LI 1. Memahami dan Menjelaskan tentang Neuroanatomi dan Neurofisiologi Nyeri

Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E. ). Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan – bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk).

Mekanisme nyeri secara sederhana dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan dalam saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut saraf bermielin A delta dan saraf tidak bermielin C ke kornu dorsalis medula spinalis, talamus, dan korteks serebri. Impuls listrik tersebut dipersepsikan dan didiskriminasikan sebagai kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun saraf pusat. Rangsangan yang dapat membangkitkan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, suhu (panas atau dingin) dan agen kimiawi yang dilepaskan karena trauma/inflamasi. Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system saraf pusat.Berdasarkan patofisiologinya nyeri terbagi dalam:

1. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor.

2. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf 3. Nyeri idiopatik, nyeri di mana kelainan patologik tidak dapat ditemukan.4. Nyeri spikologik

Berdasarkan factor penyebab rasa nyeri ada yang sering dipakai dalam istilah nyeri osteoneuromuskuler, yaitu :

1. Nociceptor mechanism.2. Nerve or root compression.3. Trauma ( deafferentation pain ).4. Inappropiate function in the control of muscle contraction.5. Psychosomatic mechanism.

Apabila elektroterapi ditujukan untuk menghambat mekanisme aktivasi nosiseptor baik pada tingkat perifer maupun tingkat supra spinal. TENS sebagai salah satu cara/upaya dalam aplikasi elektroterapi terhadap nyeri.

Nociceptor:Sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan hal–hal yang berpotensial membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh kita, serabut-serabut afferentnya terdiri dari:1. A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.2. C fibres, serabut saraf tanpa myelin.

1

Tidak semua serabut-serabut tadi berfungsi sebagai nosiseptor, ada juga yang bereaksi terhadap rangsang panas atau stimulasi mekanik. Sebaliknya nosiseptor tidak dijumpai pada serabut-serabut sensory besar seperti A Alpha, A Beta atau group I, II. Serabut-serabut sensor besar ini berfungsi pada “propioception” dan “motor control”.

Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita terdapat “algesic chemical” substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin, prostaglandin dan lain-lain. Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C, mengakibatkan peningkatan mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini disebut sebagai “neurogenic inflammation” yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit. Deregulasi Sistem Motorik yang Menyebabkan Rasa Sakit.

Kita ketahui hypertonus otot dapat menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah “postural system”. Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke spinal cord, menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat “spinal motor reflexes”. Nosiseptif stimuli ini dapat dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ, bahkan otot sendiri. Reflek ini sendiri sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita, misalnya “withdrawal reflex” merupakan mekanisme survival dari organisme.

Disamping berfungsi tersebut, kita juga sadari bahwa kontraksi-kontraksi tadi dapat meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot dan tendon. Makin sering dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap otot-otot tersebut. Hal ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan “vicious circle”, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai akibat dari kontrksi otot yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi system simpatik.

Terlihat input serabut afferent dan organ visceral, kulit, sendi, tendons, otot-otot atau impuls dan otak yang turun ke spinal dapat mempengaruhi rangsangan (exitability) dan alpha dan gamma motorneurons yang berakibat kontraksi otot (muscle stiffness), misalnya meningkatkan input nosiseptif dari viscus abdominalis akan meningkatkan tonus otot-otot abdomen. Atau input nosiseptif dari sendi kapsul dapat meningkatkan “reflex excitability” dan beberapa otot-otot antagonis yang bersangkutan dengan pergerakan sendi tersebut sehingga hal ini dapat memblok sendi tersebut, disebut juga sebagai “neurogenic block”. Pengaruh yang paling besar berasal dari otak, stress dan emosi dapat mengakibatkan “descending excitatory pathways”, sehingga merangsang peningkatan reflek dari otot-otot postural.

Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang otak, sel-sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri.

2

Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada timbulnya mekanisme motivasi-afektif.

