PBL

SKENARIO 3

SHORT MESSAGE SERVICE (SMS)

MESRA

Kelompok B-14:

KETUA : Ratu Ursula Paramadina (1102008299)

SEKRETARIS : Sarrah Diah Obgynia (1102008231)

ANGGOTA : Puspalia Pristiyanti (1002007216)

Putri Rahimi Halim (1102007218)

Winda Rahmah Darman (1102007291)

Sartika Putri Agustin (1102008232)

Sayyidah Al Arifiah (1102008234)

Pradea Ramadhan (1102008298)

Ratu Wilda (1102008300)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

2010

NEUROLOGYSKENARIO 3 – SMS MESRA

Kasus:

Seorang wanita 33 tahun, sejak menemukan SMS mesra di handphone suaminya sering mengeluh nyeri kepala. Sejak itu ia sering mengalami insomnia dan anoreksia. Karena cemas dengan kesehatan fisiknya ia memeriksakan diri ke dokter ahli syaraf. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang yang canggih seperti CT Scan kepala ternyata tidak ditemukan adanya kelainan, kemudian disarankan untuk konsultasi ke psikiater karena nyeri yang dialami bukan disebabkan nyeri neurogenik atau nyeri nociseptive, kemungkinan ia menderita gangguan nyeri somatoform/psikogenik. Oleh psikiater disamping diberikan obat kombinasi analgetik, ansiolitik, dan antidepresan, juga diberikan psikoterapi suportif. Kemudian disarankan juga untuk melakukan marital counseling untuk mendapatkan bimibingan cara membina keluarga sakinah, mawadah warrahmah.

Sasaran Belajar

1. Mengetahui neuroanatomi dan neurofisiologi nyeri.2. Memahami dan menjelaskan tentang nyeri kepala3. Mengetahui dan klasifikasi dan gambaran klinik gangguan somatoform4. Mengetahui faktor-faktor penyebab somatoform5. Mengetahui kriteria diagnosis gangguan nyeri somatoform6. Mengetahui penatalaksanaan gangguan nyeri somatoform7. Memahami nilai perkawinan dalam islam8. Memahami dan menjelaskan marital konseling dan cara membina keluarga

sakinah,mawaddah, dan warahmah.

I. Memahami Dan Menjelaskan Neuroanatomi Dan Neurofisiologi Nyeri

Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E. ). Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau

kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan – bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri

seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan

mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik

seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk).

Mekanisme nyeri secara sederhana dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan

dalam saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut saraf

bermielin A delta dan saraf tidak bermielin C ke kornu dorsalis medula spinalis, talamus, dan

korteks serebri. Impuls listrik tersebut dipersepsikan dan didiskriminasikan sebagai kualitas

dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun saraf

pusat. Rangsangan yang dapat membangkitkan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, suhu

(panas atau dingin) dan agen kimiawi yang dilepaskan karena trauma/inflamasi.

Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai

stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system

saraf pusat.

Berdasarkan patofisiologinya nyeri terbagi dalam:

1. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus

mekanis terhadap nosiseptor.

2. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf

( neliola, et at, 2000 ).

3. Nyeri idiopatik, nyeri di mana kelainan patologik tidak dapat ditemukan.

4. Nyeri spikologik

Berdasarkan factor penyebab rasa nyeri ada yang sering dipakai dalam istilah nyeri

osteoneuromuskuler, yaitu :

1. Nociceptor mechanism.

2. Nerve or root compression.

3. Trauma ( deafferentation pain ).

4. Inappropiate function in the control of muscle contraction.

5. Psychosomatic mechanism.

Apabila elektroterapi ditujukan untuk menghambat mekanisme aktivasi nosiseptor baik pada

tingkat perifer maupun tingkat supra spinal. TENS sebagai salah satu cara/upaya dalam

aplikasi elektroterapi terhadap nyeri.

Nociceptor:

Sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan hal–hal yang berpotensial

membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh kita, serabut-serabut afferentnya terdiri dari:

1. A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.

2. C fibres, serabut saraf tanpa myelin.

Tidak semua serabut-serabut tadi berfungsi sebagai nosiseptor, ada juga yang bereaksi

terhadap rangsang panas atau stimulasi mekanik. Sebaliknya nosiseptor tidak dijumpai pada

serabut-serabut sensory besar seperti A Alpha, A Beta atau group I, II. Serabut-serabut sensor

besar ini berfungsi pada “propioception” dan “motor control”.

Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita terdapat

“algesic chemical” substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin, prostaglandin

dan lain-lain.

Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C,

mengakibatkan peningkatan mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini disebut

sebagai “neurogenic inflammation” yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical

stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit. Deregulasi Sistem Motorik yang Menyebabkan

Rasa Sakit.

Kita ketahui hypertonus otot dapat menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot yang

terlibat adalah “postural system”. Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent

ke spinal cord, menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat “spinal motor reflexes”.

