Refleksi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 35 TAHUN DENGAN F20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Oleh :Dezca NinditaG99122033

Pembimbing :dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSURAKARTA2014

STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Tn. HTUmur: 35 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Pulokadang RT 05/01 Mojolegu Teras BoyolaliPekerjaan: SopirPendidikan: STMStatus Perkawinan: DudaAgama: IslamSuku: JawaNo RM: 039852Tanggal MRS: 26 Maret 2014Tanggal periksa: 2 Mei 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIA. KELUHAN UTAMAPasien merasa sulit tidurB. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis (dari kakak pasien via telepon)Pasien dibawa oleh kakaknya dari rumahnya di Boyolali ke RSJ Surakarta karena pasien mengamuk, gaduh gelisah dan sering berbicara sendiri. Kakak pasien mengeluh pasien sering menolak minum obat, akibatnya pasien sulit tidur, sering mondar mandir, lebih sering marah marah dan mengeluarkan kata kata kotor. Pasien juga malas mandi dan beraktivitas. Pasien tinggal bersama ibu tirinya, dan merasa tidak ada masalah dengan ibu tirinya tersebut.Kakak pasien menyebutkan bahwa, perubahan perilaku pasien dirasakan sejak 10 tahun yang lalu ketika pasien bercerai dengan istrinya. Alasan perceraiannya adalah masalah keuangan. Sejak perceraian, pasien mulai sering menyendiri dan jarang bersosialisasi, hingga akhirnya 5 tahun yang lalu pasien diperiksakan dan di rawatinapkan di RSJ Surakarta. Autoanamnesis (2 Mei 2014)Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh kakakny. Saat ditanya identitas pasien menjawab dengan Tn. HT, usia 35 tahun, alamat di Mojolegi Teras Boyolali. Awalnya pasien mengaku senang berada di bangsal ketimbang di rumah. Pasien meyakini dirinya tidak sakit, akan tetapi pasien merasa lebih nyaman di bangsal bersama teman teman. Pasien terlihat akrab dengan pasien yang lain, namun selalu menghindari kontak mata dengan pemeriksa. Pada saat pasien dibawa kesini, pasien mengaku sempat marah marah dengan ibu tiri pasien karena ibu tiri pasien menyuruh mandi dan pasien menolak. Pasien mengatakan pasien mau mandi karena malas.Pasien meyakini bahwa di dalam dirinya terdapat 8 jiwa, antara lain: pasien, ayah, ibu, kakek, nenek,dan beberapa makhluk halus yang membutuhkan badannya sebagai tempat bernaung. Kedelapan jiwa ini masing masing sering berdiskusi mengenai perilaku pasien, dan membantu pasien menerjemahkan bahasa para pusaka yang ada di Pengging. Oleh karena itu, hanya pasien saja yang dapat berkomunikasi dengan pusaka pusaka itu. Pusaka pusaka itu sering memberikan kabar mengenai anaknya yang sekarang tinggal bersama mantan istrinya.Pasien meyakini bahwa beberapa pikirannya seringkali digantikan oleh pemikiran 8 jiwa itu. Namun, pasien mengaku masih bisa mengontrol 8 jiwa tersebut. Jika pemikiran 8 jiwa itu tidak sesuai dengan yang diinginkan pasien, maka pasien bisa mengambil alih tubuh pasien.Pasien mengaku sudah keempat kalinya pasien dirawat di RSJ Surakarta. Pasien juga mengakui bahwa dirinya tidak pernah meminum obat yang diberikan dari RSJ Surakarta. Alasannya adalah pasien tidak merasa sakit dan tidak ada perubahan apapun yang terjadi ketika pasien meminum obat tersebut.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya: (+) sejak tahun 20092. Riwayat gangguan Medis Riwayat cidera kepala: disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat sakit jantung: disangkal3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat Riwayat merokok: (+) Riwayat alkohol: disangkal Riwayat konsumsi narkoba: disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir normal dan tidak ada riwayat infeksi yang lama atau kejang demam.2. Masa anak awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien hingga usia 2 tahun. Kemudian ibu pasien meninggal dan perannya digantikan oleh ibu tiri.3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)Pasien bersekolah di SMP4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)Pasien bersekolah di STM5. Riwayat pekerjaanPasien merupakan supir carteran mobil L300.6. Riwayat PekawinanPasien adalah duda cerai sejak tahun 2004.7. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah STM.8. Riwayat AgamaPasien beragama Islam.9. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara.10. Situasi hidup sekarangPasien tinggal bersama ibu tiri pasien di Boyolali.11. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenis.12. Riwayat Hukum dan KemiliteranTidak diketahui

