ataksia anggota badan

0 = Tidak ada 1 = Pada satu ekstremitas 2 = Pada dua atau lebih ekstremitas X = Amputasi/tidak dapat diperiksa

10.Sensorik

0 = Normal 1 = Defisit parsial yaitu merasa tetapi berkurang 2 = Defisit berat yaitu jika pasien tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral.

11.Bahasa Terbaik

0 = Tidak ada afasia 1 = Afasia ringan-sedang 2 = Afasia berat 3 = Tidak dapat bicara (bisu)/ global afasia/ koma

12. Disartria 0 = Artikulasi normal 1 = Disartria ringan-sedang 2 = Disartria berat X = Tidak dapat diperiksa

13.Neglect/ Tidak ada Atensi

0 = Tidak ada 1 = Parsial 2 = Total



26 c. Tanda-tanda dan gangguan neurologis yang perlu diobservasi

(Junaidi, 2011)

Gangguan kesadaran, yaitu bila penurunan respon verbal,

gerakan volunteer, dan gangguan membuka mata.

Timbulnya atau adanya perburukan defisit neurologis, bila

terjadi hemiparesis, dilatasi pupil.

Perubahan sistemik, terjadi penurunan denyut nadi dan

frekuensi pernapasan serta peningkatan tekanan darah.

2.6 Komplikasi

2.6.1 Vasospasme serebral



namun bersifat reversible, yang terjadi beberapa hari setelah PSA.

Vasospasme serebral merupakan komplikasi yang mayor yang

berlanjut sehingga terjadi kematian dan kecacatan dalam PSA.

Vasospasme terjadi pada hari ke 3 hingga 4 setelah hemoragik,

puncak setelah satu mimggu dan umunnya sembuh setelah 2 atau 3

minggu (Archavlis et al, 2013 ). Terdapat dua jenis vasospasme yaitu

vasospasme angiografi dan vasospasme klinis. Vasospasme

angiografi merupakan penyempitan arteri yang pada imaging

vascular yang mulai terjadi beberapa hari setelah PSA dan mencapai

puncak keparahan setelah 1 minggu. Vasospasme klinis merupakan

iskemi serebral beserta tanda dan gejala yang disebabkan oleh

penyempitan arteri dan disebut sebagai “delayed ischemic

neurological deficits” (Kuramatsu dan Hutter, 2014).



27

Gambar 2.6 Vasospasme serebral (Zuccarello et al, 2013)

2.6.1.1 Patofisiologi vasospasme serebral

a. Kontraksi otot polos

Vasospasme merupakan konstriksi otot polos arteri yang

berkepanjangan. Pada PSA eritrosit diruang subarakhnoid akan

mengalami lisis dan melepaskan oxyhemoglobin serta by product

dari sel darah merah.Ini akan memicu pelepasan dan kemasukan

kalsium ke otot polos serta mengubah fungsi miosit yang

menyebabkan kontraksi berpanjangan pada otot polos.

Vasokonstriksi ini tidak hanya dihubungkan dengan gangguan pada

fungsi pembuluh darah, namun pada kerusakan ultrastuktur dinding

pembuluh darah, termasuk vakuolisasi sel endothel, dan kerusakan

lamina elastika interna dan tunika medika (Kuramatsu dan Hutter,

2014).

b. Kerusakan endotel : Nitric oxide dan Endothelin -1

Autooksidasi oxyhemoglobin dari PSA membentuk

methemoglobin (by product) dan radikal anion superoxide yang akan

menjadi lipid peroxidation. Radikal hydroxyl dan lipid peroxide yang

berbahaya ini akan melewati dinding vaskular dan merusakan sel



28 endotel dan otot polos (Archavlis et al, 2013). Kerusakan endotel

diduga sebagai kunci terjadinya vasospasme, melalui hilangnya

sintesis nitric acid (NO) yang merupakan vasodilator atau melalui

overproduksi endothelin yang merupakan vasokonstriktor kuat

(Suhardja, 2004).

Gambar 2.5.1.1 Patofisiologi vasospasme serebral (Suhardja, 2004)

2.6.2 Hidrosefalus

Pendarahan dalam sistem ventrikel dapat menyebabkan

perubahan dalam sirkulasi cairan serebro spinal (CSF) menyebabkan

hidrosefalus akut. Sirkulasi CSF normal terhambat karena gumpalan

darah tebal di basal cisterns atau arachnoid villi. Hidrosefalus akut

setelah PSA adalah pertimbangan yang diperlukan pada pasien

dengan gangguan kesadaran dengan kriteria CT scan hadir pada 20%

pasien. Presentasi klinis diwakili oleh penurunan progresif dalam

kesadaran dengan kemungkinan defisit neurologis fokal yang terjadi

(Harsono, 2009).



29 2.6.3 Pendarahan ulang

Merupakan komplikasi yang serius tetapi dapat dirawat dan

dicegah pada pasien PSA. Pendarahan ulang terjadi dalam waktu 24

jam pertama pada sekitar 15%, 13,6% 2 jam setelah ictus dari pasien

PSA dengan risiko kumulatif 40% pada bulan pertama dan kejadian

3% per tahun setelah enam bulan. Pendarahan ulang terkait dengan

prognosis yang buruk yaitu mortalitas dan kecacatan dapat mencapai

sehingga 80% (Kuramatsu dan Hutter, 2014).

2.6.4 Delayed Cerebral Infraction (DCI)

Salah satu komplikasi yang paling ditakuti adalah DCI yang

terjadi pada 30% pasien initial hemoragik dan sebagian besar terjadi

antara hari 4 dan 10. Gambaran klinis DCI terdiri dari tanda-tanda

neurologis fokal, seperti aphasia dan hemiparesis, atau penurunan

tingkat kesadaran secara bertahap dan berfluktuasi. Tanda-tanda DCI

kadang kala reversibel namun dapat berkembang menjadi infark

serebral yang dapat menyebabkan kecacatan berat atau

mengakibatkan kematian (Harsono, 2009).

2.7 Terapi

Terapi medik stroke merupakan intervensi medik dengan tujuan

mencegah meluasnya proses sekunder dengan penyelamatan neuron-

neuron di daerah penumbra serta merestorasikan fungsi neurologis

yang hilang (Perdossi, 2009). Pengobatan stroke PSA adalah untuk

mencegah terjadi komplikasi akibat pendarahan secara berterusan

pada ruang subarakhnoid. Manajemen umum yang pertama dalam

pengobatan stroke PSA adalah identifikasi sumber pendarahan

dengan kemungkinan bisa diintervensi dengan pembedahan atau



30 tindakan intravaskuler lain. Manajemen yang kedua adalah

mengatasi komplikasi yang terjadi dari PSA (Setyopranoto, 2012).

Sebelum pengobatan awal PSA dimulai, kondisi pasien harus

dipastikan stabil, jalan napas harus dijamin aman dan pemantauan

invasif terhadap central venous pressure dan/atau pulmonary artery

pressure dan juga terhadap tekanan darah arteri harus terus

dilakukan. Jika pasien memiliki aspirasi, edema paru neurogenic,

GSC rendah perlu intubasi dan ventilasi mekanis disisipkan dirawat

di Intensive Care Unit (ICU) untuk pemantauan kondisi

hemodinamik (Kuramatsu dan Hutter, 2014).

2.7.1 Tatalaksana umum PSA menurut Guidelines Perdossi,

2011

a) Tatalaksana pasien PSA derajat I atau II berdasarkan Hunt

& Hess (H&H) adalah sebagai berikut :

Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin

Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30° dan

nyaman, bila perlu berikan oksigen 2-3 L/menit

Hati-hati dalam pemakaian sedatif (kesulitan dalam

penilaian tingkat kesadaran).

Pasang infus diruang gawat darurat, usahakan euvolemia

dan monitor ketat system kardiopulmoner dan kelainan

neurologi yang timbul.

b) Pasien PSA derajat III, IV atau V berdasarkan H&H,

perawatan harus lebih intensif

Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protokol

pasien diruang gawat darurat



31

Perawatan sebaiknya dilakukan diruang intensif atau

semiintensif

Untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalan napas yang

adekuat perlu dipertimbangkan intubasi endotrakheal

dengan hati-hati terutama apabila didapatkan tanda-tanda

tekanan tinggi intrakranial

Hindari pemakaian obat-obatan sedatif yang berlebihan

karena akan menyulitkan penilaian status neurologi

Manajemen seterusnya adalah mengatasi komplikasi dari PSA

yaitu pencegahan perdarahan ulang, pencegahan dan pengendalian

vasospasme, serta manajemen komplikasi medis dan neurologis

lainnya.