Nosiseptif stimuli ini dapat dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ, bahkan

otot sendiri. Reflek ini sendiri sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita, misalnya “withdrawal

reflex” merupakan mekanisme survival dari organisme.

Disamping berfungsi tersebut, kita juga sadari bahwa kontraksi-kontraksi tadi dapat

meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot dan tendon. Makin sering dan kuat

nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap otot-otot tersebut. Hal ini

akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan “vicious circle”, kondisi ini

akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai akibat dari kontrksi otot yang

kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi

system simpatik.

Pada gambar 1, terlihat input serabut afferent dan organ visceral, kulit, sendi, tendons, otot-

otot atau impuls dan otak yang turun ke spinal dapat mempengaruhi rangsangan (exitability)

dan alpha dan gamma motorneurons yang berakibat kontraksi otot (muscle stiffness),

misalnya meningkatkan input nosiseptif dari viscus abdominalis akan meningkatkan tonus

otot-otot abdomen. Atau input nosiseptif dari sendi kapsul dapat meningkatkan “reflex

excitability” dan beberapa otot-otot antagonis yang bersangkutan dengan pergerakan sendi

tersebut sehingga hal ini dapat memblok sendi tersebut, disebut juga sebagai “neurogenic

block”. Pengaruh yang paling besar berasal dari otak, stress dan emosi dapat mengakibatkan

“descending excitatory pathways”, sehingga merangsang peningkatan reflek dari otot-otot

postural.

Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor

nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang

otak, sel-sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri.

Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di kulit,

sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda

menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis

berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan sel-sel traktus ascenden. Sel-sel

saraf dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan

traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada timbulnya

mekanisme motivasi-afektif.

Beberapa penelitian menunjukan bahwa thalamus lebih berperan dalam sensasi nyeri

dibandingkan daerah kortek serebri (willis WD, 1995). Meskipun demikian penelitian-

penelitian lain membuktikan peranan yang cukup berarti dan kortek serebri dalam sensasi

nyeri. Struktur diensepalik dan telesepalik seperti thalamus bagian medial, hipotalamus,

amygdala dan system limbic diduga berperan pada berbagai reaksi motivasi dan afektif dari

nyeri.

Nyeri merupakan pengalaman individu yang melibatkan sensasi sensori dan emosional yang

tidan menyenangkan. Nyeri dapat dibagi 2. Pertama, nyeri nosiseptf yang terjadi akibat

aktifasi nosi reseptor A-d dan C sebagai respon terhadap rangsangan noxius (termal ,

mekanik , kimia). Kedua, neyri neuropatik merupakan nyeri yang timbul akibat

kerusakan/perubahan patologis pada system saraf perifer atau sentral. Pada kasus reumatik

nyeri yang ditimbulkan adalah mixed pain, yaitu kombinasi antara nyeri nosiseptif dan

neuropatik.

I.1. Neuroanatomi sensasi sakit dan suhu

Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Lateralis

Pada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu

posterior substansia grissea medulla spinalis dan segera bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa pada cornu posterior.

Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi kontralateral sebagai tractus neurospinotalamicus lateralis.

- Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N. Trigeminus. Disini bergabung dengan : Tractus spinotalamicus anterius Tractus spinotectalis Ketiga tractus tersebut disebut : LEMNISCUS SPINALIS.

- Pada pons : lemniscus spinalis naik keatas dibagian belakang pons

- Pada mesencephalon : lemniscus spinalis jalan pada tegmentum, lateralis dari lemniscus medialis.

- Pada diencephalon : serabut saraf tractus spinotalamicus lateralis akan bersinaps dengan neuron orde ketiga yaitu : nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian dari nucleus lateralis thalamus) disinilah terjadi penilaian kadar sensasi sakit dan suhu juga reaksi emosi mulai timbul.

- Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan suhu dan sakit sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut.

1.2. Neuroanatomi sentuhan ringan dan tekanan

- Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Anterior

- Pada medulla spinalis: Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu

posterior medulla spina;is dan segera bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterior substansia grissea.

Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi anterolateral substantia alba sebagai tractus neurospinotalamicus anterior.

- Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut jalan beriringan dengan tractus spinotalamicus lateralis dan tractus spinotectalis, semuanya disebut : LEMNISCUS SPINALIS.

- Pada pons, mesencephalon dan diencephalon : beriringan dengan Lemniscus medialis untuk akhirnya bersinaps pada neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian kelompok nuclei lateralis thalamus) disini tekanan dan sentuhan mulai diinterpretasikan.

- Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan sensasi sentuhan dan tekanan sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut.

2. Memahami dan Menjelaskan Neurofisiologis Nyeri

1.3. Penyebab Nyeri

Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus

nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia. Mekanik, spasme

otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran

darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga

perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.

1.4. Proses Utama

• Transduksi adalah proses dimana stimulus noksius aktivitas elektrik reseptor terkait.

• Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang

meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls

yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang

terakhir hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex.

• Modulasi yaitu aktivitas saraf utk mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah

diteruskan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla

spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat analgetika seperti morfin (Dewanto).

• Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif

dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut

juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena nyeri secara mendasar merupakan pengalaman

subyektif sehingga tidak terhindarkan keterbatasan untuk memahaminya (Dewanto).

Nyeri diawali sebagai pesan yang diterima oleh saraf-saraf perifer, Zat kimia

(substansi P, bradikinin, prostaglandin) dilepaskan, kemudian menstimulasi

saraf perifer, membantu mengantarkan pesan nyeri dari daerah yang terluka ke otak.

Sinyal nyeri dari daerah yang terluka berjalan sebagai impuls elektrokimia di

sepanjang nervus ke bagian dorsal spinal cord (daerah pada spinal yang menerima sinyal dari

seluruh tubuh).

Pesan kemudian dihantarkan ke thalamus, pusat sensoris di otak di mana sensasi

seperti panas, dingin, nyeri, dan sentuhan pertama kali dipersepsikan. Pesan lalu dihantarkan

ke cortex, di mana intensitas dan lokasi nyeri dipersepsikan.

Di dalam spinal cord, ada gerbang yang dapat terbuka atau tertutup. Saat gerbang

terbuka, impuls nyeri lewat dan dikirim ke otak. Gerbang juga bisa ditutup. Stimulasi saraf

sensoris dengan menggaruk secara perlahan di dekat daerah nyeri dapat menutup gerbang

sehingga mencegah transmisi impuls nyeri. Impuls dari pusat juga dapat menutup gerbang,

misalnya perasaan sembuh dapat mengurangi dampak atau beratnya nyeri yang dirasakan

(Patricia & Walker).

Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan

jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan kerusakan

jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal

seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 45 C, jaringan – jaringan

dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi.

Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin,

serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat lainnya

yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan

sensitivitas dari free nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidak langsung

merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah

dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan

zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat

sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan

membran plasma lebih permeabel terhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus

kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim

proteolitik.

Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan

internal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan tentorium.

Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya

berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan

perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagai slow – chronic- aching type

pain.

Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeri akut,

merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri ini

disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan dari

saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat Aδ dengan kecepatan mencapai 6 – 30 m/s.

Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang juga merupakan

neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada CNS.

Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu lebih dari 1

detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik,

kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini

ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat C dengan kecepatan

mencapai 0,5 – 2 m/s. Neurotransmitter yang digunakan adalah substansi P.

Jalur yang ditempuh dapat dibagi menjadi dua pathway yaitu fast-sharp pain

pathway dan slow- chronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal

spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya

akan dibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalah

neospinotalamikus untuk fast pain dan paleospinotalamikus untuk slow pain.

Traktus neospinotalamikus untuk fast pain, pada traktus ini, serat Aδ yang

mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I

(lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasi second-order neurons dari traktus

spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak

melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada: (1) area

retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus talamus bagian posterior (sebagian

kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar). Traktus lemniskus medial bagian kolumn

dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir pada daerah ventrobasal. Adanya sensori taktil dan

nyeri yang diterima akan memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana

rangsangan tersebut diberikan.

Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan

sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat Aδ. Pada traktus

ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir pada lamina II dan III yang apabila

keduanya digabungkan, sering disebut dengan substansia gelatinosa. Kebanyakan sinyal

kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neuron pendek yang menghubungkannya

dengan area lamina V lalu kemudian kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan

serabut saraf dari fast-sharp pain pathway. Setelah itu, neuron terakhir yang panjang akan

menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral.

Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batang otak dan

hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung diteruskan ke talamus.

Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu : (1) nukleus retikularis dari

medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari mesensefalon, (3) regio abu – abu dari

peraquaductus yang mengelilingi aquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa

tidak nyaman dari tipe nyeri. Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan

meneruskan sinyal ke arah atas melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus

dan ke area tertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak.

1.5. Respon Manusia Terhadap Nyeri

Kozier, dkk. (1995) mengatakan bahwa nyeri akan menyebabkan respon tubuh

meliputi aspek pisiologis dan psikologis, merangsang respon otonom.

Respon Simpatis :

•Peningkatan tekanan darah,

•Peningkatan denyut nadi,

•Peningkatan pernapasan,

•Meningkatkan tegangan otot,

•Dilatasi pupil,

•Wajah pucat,

•Diaphoresis,

Respon parasimpatis seperti nyeri dalam, berat ,berakibat tekanan darah turun nadi turun,

mual dan muntah, kelemahan, kelelahan, dan pucat (Black M.J,dkk).

1.6. Klasifikasi Nyeri

Menurut Long C.B (1996) mengklasifikasi nyeri berdasarkan jenisnya, meliputi :

1. Nyeri akut, nyeri yang berlangsung tidak melebihi enam bulan, serangan mendadak

dari sebab yang sudah diketahui dan daerah nyeri biasanya sudah diketahui, nyeri akut

ditandai dengan ketegangan otot, cemas yang keduanya akan meningkatkan persepsi nyeri.