E. RIWAYAT KELUARGA1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : disangkal2. Pohon keluarga

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan: Sudah meninggal: Pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (02 Mei 2014)A. DESKRIPSI UMUM Penampilan:Laki-laki, sesuai umur, perawatan diri cukup Pembicaraan :spontan, volume kurang, intonasi dan artikulasi kurang. Psikomotor: hipoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak mata (-)B. KESADARAN Kuantitatif: kompos mentis, GCS E4V5M6 Kualitatif: berubahC. ALAM PERASAAN Mood: inappropiate Afek: tumpul Keserasian: tidak serasi Empati: tidak dapat dirabarasakanD. GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi: (+) auditorik Ilusi: tidak ada Derealisasi: tidak ada Depersonalisasi: (+)E. PROSES PIKIR Bentuk: non realistik Isi: waham kebesaran (+),thought withdrawal (+) thought insertion (+) Arus: koherenF. KESADARAN DAN KOGNISI Orientasi Orang: baik, pasien mengenali orang sekitanya Tempat: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit Waktu:baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan Situasi: baik Daya Ingat Jangka segera: baik, pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa yang diperkenalkan di awal pembicaraan Jangka pendek: baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien makan pada saat sarapan Jangka panjang: baik, pasien mampu menyebutkan nama keluarganya. Kemampuan abstrak : tidak terganggu Kemampuan visuospatial: tidak terganggu Daya konsentrasi dan perhatian Konsentrasi: terganggu Perhatian: terganggu Kemampuan menolong diri: baik, pasien dapat makan, mandi sendiri Taraf dipercaya: dapat dipercayaG. DAYA NILAI Realistis: terganggu Sosial: baikH. TILIKAN DIRI: derajat I

IV. PEMERIKSAAN INTERNUSA. KESAN UMUM: baik, kompos mentis, gizi kesan cukupB. TANDA VITAL:TD 120/70 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR: 22 kali/menit,T: 36,00CC. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITASTak ada kelainanV. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGISA. FUNGSI KESADARAN : Composmentis, GCS E4V5M6B. FUNGSI LUHUR: baikC. FUNGSI KOGNITIF: dalam batas normalD. FUNGSI SENSORIS: dalam batas normalE. FUNGSI MOTORIS: kekuatan 55Tonus NN 55NNRefleks Fisiologis +2 +2Reflek patologis -- +2 +2 --VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien dikeluhkan oleh keluarganya karena mengamuk, marah marah, berbicara kotor dan sering mondar mandir sendiri.Pada saat pasien dibawa kesini, pasien mengaku sempat marah marah dengan ibu tiri pasien karena ibu tiri pasien menyuruh mandi dan pasien menolak. Pasien mengatakan pasien mau mandi karena malas.

Pasien meyakini bahwa di dalam dirinya terdapat 8 jiwa, antara lain: pasien, ayah, ibu, kakek, nenek,dan beberapa makhluk halus yang membutuhkan badannya sebagai tempat bernaung. Kedelapan jiwa ini masing masing sering berdiskusi mengenai perilaku pasien, dan membantu pasien menerjemahkan bahasa para pusaka yang ada di Pengging. Oleh karena itu, hanya pasien saja yang dapat berkomunikasi dengan pusaka pusaka itu. Pusaka pusaka itu sering memberikan kabar mengenai anaknya yang sekarang tinggal bersama mantan istrinya.

Pasien meyakini bahwa beberapa pikirannya seringkali digantikan oleh pemikiran 8 jiwa itu. Namun, pasien mengaku masih bisa mengontrol 8 jiwa tersebut. Jika pemikiran 8 jiwa itu tidak sesuai dengan yang diinginkan pasien, maka pasien bisa mengambil alih tubuh pasien.Pasien mengaku sudah keempat kalinya pasien dirawat di RSJ Surakarta. Pasien juga mengakui bahwa dirinya tidak pernah meminum obat yang diberikan dari RSJ Surakarta. Alasannya adalah pasien tidak merasa sakit dan tidak ada perubahan apapun yang terjadi ketika pasien meminum obat tersebut. Pasien terlihat akrab dengan pasien yang lain, namun selalu menghindari kontak mata dengan pemeriksa.

VII. FORMULASI DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan.Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Pada pemeriksaan internus pasien tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.Tidak ada kecurigaan penyalahgunaan obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.Pada pasien terdapat kriteria kriteria skizofrenia F20 seperti thought withdrawal, depersonalisasi, halusinasi auditorik, serta waham waham yang menetap. Namun, pada pasien tidak ada gejala menonjol yang dapat digolongkan menjadi skizofrenia paranoid, skizofrenia herbefrenik, maupun skizofrenia katatonik, sehingga ditegakkan diagnosis F20.3 skizofrenia tak terinci. Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis yang memungkinkan:Axis I : F20.3 Skizofrenia tak terinciAxis II: F60.7 Gangguan Kepribadian DissosialAxis III: Belum ada diagnosisAxis IV: Masalah keluargaAxis V: GAF 60-51

VIII. RENCANA PENGOBATANA. NON FARMAKOLOGIS Psikoedukasi mengenai penyakit, dan mencoba mengembalikan fungsi peran sosial pasien

B. FARMAKOLOGIS Risperidone 2x2 mg Clozapin2 x 25 mg

VIII. PROGNOSISGood prognosisNo.KeteranganCheck List

1Onset lambat (usia dewasa)V

2Faktor pencetus jelasV

3Onset akutX

4Riwayat social, seksual dan pekerjaan yang baikV

5Premorbid yang baikX

6Gangguan moodV

7Mempunyai pasanganX

8Sistem pendukung yang baikV

9Gejala positifV

Poor prognosisNo.KeteranganCheck List

1Onset mudaX

2Faktor pencetus tidak jelasX

3Onset tidak jelasX

4Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid jelekX

5Perilaku menarik diri, autisticV

6Tidak menikah, cerai/janda/dudaV

7Riwayat keluarga skizofreniaX

8Sistem pendukung yang burukX

9Gejala negativeV

10Tanda dan gejala neurologisX

11Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12Banyak relapsV

13Riwayat trauma perinatalX

14Riwayat penyeranganX

Kesimpulan PrognosisAd vitam: bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanam: dubia ad bonam1