2.7.2 Pencegahan perdarahan ulang

Operasi clipping atau endovascular coiling sangat

direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang setelah ruptur

aneurisma pada PSA. Aneurisma dapat diterapi dengan operasi

pembedahan saraf berupa penutupan leher aneurisma dengan metal

clip. Dengan demikian, aneurisma terekslusi dari sirkulasi secara

permanen, sehingga tidak dapat berdarah lagi. Bentuk terapi ini

adalah terapi definitif, tetapi kerugian aadalah terapi ini memerlukan

operasi kepala terbuka (kraniotomi) dan manipulasi pembedahan

saraf di sekitar dasar otak yang dapat menimbulkan komplikasi lebih

lanjut. Pembedahan sebaiknya dilakukan dalam 72 jam pertama

setelah perdarahan subarakhnoid, yaitu sebelum periode dengan

resiko terbesar terjadinya vasospasme. Pembedahan dini diketahui

memperbaiki prognosis pasien dengan PSA grade 1, 2, atau 3 pada



32 Hunt dan Hess. Tindakan ini merupakan bentuk terapi terpenting

untuk mencegah perdarahan ulang (Kuramatsu dan Hutter, 2014).

Selain itu, bentuk terapi yang lebih tidak invasif adalah

mengisi aneurisma dengan metal coils (“coiling”, suatu prosedur

yang menjadi bidang neuroradiologi intervensional). Coil

dihantarkan dari ujung kateter angiografik khusus, yang dimasukkan

secara transfemoral dan didorong hingga mencapai aneurisma.

Coiling menghindari perlunya kraniotomi,tetapi mungkin tidak

sereliabel obliterasi aneurisma secara permanen. Tindakan

endovacular coiling lebih bermanfaat (Perdossi, 2011).

Gambar 2.7 Terapi bedah yang meliputi operasi clipping dan

endovascular coiling (Freeman, 2012).

2.7.3 Pencegahan dan pengendalian vasospasme

Pengobatan vasospasme serebral dimulai dengan penanganan

aneurisma yang ruptur, dengan mempertahankan volume darah

sirkulasi yang normal (euvolemia) dan menghindari terjadinya

hipovolemia. Terutama pada pasien PSA dengan tanda-tanda

vasospasme, terapi hiperdinamik yang dikenal dengan triple H

(Hypervolemic-Hypertensive-Hemodilution) perlu dipertimbangkan

dengan tujuan mempertahankan Cerebral Perfusion Pressure (CPP).

Kombinasi ini dimaksudkan untuk meningkatkan cardiac output,

CPP, dan hemorheology transport oksigen. Pemberian cairan dapat



33 meningkatkan volume, mengurangi viskositas sehingga

peningkatkan oksigen yang sampai ke jaringan, namun hematokrit

harus di atas 30 dan konsentrasi Hb harus dipertahankan di atas 9

gr/dl. Pemberian cairan intravaskular lebih lanjut menjadi tidak

berguna bila CVP telah mencapai 8 – 10 mmhg atau tekanan kapiler

pulmonal antara 14 – 16 mmHg. Dengan demikian, angka kejadian

iskemik serebral akibat vasospasme dapat dikurangi hati-hati

terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan ulang pada pasien yang

tidak dilakukan embolisasi atau clipping. Pada pasien yang gagal

dengan terapi konvensional, angioplasti transluminal dianjurkan

untuk pengobatan vasospasme (Keyrouz, 2007).

2.7.4 Cara lain untuk penatalaksanaan vasospasme mengikut

Perdossi 2011

a. Pencegahan vasospasme

i. Nimodipin 60 mg peroral 4 kali sehari

ii. NaCl 3% intravena 50 ml 3 kali sehari (hati-hati

terhadap timbulnya komplikasi berupa Central

Pontine Myelinolisis (CPM)

iii. Jaga keseimbangan elektrolit

b. Delayed vasospasme

i. Hentikan nimodipin, antihipertensi dan diuretika

ii. Berikan 5% albumin 250 ml intravena

iii. Bila memungkinkan lakukan pemasangan

Swangans dan usahakan wedge pressure 12-14

mmHg

iv. Jaga cardiac index sekitar 4 L/min/sg.meter

v. Berikan dobutamin 2-15 ug/kg/min



34 2.8 Nimodipin

Gambar 2.8 Struktur kimia nimodipin (Sweetman, 2009)

Nimodipin adalah 1,4-dihydropyridine L-type kalsium

channel antagonis yang merupakan lipofilik yang dapat melewati

blood brain barrier dan mencegah kemasukan ekstraselluler kalsium

ke dalam sel (Nayot et al, 2013). Nimodipin satu-satunya obat

antagonis kalsium yang disarankan pada penggunaan PSA dan

memiliki efek terbukti dalam mengurangi outcome yang buruk dan

delayed serebral iskemic disebabkan oleh vasospasme (Herzfeld,

2014). Nimodipin juga menunjukkan hasil positif sebagai

neuroprotektan dalam penelitian uji acak, double-blind dan

keberhasilan dengan tingkat keamanan yang serupa dengan plasebo

dalam penanganan vasospasme (Yu et al, 2014).

2.8.1 Farmakokinetika

Pada pemberian nimodipin secara oral, kadar obat dalam darah

tertinggi dicapai dalam 0,6-1,6 jam. Kadar puncak umumnya dicapai

dalam 1 jam. Waktu paruh eliminasi terminal sekitar 8 atau 9 jam

namun kecepatan eliminasi yang lebih cepat, yaitu ekuivalen dengan

waktu paruh 1 atau 2 jam sehingga perlu diberikan lebih sering (4

jam sekali). Tidak ada tanda-tanda akumulasi bila nimodipin

diberikan tiga kali sehari selama 7 hari. nimodipin terikat pada 95%

protein plasma. Ikatan ini tidak tergantung pada konsentrasi.



35 Nimodipin dieliminasi menjadi bentuk metabolit dan kurang dari 1%

ditemukan di urin dalam bentuk utuh (Hardjono, 2008).

2.8.2 Farmakodinamika

Nimodipin milik kelas dari agen farmakologis yang dikenal

sebagai calcium channel blockers. Nimodipin diindikasikan untuk

perbaikan hasil neurologis dengan mengurangi insiden dan

keparahan defisit iskemik pada pasien dengan perdarahan

subarakhnoid dari aneurisma pecah yang di baik kondisi neurologis

pasca-tekanan ritmik (misalnya, Hunt dan Hess Kelas I-III). Proses

kontraktil sel otot polos tergantung pada ion kalsium, yang masuk

sel-sel ini selama depolarisasi lambat arus transmembran ionik.

Nimodipin menghambat perpindahan ion kalsium ke dalam sel-sel

ini dan dengan demikian menghambat kontraksi dari otot polos

pembuluh darah. Pada hewan percobaan, nimodipin memiliki efek

lebih besar pada arteri serebral dari pada arteri di tempat lain di

tubuh karena lipofilitasnya tinggi pada cerebral,yang memungkinkan

untuk melintasi penghalang darah otak (Harsono, 2009).

2.8.3 Dosis

Nimodipin diberikan dengan dosis 60 mg setiap 4 jam yang

berinisiasi dengan diagnosa individual dan dilanjutkan selama 21

hari pada semua pasien PSA (Nayot et al, 2013). Pemberian terapi

nimodipin dapat menyebabkan terjadi hipotensi (Hardjono, 2008).

Ini dapat diatasi dengan mengurangi interval dosis ke 30 mg setiap 2

jam (dosis harian yang sama), mengurangi total dosis harian (30 mg

setiap 4 jam), dan memelihara volume intravaskular dan terapi

pressor (Kuramatsu dan Hutter, 2014).



36 2.8.4 Kontraindikasi

Penggunaan nimodipin bersama rifampicin, fenobarbital,

fenitoin atau karbamazepin memberi kesan pada isoenzim sitokrom

CYP3A4 yang menjejaskan clearance nimodipin (Katzung, 2011).

2.8.5 Efek Samping

Sering terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi), gangguan

fungsi hati, edema, sakit kepala, keluhan saluran cerna, nyeri otot,

diare, rash dan takikardia. (Sweetman, 2009). Pada penelitian Nayot

menyatakan bahwa nimodipin memiliki efek samping yang

minimum dan aman (Nayot,2013).



37

BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL

3.1 Uraian Kerangka Konseptual

Perdarahan subarakhnoid (PSA) merupakan perdarahan arteri

di ruang antara dua meningen yaitu piameter dan arakhnoidea.

Stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik adalah stroke yang

terjadi akibat pecahnya suatu aneurisma pembuluh darah atau

malformasi arterio-venosa (MAV) yang ruptur.

Pendarahan di rongga subarakhnoid yang secara berterusan

akan menyebabkan sel endotel mengalami apoptosis dan pelepasan

oxyhemoglobin serta mediator-mediator inflamasi (ET-1,

Tromboxane A2 dan Serotonin). Et-1 adalah vasokontriktor yang

utama dalam menginduksi terjadinya vasospasme serebral pada

pasien PSA. Kematian sel endotel menyebabkan sintesis nitric oxide

berkurang dan mempengaruhi keseimbangan antara vasokonstriktor

dan vasodilator yang bekerja pada dinding pembuluh darah.



namun bersifat reversible, yang terjadi beberapa hari setelah PSA.

Vasospasme serebral merupakan komplikasi yang mayor yang

berlanjut sehingga terjadi kematian dan kecacatan dalam PSA.

Vasospasme terjadi pada hari ke 3 hingga 4 setelah hemoragik,

puncak setelah satu minggu dan umunnya sembuh setelah 2 atau 3

minggu setelah mendapatkan terapi.

Terdapat dua jenis vasospasme yaitu vasospasme angiografi

dan vasospasme klinis. Vasospasme angiografi merupakan



38 penyempitan arteri yang pada imaging vascular yang mulai terjadi

beberapa hari setelah PSA dan mencapai puncak keparahan setelah 1

minggu. Gambaran profil vasospasme yang terjadi dilihat dengan

menggunakan serebral DSA untuk mengetahui terjadi vasospasme

pada arteri serebral.

Vasospasme klinis merupakan iskemi serebral beserta tanda

dan gejala yang disebabkan oleh penyempitan arteri dan disebut

sebagai “delayed ischemic neurological deficits”.

Nimodipin merupakan obat calcium channel blocker yang

mengurangi resiko komplikasi iskemik dan sebagai profilaksis

vasospasme dalam meningkatkan kualitas hidup pasien PSA. Oleh

karena itu, perlu perhatian khusus dalam menangani pasien PSA dan

pemberian nimodipin dimulai pada awal PSA supaya tidak terjadi

vasospasme serebral dan dapat mencegah terjadinya komplikasi

iskemik. Maka pada akhir penelitian ini, data variabel tergantung

dimonitor berdasarkan profil angiografi vasospasme untuk

mengetahui effektivitas terapi nimodipin.



39



40



41

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian retrospektif

dimana pada penelitian ini tidak diberikan perlakuan kepada subjek

penelitian dan data yang diamati adalah data perkembangan pasien di

masa lampau. Data yang diperoleh dianalisis secara deskriptif karena

penelitian ini bertujuan untuk mendeksripsikan pola penggunaan

nimodipin pada pasien dengan pendarahan subarakhnoid non

traumatik di Instalasi Rawat Inap SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD

Dr. Soetomo Surabaya.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat Penelitian : Instalasi Rawat Inap Penyakit SMF Ilmu

Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo

Surabaya.

Waktu Penelitian : Mei 2016- Juli 2016

4.3 Subjek Penelitian

Subjek penelitian ini adalah pasien yang mengalami stroke

pendarahan subarakhnoid non traumatik yang dirawat di Instalasi

Rawat Inap SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr.Soetomo Surabaya

antara bulan Januari 2015- Desember 2015 yang memenuhi kriteria

inklusi.



42 4.3.1 Kriteria Inklusi

1. Pasien rawat inap dengan hasil pemeriksaan CT scan

kepala, CT angiografi / Angiografi serebral dan diagnosis

stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik.

2. Pasien stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik yang

diberi terapi nimodipin.

4.3.2 Kriteria Ekslusi

1. Pasien stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik yang

mendapatkan terapi nimodipin selama satu hari.

2. Pasien rawat inap yang tidak melakukan pemeriksaan CT

scan kepala, CT angiografi / Angiografi serebral atau data

angiografinya tidak lengkap.

4.3.3 Jumlah Subjek Penelitian

Subjek penelitian yang digunakan adalah seluruh subjek

penelitian yang memenuhi kriteria inklusi yaitu antara bulan Januari

2015- Desember 2015.

4.4 Variabel penelitian

Variabel bebas : Pemberian nimodipin

Variabel tergantung : Vital sign (blood pressure),

status neurologis (Glasgow Coma

Scale)

4.5 Instrumen Penelitian

Lembar pengumpulan data berupa tabel induk, lembar data

klinis, dan data laboratorium.



43 4.6 Definisi Operasional

Pasien stroke pendarahan subarakhnoid non

taumatik adalah pasien yang mengalami pendarahan di

rongga subarakhnoid akibat pecahnya suatu aneurisma

pembuluh darah atau malformasi arterio-venosa atau

penyebab lain.

Obat yang disebutkan dalam penelitian ini adalah

nimodipin untuk terapi pasien stroke pendarahan

subarakhnoid non traumatik selama 21 hari.

Data klinis adalah data yang berhubungan dengan vital

sign yang ditunjukkan pasien meliputi blood pressure

dan status neurologis (Glasgow Coma Scale).

Data laboratorium adalah hasil analisis pemeriksaan

laboratorium pasien selama di rumah sakit yang

meliputi CT scan kepala, gambaran angiografi (CT

angiograpfi / Angiografi serebral) yang menghasilkan

gambaran x-ray dari bagian dalam pembuluh darah di

serebral.

Rute pemberian adalah jalur pemberian nimodipin ke

dalam tubuh.

Dosis obat adalah dosis nimodipin yang digunakan

dalam pengobatan PSA non traumatik.

Frekuensi pemberian adalah jumlah pengulangan

penggunaan obat nimodipin dalam pengobatan PSA

non traumatik dalam sehari.

Waktu pemberian adalah waktu pada saat obat

nimodipin diberikan kepada pasien PSA non traumatik.



44 4.7 Prosedur Pengambilan Data dan Analisis Data

Metode pengumpulan data dilakukan melalui beberapa tahap:

i. Menelusuri Dokumen Medis Kesehatan (DMK) pada

setiap pasien stroke pendarahan subarakhnoid yang

masuk dalam ruang rawat inap SMF Ilmu Penyakit

Saraf RSUD Dr.Soetomo.

ii. Dilakukan pemisahan antara data sampel yang telah

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

iii. Dari beberapa sampel pasien yang terpilih, dilakukan

pemindahan data dari DMK ke lembar pengumpulan

data.

iv. Dilakukan rekapitulasi dari data yang didapat

berdasarkan:

- Demografi pasien (nama, alamat, usia, jenis

kelamin, berat badan, tinggi badan, pekerjaan)

- Diagnosa, data laboratorium, dan data klinis pada

hari pasien MRS dan KRS setelah terapi standar.

- Terapi nimodipin (dosis, frekuensi pemberian, rute pemberian, waktu pemberian).

Hasil data dari profil penggunaan nimodipin dianalisis secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk table, diagram atau grafik dan uraian.



45

v. Data yang telah terkumpul diolah dengan uji statistik

yang sesuai. Analisis data meliputi:

- Distribusi data dianalisis dengan uji Kolmogorov

Smirnov (untuk sampel besar > 50). Normal jika

nilai p uji lebih besar dari 0,05. Selanjutnya

dilakukan analisis statistik yang sesuai.

- Untuk melihat perbedaan antara dua kelompok

dengan data nominal (tekanan darah dan GCS)

maka dilakukan uji Paired t Test atau Wilcoxon

test. Jika uji Paired t Test atau Wilcoxon test

menghasilkan nilai p kurang dari 0,05 maka

terdapat perbedaan bermakna.



46

BAB V

HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA

Dari hasil penelitian yang dilakukan di RSUD. Dr. Soetomo

Surabaya dengan mengambil data dari Dokumen Medik Kesehatan

Pasien pada periode Januari 2015 sampai dengan Desember 2015

diperoleh subyek penelitian sebanyak 59 pasien. Jumlah pasien yang

memenuhi kriteria inklusi sebanyak 19 pasien. Pengambilan data

dilakukan dengan menggunakan data retrospektif. Hasil pengolahan

data dari 19 pasien stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik di

RSUD Dr. Soetomo Surabaya disajikan sebagai berikut :

5.1 Data Demografi Pasien

Prevalensi terjadinya stroke PSA non traumatik RSUD Dr.

Soetomo Surabaya berdasarkan jenis kelamin diperoleh bahwa

persentase pasien perempuan yaitu sejumlah 14 pasien (74%) dan

pasien laki – laki sejumlah 5 pasien (26%). Diagram prevalensi

terjadinya PSA non traumatik dapat dilihat pada tabel 5.1 berikut:

Tabel 5.1 Distribusi Jenis Kelamin Pasien yang Memenuhi Kriteria

Inklusi di RSUD Dr. Soetomo Surabaya Periode Januari

2015 - Desember 2015.

Jenis Kelamin Jumlah Presentase

Laki-laki 5 26%

Perempuan 14 74%

Total 19 100%



47

Distribusi usia pada pasien PSA yang berkunjung di Instalasi

Rawat Inap SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya

bervariasi dengan rentang usia 31-73 tahun. Dari 19 pasien yang

memenuhi kriteria inklusi pada penelitian ini jumlah pasien

terbanyak adalah pada rentang usia 40-60 tahun yaitu 11 pasien

(58%). Distribusi usia sampel pasien penelitian dapat dilihat pada

tabel 5.2 berikut:

Tabel 5.2 Distribusi Usia Pasien yang Memenuhi Kriteria Inklusi di

Instalasi Rawat Inap SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD

Dr. Soetomo Surabaya Periode Januari - Desember 2015

Usia (Tahun) Jumlah Presentase

<40 2 11%

40-60 11 58%

≥60 6 32%

Total 19 100%

5.2 Lama Perawatan

Lama perawatan pasien berkisar antara 3 hari sampai dengan 34

hari, data dapat dilihat pada tabel 5.3

Tabel 5.3 Data Pasien berdasarkan lama perawatan di Instalasi Rawat Inap Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo periode Januari sampai dengan Desember 2015

Lama perawatan (hari) Jumlah pasien Presentase

<10 3 16%

10-21 5 26%

≥21 11 58%

Total 19 100%



48 5.3 Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit sebelumnya yang pernah dialami oleh pasien

dalam penelitian adalah diabetes mellitus, hipertensi tidak terkontrol,

stroke dan riwayat penyakitnya tidak ada. Berikut adalah data yang

diperoleh pasien yang memiliki riwayat penyakit yang disajikan

dalam bentuk tabel.

Tabel 5.4 Riwayat Penyakit Pasien Mendapat Terapi Nimodipin

5.4 Penyakit Penyerta

Dari hasil pencatatan diperoleh penyakit penyerta pada pasien

PSA non traumatik yang terbesar adalah hipertensi sebanyak 10

pasien diantara 19 pasien, 6 pasien diantara 19 pasien disebabkan

oleh aneurisma, 4 diantara 19 pasien memiliki penyakit dislipidemia

dan hipokalemia, 2 diantara 19 pasien memiliki penyakit pneumonia,

dan 1 diantara 19 pasien memiliki penyakit stroke dan hidrocephalus.

Riwayat Penyakit Jumlah Pasien Persentase

Diabetes Mellitus 2 11%

Hipertensi 11 58%

Stroke 1 5%

Tidak Ada 6 32%

Total 19 100%

Keterangan :

- Pasien dapat mengalami lebih dari 1 macam riwayat

penyakit

- Persentase dihitung berdasarkan jumlah total pasien yaitu

19



49

Gambar 5.1 Penyakit Penyerta yang terjadi di Instalasi Rawat Inap

Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo periode Januari sampai dengan Desember 2015

5.5 Tindakan Operasi Terhadap Pasien

Tindakan operasi yang telah dilakukan pada pasien adalah

operasi clipping, coiling, VP Shunt dan sejumlah pasien tidak

dilakukan operasi. Diagram prevalensi pasien yang melakukan

operasi dapat dilihat ditabel 5.5

Tabel 5.5 Tindakan Operasi yang Telah Dilakukan Pada Pasien PSA

Tindakan Operasi Jumlah Pasien Percentage

Clipping 1 5%

Coiling 9 47%

VP Shunt 2 11%

Tidak dilakukan operasi 7 37%

Total 19 100%

0

5

10Ju

mla

h P

asie

n

Penyakit Penyerta



50 5.6 Profil Penggunaan Nimodipin

Pada pasien pendarahan subarakhnoid non traumatik, nimodipin

diberikan sepanjang perawatan di rumah sakit dan diberikan melalui

rute intervena, dan per oral, namun terdapat pasien yang mendapat

penggantian rute pemberian intervena ke per oral atau per oral ke

intervena.

Gambar 5.2 Rute Pemberian Nimodipin di Instalasi Rawat Inap

SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo

Periode Januari sampai Desember 2015

0

5

103 6

10

Rute Pemberian

IV

Oral

Perubahan Rute/Dosis



51 Regimen dosis nimodipin yang diberikan pada pasien PSA per

harinya adalah 60mg dan 50ml.

Tabel 5.6 Regimen Dosis Nimodipin pada Sampel Penelitian

Keterangan:

- Persentase dihitung berdasarkan jumlah total pasien yaitu

19

Pada penelitian ini ditemukan perubahan rute pemberian dan dosis

nimodipin pada pasien dan dapat dilihat pada Tabel 5.6.1

Obat Frekuensi Jumlah pasien Presentase (%)

Nimodipin (per oral)

4x60mg

2 11

5x60mg 1 5

6x60mg

3 16

Nimodipin

(intervena)

50ml per hari

2

11

60ml per hari

1

5

IV Oral Perubahan rute

6

32

Oral IV Perubahan rute

2

11

Oral Dosis dikurangi

2

11



52

Tabel 5.6.1 Perubahan Rute dan Dosis Nimodipin Pada Pasien

No DMK Dosis Awal Dosis

Lanjutan

Keterangan

12388xxx 50ml/hari 2x60mg Kondisi px membaik

12390xxx 6x60mg 4x60mg Kondisi px membaik

sehingga dosis

dikurangi

12392xxx 4x60mg 50ml/hari Kondisi px semakin

memburuk sehingga

diganti rute

12398xxx 60ml/hari 4x60mg Kondisi px membaik

12404xxx 4x60mg 60ml/hari

(H7)

4x60mg

Kondisi px memburuk

pada hari 7, diberi IV

dan dilanjut dengan

dosis awal.

12422xxx 6x60mg 50ml/hari Kondisi akut

10933xxx

&

12445xxx

&

12462xxx

&

124623xx

50ml/hari 6x60mg Kondisi px membaik



53 Keterangan :

- Keadaan pasien membaik menunjukkan GCS pasien ke

nilai normal

- Kondisi akut menunjukan keadaan pasien semakin

memburuk

5.6.1 Data Angiografi Pasien Kelompok Vasospasme Positif dan

Kelompok Vasospasme Negatif

Pada pasien stroke PSA non traumatik dilakukan angiografi

serebal untuk mengidentifikasi vasospasme. Dari total 59 pasien

PSA ditemui 19 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Berikut

adalah data yang diperoleh dari sampel yang disajikan dalam bentuk

tabel.