2. Nyeri kronis, nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih, sumber nyeri tidak

diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat nyeri hilang dan timbul pada periode

tertentu nyeri menetap.

Corwin J.E (1997) mengklasifikasikan nyeri berdasarkan sumbernya meliputi :

1. Nyeri kulit, adalah nyeri yang dirasakan dikulit atau jaringan subkutis, misalnya nyeri

ketika tertusuk jarum atau lutut lecet, lokalisasi nyeri jelas disuatu dermatum.

2. Nyeri somatik adalah nyeri dalam yang berasal dari tulang dan sendi, tendon, otot rangka,

pembuluh darah dan tekanan syaraf dalam, sifat nyeri lambat.

3. Nyeri Viseral, adalah nyeri dirongga abdomen atau torak terlokalisasi jelas disuatu titik

tapi bisa dirujuk kebagian-bagian tubuh lain dan biasanya parah.

4. Nyeri Psikogenik, adalah nyeri yang timbul dari pikiran pasien tanpa diketahui adanya

temuan pada fisik (Long, 1989 ; 229).

5. Nyeri Phantom limb pain, adalah nyeri yang dirasakan oleh individu pada salah satu

ekstremitas yang telah diamputasi (Long, 1996 ; 229).

II. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala

2.1. Definisi Sakit Kepala

Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang

berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit

2.2. Etiologi Sakit Kepala

Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: 1. Vascular2. jaringan saraf3. gigi – geligi, 4. orbita, 5. hidung dan 6. sinus paranasal,7. jaringan lunak di kepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala.

Selain kelainan yang telah disebutkan diatas, sakit kepala dapat disebabkan oleh stress dan perubahan lokasi (cuaca, tekanan, dll.)

2.3. Faktor Resiko Sakit Kepala

Gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik

2.4. Patofisiologi Sakit Kepala

Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E. ). Ketika suatu jaringan

mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan – bahan yang

dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium,

bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri

(Kozier dkk). Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti

pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk).

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan

nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen

nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 – 3

beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian

yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio

orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif

seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.

Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2

selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan

beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada

kepala dan leher bagian atas.

Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital dari kepala dan

yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini

disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah kaudal.

Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal.

Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi

daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta

pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini. V2, maksilaris,

menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa

kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial

medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah.

Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus

auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga

tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.

Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis

dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferior dan

rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral

yang masuk ke otot leher superfisial posterior, longissimus capitis dan splenius sedangkan

cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi

pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke bagian

belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit

kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of

trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana

merupakan cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran

posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke

longissimus capitis dan splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial

medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian

lateral dan posterior.

Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu

intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri

basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu

pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga

nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak

sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri

kepala adalah sebagai berikut (Lance, 2000) : (1) peregangan atau pergeseran pembuluh

darah; intrakranium atau ekstrakranium, (2) traksi pembuluh darah, (3) kontraksi otot kepala

dan leher ( kerja berlebihan otot), (3) peregangan periosteum (nyeri lokal), (4) degenerasi

spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra

servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).

2.5. Terapi Nyeri Kepala

Nyeri kepala dapat diobati dengan preparat asetilsalisilat dan jika nyeri kepala sangat

berat dapat diberikan preparat ergot (ergotamin atau dihidroergotamin). Bila perlu dapat

diberikan intravena dengan dosis 1 mg dihidroergotaminmetan sulfat atau ergotamin 0,5 mg.

Preparat Cafergot ( mengandung kafein 100 mg dan 1 mg ergotamin) diberikan 2 tablet pada

saat timbul serangan dan diulangi ½ jam berikutnya

Pada pasien yang terlalu sering mengalami serangan dapat diberikan preparat

Bellergal (ergot 0,5 mg; atropin 0,3 mg; dan fenobarbital 15mg) diberikan 2 – 3 kali sehari

selama beberapa minggu. Bagi mereka yang refrakter dapat ditambahkan pemberian ACTH

(40 u/hari) atau prednison (1mg/Kg BB/hari) selama 3 – 4 minggu.

Preparat penyekat beta,seperti propanolol dan timolol dilaporkan dapat mencegah

timbulnya serangan migren karena mempunyai efek mencegah vasodilatasi kranial. Tetapi

penyekat beta lainnya seperti pindolol, praktolol, dan aprenolol tidak mempunyai efek

teraupetik untuk migren, sehingga mekanisme kerjanya disangka bukan semata – mata

penyekat beta saja. Preparat yang efektif adalah penyekat beta yang tidak memiliki efek ISA (

Intrinsic Sympathomimetic Activity).

Cluster headache umunya membaik dengan pemberian preparat ergot. Untuk varian

Cluster headache umumnya membaik dengan indometasin. Tension type headache dapat

diterapi dengan analgesik dan/atau terapi biofeedback yang dapat digunakan sebagai

pencegahan timbulnya serangan.

