Refleksi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 33 TAHUN DENGAN F23.2 GANGGUAN PSIKOTIK LIR

SKIZOFRENIA DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Oleh :

Dezca Nindita

G99122033

Pembimbing :

dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2014

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. AS

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jenangan, Ponorogo

Pekerjaan :Petani

Pendidikan : SLTA

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

No RM : 052766

Tanggal MRS : 26 April 2014

Tanggal periksa : 29 April 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KELUHAN UTAMA

Pasien merasa tenang dan senang.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Alloanamnesis (dari laporan admission IGD pasien)

Pasien dibawa oleh adik dan polisi dari rumahnya di Ponorogo ke RSJ

Surakarta karena pasien mengamuk, gaduh gelisah dan sering berbicara sendiri.

- Autoanamnesis (26 April 2014)

Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh adiknya 3 hari

yang lalu. Saat ditanya identitas pasien menjawab dengan Tn. AS, usia 33 tahun,

alamat di Desa Pasir, Demak. Saat ditanya alasan masuk rumah sakit, pasien

mengatakan tidak tahu. Pasien mengaku dibangunkan adiknya saat tidur untuk

dibawa ke suatu tempat, yang ternyata RSJD Surakarta.

Saat ini, pasien merasa senang, karena dapat bertemu dengan istrinya yang

bernama Lina Verniawati yang menjelma dalam tubuh dr. Andri. Pasien

mengaku sangat mencintai istrinya. Dan merasa istrinya mencintainya juga.

Sehingga, walaupun diri pasien sedang dirawat, istrinya juga masih

mengunjunginya.

Pasien mengaku tidak memiliki musuh di desanya, namun pasien merasa

sedikit sebal terhadap seseorang berinisial AI yang merupakan teman masa

kecilnya. Karena AI sering mengajak istrinya untuk pergi ke luar, walaupun

pasien mengaku masih percaya terhadap Lina dan menyangkal adanya

perselingkuhan.

Pasien mengaku tidak pernah marah marah dan mengamuk, pasien merasa

dapat menahan emosinya karena menurutnya setiap orang harus diperlakukan

secara baik. Tetapi ada tetangga nya yang bersikap kelewatan, pasien tidak mau

menyebutkan nama tetangga itu, karena menganggap akan menyebarkan

kejelekan orang lain.

Tetangga pasien tinggal rumah yang besar, pasien tinggal dirumah yang

lebih kecil yang merupakan warisan dari neneknya. Tetangga pasien merupakan

pengusaha rongsokan yang sukses. Seringkali tetangga pasien menempatkan

barang dagangannya di rumah pasien, sehingga pasien merasa marah. Menurut

pasien, barang dagangan tetangganya seharusnya ditempatkan di rumahnya

sendiri karena rumahnya lebih besar dan lebih luang. Beberapa kali pasien sudah

mencoba untuk memperingatkan, namun tetangganya tidak menggubrisnya

sehingga pasien merasa marah. Ketika marah, pasien mengaku tidak mengamuk,

hanya mengembalikan barang barang rongsokan tadi ke rumah tetangganya. Hal

yang memotivasi pasien untuk berbuat demikian adalah pesan khusus dari

almarhumah nenek pasien yang berpesan pada pasien untuk menjaga baik baik

rumah nenek pasien.

Pasien mengaku nenek pasien yang sudah meninggal masih sering

mengunjunginya baik di rumah maupun di RSJ bersama dengan kakek, ayah dan

ibu pasien. Nenek, kakek dan ayah pasien sudah meninggal sehingga pasien

meyakini arwah nya lah yang datang mengunjungi pasien. Sedangkan ibu pasien

masih hidup, sehingga hanya sukma saja yang datang. Pasien mengaku dapat

melihat dan berkomunikasi dengan mereka, namun menolak ketika diminta

menunjukkan keberadaan mereka. Pasien mengaku mereka tidak pernah

berkomentar aneh, namun sering meminta pasien untuk berbuat baik kepada

sesama penghuni bangsal. Pasien mengaku beberapa roh halus sering menarik

pikirannya, namun pasien tidak memiliki daya untuk menolak. Pasien

mengatakan akan selalu ikhlas jika pikirannya ditarik.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : disangkal

2. Riwayat gangguan Medis

- Riwayat cidera kepala : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

- Riwayat merokok : (+)

- Riwayat alcohol : disangkal

- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak dapat dievaluasi karena ibu ataupun keluarga pasien tidak dapat

dihubungi.

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien.

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bersekolah di SMP

4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien bersekolah di SLTA

5. Riwayat pekerjaan

Pasien bertani.

6. Riwayat Pekawinan

Pasien sudah menikah.

7. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SLTA.

8. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam.

9. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara.

10. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal di rumah nenek pasien di Ponorogo.

11. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis.