Tabel 5.7 Data Gambaran Angiografi pada Pasien PSA

No Lama Terapi

Nimodipin

(Hari)

Gambaran

Angiografi

(Vasospasme)

Status

1 5 Positif Pulang paksa

2 21 Negatif Membaik



5 22 Positif Membaik

6 17 Negatif Pulang paksa

7 18 Negatif Meninggal



10 7 Positif Meninggal




54

Lanjutan dari tabel 5.7

No Lama Terapi

Nimodipin

(Hari)

Gambaran

Angiografi

(Vasospasme)

Status


13 2 Positif Pulang Paksa







Keterangan :

- Vasospasme positif menunjukan terdapat penyempitan

pada pembuluh darah serebral

- Vasospasme negative menunjukkan tidak terdapat

penyempitan pada pembuluh darah serebral

Berdasarkan gambar 5.3 dapat diketahui bahwa dari 19 pasien yang

memenuhi kriteria inklusi didapati jumlah pasien yang menunjukan

vasospasme positif adalah sebanyak 11 pasien (58%) dan sebanyak 8

pasien (42%) menunjukan vasospasme negatif. Dari data tersebut

diketahui bahwavasospasme terjadi pada mayoritas pasien stroke

PSA non traumatik di RSUD Dr. Soetomo.



55

Gambar 5.3 Gambaran angiografi yang menunjukan jumlah pasien

vasospasme di Instalasi Rawat Inap SMF Ilmu

Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo Periode Januari

sampai Desember 2015

Pada penelitian ini, outcome terapi penggunaan nimodipin diamati

berdasarkan kondisi neurologis (GCS) dan tekanan darah yang

terkontrol. Secara umum kondisi neurologis sampel yang

mendapatkan terapi nimodipin mengalami perbaikan , namun setelah

dianalisis secara statistik, didapati tidak terdapat perbedaan pada

outcomenya

5.6.2 Hubungan antara Tekanan Darah Sistole dengan Terapi

Nimodipin pada Sampel Penelitian.

Pada hasil uji normalitas pada tekanan darah sistole pasien

MRS dan KRS dengan menggunakan uji Kolmogorov Smirnov

dapat diketahui bahwa nilai signifikan sebesar 0,934 dan 0,367 (

lampiran 3 ) lebih besar dibandingkan α sebesar 0,05 sehingga

menujukkan bahwa data pada penelitian ini

58%

42%

Gambaran Angiografi

Vasospasme Positif Vasospasme Negatif



56 berdistribusi normal dan menggunakan analisa statistik yang

bersifat parametrik. Maka digunakan analisa parametrik, yaitu

Paired t Test. Melalui hasil uji Paired t Test untuk melihat apakah

terdapat perbedaan terapi nimodipin yang diberikan terhadap tekanan

darah sistole pasien dapat diketahui bahwa nilai p yang dihasilkan

sebesar 0,068 lebih besar dibandingkan α sebesar 0,05 yang

menunjukkan bahwa tidak ada perbedaaan signifikan pada tekanan

darah sistole pasien KRS dan MRS pada terapi nimodipin.

5.6.3 Efektivitas penggunaan obat nimodipin berdasarkan skala

GCS MRS dan KRS pada sampel penelitian

Melalui hasil uji Wilkoxon untuk melihat perbedaan outcome

terapi terhadap pasien PSA non traumatik dapat diketahui bahwa

nilai p yang dihasilkan sebesar 0,307 lebih besar dibandingkan α

sebesar 0,05 yang menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan

signifikan dari terapi nimodipin. Hal ini berarti bahwa tidak ada

perbedaan pada skala GCS MRS dan KRS terhadap outcome terapi

nimodipin.



57 5.8 Keadaan Pasien saat Keluar Rumah Sakit (KRS)

Dari ke-19 data pasien, untuk keadaan saat keluar rumah

sakit dapat dilihat pada tabel 5.8

Tabel 5.8 Keadaan Pasien Saat KRS di Instalasi Rawat Inap SMF

Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya

periode Januari sampai dengan Desember 2015.

Keadaan KRS Jumlah

pasien Presentase

Meninggal dunia 2 11%

Pulang paksa 3 16%

Membaik 14 74%

Total 19 100%

Dari tabel 5.8 dapat dilihat bahwa keadaan pasien saat

keluar rumah sakit yang paling banyak adalah membaik sebanyak 14

pasien. Sedangkan 3 orang pulang paksa dan 2 pasien meninggal

dunia.



58

BAB VI

PEMBAHASAN

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui studi penggunaan

nimodipin pada pasien stroke perdarahan subarakhnoid non

traumatik berdasarkan gambaran angiografi. Penelitian dilakukan

secara retrospektif dengan mengambil data dari Dokumen Medik

Kesehatan (DMK) pasien pada periode Januari 2015 sampai dengan

Desember 2015 di Ruang Rekam Medik Pusat, dimana DMK

merupakan DMK dari Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Saraf

RSUD. DR. Soetomo Surabaya. Sampel yang diperoleh yaitu

sebanyak 59 pasien dimana yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak

19 pasien yang telah diagnosa akhir stroke perdarahan subarakhnoid

dengan hasil CT Scan/ CT Angiografi dan yang telah mengambil

nimodipin selama perawatan di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit

Saraf RSUD. DR. Soetomo Surabaya.

Berdasarkan pada tabel dan gambar 5.1, pasien PSA

didominasi oleh jenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 14 pasien

(74%) dan laki-laki sebanyak 5 pasien (26%). Menurut Stroke

Association 2013, prevalensi stroke PSA tahun 2010 pada

perempuan lebih tinggi yaitu 80% dibanding 20% laki-laki. Hal ini

karena faktor genetik dan juga faktor resiko penggunaan oral

kontrasepsi pada jangka waktu yang lama pada kelamin perempuan,

namun dibutuhkan penelitian yang lebih lanjut. (Gijn et al, 2001).

Usia pasien PSA yang tercatat sebagai sampel dalam

penelitian juga sangat bervariasi dengan rentang 31-73 tahun. Dari

tabel 5.2, dapat diketahui usia pasien paling banyak terdapat pada



59 kelompok usia 40-60 tahun yaitu 11 pasien (58%). Diantara 19

pasien, terdapat 2 pasien (11%) pada kelompok <40 tahun, 11

pasien (58%) pada kelompok usia 40-60 tahun dan 6 pasien (32%)

dengan usia ≥ 60 tahun. Hal ini sesuai dengan literatur yang

menyatakan bahwa mayoritas terjadi aneurisma pada pasien PSA

adalah kelompok usia 30 ke atas (Connolly et al,2012).

Dari tabel 5.3 dapat dilihat bahwa lama perawatan pasien

paling banyak adalah ≥21 hari sebanyak 11 pasien (58%). Sebanyak

5 pasien mendapat perawatan selama 10-21 hari (26%) dan 3 pasien

(16%) <10 hari. Lama perawatan pasien stroke PSA ditentukan

berdasarkan tingkat kesadaran pasien (GCS), komplikasi penyakit

lain yang diderita pasien, dan faktor resiko yang ada pada pasien

(Zubir, 2006).

Pada hasil penelitian, diketahui bahwa riwayat penyakit

pasien yang tertera pada tabel 5.4 yang paling banyak adalah

hipertensi sebanyak 11 pasien (58,%) dari total 19 pasien. Hipertensi

sendiri merupakan faktor resiko paling besar yang menyebabkan

terjadinya stroke PSA (Llyod-Jones and Donnel, 2004), dimana

peningkatan tekanan darah dapat melemahkan arteri-arteri kecil di

kranial dan mengakibatkan arteri tersebut kehilangan elastisitasnya

dan rentan terjadi cracking dan rapuh (Smith et al., 2005).

Resiko stroke meningkat 1,6 kali setiap peningkatan 10

mmHg tekanan darah sisitolik dan sekitar 50% kejadian stroke dapat

dicegah dengan pengendalian tekanan darah (Indiana Stroke

Prevention Task Force January, 2006). Riwayat penyakit terdahulu

pada 6 pasien (32%) tidak dapat diketahui dan keadan ini sesuai



60 dengan literatur yang menyatakan faktor genetik dan riwayat

aneurisma pada lebih dari 2 ahli keluarga (Thompson et al, 2015).