Beberapa penelitian menunjukan bahwa thalamus lebih berperan dalam sensasi nyeri dibandingkan daerah kortek serebri (willis WD, 1995). Meskipun demikian penelitian-penelitian lain membuktikan peranan yang cukup berarti dan kortek serebri dalam sensasi nyeri. Struktur diensepalik dan telesepalik seperti thalamus bagian medial, hipotalamus, amygdala dan system limbic diduga berperan pada berbagai reaksi motivasi dan afektif dari nyeri.Nyeri merupakan pengalaman individu yang melibatkan sensasi sensori dan emosional yang tidan menyenangkan. Nyeri dapat dibagi 2. Pertama, nyeri nosiseptf yang terjadi akibat aktifasi nosi reseptor A-d dan C sebagai respon terhadap rangsangan noxius (termal , mekanik , kimia). Kedua, neyri neuropatik merupakan nyeri yang timbul akibat kerusakan/perubahan patologis pada system saraf perifer atau sentral. Pada kasus reumatik nyeri yang ditimbulkan adalah mixed pain, yaitu kombinasi antara nyeri nosiseptif dan neuropatik.

1. Neuroanatomi sensasi sakit dan suhu

Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Lateralis

Pada medulla spinalis:

a. Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior substansia grissea medulla spinalis dan segera bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa pada cornu posterior.

b. Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi kontralateral sebagai tractus neurospinotalamicus lateralis.

Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N. Trigeminus. Disini bergabung dengan :

a. Tractus spinotalamicus anteriusb. Tractus spinotectalisc. Ketiga tractus tersebut disebut : LEMNISCUS SPINALIS.

3

Pada pons : lemniscus spinalis naik keatas dibagian belakang pons

Pada mesencephalon : lemniscus spinalis jalan pada tegmentum, lateralis dari lemniscus medialis.

Pada diencephalon : serabut saraf tractus spinotalamicus lateralis akan bersinaps dengan neuron orde ketiga yaitu : nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian dari nucleus lateralis thalamus) disinilah terjadi penilaian kadar sensasi sakit dan suhu juga reaksi emosi mulai timbul.

Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan suhu dan sakit sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut.

Neuroanatomi sentuhan ringan dan tekanan

Nama jalan: Tractus Spinothalamicus Anterior

Pada medulla spinalis:

a. Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterior medulla spina;is dan segera bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterior substansia grissea.

b. Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi anterolateral substantia alba sebagai tractus neurospinotalamicus anterior.

Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut jalan beriringan dengan tractus spinotalamicus lateralis dan tractus spinotectalis, semuanya disebut : LEMNISCUS SPINALIS.

Pada pons, mesencephalon dan diencephalon : beriringan dengan Lemniscus medialis untuk akhirnya bersinaps pada neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian kelompok nuclei lateralis thalamus) disini tekanan dan sentuhan mulai diinterpretasikan.

Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan sensasi sentuhan dan tekanan sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala

LO.2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Nyeri Kepala

4

Nyeri kepala, adalah nyeri atau perasaan tidak enak yang terjadi pada daerah superior kepala, yang menyebar pada wajah, gigi, rahang, dan leher.

LO.2.2 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Nyeri Kepala

Berdasarkan klassifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari Internasional Headache Society (IHS) :

A. Primary headache disorders : 1. Migraine 2. Tension-type headache 3. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias 4. Other primary headaches

B. Secondary headache disorders: 1. Headache attributed to head and/or neck trauma 2. Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder 3. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder 4. Headache attributed to a substance or its withdrawal 5. Headache attributed to infection 6. Headache attributed to disorder of homeoeostasis 7. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose,

sinuses, teeth,mouth, or other facial or cranial structures. 8. Headache attributed to psychiatric disorder 9. Cranial Neuralgias and facial pains 10. Cranial neuralgias and central causes of facial pain 11. Other headache, cranial neuralgia central, or primary facial pain.