Terapi preventif yang bertujuan untuk menurunkan frekuensi, keparahan, dan durasi

sakit kepala. Terapi ini diresepkan kepada pasien yang menderita 4 hari atau lebih serangan

dalam sebulan atau jika pengobatan di atas tidak efektif. Terapi ini harus digunakan setiap

hari. Terapi preventif tersebut adalah pemberian beta bloker, botox, kalsium channel blokers,

dopamine reuptake inhibitors, SSRIs, serotonin atau dopamin spesifik, dan TCA.

2.6. Pencegahan Sakit Kepala

Pencegahan sakit kepala adalah dengan mengubah pola hidup yaitu mengatur pola

tidur yang sam setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanan sehat dan teratur,

kurangi stress, menghindari pemicu sakit kepala yang telah diketahui.

III. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi dan Gambaran Klinik Gangguan

3.1. Definisi Gangguan Somatoform

Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya nyeri, mual, muntah, dan pusing) dimana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat.

3.2. Etiologi Gangguan SomatoformSampai sekarang ini penyebab munculnya somatoform disorder masih belum

diketahui, mungjin terjadi masalah pada impuls saraf yang menghantarkan sinyal nyeri, tekanan dan sensasi tidak nyaman lainnya ke otak. Sampai sekarang belum diketahui nyeri dan masalah klinis lainnya yang disebabkan oleh somatoform disorder itu benar-benar nyata atau hanya khayalan.Hal-hal yang mempengaruhi munculnya somatoform disorder :

Tekanan dalam keluarga Meniru orangtua (parental modelling) Pengeruh kultur Faktor biologis : genetik

3.2. Klasifikasi Gangguan Somatoform

Ada 5 gangguan somatoform yang spesifik yaitu :1. Gangguan konversi

Merupakan bentuk perubahan yang mengakibatkan adanya perubahan fungsi fisik yang tidak dapat dilacak secara medis. Gangguan ini muncul dalam konflik atau pengalaman traumatik yang memberikan keyakinan akan adanya penyebab psikologis.

2. HipokondriasisTerpaku pada keyakinan bahwa dirinya menderita penyakit yang serius. Ketakukan akan adanya penyakit terus ada meskipun secara medis telah diyakinkan. Sensasi atau rasa nyeri fisik biasanya sering diasosiasikan dengan gejala penyakit kronis tertentu.

3. Gangguan somatisasiKeluhan fisik yang muncul berulang mengenai simptom fisik yang tidak ada dasar organis yang jelas. Gangguan ini menyebabkan seseorang untuk melakukan kunjungan medis berkali-kali atau menyebabkan hendaya yang signifikan dalam fungsi.

4. Gangguan dismorfik tubuhTerpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau berlebih-lebihan. Menganggap orang tidak memperhatikannya karena kerusakan tubuh yang dimilikinya (dipersepsikannya). Gangguan ini akan membawa seseorang pada perilaku komplusif seperti berulang-ulang berdandan, dll.

5. Gangguan nyeri

Gejala utamanya adalah adanya nyeri pada satu atau lebih tempat yang tidak sepenuhnya disebabkan oleh kondisi medis atau neurologis nonpsikiatris, disertai oleh penderitaan emosional dan gangguan fungsional dan gangguan memiliki hubungan sebab yang masuk akal dengan factor psikologis.

3.4. Manifestasi Klinis Gangguan Somatoform

Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokternya bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya (Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang “menekan di dalam tenggorokan”. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simtom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti “kelumpuhan” pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Nevid, dkk, 2005).

Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang lebih lanjut (PPDGJ III, 1993). Dalam kasus-kasus lain, orang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan.

Gambaran keluhan gejala somatoform :

Neuropsikiatri:

−“kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik” ;

−“ saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya”

Kardiopulmonal:

−“ jantung saya terasa berdebar debar…. Saya kira saya akan mati”

Gastrointestinal:

−“saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannya”

Genitourinaria:

−“saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namun tidak di temukan apa-apa”

Musculoskeletal

−“saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu”

Sensoris:

−“ pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan

kacamata tidak akan membantu”

Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform adalah gangguan konversi, hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi.

Gangguan somatisasi1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika

diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya sakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur, dll

2. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.

3. Berulang memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS bahkan dilakukan operasi.

4. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalam pernikahan.

Gangguan konversi1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara

fisiologis, pada sistem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan.

2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk, ketidak pekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anastesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll.

3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggungjawab.

4. Konsep Freud : energi dari insting yang di repres berbalik menyerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor.

5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.

Hipokondriasis1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya

memiliki suatu penyakit fisik yang serius2. Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasi

terhadap gejala fisik yang dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebar-debar, kelelahan.

3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter atau RS

4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter, walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.

5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya.

Gangguan dimorfik tubuh1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan

kekurangan dalam hal penampilan (misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh)

2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stress, menghabiskan banyak waktu, menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastik

3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya.

Gangguan nyeri1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat dan

berkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif)

2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian tubuh.

3. Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan aspek penting lainnya.

