Otoy, 4 tahun, dibawa orang ya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutu keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu. Dalam 3 hari ini muncul bejolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rmah dan malas bila disuruh mandi.

Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: sadar dan kooperatifVital sign: Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 37,0OCKeadaan Spesifik:KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan.

Status Dermatologikus:Regio extremitas inferior dextra et sinistra:Plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan.

Klarifikasi istilah

1. Bercak merah2. *Keropeng kekuningan3. Lepuh-lepuh4. Benjolan5. Nodul: tonjolan atau nodus kecil yang padat dan dapat dikenali dengan sentuhan6. Konsistensi kenyal7. Mobile8. Plak eritem multiple9. Lentikuler10. Diskret11. *Krusta kekuningan

Identifikasi Masalah

1. Otoy, 4 tahun, dibawa orang ya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutu keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu.

2. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu.

3. Dalam 3 hari ini muncul bejolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam.

4. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rmah dan malas bila disuruh mandi.

5. Pemeriksaan Fisik6. Status Dermatologikus

Analisis Masalah

1. Otoy, 4 tahun, dibawa orang ya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. a. Etiologi bercak merah yang ditutupi keropeng kekuningan di kedua tungkai?b. Mekanisme bercak merah yang ditutupi keropeng kekuningan di kedua tungkai

disertai gatal?c. Bagaimana predileksi dari keluhan?

2. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu.a. Bagaimana mekanisme timbulnya lepuh pada kasus?b. Bagaimana mekanisme lepuh bisa menjadi keropeng?

Jwb:Kira-kira 30% nares anterior dikolonisasi oleh S aureus. Beberapa individu

kolonisasi S aureus menyebabkan  episode berulang impetigo pada hidung dan bibir. Bakteri dapat menyebar dari hidung ke kulit yang sehat dalam waktu 7-14 hari, dengan lesi impetigo muncul 7-14 hari kemudian.

Penyebab impetigo krustosa adalah gram positif, koagulase-positif, S aureus grup II, yang paling sering adalah fag tipe 71.S aureus menghasilkan eksotoksin eksfoliatif ekstraselular disebut exfoliatins A dan B. Eksotoksin S. aureus menyebabkan kehilangan adhesi sel di permukaan dermis yang menyebabkankulit melepuh. Salah satu target protein eksotoksin A adalah  desmoglein I yang mempertahankan adhesi sel. Molekul-molekul ini juga merupakan superantigen yang bertindak secara lokal dan mengaktifkan limfosit T. Koagulasi dapat menyebabkan toksin untuk tetap berada dalam epidermis atas dengan menghasilkan fibrin thrombi.

3. Dalam 3 hari ini muncul bejolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. a. Bagaimana mekanisme benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri?b. Mengapa keluhan ini tidak disertai demam?

Jwb:

4. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rumah dan malas bila disuruh mandi.

a. Hubungan kebiasaan menggunakan baju dan handuk bersama, sering bermain diluar rumah dan malas mandi pada kasus ini?

b. Adakah hubungan sakit yang pernah diderita Oboy dengan keluhan yang diderita Otoy? Jelaskan?Jwb:Ada, Otoy dan Oboy mempunyai kebiasaan yang sering menggunakan baju dan handuk bersama. Hal itu merupakan salah satu faktor resiko untuk terkena atau tertularnya Impetigo. Sedangkan Otoy 10 hari yang lalu pernah terinfeksi Impetigo.

c. Bagaimana mekanisme penularan penyakit pada kasus ini?Jwb:Jika seseorang terkontak orang lain (misalnya, anggota keluarga) yang kulitnya telah terinfeksi GABHS (streptococcus group A beta-hemoliticus) atau pembawa organisme, kulit normal seseorang dapat terkolonisasi bakteri. Setelah kulit yang sehat terkolonisasi bakteri, trauma ringan seperti lecet atau digigit serangga, bisa mengakibatkan perkembangan lesi impetigo dalam waktu 1-2 minggu.GABHS dapat dideteksi dalam hidung dan tenggorokan dalam 2-3 minggu setelah lesi berkembang, walaupun mereka tidak memiliki gejala-gejala faringitis streptococcus. Hal ini karena impetigo dan faringitis disebabkan oleh berbagai jenis bakteri. Impetigo biasanya karena strain D, sedangkan faringitis disebabkan strain A, B dan C.

5. Pemeriksaan Fisika. Intepretasi dari pemeriksaan fisik?

Jwb:

b. Mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?6. Status Dermatologikus

a. Intepretasi dari status dermatologikus?b. Mekanisme abnormal dari status dermatologikus?