SAKIT KEPALA PRIMER

1. MigrainSuatu kondisi nyeri kepala paroksismal dan bisa juga konstan yang disebabkan oleh karena gangguan primer otak berasal dari reaksi neurovasculer pada individu yang memiliki predisposisi genetik

Tipe Migrain :a. Migren tanpa aura b. Migren dengan aura : Nyeri Kepala Migren dengan aura tipikal, Nyeri Kepala non

migren dengan aura tipikal, Aura tipikal tanpa Nyeri kepala, Familial Hemiplegik Migren, Sporadik hemiplegik, Migren tipe Basiler.

Fase-fase Migrain1. Prodromal

5

Gejala iritabilitas, eksitabilitas, hiperaktif atau depresi yang timbul dalam 24 jam sebelum periode nyeri kepala

2. Auraa. Visual (zig zag)b. Sensorik c. Visual sensorikd. Motorik

3. Fase Nyeri Kepala4. Fase resolusi (lelah, irritable, sulit konsentrasi)

Faktor Pencetus Migrain

Hormonal Menstruasi, ovulasi, kontrasepsi oral, hormonal replacement

Diet Alkohol, MSG, aspartame, coklat, keju tua

Fisik / Lingkungan

Glare, flashing light, stimulasi visual, fluorescent, odor, cuaca, ketinggian

Psikologis Stres, cemas, depresi, period after stress

Tidur Sulit tidur, hipersomnia

Drug Nitrogliserin, histamin, reserpin, hydralazine, ranitidin, estrogen

Lain - lain Trauma kepala, kelelahan

Konsep dasar patogenesis migren:1. Hipereksitabilitas neuronal saat fase interiktal dan fase pre-headache2. Cortical spreading depression3. Aktivasi perifer dan sentral n. Trigeminus4. Kerusakan progresif periaquaductal grey matter (PAG)5. Genetik

Kriteria Diagnosis Migrain tanpa aura:A. Terdapat min. 5 serangan dg gejala B-DB. Nyeri kepala antara 4-72 jamC. Nyeri kepala dengan sedikitnya 2 karakteristik berikut: Lokasi unilateral, Kualitas

berdenyut, Intensitas sedang s.d berat, Diperberat dengan aktivitas fisik (berjalan, naik tangga, dll) atau px menghindari aktifitas fisik

D. Selama nyeri kepala disertai salah satu gx:1. Mual dan atau muntah2. Photofobia dan fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

6

Kriteria Diagnosis Migrain dengan aura:A. Minimal 2 serangan dengan gejala pd B - DB. Adanya aura paling sedikit satu dibawah ini, tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik

1. Gangguan visual reversibel2. Gangguan sensorik reversibel3. Gangguan bicara disfasia reversibel sempurna

C. Paling sedikit dua dibawah ini:1. Gx visual homonim dan/atau gx sensorik unilateral2. Min. Timbul 1 macam aura secara gradual ≥ menit dan / atau jenis aura lainnya ≥

5 menit3. Masing-masing gx berlangsung ≥ 5 dan ≤ 60 menit

D. Memenuhi kriteria B-D migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menit

E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

2. Tension Type Headache : Rasa nyeri dalam, seperti tertekan berat atau terikat erat, umumnya bilateral yang pada awalnya timbul secara episodik dan terikat dengan stres tetapi kemudian nyaris setiap hari muncul dalam bentuk kronis, tanpa ada lagi kaitan psikologis yang jelasKlasifikasi :1. TTH episodik yang infrequent (pericranial tenderness +/-)2. TTH episodik yang frequent (pericranial tenderness +/-)3. TTH episodik kronik4. Probable TTH

Etiologi :

Disfungsi oromandibular, Stress psikologis, Anxietas, Depresi, Nyeri kepala sebagai delusi, Stress otot, Drug overuse (analgetik)

Patofisiologi :

1. Kontraksi otot perikranial berkepanjangan

2. Teori vaskuler penyempitan A. Temporalis superfisialis

3. Teori Humoral penurunan platelet 5-HT

4. Posture tubuh dan kelainan dinamika dari gerakan

Kriteria Diagnosis TTH Episodik Infrequent :