Penyakit penyerta dan diagnosa penyakit lain saat perawatan

di rumah sakit pada pasien stroke PSA yang paling banyak adalah

hipertensi yaitu sebanyak 10 diantara 19 pasien yang memiliki

penyakit hipertensi, 5 diantara 19 pasien memiliki penyakit penyerta

aneurisma, 2 pasien dengan dislipidemia, 2 pasien dengan

hipokalemia, 1 pasien memiliki pneumonia, 1 pasien memiliki lower

respiratory tract infection, 1 pasien memiliki hidrocephalus dan 2

pasien tidak ada penyakit penyerta.

Pada tabel 5.5 menunjukkan tindakan operasi yang telah

dilakukan pada pasien PSA. Dari hasil penelitian menunjukkan dari

total 19 pasien, 12 pasien telah melakukan tindakan operasi yaitu 9

pasien (47%) telah melakukan operasi coiling, 2 pasien (11%)

melakukan operasi VP Shunt dan 1 pasien (5%) dengan operasi

clipping. Operasi coiling secara umum direkomendasikan sebagai

pilihan pertama untuk penanganan aneurisma otak karena dianggap

lebih aman dan nyaman untuk pasien (Bederson et al, 2009).

Menurut penelitian Ismail 2012, risiko terjadinya epilepsi lebih

rendah pada pasien yang menjalani coiling.

Kondisi pasien saat keluar rumah sakit (KRS) antara lain

dipulangkan sebanyak 14 pasien (74%), pulang paksa 3 pasien (16%)

dan meninggal 2 pasien (11%). Pasien dipulangkan berarti keadaan

pasien mulai membaik, sedangkan pulang paksa menunjukkan

kondisi belum membaik tetapi memutuskan untuk KRS. Pasien

meninggal dunia karena komplikasi dari penyakit yang memburuk

seperti peningkatan tekanan intracranial yang seterusnya



61 menyebabkan herniasi, hidrocephalus dan kasus yang tidak dapat

diidentifikasi.

Dari hasil penelitian di Instalasi Rawat Inap Dr. Soetomo,

didapati pasien yang telah didiagnosa dengan stroke PSA dimulai

dengan terapi nimodipin pada awal diagnosa untuk mengurangi

resiko komplikasi iskemik dan sebagai profilaksis vasospasme

serebral. Nimodipin memiliki mekanisme kerja menghambat

perpindahan ion kalsium ke dalam sel-sel dan dengan demikian

menghambat kontraksi dari otot polos pembuluh darah (Harsono,

2009). Efek dari penghambatan kontraksi otot polos dapat

mengurangi outcome yang buruk dan delayed serebral iskemik

disebabkan oleh vasospasme (Herzfeld, 2014).

Regimen dosis nimodipin yang diberikan pada pasien per

harinya adalah 60mg setiap 6 jam per oral atau dosis 1-2mg/jam

secara intravena selama 21 hari (Perdossi, 2011). Berdasarkan

literatur dosis optimum nimodipin untuk pasien PSA adalah 3600mg

per hari selama tiga minggu (Heffren et al, 2015). Dalam sehari

nimodipin dapat diberikan enam kali sehari. Pemberiannya sehari 6

kali diperlukan karena nimodipin memiliki waktu paruh yang

pendek, yaitu 2 jam sehingga dibutuhkan penambahan dosis setiap 4

jam (Harsono, 2009).

Pada Tabel 5.6 dapat dilihat bahwa dosis nimodipin per

hari yang diterima pasien di RSUD Dr. Soetomo adalah 4x60mg

sebanyak 2 pasien (10%), 1 pasien 5x60mg dan 3 pasien (16%)

telah mengambil dosis 6x60mg. Didapati sebanyak 70% dari

pasien PSA telah mendapatkan terapi nimodipin dengan rute oral.

Pada Guideline Stroke Perdossi 2011 menyatakan nimodipin harus



62 dimulai dengan dosis 1-2mg/jam IV pada hari 3 atau secara oral

60mg setiap 6 jam selama 21 hari. Sedangkan pada penelitian

Heffren 2015 disarankan pemberian nimodipin harus dimulai

dengan dosis 6x60mg selama 3 minggu. Dari data rekam medik

kesehatan, peneliti masih belum dapat melihat signifikansi atau

pengaruh pemberian dosis yang kecil maupun yang besar

terhadap outcome pada pasien stroke PSA, oleh karena itu masih

perlu penelitian lebih lanjut

Pola penggunaan nimodipin selain terjadi perubahan rute juga

terjadi perubahan dosis dari dosis awal masuk rumah sakit yang

disesuaikan dengan kondisi pasien khususnya kondisi neurologis.

Peningkatan dosis terjadi apabila kondisi neurologis pasien tidak

mengalami perkembangan dengan pemberian dosis awal, oleh

karena itu, klinisi akan meningkatkan dosis nimodipin atau

mengubah rute pemberian agar tercapai kondisi neurologis pasien

yang membaik.

Pada Tabel 5.6.1 dapat dilihat terdapat data pasien dari 10

pasien yang diberikan nimodipin, 8 pasien diubah rute pemberian, 1

pasien pada perubahan dosis, 1 pasien yang diakhir dengan

pemberian dosis awal dan telah mengalami peubahan rute atau dosis

selama perawatan. Pada pasien no DMK 12388xxx, dosis nimodipin

diubah rute dari iv ke oral pada hari ke 3 selama 3 hari dan dikurangi

dosis ke 6x60mg pada hari 5, 4x60mg pada hari 8 dan 3x60mg pada

hari 13 dan hari ke 19 dosis ahir adalah 2x60mg. Pada pasien no

DMK 12390xxx, dosis nimodipin dikurangi dari 6x60mg ke 4x60mg

apabila keadaan pasien semakin membaik. Pada pasien no DMK

12392xxx, diubah rute dari oral ke iv pada hari ke 19 apabila GSC



63 pasien semakin memburuk. Empat pasien diubah rute dari iv ke oral

setelah terjadi peningkatan pada kondisi GSC. Tidak ada literatur

yang menyatakan bahwa dosis nimodipin dapat dilakukan tapering

off dan didapati dari data rekam medik terdapat 1 pasien yang

dilakukan tapering off yang tidak mengikut guideline.

Pada penelitian ini, pemeriksaan angiografi dilakukan untuk

mengetahui adanya vasospasme serebral dan tindakan operasi

dilakukan untuk penanganan aneurisma yang ruptur unruk mencegah

terjadinya vasospasme. Gambaran profil vasospasme yang terjadi

dilihat dengan menggunakan serebral DSA untuk mengetahui

morfologi dan lokasi aneurisma. Vasospasme serebral merupakan

komplikasi yang mayor yang berlanjut sehingga terjadi kematian dan

kecacatan dalam PSA. Vasospasme terjadi pada hari ke 3 hingga 4

setelah hemoragik, puncak setelah satu mimggu dan umunnya

sembuh setelah 2 atau 3 minggu (Archavlis et al, 2013 ). Pada tabel

5,7 diketahui bahwa sebanyak 11 pasien menunjukkan vasospasme

positif dan 8 pasien menunjukkan vasospasme negative. Dari total 11

pasien yang menunjukkan vasospasme positif, didapati 8 pasien telah

membaik, 1 pasien meninggal karena komplikasi dan 2 pasien telah

pulang paksa. Dari 8 pasien yang membaik menunjukkan 2 pasien

telah mendapatkan terapi nimodipin selama 15 hari dan 6 pasien

telah mendapatkan terapi ≥ 21 hari serta telah mengalami perbaikan.

Menurut referensi terapi nimodipin dimulai pada awal PSA dan

dilanjutkan sehingga 21 hari sehingga dapat mencegah terjadinya

vasospasme dan delayed serebral iskemik (Harsono, 2009).

Penilaian terhadap capaian target tekanan darah pasien stroke

PSA non traumatik dengan terapi nimodipin memberikan evaluasi



64 pada penelitian ini. Rekomendasi target tekanan darah berdasarkan

JNC 8 tahun 2014 untuk pasien PSA adalah tekanan darah sistolik

<140 mmHg atau tekanan diastolik <90 mmHg. Pada penelitian ini,

tekanan darah pasien diukur pada setiap hari untuk mengetahui

pencapaian target tekanan darah dari penggunaan nimodipin. Melalui

hasil uji Paired t Test untuk melihat perbedaan terapi nimodipin

yang diberikan terhadap tekanan darah sistole pasien dapat diketahui

bahwa nilai p yang dihasilkan sebesar 0,068 lebih besar

dibandingkan α sebesar 0,05 yang menunjukkan bahwa tidak ada

perbedaaan signifikan pada tekanan darah sistole pasien KRS dan

MRS pada terapi nimodipin.