4. Faktor-faktor psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan, memperburuk rasa nyeri.

3.5. Faktor Resiko Gangguan Somatoform Riwayat orangtua Pola asuh dalam keluarga yang salah Wanita lebih banyak menderita Memiliki kepribadian yang mudah cemas Orang yang tertutup Alkoholism Penyalahgunaan obat

3.6. Diagnosis Gangguan Somatoform

Kriteria diagnostik untuk gangguan somatisasi

Untuk gangguan somatisasi, diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:

a) Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak

dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung

sedikitnya 2 tahun

b) Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa

tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.

c) Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang

berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.

Atau :

A. Keluhan fisik dimulai sebelum usia 30 tahun, terjadi selama periode

beberapa tahun

B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan,

−4 gejala (G) nyeri: sekurangnya empat tempat atau fungsi yang

berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak,

dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau

selama miksi)

−2 G gastrointestinal: sekurangnya dua gejala selain nyeri (misalnya

mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau

intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

-1 G seksual: sekurangnya satu gejala selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

-1 G pseudoneurologis: sekurangnya satu gejala atau deficit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

C. Salah satu (1)atau (2):

−Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

−Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatisasi Menurut DSM-IV

A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan dan fungsi penting lainnya.

B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarangan waktu selama perjalanan gangguan :

1. Empat gejala nyeri : riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum selama menstruasi, selama berhubungan seksual atau selama miksi)

2. Dua gejala gastrointestinal : riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

3. Satu gejala seksual : riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, mendtruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan)

4. Salah satu gejala pseudoneurologis : riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yangmengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, ssulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang, amnesia, hilangnya kesadaran selain pingsan)

C. Salah (1) atau (2) :1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat

dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi umum medis yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol)

2. Jika terdapat kondisi umum medis, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkiraannya dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau pura-pura)

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Konversi

A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain

B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stressor lain

C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (pura-pura)D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan

sepenuhnya oleh kondisi umum medis atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural

E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.

F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.

Sebutkan tipe gejala atau defisit : Dengan gejala atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran

Kriteria Diagnostik untuk HipokondriasisA. Perokupasi dengan ketakutan menderita atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit

serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuhB. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan

penentramanC. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan

delusional, tipe somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti gangguan dimorfik tubuh)

D. Perokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain.

E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan

F. Perokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-komplusif, gangguan panik, gangguan depresi berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain

Sebutkan jika : dengan tilikan buruk : jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik TubuhA. Perokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali

tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.B. Perokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan

dalam fungsi sosial,pekerjaan atau fungsi penting lain.C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya

ketidakpuasaan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa)

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan NyeriA. Nyerii pada satu tempat atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis

dan cukup parah untuk memerlukan perhatian khususB. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainC. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan,

eksaserbasi atau bertahannya nyeriD. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buatE. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau

gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

Tuliskan seperti berikut : gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis : faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi dan bertahannya nyeriSebutkan jika :Akut : durasi kurang dari 6 bulanKronis : durasi 6 bulan atau lebih

Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologis maupun kondisi medis umumSebutkan jika :Akut : durasi kurang dari 6 bulanKronik : durasi 6 bulan atau lebih

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan

A. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan gastrointestinal, atau saluran kemih)

B. Salah satu (1) atau (2) :1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh

kondisi umum medis yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat atau alkohol)

2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkiraan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium.

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain

D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulanE. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya

gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur atau gangguan psikotik)

F. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat

DIAGNOSIS MENURUT PPDGJ :

Gangguan Somatoform Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-

ulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan sudah dijelaskan dokternya bahwa tidak ditemukan keluhan yang menjadi dasar keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi.

Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya yang menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak

Gangguan SomatisasiPedoman diagnostikDiagnosis pasti memerlukan semua hal berikut :

Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar kelainan fisik yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun

Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhannya

Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya

a. Gangguan Somatoform Tak Terinci Pedoman diagnostik

Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi

Kemungkinan ada ataupun tidaknya faktor penyebab psikologis belum jelas, akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dan keluhan-keluhannya

b. Gangguan Hipokondrik Pedoman diagnostikUntuk diagnostik pasti, kedua hal ini harus ada :

Keyakinan yang menetap adanya sekurang0kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang dilandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisik

Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhannya.

c. Gangguan Otonomik Somatoform Pedoman diagnostikDiagnosis pasti memerlukan semua hal berikut :

Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas/flushing, yang menetap dan mengganggu

Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (gejala tidak khas)

Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius (sering tidak begitu khas) dari sistem atau organ tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan berulang, maupun penjelasan dari dokter

Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem atau organ yang dimaksud.