A. Minimal 10 episode serangan rata-rata < 1 hari / bulan (< 12 hari / tahun) dan memenuhi kriteria B – D

B. Nyeri kepala berlangsung 30 menit sampai 7 hariC. Minimal disertai 2 gejala khas:

7

1. Lokasi bilateral2. Menekan / mengikat (tidak berdenyut)3. Intensitasnya ringan atau sedang4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga

D. Tidak didapatkan:1. Mual dan muntah (bisa anoreksia)2. Lebih dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain

Kriteria Diagnostik Tth Episodik Frequent :

A. Minimal 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan paling tidak selama 3 bulan (12-180 hari/tahun) dan memenuhi kriteria B – D

B. Nyeri kepala berlangsung 30 menit sampai 7 hariC. Minimal disertai 2 gejala khas:

1. Lokasi bilateral2. Menekan / mengikat (tidak berdenyut)3. Intensitasnya ringan atau sedang4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga

D. Tidak didapatkan:1. Mual dan muntah (bisa anoreksia)2. Lebih dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain

Kriteria Diagnosis Tth Kronik :

A. Timbul ≥ 15 hari/bulan, berlangsung > 3 bulan (≥ 180 hari /tahun) dan memenuhi kriteria B – D

B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerusC. Minimal disertai 2 gejala khas:

1. Lokasi bilateral2. Menekan / mengikat (tidak berdenyut)3. Intensitasnya ringan atau sedang4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga

D. Tidak didapatkan:1. Lebih dari 1 keluhan: fotofobia, fonofobia atau mual ringan2. Mual sedang atau berat, maupun muntah

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain

3. Cluster HeadacheMerupakan salah satu bentuk sefalgia otonomik trigeminal. Profil nyeri kepala unik, Periodisitas +, Gejala otonomik +, Jarang, 0,4 % populasi umum, Rasio laki-laki : perempuan = 5 : 1

8

Gejala Klinis :1. Onset mendadak, eksplosif2. Unilateral (mencapai puncak dalam 10-15 menit dan berlangsung hingga 2 jam)3. Seperti dibor di belakang mata, biji mata spt mau keluar, spt dibakar, menetap4. Frekuensi 4-6 serangan dalam sehari5. Periodisitas serangan pada musim tertentu (musim gugur, semi dsb) 6. Sering timbul malam hari tepat setelah tertidur(fase REM) atau timbul pada waktu

yang tetap7. Disertai gejala otonom

Patofisiologi :1. Aktivasi sistem trigeminovaskuler vasodilatasi A. Ophtalmika saat serangan

nyeri2. Vaskulitis venous pada sinus cavernosus gx otonom3. Gangguan biologic clock perubahan irama sekresi melatonin, kortisol, testosteron,

prolaktin gangguan circadian pacemaker aktivasi sistem trigeminovaskuler

Kriteria Diagnosis :A. Minimal 5 serangan yang memenuhi B-DB. Nyeri kepala hebat atau sangat hebat pada orbita, supra orbita atau temporal

unilateral, selama 15-180 menit bila tidak diobatiC. Disertai minimal 1 dari

1. Conjunctival injection dan atau lacrimasi ipsilateral2. Kongesti nasal dann atau rhinorhea ipsilateral3. Edema palpebra ipsilateral4. Keringat pada dahi dan wajah ipsilateral5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral6. Perasaan kegelisahan atau agitasi

D. Frekwensi serangan dari satu kali setiap 2 hari sampai 8 x/hariE. Tidak berkaitan dengan gangguan lain

SAKIT KEPALA SEKUNDER

1. Trigeminal Neuralgia / Tic douloureuxSerangan nyeri wajah unilateral, spontan, episodik. Melibatkan cabang N. Trigeminusa. N. V1: kulit kepala, dahi, kepala bag depanb. N.V2: pipi, rahang atas, bibir atas, gigi dan gusi, sisi hidungc. N.V3: rahang bawah, gigi, bibir bawah, gusiFaktor pencetus: sentuhan, bicara, makan, minum, mengunyah, sikat gigi, menyisir, cukur, Wanita : pria = 3:2. Penyebab: idiopatik kompresi N.V (60-80%), demyelinisasi, traksi gigi, MS, stres, tumor