Glasgow Coma Scale (GSC) adalah skala yang digunakan

secara klinis bersifat semikuantitatif dari tingkat kesadaran

berdasarkan keadaan buka mata, respon verbal dan motorik penderita

(Mayer dan Rowland, 2000). Pada pasien stroke PSA yang

mendapatkan terapi nimodipin, pemantauan GSC sangatlah perlu,

untuk mengetahui perubahan GSC setelah mendapatkan terapi

nimodipin dan terapi lainnya. pemeriksaan GSC sangat diperlukan

untuk pemantauan perubahan TIK (Barker,2002). Dari data yang

diperoleh dilakukan analisis efektivitas penggunaan nimodipin

berdasarkan skala GCS MRS dan KRS.

Melalui hasil uji Wilkoxon untuk melihat perbedaan outcome

terapi terhadap pasien PSA non traumatik dapat diketahui bahwa

nilai p yang dihasilkan sebesar 0,307 lebih besar dibandingkan α

sebesar 0,05 yang menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan

signifikan dari terapi nimodipin. Hal ini berarti bahwa tidak ada

perbedaan pada skala GCS MRS dan KRS terhadap outcome terapi



65 nimodipin. Terdapat beberapa keterbatasan pada penelitian ini

karena pencatatan yang tidak lengkap pada rekam medik pasien

seperti pencatatan data klinis pasien (tekanan darah dan GCS) dan

lama pemberian terapi nimodipin. Hal ini menyebabkan monitoring

efektivitas tekanan darah dan GSC pada pasien kurang optimal.

Efek samping yang ditimbulkan oleh nimodipin seperti

penurunan tekanan darah (hipotensi), gangguan fungsi hati, edema,

sakit kepala, keluhan saluran cerna, nyeri otot, diare, rash dan

takikardia tidak ditemukan pada pasien berdasarkan data pencatatan

rekam medik. Interaksi obat dapat terjadi pada penggunaan

nimodipin bersama rifampicin, fenobarbital, fenitoin atau

karbamazepin pada isoenzim sitokrom CYP3A4 yang menjejaskan

clearance nimodipin (Katzung, 2011). Namun pada penelitian ini,

tidak dilakukan kajian tentang drug related problem pada pasien.



66

BAB VII

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

Dari hasil penelitian yang dilakukan secara retrospektif dari

Rekam Medik pasien stroke PSA non traumatik periode 1 Januari

hingga 31 Desember 2015, diperoleh sampel penelitian dengan

jumlah 19 pasien, dapat disimpulkan :

1. Pemberian terapi nimodipin tidak berpengaruh pada

penurunan tekanan darah sistemik pasien PSA non

traumatik.

2. Vasospasme masih kelihatan pada sebagian besar pasien

PSA non traumatik, meskipun sudah mendapat terapi

nimodipin pada hari pertama.

3. Mayoritas penggunaan nimodipin dalam terapi stroke

PSA non traumatik sudah sesuai dengan guideline yang

digunakan

7.2 Saran

1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan yang dilakukan secara

prospektif dengan rute pemberian intra arterial yang diamati

waktu pemberian, penambahan dosis, dan perkembangan

kesembuhan vasospasme sehingga dapat mengetahui tingkat

keberhasilan terapi nimodipin.

2. Diperlukan perekaman data klinik dalam rekam medik elektronik

secara lengkap dan up to date sehingga data memberikan

informasi yang lebih tepat dan akurat.



67

DAFTAR PUSTAKA

Adams, H., Adams, R., Del, Z.G., et al., 2010.Guidelines for the

early management of patients with ischemic stroke:

2010 guidelines update a scientific statement from

the Stroke Council of the American Heart

Association/American Stroke Association, Vol.36:

916–923.

Archavlis, Eleftherios., Nievas, Mario Carvi Y., 2013. Cerebral

Vasospasm : A Review of Current Developments in

Drug Therapy and Research, Journal of

Pharmaceutical Technology and Drug Research,

Vol.12, p.2-18.

Barker, Ellen, 2002. Neuroscience Nursing, a spectrum of care. 2nd

Ed. London: Pharmaceutical Press. p-18

Bahrudin, M. 2009. Model diagnostik Stroke Berdasarkan Gejala

Klinis, Malang:Vol. 6 No. 13, p. 178-329.

Bederson, Joshua B., Connoly, E Sander., Batjer, H. Hunt., Dacey,

Ralph G., Dion, Jacques E., Diringer, Michael N.,

Duldner, John E., Harbaugh, Robert E., Patel, Aman

B., Rosenwasser, Robert H., 2009. Guidelines for

the Management of Aneurysmal Subarachnoid

Hemorrhage: A Statement for Healthcare

Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association, Vol.40,

p. 994-1025.



68 Connolly, E. Sander., Rabinstein, Alejandro A., Carhuapoma, J

Ricardo., Derdeyn, Colin P., Dion, Jacques.,

Higashida, Randall T., Hoh, Brian L., Kirkness,

Catherine J., Naidech, Andrew M., Ogilvy,

Chirstopher., Patel, Aman B., Thompson, Gregory

B., Vespa, Paul., 2012. Guidelines for the

Management of Aneurysmal Subarachnoid

Hemorrhage: A Guideline for Healthcare



p. 1711-1737.

Dalbjerg, Sara Maria., Larsen, Carl Christian., Romner, Bertil., 2013.

Risk Factors and Short-Term Outcome in Patients

with Angiographically negative Subarachnoid

Hemorrhage, Clinical Neurology and Neurosurgery,

Vol. 115, p. 1304-1307.

DEPKES RI, 2012. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun

2012 www.depkes.go.id, diakses tanggal 14

November 2015

Dipiro, et.al. 2011. A Pharmacotherapy: Patophysiologic

Approach, 8th Ed. New York: The McGraw Hills.

p:534

Fagan, Susan C., Hess, David C., 2008. In: Dipiro, J.T. A

Pharmacotherapy: Pathophysiologic Approch, 6th

Ed. New York: The McGraw Hills. p:419

Ganong, W. F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC.

Jakarta.Hal : 40



69 Gijn, J. Van., Rinkel, G. J. E., 2001. Subarachnoid Haemorrhage:

Diagnosis, Cause Management. Department of

Neurology, Vol.124, p. 249-278.

Ginsberg, M., 2008. Neuroprotection for Ischemic Stroke: Past,

Present, and Future., In : Neuropharmacology. p. 1-

38.

Gofir, A. 2009, Manajemen Stroke; Evidence Base

Medicine.Pustaka Cendekia Press.Yogyakarta. p.11-

41.

Goldstein L.B, Adams R, Alberts M.J, Appel L.J, Brass L.M,

Bushnell C.D, Culebras A, DeGraba T.J, Gorelick

P.B, Guyton J.R, Hart R.G, Howard G, Kelly-Hayes

M, Nixon J.V, and Sacco R.L, 2008. Primary

Prevention of Ischemic Stroke, Stroke, Vol. 37, p.

1583-1633.

Hamid, Rana Shoaib., Haq, Tanveer-ul., Chishti, Ishtiaq.,

Azeemuddin, Muhammad., Sajjad, Zafar., Salam,

Basit., 2010. Treatment of Intracranial Aneurysms

using Detachable Coils: Initial Results at a

University Hospital in Pakistan, Journal Pakistan

Medical Association, Vol. 60, No. 8, p. 638-641.

Harsono, 2009. The Characteristics of Subarachnoid Hemorrhage,

Majades Kedokteran Indonesia, Vol. 59, No. 1, p.

20-26.



70 Heffren, Josh.,McIntosh, Angela M., Reiter, Pamela D., 2015,

Nimodipine for the Prevention of Cerebral

Vasospasm after Subarachnoid Hemorrhage in 12

Children, Journal of Pediatric Neurology, Vol. 52,

p. 356-360.