7. Differential DiagnosisJwb:

Diagnosis banding Impetigo krustosa terdiri dari:

1. Ektima : predileksi di tungkai bawah, dasarnya ialah ulkus. Lesi lebih besar, lebih

dalam dan peradangan lebih hebat ditutupi krusta yang keras (luka dengan dasar dan dinding),

jika diangkat akan berdarah secara difus, dapat menetap selama beberapa minggu dan sembuh

dengan jaringan parut bila infeksi sampai jaringan kulit dalam (dermis). Lebih sering

menimbulkan limfadenitis dan kadang merupakan komplikasi dari impetigo

Gambar  Ektima            2. Dermatitis atopik : keluhan gatal yang berulang atau berlangsung lama (kronik) dan kulit yang kering; penebalan pada lipatan kulit terutama pada dewasa (likenifikasi); pada anak seringkali melibatkan daerah wajah atau tangan bagian dalam.

             Gambar  Dermatitis atopik

              3. Kandidiasis (infeksi jamur candida) :  Dengan gambaran klinisnya berupa :papul merah, basah; umumnya di daerah selaput lendir atau daerah lipatan.

  Gambar 8.3 Kandidiasis

                    4. Dermatitis kontak : gatal pada daerah sensitif yang kontak dengan zat-zat yang mengiritasi

Gambar  Dermatitis kontak

                5. Diskoid lupus eritematosa : lesi datar (plak) berbatas tegas yang mengenai sampai folikel rambut.

Gambar  Diskoid lupus eritomatosa              6. Herpes simplex : vesikel berkelompok dengan dasar kemerahan yang pecah menjadi lecet tertutupi oleh krusta, biasanya pada bibir dan kulit.

Gambar Herpes simpleks               7. Gigitan serangga : terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri.

Gambar  Insect bite             8. Skabies : vesikel yang menyebar, kecil, terdapat terowongan, pada sela-sela jari, gatal pada malam hari.

Gambar   Skabies              9. Varisela : vesikel pada dasar kemerahan bermula di badan dan menyebar ke tangan, kaki dan wajah; vesikel pecah dan membentuk krusta; lesi terdapat pada beberapa tahap (vesikel, krusta) pada saat yang sama. Lesi lebih kecil, berbatas tegas, umbilikasi vesikel.

Gambar   Varisela10. Impetigenisasi : pioderma sekunder, prosesnya menahun sering  masih tampak penyakit

dasarnya. Terdapat pus, pustul, krusta berwarna kuning kehijauan, pembesaran KGB regional,

leukositosis, dapat pula disertai demam.

11. Pemfigus foliaseus : mempunyai gambaran klinik dan histopatologi yang serupa dengan

impetigo. Serum dan krusta yang kadang bersamaan dengan vesikel, biasanya dimulai pada

wajah dengan bentuk/distribusi seperti kupu-kupu atau pada kepala, dada, dan punggung bagian

atas dengan gambaran klinik eritema, skuama, krusta atau terkadang terdapat bula. Pemfigus

foliaseus sering terdapat pada orang dewasa.

Gambar  Pemfigus foliaseus

                12. Sweet’s syndrome : timbul/onset tiba-tiba dengan konsistensi lembut disertai plak atau nodul yang nyeri dan kadang-kadang timbul vesikel atau pustul.

Gambar  Sweet’s Syndrome

8. How To DiagnosisJwb:1. Anamnesis lengkap

- Identitas pasien 2. Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama yang dihadapi pasien adalah timbul bercak merah sebagian ditutupi keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu.- Status dermatologikus:

Regio extremitas inferior dextra et sinistra:Plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan.

3. Riwayat perjalanan penyakit :Untuk memudahkan penegakkan diagnosa, perlu diketahui riwayat perjalanan penyakit. Maka beberapa hal perlu ditanyakan kepada pasien. Hal-hal yang perlu diketahui oleh seorang dokter yang memeriksanya antara lain : keadaan pasien sebelum terjadi keluhan, proses terjadi rasa sakitnya (apakah timbul secara mendadak ataukah bertahap), lokasi timbul gelembung pertama kali, rasa yang ditimbulkan oleh gelembung (sakit atau gatal), serta yang tidak kalah pentingnya adalah apakah sebelumnya pasien sudah pernah menjalani pengobatan untuk penyakitnya ini ? Jika sudah pernah, pasien diminta untuk menguraikan bagaimana hasil dari pengobatan tersebut, termasuk siapa yang memberi pengobatan, kapan pengobatan itu dilakukan dan perlu ditanyakan apakah saat ini pasien sedang meminum suatu obat.

4. Riwayat penyakit yang pernah diderita:Perlu diketahui apakah keluhan ini pernah diderita oleh pasien sebelumnya. Selain itu, penyakit-penyakit yang pernah diderita pasien dan kapan penyakit itu dideritanya. Alergi terhadap obat-obatan tertentu juga perlu diketahui untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan oleh dokter maupun pasien ketika terapi dijalankan. Hal ini akan membantu penegakan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit.

5. Pola makan sehari-hari :Pola makan berdampak bagi kesehatan pasien secara menyeluruh, maka sebaiknya jenis makanan apa saja yang dikonsumsi sebelum keluhan datang perlu diketahui. Kedisiplinan dalam mengatur waktu makan juga sebaiknya ditanyakan. (termasuk sbg salah satu faktor resiko ; gizi)

6. Riwayat imunisasi:Jenis-jenis imunisasi yang pernah didapat oleh pasien sebaiknya ditanyakan serta kapan imunisasi tersebut dilakukan.Lingkungan sekitar pasien :Sanitasi tempat tinggal pasien, tempat tinggal pasien (hal ini dapat diketahui saat pengisian identitas saat pasien datang berobat) dapat mempermudah dokter mengetahui penyakit apa yang sesungguhnya diderita pasien saat ini.

Faktor-faktor yang memperburuk kondisi pasien:1. Pasien tidak mandi selama dua minggu, yang mengindikasikan rendahnya

kebersihan tubuh.2. Pasien menggaruk gelembungnya.

7. Pemeriksaan fisik dan mental : Keadaan umum : dilihat kesan sakit, tingkat kesadaran, warna kulit, postur

tubuh, cara berjalan, cara duduk dan berbaring, cara bicara, sikap, dan penampilan.

Tanda vitalnya : suhu, denyut nadi, tekanan darah, dan pernafasan

Hal yang diperiksa :

- Kepala ,wajah, rambut, mata, hidung, telinga, mulut, gigi, dan tenggorokan- Kulit- Kelenjar getah bening- Leher- Thorax (paru-paru, jantung)- Abdomen - Extremitas- Genitalia

Cara pemeriksaan :

- Inspeksi : dengan cara melihat - Palpasi : dengan cara meraba- Perkusi : dengan cara diketuk-ketuk- Auskultasi : dengan cara mendengar dengan alat (stetoskop)

Untuk kasus ini : kulit diperiksa dengan inspeksi dan palpasi

- Inspeksi : warna, letak lesi, lokasi lesi, susunan lesi- Palpasi : kelembapan, suhu, tekstur, dan turgor.

Pemeriksaan mental :

- Orientasi pasien- Emosi

- Proses kognitif- Isi pikiran- Persepsi abnormal- Wawasan- Daya ingat- Perhatian- Informasi- Kemampuan menghitung, berpikir, serta konstruksional

Pemeriksaan penunjang :

- Rutin : darah, feses, urin, dan uji tuberculin.- Khusus : periksa leukosit dan isi cairan bula

Dari hasil pemeriksaan laboratorium :

Cairan bula dengan pewarnaan gram tampak streptococcus beta hemoliticus gram (+)

9. Working DiagnosisJwb:Impetigo krustosa

10. EpidemiologiJwb

Impetigo terjadi di seluruh negara di dunia dan angka kejadiannya selalu meningkat dari

tahun ke tahun. Di Amerika Serikat impetigo merupakan 10% dari masalah kulit yang dijumpai

pada klinik anak dan terbanyak pada daerah yang jauh lebih hangat, yaitu pada daerah Amerika

tenggara5. Di Inggris (1995) kejadian impetigo pada anak sampai usia 4 tahun sebanyak 2,8%

pertahun dan 1,6% pada anak usia 5-15 tahun. Sekitar 70% merupakan impetigo krustosa10,12.

Impetigo krustosa adalah infeksi kulit yang mudah menular dan terutama mengenai anak-

anak yang belum sekolah (antara umur 2-5 tahun). Penyakit ini mengenai kedua jenis kelamin,

laki-laki dan perempuan, sama banyak. Selain itu dapat mengenai semua bangsa. Lebih sering

pada daerah tropis8,10,12. Biasanya Streptokokus tumbuh dalam suasana yang hangat dan lembab,

maka paling sering ditemukan saat musim panas2. Impetigo merupakan penyakit yang sangat

menular. Penyakit ini bisa tertular secara kontak langsung dengan kulit yang terinfeksi atau

kontak dengan benda-benda yang sudah terinfeksi7. Selain itu juga, dapat ditularkan melalui

nafas penderita. Masa inkubasi 1-3 hari. Streptokokus kering yang terdapat di udara tidak

menginfeksi kulit yang normal. Tetapi dengan gesekan dapat memperberat lesi11.