9

Gambaran Klinis :1. Kebanyakan unilateral2. Serangan paroksismal di daerah muka atau frontal dengan nyeri bbrp detik, tidak lebih

dari 2 menit3. Minimal 4 karakteristik:

a. Distribusi pada 1 atau lebih cabang N.Vb. Mendadak, tajam, stabbing, intense, spt terbakarc. Intensitas nyeri beratd. Faktor presipitasi dari area trigger atau aktivitas sehari-harie. Diantara masa paroksismal, px asimtomatik

4. Serangan stereotipi

2. Arteritis Temporalis

Hampir selalu terjadi pada px umur > 50 tahun. Lebih sering pada wanita

Gejala klinis:

a. Daerah nyeri dan keras pada perabaan, sepanjang A. Temporalis

b. Jaw claudication

c. Febris, kelemahan, anoreksia, penurunan BB, anemia, lekositosis ringan

d. Berlaangsung 4 – 6 minggu

e. Biopsi A. Temporalis periarteritis, arteritis granulomatosa

LO.2.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Nyeri Kepala

1. traksi, trombosis, displacement sinus venosus dan cabang kortikalnya.

2. Traksi, dilatasi, inflamasi, pada dura anterior, dan fossa posterior atau arteri intra kranial dan ekstrakranial.

3. Traksi, displacement atau penyakit pada N V, IX, X dan C1-3.

4. Perubahan TIK

5. Penyakit pada jaringan scalp, wajah, mata, hidung, telinga, dan leher.

Penyebab dari nyeri kepala tegang otot ini masih belum diketahui. Diduga dapatdisebabakan oleh faktor psikis maupun fakor fisik. Secara psikis, nyeri kepala ini dapattimbul akibat reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi maupun konflik emosional. Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi otot-ototkepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidurdan kelelahan

10

juga dapat menyebabkan nyeri kepala tegang otot ini. Selain itu, posisi tertentu yang menyebabkan kontraksi otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengankegiatan-kegiatan yang membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu lamamisalnya membaca dapat pula menimbulkan nyeri kepala jenis ini.

LO.2.4 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Nyeri Kepala

Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E. ). Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan – bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk).

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 – 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.

Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan

11

beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas.

Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital dari kepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal.

Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini. V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah.

Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.

Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferior dan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, longissimus capitis dan splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke longissimus capitis dan splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral dan posterior.

Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai berikut (Lance, 2000) : (1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, (2) traksi pembuluh darah, (3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot), (3) peregangan periosteum (nyeri lokal), (4) degenerasi spina

12

servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).

LO.2.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Nyeri Kepala

Nyeri kepala tegang otot biasa berlangsung selama 30 menit hingga 1 minggu penuh. Nyeri bisa dirasakan kadang – kadang atau terus menerus. Nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke kepala bagian belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan. Selain itu, nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu. Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang pada daerah bitemporal dan bioksipital,atau seperti diikat di sekeliling kepala. Nyeri kepala tipe ini tidak berdenyut.

Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi anoreksia mungkin saja terjadi. Pasien juga mengalami fotofobia dan fonofobia. Gejala lain yang juga dapat ditemukan seperti insomnia (gangguan tidur yang sering terbangun atau bangun dini hari), nafas pendek, konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan gangguan haid.

Pada nyeri kepala tegang otot yang kronis biasanya merupakan manifestasi konflik psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi. Oleh sebab itu, perlu dievaluasi adanya stres kehidupan, pekerjaan, kebiasaan, sifat kepribadian tipe perfeksionis, kehidupan perkawinan, kehidupan sosial, seksual, dan cara pasien mengatasinya. Keluhan emosi antara lain perasaan bersalah, putus asa, tidak berharga, takut sakit ataupun takut mati. Keluhan psikis yaitu konsentrasi buruk, minat menurun, ambisi menurun atau hilang, daya ingat buruk dan keinginan bunuh diri.

LO.2.6 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis banding Nyeri Kepala

Diagnosis

Amanmesis

Pertanyaan umum pada anamnesa keluhan nyeri kepala:1. Apakah nyeri kepala itu merupakan nyeri kepala “biasa”?2. Apakah pasien pernah mengalami gangguan cedera kepala yang terjadi segera, beberapa

minggu bahkan beberapa bulan sebelum timbulnya nyeri kepala untuk pertama kali?3. Apakah disertai gejala demam?

Jika ya, penyebabnya harus dipikirkan. Pada penyakit-penyakit infeksi tertentu, terutama demam tifoid dan infeksi yang disebabkan oleh arbovirus, nyeri kepala dapat dirasakan sangat hebat sehingga menutupi keluhan demamnya.

4. Bagaimana pasien menjelaskan nyeri kepala (lokasi, frekuensi, waktu, durasi, kualitas, faktor pemicu, faktor pereda)?

5. Apakah nyeri kepala timbul tersendiri atau disertai kelainan lain (mual, muntah, pusing, fotofobia, penglihatan kabur)?

13

Pertanyaan diagnostik spesifik:1. Apakah nyeri kepala menggangu kehidupan anda?2. Apakah ada perubahan pola nyeri kepala selama 6 bulan terakhir?3. Seberapa sering anda mengalami nyeri kepala tipe apapun?4. Seberapa sering anda menggunakan obat untuk mengatasi nyeri kepala?

Pemeriksaan fisisk1. Keadaan umum pasien & mentalnya.2. Tanda tanda rangsangan meningeal3. Adakah kelainan saraf cranial ?4. Adakah kelainan pada kekuatan otot, refleks dan koordinasinya ?

Pemeriksaan penunjang1. Laboratorium darah ,LED2. Lumbal punksi : Pungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk

pemeriksaan. Hal ini tidak dilakukan bila diketahui terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karena penurunan tekanan yang mendadak akibat pengambilan CSF.

3. Elektroensefalografi4. CT Scan kepala : CT Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman

untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat.5. MRI : MRI Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis

dengan menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.

6. Fotosinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis dan foto servikal untuk menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal.

Jenis atau Penyebab Ciri Khas Pemeriksaan DiagnostikKetegangan otot Sakit kepala sering terjadi, nyeri hilang

timbul, tidak terlalu berat dan dirasakan dikepala bagian depan dan belakang atau

Pemeriksaan untukmenyingkirkan penyakit fisikserta penilaian faktor psikis &

Migren Nyeri dimulai di dalam dan di sekitar mataatau pelipis, menyebar ke satu atau keduasisi kepala, biasanya mengenai seluruh

Jika diagnosisnya masihmeragukan dan sakit kepalabaru terjadi, dilakukan CT scan

Nyeri Kepala Cluster

Serangannya singkat (sekitar 1 jam),dirasakan di satu sisi kepala, seranganterjadi secara periodik, menyerang pria yangdisertai dengan pembengkakan mata,

Obat migren diberikan untukmelihat efeknya (sumatriptan,metisergid/obat vasokonstriktor,kortikosteroid, indometasin)

Hipertensi Nyerinya berdenyut dan dirasakan di kepala

Analisa kimia darah danpemeriksaan ginjal.

14

Kelainan mata(iritis, glaukoma).

Nyeri dirasakan di kepala bagian depan ataudi dalam dan di seluruh mata, bersifatsedang sampai berat dan seringkali

Pemeriksaan mata.

Kelainan sinus Nyeri bersifat akut atau subakut, dirasakandi kepala bagian depan, bersifat tumpul atau

Rontgen sinus

Tumor otak Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan sampaiberat, dirasakan di satu titik atau di seluruhkepala. Kelemahan di salah satu sisi

MRI atau CT scan

Infeksi otak Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan sampaiberat, dirasakan di satu titik atau di seluruhkepala. Sebelumnya penderita pernah

MRI atau CT scan

Meningitis Nyeri baru dirasakan, menetap, berat dandirasakan di seluruh kepala serta menjalarke leher. Sakit disertai demam, muntah dan

Pemeriksaan darah, pungsilumbal.