Herzfeld, Eva., Strauss, Christian., Simmermacher, Sebastian., Bork,

Kaya., Horstkorte, Rudiger., Dehghani, Faramarz.,

Scheller, Christian., 2014, Investigation of the

Neuroprotective Impact of Nimodipine on Neuro2a

cells by Means of a Surgery-Like Stress Model,

International Journal of Molecular Sciences, Vol.

15, p. 18452-18465.

Indiana Stroke Prevention Task Force, 2006. Recommendation and

Guideline for: Recognition and Intervention of Risk

Factors for Stroke, Diagnosis and Treatment of

Transient Ischemic Attack, Diagnosis and

Treatment of Ischemic Stroke.

Irdiaa R.R., Joko, A.T., Bebasari, E., 2014, Profil Faktor Risiko

Yang Dapat dimodifikasi Pada Kasus Stroke

Berulang Di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau,

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Vol. 1,

No. 2, p. 1-15

Junaidi, Iskandar. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya.Yogyakarta

: CV. Andi Offset. p. 1-232



71 J. Horn.,R.J. de Haan,., M. Vermeulen, and M. Limburg., 2001. Very

Early Nimodipine Use in Stroke: A Randomized,

Double Blind, Plasebo Controlled Trial from the

Stroke Council of the American Heart


pp. 461-465.

Keyrouz, Salah G., Diringer, Michael N., 2007. Clinical Review:

Prevention and Therapy of Vasospasm in

Subarachnoid Hemorrhage, Neurology Intensive

Care Unit Department of Neurology, Vol. 11, No. 4,

p.220-230.

Kim, Sang-Sing., Park, Dong-Hyuk., Lim, Dong-Jun., Kang, Shin-

Hyuk., Cho, Tai-Hyoung., Chung, Yong-Gu., 2012.

Angiographic Features and Clinical Outcomes of

Intra-Arterial Nimodipine Injection in Patients with

Subarachnoid Hemorrhage-Induced Vasospasm, The

Korean Neurosurgical Society, Vol. 52, No.3,

p.172-178.

Kuramatsu, Joji B., Huttner, Hagen B., 2014. Medical Interventions

for Subarachnoid Hemorrhage. In: Critical Care of

The Stroke Patient, 1st Ed. United Kingdom :

Cambridge University Press. p.423-435.

Misbach, Jusuf. 2011. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi,

Manajemen. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2011.Guideline

Stroke.perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia (PERDOSSI).



72 Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2009.Guideline

Stroke.perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia (PERDOSSI).

Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013. Badan penelitian dan

Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan,

Republik Indonesia.

Ritter, Leslie., Coull, Bruce., 2015. Lowering the Risks of Stroke

http://heart.arizona.edu/hearthealth/preventing-

stroke/lowering-risks-stroke diakses pada 27 jan

2016.

Sacco, Ralph L., Kasner, Scott E., Broderick, Joseph P., Caplan,

Louis R., Connors, J.J., Culebras, Antonio., Elkind,

Mitchell S.V., George, Mary G., Hamdan, Allen D.,

Higashida, Randall T., Hoh, Brian L., Janis, L Scott.,

Kase, Carlos S., Kleindorfer, Dawn O., Lee, Jin-

Moo., Moseley, Michael E., Peterson, Eric D.,

Turan, Tanya N., Valderrama, Amy L., Vinters,

Harry V., 2013. An Updated Definition of Stroke for

the 21st Century : A Statement for Healthcare


Association/American Stroke Association. Stroke.

Vol. 44, p.2064-2089.

Setyopranoto, I., 2012. Penatalaksanaan Pendarahan Subarakhnoid.

In: Continuing Medical Educatio., Vol. 39, No. 11,

p. 807-811.



http://heart.arizona.edu/hearthealth/preventing-stroke/lowering-risks-stroke

http://heart.arizona.edu/hearthealth/preventing-stroke/lowering-risks-stroke

73 Suhardja, Agustinus., 2004. Mechanisms of Disease: Roles of Nitric

Acid and Endothelin-1 in Delayed Cerebral

Vasospasm Produced by Aneurysmal Subarachnoid

Hemorrhage, Nature Clinical Practice

Cardiovascular Medicine, Vol. 1, No.2, p. 110-116.

Stroke Association, Stroke Statistics., 2013. London.

Sweetman, S.C., 2009. Martindale: The Complete Drug Reference,

36th

Edition. London: Pharmaceutical Press. p.1330.

Thompson, B. Gregory., Brown, Robert D., Amin-Hanjani, Sepideh.,

Broderick, Joseph P., Cockroft, Kevin M., Connoly,

E. Sander., Duckwiler, Gary R., Harris, Catherine C.,

Howard, Virginia J., Johnson, Claiborne., Meyers,

Philip M., Molyneux, Andrew., Ogilvy, Christopher

S., Ringer, Andrew J., Torner, James., 2015.

Guidelines for the Management of Patients with

Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for

Healthcare Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association, Stroke.

Vol.46, p. 2368-2400.

Vergouwen, Mervyn D I., Vermeulen, Marinus., Roos, Yvo B W E

M., 2006. Effect of Nimodipin on Outcome in

Patients with Traumatik Subarachnoid

Haemorrhage: A Systematic Review, Lancet

Neurology, Vol. 5, p. 1029-1032.



74 Vergouwen, Mervyn D I., Vermeulen, Marinus., Gijn, Jan Van.,

Rinkel, Gabriel J. E., Wijdicks, Eelco F., Muizelaar,

J. Paul., Mendelow, A. David., Juvela, Seppoo.,

Yonas, Howard., Terbrugge, Karel G., Macdonald,

R.Loch., Diringer, Michael N., Broderick, Joseph P.,

Dreier, Jens P., Roos, Yvo B. W. E. M., 2010.

Definition of Delayed Cerebral Ischemia After

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage as an

Outcome Event in Clinical Trials and Observational

Studies Proposal of a Multidisciplinary Research

Group of American Heart Association/American

Stroke Association, Stroke. Vol 41: 2391–2395.

Wijdicks, Eelco F. M., Kallmes, David F., Manno, Edward M.,

Fulgham, Jimmy R., Piepgras, David

G.,2005.Subarachnoid Hemorrhage :

Neurointensive Care and Aneurysm Repair, Mayo

Clinic Proceedings, Vol. 80, No. 4, p. 550-559.

Yulianto. A. 2011. Mengapa stroke menyerang usia muda,

Jogjakarta: Penerbit PT.buku kita. P.560-578

Yu, Ying., Wang, Yu-Bo., Zhang, Xian-Feng., Qu, Li-Mei., Xu, Hai-

Yang., Zhao, Cong-Hai., Zhao, Gang., 2014.

Comparison of Nimodipine Adminstration Routes in

Cerebral Vasospasm after Subarachnoid

Hemorrhage, Journal of Neurological Sciences

Turkish, Vol. 42, No.4, p. 718-725.



75 Zuccarello, Mario., Ringer, Andrew., 2013. Subarachnoid

Hemorrhage and Vasospasm. Mayfield Clinic and

Spine Institute. Diakses pada 20 Januari 2016.



76



77



78



79



80



81



82



83



84



85



86



87



88



89



90



91



92



93



94



95



96



97



98



99



100



101



102



103



104



105



106



107



108



109



110



111



112



113



114



115



116



117



118



119



120



121



122



123



124



125



126



127



128



129



130



131



132



133



134



135



136



137



138



139



140



141 LAMPIRAN 2

Lampiran Data Tekanan Darah Sistole dan GCS Pasien MRS dan KRS

NO TD Sistole MRS

TD Sistole KRS

GSC MRS GCS KRS

1 140 210 456 215

2 180 110 356 456

3 170 130 456 456

4 160 130 345 456

5 150 124 115 435

6 144 138 436 456

7 120 175 456 111

8 180 120 346 456

9 131 120 456 456

10 144 100 456 456

11 110 110 315 456

12 130 140 456 456

13 210 151 446 356

14 180 145 345 456

15 150 120 456 456

16 100 120 456 456

17 140 130 456 456

18 180 100 446 456

19 120 130 446 456



142



143 LAMPIRAN 4

ETHICAL CLEARANCE



skripsi studi penggunaan nimodipin pada pasien stroke ...repository.unair.ac.id/54716/13/ff.fk....

Documents