11. Etiologi12. Patogenesis

Jwb:

13. Pemeriksaan PenunjangJwb:1. Pemeriksaan Laboratorium.

Pada keadaan khusus, dimana diagnosis impetigo masih diragukan, atau pada suatu daerah dimana impetigo sedang mewabah, atau pada kasus yang kurang berespons terhadap pengobatan, maka diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:- Pewarnaan gram. Pada pemeriksaan ini akan mengungkapkan adanya neutropil dengan kuman coccus gram positif berbentuk rantai atau kelompok.- Kultur cairan. Pada pemeriksaan ini umumnya akan mengungkapkan adanya Streptococcus aureus, atau kombinasi antara Streptococcus pyogenes dengan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS), atau kadang-kadang dapat berdiri sendiri.- Biopsi dapat juga dilakukan jika ada indikasi.

2. Pemeriksaan Lain:- Titer anti-streptolysin-O ( ASO), mungkin akan menunjukkan hasil positif lemah untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan.-Streptozyme. Adalah positif untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan.

14. Faktor RisikoJwb:

15. Manifestasi Klinis dan 16. Penatalaksanaan

Jwb:

Tujuan pengobatan impetigo adalah menghilangkan rasa tidak nyaman dan memperbaiki

kosmetik dari lesi impetigo, mencegah penyebaran infeksi ke orang lain dan mencegah

kekambuhan. Pengobatan harus efektif, tidak mahal dan memilki sedikit efek samping.

Antibiotik topikal (lokal) menguntungkan karena hanya diberikan pada kulit yang terinfeksi

sehingga meminimalkan efek samping. Kadangkala antibiotik topikal dapat menyebabkan reaksi

sensitifitas pada kulit orang-orang tertentu. Maka dari itu, antibiotik oral disimpan untuk kasus

dimana pasien sensitif terhadap antibiotik topikal, lesi lebih luas atau dengan penyakit penyerta

yang berat. Penggunaan desinfektan topikal tidak direkomendasikan dalam pengobatan impetigo.

1. Terapi non Medika mentosa/perawatan tanpa obat

Dapat dilakukan kompres dengan menggunakan larutan Sodium kloride 0,9%.

Menghilangkan krusta dengan cara mandikan anak selama 20-30 menit, disertai mengelupaskan krusta dengan handuk basah

Jika krusta banyak, dilepas dengan mencuci dengan H2O2 dalam air, lalu diberi salep

antibiotik Mencegah anak untuk menggaruk daerah lecet. Dapat dengan menutup daerah yang lecet

dengan perban tahan air (kasa) dan memotong kuku anak. Lanjutkan pengobatan sampai semua luka lecet sembuh Tindakan yang bisa dilakukan guna pencegahan impetigo diantaranya

                               a. Cuci tangan segera dengan menggunakan air mengalir bila habis kontak                     dengan pasien, terutama apabila terkena luka                b.  Mandi teratur dengan sabun dan air ( sabun antiseptik dapat digunakan,                      namun dapat mengiritasi pada sebagian kulit orang yang sensitif)                c.  Higiene yang baik, mencakup cuci tangan teratur, menjaga kuku jari tetap                      pendek dan bersih                d.  Jangan menggunakan pakaian yang sama dengan penderita.                e.   Jauhkan diri dari orang dengan impetigo.                f.    Orang yang kontak dengan orang yang terkena impetigo segera mencuci                      tangan dengan sabun dan air yang mengalir                g.   Cuci pakaian, handuk, dan sprei dari anak dengan impetigo terpisah dari                     yang lainnya. Cuci dengan air panas dan keringkan di bawah sinar matahari           atau pengering yang panas. Mainan yang dipakai dapat dicuci dengan desinfektans                h. Gunakan sarung tangan saat mengoleskan antibiotik topikal di tempat yang                     terinfeksi dan cuci tangan setelah itu.

                               i. Pada orang yang terinfeksi agar lukanya diperban dengan perban yang steril

(kasa)

           j. Penderita sebaiknya tinggal di dalam rumah/ruangan untuk beberapa hari untuk menghindari masuknya bakteri ke dalam luka.

2.      Terapi medikamentosa

Pengobatan yang diberikan pada impetigo krustosa terdiri dari pengobatan topikal dan

pengobatan secara sistemik

TERAPI LOKAL

Obat-obat topikal ini mempunyai potensi yang lebih rendah dibandingkan dengan antibiotik

sistemik atau obat oral, tapi obat topikal ini hanya digunakan pada kasus dengan lesi yang kecil

atau tidak terlalu banyak jumlahnya.

      Mupirocin (Bactroban) 

mupirocin (dalam bentuk salap) merupakan salah satu antibiotik yang sudah mulai digunakan sejak tahun 1980an. Mupirocin ini bekerja dengan menghambat sintesis RNA dan protein dari bakteri. Obat ini digunakan untuk beberapa lesi yang kecil tanpa limfadenopati. Dan obat ini sudah dibuktikan dimana lebih unggul dibandingkan polymiksin B dan neomisin topikal dan keefektifannya sama dengan obat cephalexin (oral). Kombinasi mupirocin dan obat cephalexin lebing unggul daripada bacitracin. Sayangnya, S.aureus dan MRSA resisten terhadap mupirocin dengan penafsiran antara 5-10%.Penggunaan mupirocin topikal dapat dilihat di bawah ini :

Dewasa Mupirocin 2% cream/salap 5/10 gOleskan tipis pada daerah yang terkena 3-5 kali /hari, selama 1 minggu, sebelumnya di bersihkan lukanya.Jika penyakit tinbul kembali atau recurens maka oleskan pada lubang atau cuping hidung  2x/hari untuk 5 hari selama sebulan

Anak -AnakPengobatannya di gunakan sama seperti orang dewasa

 Retamapulin (Altabax)

Retamapulin ini sudah terbukti pada US Food and Drug Administration (FDA) tahun 2007 untuk

digunakan sebagai pengobatan impetigo secara topikal pada orang dewasa dan anak-anak (>9

bulan) yang disebabkan oleh S.aureus dan methicillin-susceptible S aureus. Retamapulin

mempunyai spektrum aktifitas yang luas, jauh melebihi mupirocin. Obat ini digunakan untuk

mencegah kembalinya aktifitas bakteri dimana sudah resisten terhadap banyak obat antibiotik,

seperti metisilin, eritromisin, fusidic acid, mupirocin, azithromycin, and levofloxacin. Pada

penelitian yang dilakukan terhadap 1900 pasien, retamapulin terbukti sama efektifnya dengan

fusidic acid dan cephalexin oral, dengan sedikit efek samping. Penelitian yang lain, retamapulin

1% (salap) ternyata lebih efektif dibandingkan fusidic acid 2% (salap) untuk pengobatan

impetigo.

Retapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil

transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri. Obat ini

merupakan kelas antibiotik baru yang pertama kali disebut pleuromutilins. Indikasinya untuk

impetigo yang disebabkan oleh S.aureus atau S.pyogenes.

Penggunaan retamapulin topikal dapat dilihat di bawah ini :

Dewasa

Oleskan tipis pada daerah yang terkena ± 5 hari untuk total area < 100 cm2 ; 

daerah yang terkena harus ditutup dengan penutup yang steril setelah 

pemakaian

                              Anak                               Digunakan pada anak umur > 9 bulan; gunakan sama seperti orang dewasa; 

total area untuk pengobatan harus < 2% dari total BSA pada pasien usia 9 bulan  sampai 18

tahun.

 Fusidic acid

Fusidic acid sekarang ini tidak tersedia di United States, tapi diakui sebagai terapi first-line

di Eropa dan negara bagian lainnya. Fusidic acid telah dilaporkan dapat mengakibatkan resisten

yang tinggi dengan persentase 32,5-50%.

Penggunaan fusidic acid topikal dapat dilihat di bawah ini :

Dewasa

Fusidic acid 2% cream/salap 5 g 2-3 x sehari selama 7 hari.

Anak- Anak

Sama seperti orang dewasa

Dicloxacillin (Peridex)

Penggunaan dicloxacillin merupakan First line untuk pengobatan impetigo, namun akhir-

akhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan retamapulin topikal karena

diketahui retamapulin memiliki lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan

dicloxacillin.

Clindamycin 1% cream, lotion, foam dan gel 10 g 2-3 kali sehari. Obat ini digunakan pada beberapa infeksi MRSA.

Gentamisin 0,1% salap atau krim 10 g 2-3 kali sehari selama ≤ 4 minggu. Obat ini telah banyak digunakan di beberapa negara untuk infeksi gram-positif oleh spesies Staphylococcus, termasuk impetigo dan pioderma

Hidrogen peroksida 1% krim, tersedia di banyak negara, dan telah dibandingkan mempunyai sifat bekterisidal tetapi masa kerjanya lebih panjang daripada hydrogen peroksida 1% larutan encer in vitro. Obat ini digunakan 2-3 x sehari selama 3 minggu. Meskipun potensi sensitisasinya rendah, tapi reaksi hipersensitifitas telah dilaporkan pada beberapa produk dengan campuran yang lainnya.

Tetrasiklin 3% salep 15 g 1 kali atau lebih per hari. Obat ini telah digunakan untuk lokal impetigo, tetapi jarang dianjurkan karena mempunyai potensi risiko terjadinya reaksi fotosensitifitas pada kulit.

     Basitrasin atau Neosporin 250 iu salep 5 g beberapa kali sehari. Sekarang obat ini tidak begitu efektif. Meskipun kelihatannya obat ini bekerja, disebabkan kondisi yang tidak infeksi pada awalnya. 

    Neomisin 0,5% krim 5 g 2-3 kali sehari. Obat ini berkhasiat untuk kuman negatif-Gram. Di negara Barat dikatakan sering menyebabkan sensitisasi, menurut pengalaman penulis jarang

TERAPI SISTEMIK ATAU SECARA ORAL

Pengobatan antibiotik sistemik diindikasikan untuk penyakit-peyakit kulit. Sefalosporin,

penisilin semisintetik, atau kombinasi inhibitor ß laktamase umumnya merupakan digunakan

sebagai terapi First line.

1)      Penisilin

         Penisilin V (fenoksimetil penisilin)

Dewasa : 250-500 mg 3-4 x sehari a.c. selama 10 hari

Anak      : 7,5-12,5 mg/dosis 4 kali/hari a.c.

         Penisilin G

Dewasa : 600.000-1,2 juta U IM 1-2 x hari selama 7 hari

Anak      : 25.000-50.000 U IM 1-2 x sehari 

Obat ini jarang dipakai karena tidak praktis, diberikan i.m. dengan dosis tinggi, dan makin sering

terjadi syok anafilaktif.

         Benzathine penisilin G

Anak-anak < 6 tahun : 600.000 U IM

Anak-anak > 7 tahun : 1,2 juta U

2)      Penisilin semisintetik (untuk Staphlococci yang kebal Penisilin)

         Cloxacillin

Dewasa : 250-500 mg 4 kali sehari a.c. selama 10 hari

     Anak      : 10-25 mg/kgBB/dosis 4 x sehari a.c.

         Dicloxacillin (Dycill, Dynapen)

Dewasa : 250-500 mg 3-4 kali sehari a.c. selama 10 hari

Anak     : 4-8 mg/kg/dosis (neonatus).

               <40 kg : 12,5-50 mg/kg/hari

               >40 kg : 125-500 mg/hari

Mengikat satu atau lebih penisilin dengan protein, selain itu juga menghambat sintesis dinding

sel. Digunakan untuk pengobatan infeksi akibat penisilin-produksi staphlococcus; kadang

digunakan sebagai terapi jika diduga infeksi staphylococcus. Obat ini sangat efektif tapi kurang

toleransi daripada cephalexin.

3)      Aminopenicililins

         Amoksisilin

Dewasa : 250-500 mg 3 kali/hari selama 8 hari.

Anak      : 20 mg/kgBB

Kelebihan obat ini dapat diberikan setelah makan. Juga cepat diabsorbsi dibandingkan ampisilin

sehingga konsentrasi dalam plasma lebih tinggi.

         Amoxicillin plus asam klavulanat (ß-laktamase inhibitor)

Dewasa : 875/125 mg 2 kali/hari selama 10 hari

Anak      : 20 mg/kgBB/hari 3 kali/hari

         Ampicillin

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari (sejam sebelum makan) selama 7-10 hari

Anak      : 125-250 mg (5-10 tahun); 125 mg (2-5 tahun) 4 kali/hari.

4)      Sefalosporin

         Cephalexin (Keflex)

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari selama 10 hari

Anak      : 40-50 mg/kgBB selama 10 hari

Obat ini menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis dinding sel; bersifat

bakterisidal dan efektif melawan  secara cepat pembentukan dinding sel. Terutama aktif

melawan bakteri di kulit; sering digunakan untuk memperbaiki stuktur kulit dan sebagai

profilaksis pada prosedur minor. Merupakan obat pilihan untuk kasus yang banyak menimbulkan

lesi, daerah yang terkena luas, atau terdapat limfadenopati regional.

         Cephradine

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari selama 7-14 hari; tidak lebih dari 4g/hari.

Anak      : 25-50 mg/kgBB selama 7-14 hari; tidak lebih dari 3g/hari.