12. Riwayat Hukum dan Kemiliteran

Tidak diketahui

E. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : tidak dapat dievaluasi

2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (29 April 2014)

A. DESKRIPSI UMUM

- Penampilan :Laki-laki, sesuai umur, perawatan diri cukup

- Pembicaraan :spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi

jelas

- Psikomotor : normoaktif

- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (+) adekuat

B. KESADARAN

- Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6

- Kualitatif : berubah

C. ALAM PERASAAN

- Mood : inappropiate

- Afek : meningkat

- Keserasian : tidak serasi

- Empati : tidak dapat dirabarasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI

- Halusinasi : (+) visual (+) auditorik

- Ilusi : tidak ada

- Derealisasi : tidak ada

- Depersonalisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR

- Bentuk : non realistik

- Isi : waham kebesaran (+), waham dicintai (+),

thought withdrawal (+)

- Arus : koheren

F. KESADARAN DAN KOGNISI

- Orientasi

o Orang : baik, pasien mengenali orang sekitanya

o Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit

o Waktu :baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan

o Situasi : baik

- Daya Ingat

o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa yang

diperkenalkan di awal pembicaraan

o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien

makan pada saat sarapan

o Jangka panjang : baik, pasien mampu menyebutkan nama keluarganya.

- Kemampuan abstrak : tidak terganggu

- Kemampuan visuospatial : tidak terganggu

- Daya konsentrasi dan perhatian

o Konsentrasi : baik

o Perhatian : baik

- Kemampuan menolong diri : baik, pasien dapat makan, mandi sendiri

- Taraf dipercaya : tidak dapat dipercaya

G. DAYA NILAI

- Realistis : terganggu

- Sosial : baik

H. TILIKAN DIRI : derajat I

IV. PEMERIKSAAN INTERNUS

A. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup

B. TANDA VITAL :TD 110/80 mmHg, HR: 75 kali/menit, RR: 20kali/menit,

T: 36,50C

C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS

Tak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

A. FUNGSI KESADARAN : Composmentis, GCS E4V5M6

B. FUNGSI LUHUR : baik

C. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal

D. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal

E. FUNGSI MOTORIS : kekuatan 5 5 Tonus N N

5 5 N N

Refleks Fisiologis +2 +2 Reflek patologis - -

+2 +2 - -

VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dikeluhkan oleh keluarganya karena mengamuk dan sering berbicara

sendiri

Saat ini, pasien merasa senang, karena dapat bertemu dengan istrinya yang

bernama Lina Verniawati yang menjelma dalam tubuh dr. Andri. Pasien mengaku

sangat mencintai istrinya. Dan merasa istrinya mencintainya juga. Sehingga, walaupun

diri pasien sedang dirawat, istrinya juga masih mengunjunginya.

Pasien mengaku nenek pasien yang sudah meninggal masih sering

mengunjunginya baik di rumah maupun di RSJ bersama dengan kakek, ayah dan ibu

pasien. Nenek, kakek dan ayah pasien sudah meninggal sehingga pasien meyakini

arwah nya lah yang datang mengunjungi pasien. Sedangkan ibu pasien masih hidup,

sehingga hanya sukma saja yang datang. Pasien mengaku dapat melihat dan

berkomunikasi dengan mereka, namun menolak ketika diminta menunjukkan

keberadaan mereka. Pasien mengaku mereka tidak pernah berkomentar aneh, namun

sering meminta pasien untuk berbuat baik kepada sesama penghuni bangsal. Pasien

mengaku beberapa roh halus sering menarik pikirannya, namun pasien tidak memiliki

daya untuk menolak. Pasien mengatakan akan selalu ikhlas jika pikirannya ditarik.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara

klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-

hari dan fungsi pekerjaan.Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita

gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan internus pasien tidak ditemukan adanya kelainan. Pada

pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.Tidak ada kecurigaan penyalahgunaan

obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku

akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.

Pada pasien terdapat kriteria kriteria skizofrenia F20 seperti thought withdrawal,

delusion of passivity, halusinasi auditorik dan visual, serta waham waham yang

menetap. Namun mengingat onset pasien masih kurang dari 1 bulan, maka diagnosis

pasien masih berada di F 23.2.

Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis

yang memungkinkan:

Axis I : F23.2 Gangguan psikotik lir skizofrenia akut

Axis II : F60.7 Gangguan Kepribadian Dependen

Axis III : Belum ada diagnosis

Axis IV : Masalah keluarga

Axis V : GAF 60-51

VIII. RENCANA PENGOBATAN

A. NON FARMAKOLOGIS

- Psikoedukasi mengenai penyakit, dan mencoba mengembalikan fungsi peran

sosial pasien

B. FARMAKOLOGIS

- Haloperidol 3x5 mg

- THP 3x2 mg

- CPZ 1 x 100 mg

VIII. PROGNOSIS

Good prognosis

No. Keterangan Check List

1 Onset lambat (usia dewasa) V

2 Faktor pencetus jelas X

3 Onset akut V

4 Riwayat social, seksual dan pekerjaan yang baik V

5 Premorbid yang baik X

6 Gangguan mood V

7 Mempunyai pasangan V

8 Sistem pendukung yang baik V

9 Gejala positif V

Poor prognosis

No. Keterangan Check List

1 Onset muda X

2 Faktor pencetus tidak jelas V

3 Onset tidak jelas X

4 Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid jelek V

5 Perilaku menarik diri, autistic X

6 Tidak menikah, cerai/janda/duda X

7 Riwayat keluarga skizofrenia X

8 Sistem pendukung yang buruk X

9 Gejala negative X

10 Tanda dan gejala neurologis X

11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12 Banyak relaps X

13 Riwayat trauma perinatal X

14 Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam