skenario c 24 triza

8/19/2019 Skenario c 24 Triza

1/16

TUTORIAL SKENARIO C BLOK 24

ANALISIS MASALAH DAN LEARNING ISSUE

TRIZA AHMAD PRARAMADHAN

04011181320074

PSPD B 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAA

201!


2/16

ANALISIS MASALAH

4"#" A$# %#&'# &()')* +#,) %-(#.),' *-/#,# *$'#' 4 #% *--(#. %#*& ,%#. *#&)

Mrs. Anita melahirkan secara spontan 4 jam setelah masuk rumah sakit berarti iamemiliki kala I persalinan yang singkat. Saat kontraksi awal dia masuk sampai melahirkan,

hanya membutuhkan waktu 4 jam, artinya kala 1 fase laten maupun aktif nya singkat. ada

persalinan multipara yang normal, biasanya membutuhkan waktu kira!kira 14 jam dari awal

fase laten hingga dapat melahirkan "# jam fase laten dan $ jam fase aktif%. &arena Mrs.Anita

hanya memerlukan 4 jam dari awal kontraksi uterus hingga melahirkan, kemungkinan besar

kala 1 nya memendek.

&ala 1 memendek pada Mrs.Anita ini dapat disebabkan oleh cer'i( incompetence.

Artinya, cer'i( dari Mrs.Anita memiliki jaringan ikat yang longgar, sehingga mudah terbuka

"bukaan menjadi lebih cepat pada kala 1%. Akibatnya, proses persalinan baik kala 1 maupun

kala ) akan menjadi cepat. *er'i( incompetence ini juga biasanya dijumpai pada ibu yang

sering melahirkan bayi premature seperti Mrs.Anita. +aktor lain yang juga dapat

menyebabkan pemendekan kala 1 ini adalah kontraksi uterus yang terlalu dini dan kuat, atau

bayi yang terlalu kecil.

5"#" A$# -)(6) +#' %#&'# &()')* #) )+#& (#'6*'6 %-'#'6)* #$) %-,').

ada bayi normal, pada saat pertama kali keluar dari rahim ibu, dia akan menghirup udara

pertamanya yang menyebabkan paru!paru mengembang, cairan paru!paru akan berganti

dengan udara dan masuk ke jaringan paru, dan hal ini ditandai dengan menangis. Menangis

akan menyebabkan penghirupan udara dengan tekanan yang lebih tinggi, agar al'eoli pada

paru tadi dapat terisi udara secara sempurna.

amun, pada bayi premature yang paru!paru nya belum sempurna, biasanya surfaktan

pada paru yang dapat menyebabkan paru!paru mengembang masih belum cukup. Akibatnya,

saat pertama kali baru lahir, bayi tidak dapat mengembangkan paru!paru nya dan udara yang

masuk saat itu sedikit, mengakibatkan bayi tidak menangis. -ayi hanya akan merintih

karena paru!paru yang tidak mengembang dan udara yang sedikit masuk ke paru!paru tadi.


3/16

5"9" B#6#)%#'# $-,&-%#'6#' **-% $-,'#9#*#' $#+# #) +#(#% '+'6#' *#%$#)

%-(#.),'

aru manusia terbentuk setelah embrio mempunyai panjang mm. embentukan paru di

mulai dari sebuah /roo'e yang berasal dari +oregut. Selanjutnya pada /roo'e ini terbentuk

dua kantung yang dilapisi oleh suatu jaringan yang disebut rimary 0ung -ud. -agian

proksimal foregut membagi diri menjadi ) yaitu esophagus dan trakea. ada perkembangan

selanjutnya trakea akan bergabung dengan primary lung bud. rimary lung bud merupakan

cikal bakal bronchi dan cabang!cabangnya. -ronchial!tree terbentuk setelah embrio berumur

1$ minggu, sedangkan al'eoli baru berkembang setelah bayi lahir dan jumlahnya terus

meningkat hingga anak berumur # tahun. kuran al'eol bertambah besar sesuai dengan

perkembangan dinding toraks. 2adi, pertumbuhan dan perkembangan paru berjalan terus

menerus tanpa terputus sampai pertumbuhan somatic berhenti.

!"#" B#6#)%#'# )'-,$,-#*) +#' %-')*%- #',%#( $#+# $-%-,)&*##' 9)*)& +) ##*

P-%-,)&*##' K#** N,%#( I'-,$,-#*)

-erat -adan 1.3 g 5).3 g --0S6

anjang -adan 41 cm 4#!3) cm -ayi kecil

0ingkar &epala 1 cm !3 cm -ayi kecil

66 #$ (7menit 4!$ (7menit 8akipneu

96 13$ (7menit 1)!1$ (7menit ormal

Saturasi :ksigen #3; 5


4/16

8onus otot menurun, fleksi ektremitas jelek, kulit tipis, lanugo banyak, dan ada plantar

crease di 17 anterior biasa dijumpai pada bayi!bayi yang lahir preterm. ertumbuhan dan

perkembangan bayi yang belum sempurna menyebabkan hal tersebut dapat terjadi.

:tot yang belum berkembang sempurna akan menyebabkan tonusnya menurun, sehingga

ektremitas bayi preterm biasanya ekstensi "normalnya fleksi%

&ulit tipis merupakan tanda dari perkembangan kulit yang belum sempurna. Sedangkan

lanugo merupakan rambut yang biasanya tumbuh pada bayi di dalam kadungan, dan akan

hilang pada usia = atau # bulan kehamilan. 2ika terjadi kelahiran sebelum itu, akan masih

terdapat lanugo yang banyak.

M-,)'). +#' C#'*)*

Merintih dan cyanosis disebabkan oleh 6espiratory >istress yang menyebabkan paru!paru

tidak dapat mengembang secara sempurna, sehingga udara yang masuk ke paru!paru sedikit.

Akibatnya, saturasi oksigen dalam darah akan menurun dan terjadilah cyanosis.

RR M-')'6: S#,#*) O&*)6-' M-','

66 meningkat sebagai mekanisme kompensasi dari tubuh yang kekurangan oksigen akibat

saturasi oksigen dalam darah yang menurun.

7")" B#6#)%#'# P#9)*)(6) $#+# **

Sampai saat ini teori terjadinya 6>S yang paling banyak diterima ialah karena

kurangnya surfaktan pada paru. Surfaktan diproduksi oleh sel epitel saluran nafas yang

disebut pneumocyt tipe II. nsur surfaktan yang terpenting adalah dipalmitil fosfatidilkolin

"lesitin%, fosfatidilgliserol, dua apoprotein dan kolesterol. -ahan!bahan aktif tersebut

memegang peranan utama dalam stabilisasi pertukaran udara perifer dan berfungsi sebagai

faktor antiatelektasis yang menolong pengendalian ekspansi al'eolus pada tekanan

fisiologik, yaitu dengan merendahkan tegangan permukaan al'eolus sehingga tidak terjadi

kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada akhir ekspirasi.

neumocyt tipe II ini mulai tumbuh pada gestasi ))!)4 minggu dan mulai

mengeluarkan surface acti'e lipids pada gestasi )4!)$ minggu dan mulai berfungsi pada

masa gestasi )!$ minggu. Sel ini sangat peka dan berkurang dalam jumlah pada keadaan


5/16

METABOLISME PARU

COMPLIANCE

PARU

ALIRAN DARAH

PULMONAL

VENTILASI

ALVEOLAR

SURFAKTAN

asfiksia selama masa perinatal. &ematangan sel ini terpengaruh oleh adanya keadaan fetal

hiperinsulinemia, stress intra uteri yang kronik, seperti hipertensi pada kehamilan, I/6

"Intra terine /rowth 6etardation% dan kehamilan kembar.

erubahan atau tidak adanya surfaktan pulmonal akan menyebabkan serangkaian

peristiwa yang ditunjukkan pada gambar berikut ini.