         Sefadroksil ( dosis : 2 x 500 mg sehari per os).

5)      Eritromisin (EES, Erythrocin, Ery-Tab)

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari p.c. selama 10 hari

Anak      : 30-50 mg/kgBB 4 kali/hari p.c. selama 7-14 hari; dosis ganda jika penyakit bertambah

berat.

Menghambat pertumbuhan bakteri, diduga menghalangi uraian t-RNA peptida dari ribosom,

menyebabkan sintesis protein dependen-RNA berhenti. Digunakan untuk pengobatan infeksi

Staphylococcus dan Streptococcus. Biasanya terjadi resisten dan sering memberi rasa tak enak di

lambung. Pada anak-anak, umur, berat badan, dan hebatnya infeksi menentukkan dalam hal

pemberian dosis. Obat ini juga diberikan pada orang alergi terhadap penisilin.

6)      Klindamisin (Cleocin)

Dewasa : 150 mg/hari untuk 3 bulan (profilaksis)

                 150-300 mg/hari selama 7-10 hari (treatment)

Anak-anak lebih dari 1 bulan : 8-20 mg/kgBB/hari 3-4 kali/hari selama 10 hari.

Efektif untuk infeksi kulit; mengikat subunit 50S ribosom serta mengganggu sintesis protein.

Selain itu juga dapat digunakan untuk profilaksis impetigo.

            Antihistamin

            Jika gatal / pruritus sangat dikeluhkan, maka antihistamin dapat diberikan untuk

meminimalkan terjadinya garukan. Menghindarkan trauma pada kulit dapat mencegah atau

membatasi penyebaran impetigo secara autoinokulasi.

         Loratadin (Claritin)

Nonsedatif dan secara selektif menghambat reseptor histamin H1.

Dewasa : 10 mg/hari po

Anak      : <2 tahun : tidak dianjurkan

                2-6 tahun : 5 mg/hari po

                 >6 tahun : gunakan sama seperti orang dewasa.

         Desloratadin (Clarinex)

Obat ini merupakan antagonis selektif histamin trisiklik untuk reseptor H1 yang long-acting.

Dapat menyembuhkan kongesti nasal dan efek sistemik pada alergi musim. Metabolisme utama

dari loratadin adalah secara luas untuk mengaktifkan metabolit 3-hydroxydesloratadine.

Dewasa : 5 mg/hari po

Anak      : <12 tahun : tidak dianjurkan

                 >12 tahun : gunakan sama seperti orang dewasa.

         Cetrizine (Zyrtec)

Obat ini merupakan long acting selektif histamin H1 reseptor antagonis.

Dewasa : 5-10 mg/hari po

Anak      : 6 bln-2 tahun : 2,5 mg/hari po

                2-5 tahun       : 2,5-5 mg/hari po

                6-11 tahun     : 5-10 mg/hari po

         Hidroksin (Atarax, Vistaril)

Merupakan reseptor H1 antagonis. Obat ini dapat menekan aktifitas histamin di area subkortikal

pada CNS. Sering digunakan sebelum tidur karena mempunyai efek sedatif.

Dewasa : 25-100 mg po

Anak      : <6 tahun : 2 mg/kgBB/hari po dibagi menjadi 3-4 dosis

                6-12 tahun : 12,5-25 mg po dibagi menjadi 3-4 dosis.

-

17. Pencegahan18. Prognosis

Jwb:Bonam.Pada anak-anak umumnya sangat baik karena kebanyakan mereka sembuh dengan cepat, selama orang tua dan anak kooperatif terhadap anjuran dokter.

19. KomplikasiJwb:

Impetigo biasanya sembuh tanpa penyulit dalam dua minggu walaupun tidak diobati.

Namun, dapat timbul komplikasi sistemik berupa glomerulonefritis (radang ginjal) pasca infeksi

streptokokus dengan sero tipe tertentu terjadi pada 2-5% pasien terutama usia 2-6 tahun dan hal

ini tidak dipengaruhi oleh pengobatan antibiotik. Gejala berupa bengkak pada kaki dan tekanan

darah tinggi, pada sepertiga terdapat urin seperti warna teh. Keadaan ini umumnya sembuh

secara spontan walaupun gejala-gejala tadi muncul.

1. Ektima

Impetigo yang tidak diobati dapat meluas lebih dalam dan penetrasi ke epidermis menjadi

ektima. Ektima merupakan pioderma pada jaringan kutan yang ditandai dengan adanya

ulkus dan krusta tebal.