Karakter kelima : F45.30 = jantung dan sistem kardiovaskulerF45.31 = saluran pencernaan bagian atasF45.32 = saluran pencernaan bagian bawahF45.33 = sistem pernafasanF45.34 = sistem genito-urinariaF45.35 = sistem atau organ lainnya

d. Gangguan Nyeri Somatoform Menetap Pedoman diagnostik

Keluhan utama adalah nyeri hebat, menyiksa, menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan fisik

Nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut

Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal maupun medis, untuk yang bersangkutan.

e. Gangguan Somatoform Lainnya Pedoman diagnostik

Pada gangguan ini keluhan-keluhannya tidak sistem saraf otonom dan terbatas secara spesifik pada bagian tubuh atau sistem tertentu

Tidak ada kaitannya dengan kerusakan jaringan

3.7. Penatalaksanaan

a. Gangguan Somatoform

Penanganan biasanya melibatkan terapi psikodinamika atau kognitif-behavioral.

~ Penanganan Biomedis yakni penggunaan anti depresan yang terbatas dalam

menangani hipokondreasis.

Terapi kognitif Behavioral dapat berfungsi pada menghilangkan sumber-sumber

reinforcement sekunder( keuntungan sekunder), memperbaiki perkembangan

keterampilan coping untuk mengatasi stress dan memperbaiki keyakinan yang

berlebihan atau terdistorsi mengenai kesehatan atau penampilan seeorang

Terapi psikodinamika atau yang berorientasi terhadap pemahaman dapat ditujukan

untuk mengidentifikasi dan mengenali konflik-konflik yang mendasarinya.

b. Gangguan Dissosiatif

Gangguan identitas dissosiatif tetap merupakan tantangan bagi sejumlah

penanganan; amnesia dissosiative dan fugue dissosiatif cenderung terselesaikan

dengan sendirinya.

Penanganan biomedis yakni terapi obat( tipe anti depresan-SSRI) dapat membantu

menangani gangguan depersonalisasi.

Terapi psokodinamika, untuk gangguan dissosiative. Terapi psokoanalistik dapat

digunakan untuk mendapat integrasi kembali dari kepribadian.

IV. Memahami dan Menjelaskan Nilai Pernikahan Dalam Islam

Sakinah mawaddah warahmah.

Kata “Sakinah”. Sakinah merupakan pondasi dari bangunan rumah tangga yang sangat penting. Tanpanya, tiada mawaddah dan warahmah. Sakinah itu meliputi kejujuran, pondasi iman dan taqwa kepada Allah SWT.

Dalam Al Qur’an pun dikatakan bahwa suatu saat, akan banyak orang yang saling berkasih sayang di dunia, tetapi di akhirat kelak mereka akan bermusuhan, menyalahkan dan saling melempar tanggung jawab. Kecuali orang-orang yang berkasih sayang dilandasi dengan cinta kepada Allah SWT.

Kata adalah mawaddah. Mawaddah itu berupa kasih sayang. Setiap mahluk Allah kiranya diberikan sifat ini, mulai dari hewan sampai manusia. Dalam konteks pernikahan, contoh mawaddah itu berupa “kejutan” suami untuk istrinya, begitu pun sebaliknya. Misalnya suatu waktu si suami bangun pagi-pagi sekali, membereskan rumah, menyiapkan sarapan untuk anak-anaknya. Dan ketika si istri bangun, hal tersebut merupakan kejutan yang luar biasa.

Kata terakhir adalah warahmah. Warahmah ini hubungannya dengan kewajiban. Kewajiban seorang suami menafkahi istri dan anak-anaknya, mendidik, dan memberikan contoh yang baik. Kewajiban seorang istri untuk mena’ati suaminya. Intinya warahmah ini kaitannya dengan segala kewajiban.

Kewajiban Suami Istri dalam   Islam

HAK BERSAMA SUAMI ISTRI1. Suami istri, hendaknya saling menumbuhkan suasana mawaddah dan rahmah. (Ar-

Rum: 21)2. Hendaknya saling mempercayai dan memahami sifat masing-masing pasangannya.

(An-Nisa’: 19 – Al-Hujuraat: 10)3. Hendaknya menghiasi dengan pergaulan yang harmonis. (An-Nisa’: 19)4. Hendaknya saling menasehati dalam kebaikan. (Muttafaqun Alaih)

SUAMI KEPADA ISTRI

1. Suami hendaknya menyadari bahwa istri adalah suatu ujian dalam menjalankan agama. (At-aubah: 24)

2. Seorang istri bisa menjadi musuh bagi suami dalam mentaati Allah clan Rasul-Nya. (At-Taghabun: 14)

3. Hendaknya senantiasa berdo’a kepada Allah meminta istri yang sholehah. (AI-Furqan: 74)

4. Diantara kewajiban suami terhadap istri, ialah: Membayar mahar, Memberi nafkah (makan, pakaian, tempat tinggal), Menggaulinya dengan baik, Berlaku adil jika beristri lebih dari satu. (AI-Ghazali)

5. Jika istri berbuat ‘Nusyuz’, maka dianjurkan melakukan tindakan berikut ini secara berurutan: (a) Memberi nasehat, (b) Pisah kamar, (c) Memukul dengan pukulan yang tidak menyakitkan. (An-Nisa’: 34) … ‘Nusyuz’ adalah: Kedurhakaan istri kepada suami dalam hal ketaatan kepada Allah.