/ambar 1.

eranan surfaktan adalah untuk merendahkan tegangan permukaan al'eolus

sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu untuk menahan sisa udara fungsional pada akhir

ekspirasi. 9al ini akan mengakibatkan berkurangnya daya kembang paru "paru!paru kaku%.

Al'eolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi, sehingga untuk pernafasan berikutnya

dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang

lebih kuat. &erja tambahan ini akan melelahkan bayi dan menimbulkan penurunan

'entilasi al'eoler, atelektasis dan hipoperfusi al'eolar. Asfiksasi akan menimbulkan

'asokonstriksi pulmonal, dimana darah akan melewati paru!paru melalui jalan pintas janin

"aten >uctus Arteriosus atau +oramen :'ale% sehingga mengurangi aliran darah

pulmonal. 8erjadinya iskemia merupakan suatu gangguan tambahan sehingga akan makin

mengurangi metabolisme paru!paru dan produksi surfaktan.

7"&" B#6#)%#'# ##(#&*#'# $#+# **


6/16

organ lain, sehingga ia dapat mengadakan adaptasi sendiri terhadap sekitarnya.

enatalaksanaan penderita M9 tergantung dari berat ringannya penyakit, sehingga

penatalaksanaan yang dapat dilakukan terdiri dari tindakan umum dan tindakan khusus.

8ujuan penatalaksanaan umum ini ialah mengusahakan agar?

! &ebutuhan konsumsi :) dapat diusahakan seminimal mungkin sehingga fungsi

pernafasan dapat berlangsung optimal.

! &ebutuhan makanan bayi dapat terpenuhi.

! &eseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan dengan baik.

! erjalanan penyakit dapat dipantau dengan baik dan kalau perlu inter'ensi dapat

dilakukan sedini mungkin "sha 6aj, 1


7/16

Setiap penderita M9 hampir selalu membutuhkan :) tambahan. emberian

:) ini perlu dilakukan secara hati!hati, karena :) punya pengaruh yang kompleks

terhadap bayi baru lahir.

emberian :) yang terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi yang tidak

diinginkan seperti fibrosis paru, kerusakan retina "fibroplasi retrolental% dan lain!lain.

ntuk mencegah komplikasi ini, pemberian :) sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan

tekanan :) arterial "a:)% secara teratur. &onsentrasi :) yang diberikan harus dijaga

agar cukup untuk mempertahankan a:) antara #!1 mg9g. -ila fasilitas untuk

pemeriksaan tekanan gas arterial tidak ada,:) dapat diberikan sampai gejala sianosis

hilang. ntuk mencapai tekanan, :) ini kadang!kadang diperlukan konsentrasi :)

sampai 1 ;. &onsentrasi demikian biasanya hanya dapat dicapai apabila :)

diberikan dengan sungkup dan tidak mungkin dicapai dengan cara pemberian :)

melalui kateter hidung biasa. ada penderita yang sangat berat kadang!kadang

diperlukan 'entilasi mekanis dimana :) diberikan dengan respirator. 8indakan ini

dilakukan apabila bayi yang telah mendapatkan :) dengan konsentrasi 1; masih

memperlihatkan a:) kurang dari 4 mm9g, *:) 5 = mm9g, 9 darah @ =,) atau

masih adanya serangan apneu berulang . >asar 'entilasi mekanis adalah

mengusahakan agar :) yang diberikan dapat memperbaiki pertukaran gas tubuh.

-eberapa cara pemberian 'entilasi mekanis ini adalah ?

a. emberian :) dengan secara tekanan positif yang konstan *onstant positi'e airway

pressure *A%. *ara ini dapat dicapai dengan memberikan tekanan positif

terhadap udara yang masuk atau mengadakan tekanan negatif yang konstans

terhadap dinding toraks. emberian secara ini akan mengurangi terjadinya

atelektasis al'eolus disertai perbaikan a:) darah.

b. emberian :) dengan 'entilasi tekanan positif yang intermiten "Intermittent

ositi'e ressure Bentilation IB%. >engan cara ini keseimbangan pertukaran

gas tubuh dapat diatur.

c. emberian :) dengan 'entilasi aktif ini dapat dilakukan pula dengan bermacam

cara, misalnya pemberian :) secara hiperbasik, intermittent negati'e pressure

'entilation, dan lain!lain.


8/16

). emberian Antibiotika

Setiap penderita M9 perlu mendapat antibiotika untuk menegah terjadinya infeksi

sekunder yang dapat memperberat penyakit. Antibiotik diberikan selama bayi

mendapat cairan intra'ena sampai gejala gangguan nafas tidak ditemukan lagi.

Sebaiknya antibiotik yang dipilih adalah yang mempunyai spektrum luas. Antibiotik

yang biasa diberikan adalah penisilin "3. !1. 7&g--7hr% atau ampicilin

"1 mg7&g--7hr% dengan gentamicin "!3 mg7&g--7hr%. -ila pemeriksaan kultur

tidak memungkinkan, antibiotik dapat diberikan 3!= hari. Antibiotik yang dipilih bisa

juga kombinasi ampisilin7sefalosporin dengan aminoglikosid7kemisitin.

. emberian a9*:)

Asidosis metabolik yang selalu terdapat pada penderita, harus segera diperbaiki

dengan pemberian a9*: secara intra'ena"


9/16

dipalmitoil fosfatidilkolin dan fosfatidil gliserol dengan perbandingan =? telah dapat

mengobati penderita penyakit tersebut. -ayi tersebut diberi surfaktan artifisial

sebanyak )3 mg dosis tunggal dengan menyemprotkan ke dalam trakea penderita.

Akhir!akhir ini telah dapat dibuat surfaktan endogen yang berasal dari cairan amnion

manusia. Surfaktan ini disemprotkan ke dalam trakea dengan dosis $ mg7&g--.

Calaupun cara pengobatan ini masih dalam taraf penelitian, tetapi hasilnya telah

memberikan harapan baru .

DAFTAR SUMBER

&osim, M.Sholeh, Ari Dunanto, dkk.)1. Buku Ajar Neonatologi.2akarta?-adan enerbit I>AI.

http?77repository.usu.ac.id7bitstream71)43$=#


10/16

D-9)')*)

>istres nafas "respiratory distres% merupakan diagnosis yang ditegakkan secara klinis

yang digunakan pada neonatus dengan dua atau lebih manifestasi klinik? takipnea, retraksi

dinding dada, nafas cuping hidung, merintih dan sianosis. Ada penulis lain yang berpendapat

cukup satu atau lebih dari manifestasi klinis tersebut, namun tersebut tidak memasukkan sianosis

sebagai salah satu kriteria yang digunakan.

>istres nafas merupakan kegagalan sistem respirasi dalam memenuhi kebutuhan

pertukaran gas oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah, sehinga terjadi gangguan

dalam asupan oksigen dan ekskresi karbondioksida, keadan ini ditandai dengan abnormalitas

nilai :) dan *:). >istres nafas dapat disebabkan oleh penyakit paru yang melibatkan jalan

nafas, al'eolus, sirkulasi paru atau kombinasi ketiganya. >istres nafas juga dapat disebabkan

oleh gangguan fungsi otot pernafasan, gangguan neuromuskular dan gangguan sistem saraf

pusat.

M#')9-*#*) K()')* +#' D)#6'*#

>iagnosa distres nafas dapat ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan dikonfirmasi

dengan hasil pemeriksan analisis gas darah. /ambaran klinis yang dapat terjadi pada neonatus

yang harus meningkatkan kewaspadaan dokter akan terjadinya distres nafas.

/ambaran klinis distres nafas sebagai berikut?

8akipnea yaitu laju pernafasan lebih dari $(7menit "normal laju nafas 4(7menit%E

Ada retraksi dinding dada pada saat inspirasi.

afas cuping hidung

/runting yaitu suara merintih saat ekspirasiE

Ada sianosis sentral "yaitu bibir biru dan lidah% pada suhu kamar

enilaian awal dilakukan dengan melakukan pemeriksaan fisik yang bertujuan untuk

menentukan apakah gawat nafas yang sedang dialami ini mengancam kehidupan sehingga

memerlukan tindakan sesegera mungkinuntuk menyelamatkan kehidupan penderita.

8anda!tanda kegawatan yang mengancam kehidupan pada distres nafas?

:bstruksi jalan nafas? gasping, choking dan stridor

/agal nafas? apnea dan usaha nafas jelek


11/16

&olaps sirkulasi? bradikardi, hipotensi dan perfusi jelek

:ksigenasi jelek? sianosis

F'aluasi berat ringan gawat nafas ini dapat dinilai dengan menggunakan skor >owne

yang mengklasifikasikan distres nafas menjadi distres nafas ringan, sedang dan berat "tabel 1%.

>erajat beratnya distres nafas dapat dinilai dengan mengunakan skor Sil'erman!

Anderson dan skor >owne. Skor Sil'erman!Anderson lebih sesuai digunakan untuk bayi

prematur yang menderita hyaline membrane disease "9M>%, sedangkan skor >ownes

merupakan sistem skoring yang lebih komprehensif dan dapat digunakan pada semua usia


12/16

kehamilan. enilaian dengan sistem skoring ini sebaiknya dilakukan tiap setengah jam untuk

menilai progresi'itasnya.

E)(6)

Ftiologi dari distres nafas pada neonates?

A. &elainan Sistem 6espirasi

1. :bstruksi jalan nafas? atresia choane, sindrom ierre 6obin, /oiter kongenital, higroma

kistik, edema laring, stenosis subglotik, parese pita suara, laringomalasea,

trakeomalasea, fistula trakheoesofagus dan stenosis trakea.

). enyakit parenkim paru? pneumonia, penyakit membran hialin, sindrom aspirasi

mekoneum, takipnea transien bayi baru lahir, pneumothoraks, perdarahan paru, efusi

pleura dan displasia bronkopulmonal.

. Malformasi kongenital? hipoplasia paru, hernia diafragmatika, kista7tumor intra

torakdan lobar emfisema kongenital.

-. &elainan >i 0uar Sistem 6espirasi

1. &elainan sistem kardio'askuler

). &elainan metabolik

. /angguan sistem syaraf pusat

F#&, R-*)&


13/16

+aktor risiko untuk terjadinya distres nafas perlu diketahui, yang mungkin berguna untuk

tatalaksana kasus lebih lanjut.

A. +aktor &ehamilan &ehamilan kurang bulan, ibu dengan >M, gawat janin, ibu dengan

penyakit kronis, pertumbuhan janin terhambat, dan postterm.

-. +aktor ersalinan >engan infeksi intrapartum, partus dengan tindakan, ketuban pecah lama,

ketuban bercampur mekonium, perdarahan ante partum dan penggunaan obat sedatif.

*. +aktor -ayi Skor A/A6 rendah, --06, bayi kurang bulan dan cacat bawaan.

2adi sebetulnya untuk dapat mendeteksi gawat nafas sedini mungkin sudah harus dimulai

pada waktu ibu memeriksakan kehamilan dengan mencari faktor resiko. +aktor resiko ini dapat

kita cari pada saat kehamilan, kelahiran dan pada bayi segera setelah dilahirkan.

T##(#&*#'#

>asar tindakan pada penderita adalah mempertahankan penderita dalam suasana

fisiologik yang sebaik!baiknya, agar bayi mampu melanjutkan perkembangan paru dan organ

lain, sehingga ia dapat mengadakan adaptasi sendiri terhadap sekitarnya. enatalaksanaan

penderita M9 tergantung dari berat ringannya penyakit, sehingga penatalaksanaan yang dapat


14/16

dilakukan terdiri dari tindakan umum dan tindakan khusus. 8ujuan penatalaksanaan umum ini

ialah mengusahakan agar?

! &ebutuhan konsumsi :) dapat diusahakan seminimal mungkin sehingga fungsi

pernafasan dapat berlangsung optimal.

! &ebutuhan makanan bayi dapat terpenuhi.

! &eseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan dengan baik.

! erjalanan penyakit dapat dipantau dengan baik dan kalau perlu inter'ensi dapat

dilakukan sedini mungkin "sha 6aj, 1


15/16

tekanan :) arterial "a:)% secara teratur. &onsentrasi :) yang diberikan harus dijaga

agar cukup untuk mempertahankan a:) antara #!1 mg9g. -ila fasilitas untuk

pemeriksaan tekanan gas arterial tidak ada,:) dapat diberikan sampai gejala sianosis

hilang. ntuk mencapai tekanan, :) ini kadang!kadang diperlukan konsentrasi :)

sampai 1 ;. &onsentrasi demikian biasanya hanya dapat dicapai apabila :)

diberikan dengan sungkup dan tidak mungkin dicapai dengan cara pemberian :)

melalui kateter hidung biasa. ada penderita yang sangat berat kadang!kadang

diperlukan 'entilasi mekanis dimana :) diberikan dengan respirator. 8indakan ini

dilakukan apabila bayi yang telah mendapatkan :) dengan konsentrasi 1; masih

memperlihatkan a:) kurang dari 4 mm9g, *:) 5 = mm9g, 9 darah @ =,) atau

masih adanya serangan apneu berulang . >asar 'entilasi mekanis adalah

mengusahakan agar :) yang diberikan dapat memperbaiki pertukaran gas tubuh.

-eberapa cara pemberian 'entilasi mekanis ini adalah ?

a. emberian :) dengan secara tekanan positif yang konstan *onstant positi'e airway

pressure *A%. *ara ini dapat dicapai dengan memberikan tekanan positif

terhadap udara yang masuk atau mengadakan tekanan negatif yang konstans

terhadap dinding toraks. emberian secara ini akan mengurangi terjadinya

atelektasis al'eolus disertai perbaikan a:) darah.

b. emberian :) dengan 'entilasi tekanan positif yang intermiten "Intermittent

ositi'e ressure Bentilation IB%. >engan cara ini keseimbangan pertukaran

gas tubuh dapat diatur.

c. emberian :) dengan 'entilasi aktif ini dapat dilakukan pula dengan bermacam

cara, misalnya pemberian :) secara hiperbasik, intermittent negati'e pressure

'entilation, dan lain!lain.

). emberian Antibiotika

Setiap penderita M9 perlu mendapat antibiotika untuk menegah terjadinya infeksi

sekunder yang dapat memperberat penyakit. Antibiotik diberikan selama bayi

mendapat cairan intra'ena sampai gejala gangguan nafas tidak ditemukan lagi.

Sebaiknya antibiotik yang dipilih adalah yang mempunyai spektrum luas. Antibiotik

yang biasa diberikan adalah penisilin "3. !1. 7&g--7hr% atau ampicilin


16/16

"1 mg7&g--7hr% dengan gentamicin "!3 mg7&g--7hr%. -ila pemeriksaan kultur

tidak memungkinkan, antibiotik dapat diberikan 3!= hari. Antibiotik yang dipilih bisa

juga kombinasi ampisilin7sefalosporin dengan aminoglikosid7kemisitin.

. emberian a9*:)

Asidosis metabolik yang selalu terdapat pada penderita, harus segera diperbaiki

dengan pemberian a9*: secara intra'ena"

skenario c 24 triza

Documents