2. Selulitis dan Erisepelas

Impetigo krustosa dapat menjadi infeksi invasif menyebabkan terjadinya selulitis dan

erisepelas, meskipun jarang terjadi. Selulitis merupakan peradangan akut kulit yang

mengenai jaringan subkutan (jaringan ikat longgar) yang ditandai dengan eritema

setempat, ketegangan kulit disertai malaise, menggigil dan demam. Sedangkan erisepelas

merupakan peradangan kulit yang melibatkan pembuluh limfe superfisial ditandai dengan

eritema dan tepi meninggi, panas, bengkak, dan biasanya disertai gejala prodromal.

3. Glomerulonefritis Post Streptococcal

Komplikasi utama dan serius dari impetigo krustosa yang umumnya disebabkan oleh

Streptococcus group A beta-hemolitikus ini yaitu glomerulonefritis akut (2%-5%).

Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak usia kurang dari 6 tahun. Tidak ada bukti

yang menyatakan glomerulonefritis terjadi pada impetigo yang disebabkan oleh

Staphylococcus. Insiden glomerulonefritis (GNA) berbeda pada setiap individu,

tergantung dari strain potensial yang menginfeksi nefritogenik. Faktor yang berperan

penting atas terjadinya GNAPS yaitu serotipe Streptococcus strain 49, 55, 57,dan 60 serta

strain M-tipe 2. Periode laten berkembangnya nefritis setelah pioderma streptococcal

sekitar 18-21 hari. Kriteria diagnosis GNAPS ini terdiri dari hematuria makroskopik atau

mikroskopik, edema yang diawali dari regio wajah, dan hipertensi.

4. Rheumatic Fever.

Sebuah kelainan inflamasi yang dapat terjadi karena komplikasi infeksi streptokokus

yang tidak diobati strep throat atau scarlet fever. Kondisi tersebut dapat mempengaruhi

otak, kulit, jantung,dan sendi tulang.

5. Pneumonia.

Pneumonia merupakan penyakit ynag banyak ditemui setiap tahun. Penyakit ini biasa

terjadi pada perokok dan seseorang yang menggunakan obat yang menekan sistem

imunitas.

6. Infeksi Methicilin- resistant staphylococcus aureus (MRSA).

MRSA adalah sebuah strain bakteri stafilokokus yang resisten terhadap sejumlah

antibiotik. MRSA dapat menyebabkan infeksi serius pada kulit yang sangat sulit diobati.

Infeksi kulit dapat dimulai dengan sebuah eritem, papul, atau abses yang mengeluarkan

pus. MRSA juga dapat menyebabkan pneumonia dan bakterimia.

7. Osteomielitis

Sebuah inflamasi pada tulang disebabkan bakteri. Inflamasi biasanya berasal dari bagian

tubuh yang lain yang berpindah ke tulang melalui darah.

8. Meningitis

Sebuah inflamasi pada membran dan cairan serebrospinal yang melingkupi otak dan medula spinalis. Meningitis merupakan sebuah penyakit serius yang dapat mempengaruhi kehidupan dan menghasilkan komplikasi permanen seperti koma, syok, dan kematian.

20. KDU4 (empat).

Learning Issues

1. Q2. Q3. Q4. Q

HipotesisOtoy, 4 tahun dibawa kepoliklinik IKKK RSMH dengan keluhan bercak merah sebagian ditutupi keropeng kekuningan ditungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu diduga menderita impetigo krustosa..

1 M FAZA NAUFAL 1a 6b 19 5b 17 4c 152 GHEA DUANDIZA 1b 7 20 6a 18 5a 163 KEIDYA 1c 8 1a 6b 19 5b 174 GLESTIAMI 2a 9 1b 7 20 6a 185 NATASHA 2b 10 1c 8 1a 6b 196 RIFKY 3a 11 2a 9 1b 7 207 TEGUH 3b 12 2b 10 1c 8 1a8 RAHNOWI 4a 13 3a 11 2a 9 1b9 AIMAN 4b 14 3b 12 2b 10 1c10 SIVA 4c 15 4a 13 3a 11 2a11 TRI INDAH 5a 16 4b 14 3b 12 2b12 MUTIARA KHALIDA 5b 17 4c 15 4a 13 3a13 TRIA 6a 18 5a 16 4b 14 3b

Dikirim ke aimanfass@gmail.com atau flashdisk, dalam format times new roman, size : 12, dalma bentuk JAWABAN JADI JANGAN MENTAHNYA, paling lambat hari Rabu, tanggal 4 September 2013 pertemuan tutor ke 2, kalau melebihi jam tersebut JAWABAN akan DIKOSONGKAN.

Terima kasih