6. Orang mukmin yang paling sempurna imannya ialah, yang paling baik akhlaknya dan paling ramah terhadap istrinya/keluarganya. (Tirmudzi)

7. Suami tidak boleh kikir dalam menafkahkan hartanya untuk istri dan anaknya.(Ath-Thalaq: 7)

8. Suami dilarang berlaku kasar terhadap istrinya. (Tirmidzi)9. Hendaklah jangan selalu mentaati istri dalam kehidupan rumah tangga. Sebaiknya

terkadang menyelisihi mereka. Dalam menyelisihi mereka, ada keberkahan. (Baihaqi, Umar bin Khattab ra., Hasan Bashri)

10. Suami hendaknya bersabar dalam menghadapi sikap buruk istrinya. (Abu Ya’la)11. Suami wajib menggauli istrinya dengan cara yang baik. Dengan penuh kasih sayang,

tanpa kasar dan zhalim. (An-Nisa’: 19)12. Suami wajib memberi makan istrinya apa yang ia makan, memberinya pakaian, tidak

memukul wajahnya, tidak menghinanya, dan tidak berpisah ranjang kecuali dalam rumah sendiri. (Abu Dawud).

13. Suami wajib selalu memberikan pengertian, bimbingan agama kepada istrinya, dan menyuruhnya untuk selalu taat kepada Allah dan Rasul-Nya. (AI-Ahzab: 34, At-Tahrim : 6, Muttafaqun Alaih)

14. Suami wajib mengajarkan istrinya ilmu-ilmu yang berkaitan dengan wanita (hukum-hukum haidh, istihadhah, dll.). (AI-Ghazali)

15. Suami wajib berlaku adil dan bijaksana terhadap istri. (An-Nisa’: 3)16. Suami tidak boleh membuka aib istri kepada siapapun. (Nasa’i)17. Apabila istri tidak mentaati suami (durhaka kepada suami), maka suami wajib

mendidiknya dan membawanya kepada ketaatan, walaupun secara paksa. (AIGhazali)18. Jika suami hendak meninggal dunia, maka dianjurkan berwasiat terlebih dahulu

kepada istrinya. (AI-Baqarah: 40)

ISTRI KEPADA SUAMI1. Hendaknya istri menyadari clan menerima dengan ikhlas bahwa kaum laki-Iaki adalah

pemimpin kaum wanita. (An-Nisa’: 34)2. Hendaknya istri menyadari bahwa hak (kedudukan) suami setingkat lebih tinggi

daripada istri. (Al-Baqarah: 228)3. Istri wajib mentaati suaminya selama bukan kemaksiatan. (An-Nisa’: 39)

4. Diantara kewajiban istri terhadap suaminya, ialah: a. Menyerahkan dirinya, b. Mentaati suami, c. Tidak keluar rumah, kecuali dengan ijinnya, d. Tinggal di tempat kediaman yang disediakan suami, e. Menggauli suami dengan baik. (Al-Ghazali)

5. Istri hendaknya selalu memenuhi hajat biologis suaminya, walaupun sedang dalam kesibukan. (Nasa’ i, Muttafaqun Alaih)

6. Apabila seorang suami mengajak istrinya ke tempat tidur untuk menggaulinya, lalu sang istri menolaknya, maka penduduk langit akan melaknatnya sehingga suami meridhainya. (Muslim)

7. Istri hendaknya mendahulukan hak suami atas orang tuanya. Allah swt. mengampuni dosa-dosa seorang Istri yang mendahulukan hak suaminya daripada hak orang tuanya. (Tirmidzi)

8. Yang sangat penting bagi istri adalah ridha suami. Istri yang meninggal dunia dalam keridhaan suaminya akan masuk surga. (Ibnu Majah, TIrmidzi)

9. Kepentingan istri mentaati suaminya, telah disabdakan oleh Nabi saw.: “Seandainya dibolehkan sujud sesama manusia, maka aku akan perintahkan istri bersujud kepada suaminya. .. (Timidzi)

10. Istri wajib menjaga harta suaminya dengan sebaik-baiknya. (Thabrani)11. Istri hendaknya senantiasa membuat dirinya selalu menarik di hadapan

suami(Thabrani)12. Istri wajib menjaga kehormatan suaminya baik di hadapannya atau di belakangnya

(saat suami tidak di rumah). (An-Nisa’: 34)13. Ada empat cobaan berat dalam pernikahan, yaitu: (1) Banyak anak (2) Sedikit harta

(3) Tetangga yang buruk (4) lstri yang berkhianat. (Hasan Al-Bashri)14. Wanita Mukmin hanya dibolehkan berkabung atas kematian suaminya selama empat

bulan sepuluh hari. (Muttafaqun Alaih)15. Wanita dan laki-laki mukmin, wajib menundukkan pandangan mereka dan menjaga

kemaluannya. (An-Nur: 30-31)

.