Hematoma subdural

Nyeri hilang-timbul atau terus menerus,bersifat ringan sampai berat, bisa

LO.2.7 Memahami dan Menjelaskan Tata Laksana Nyeri Kepala

MIGRAIN

Penatalaksanaan secara umum, tatalaksana berupa :

1. Saat serangan beri terapi simtomatik

2. Bila factor pencetus dikenali maka harus dihindari

3. Ansietas dan depresi harus diobati

4. Relaksasi dan latihan pernafasan

 Terapi simtomatik

6. Banyak pasien yang membaik dengan pemberian aspirin atau paracetamol. Beberapa pasien mendapat hasil yang lebih baik bila ditambahkan fenobarbital dosis kecil.

7. Nyeri kepala hebat dapat diobati dengan kodein 30-60 mg8. Nausea dan fomitus dapat dihilangkan dengan prometazin 25-50 mg atau proglorperazin

5-10 mg9. Bila pasien tidak dapat tidur, dapat diberikan nitrazepam 5-10 mg sebelum tidur

15

10. Penggunaan yang berlebihan dari obat-obat yang mengandung barbiturate, kafein dan opiate harus dihindari karena dapat menimbulkan eksaserbasi nyeri kepala bila obat tersebut dihentikan

11. Migren yang disertai kelainan saraf ( migren komplikata ), ergotamine sebaiknya tidak diberikan. Obat yang dianjurkan adalah propanolol HCL dengan dosis 3-4 x 40 mg sehari. Hati-hati kontraindikasi propanolol.

12. Migren menstrual diberikan anti inflamasi nonsteroid 2 hari sebelum haid, sampai haid berhenti, yaitu natrium naproksen, asamefenamat, atau ketoprofen, dll

Terapi abortif

Harus diberikan sedini mungkin, tetapi sebaiknya pada saat mulai timbul nyeri kepala. Obat yang dapat digunakan :

1. Ergotamine tartrat dapat diberikan persendiri atau dicampur dengan obat antiemetic, analgesic, atau sedative. Banyak preparat yang dicampur dengan kafein untuk potensiasi efek ( cavergot ) atau ditambah lagi zat sedative luminal ( bellapheen atau ergophen ). Kontraindikasi pemberian ergotamine adalah adanya penyakit pembuluh darah arteri perifer atau pembuluh koroner, penyakit hati atau ginjal, hipertensi, atau kehamilan. Efek sampingnya mual, muntah, dank ram. Ergotisme dapat terjadi berupa gangguan mental dan gangrene. Dosis oral umunya 1 mg pada saaat serangan, di ikuti 1mg setiap 30 menit, sampai dosis maksimum 5 mg per serangan atau 10 mg per minggu.

2. Dihidroergotamin ( DHE ) merupakan argonis reseptor 5-HTI ( Serotinin ) yang aman dan efektif untuk menghilangkan serangan migren dan efek samping mual yang kurang dan lebih bersifat venokontrikson. Dosis 1 mg intravena selama 2-3 menit dan didahului dengan 5-10 mg metoklopramit ( primperan ) untuk menghilangkan mual dan dapat diulang setiap satu jam total 3 mg.

3. Sumatriptan subsinat ( imitrex ) merupakan zat yang bekerja sebagai agonis selektif reseptor 5-hidroksi triptamin ( 5-HTID ) yang efektif dan cepat menghilangkan serangan nyeri kepala migren. Obat ini dapat diberikan subkutan dengan sebuah autoinjektor. Sumatriptan terbukti efektif dalam menghilangkan nyeri kepala dan mual pada migren. Dosis lazim adalah 6 mg subcutan, dapat diulang dalam waktu 1 jam bila diperlukan ( jangan melampaui 12 mg /24 jam). Efek samping ringan berupa reaksi local pada kulit, muka merah, kesemutan dan nyeri leher, serta kadang-kadang nyeri dada, kontraindikasi obat ini adalah angina, penyakit koroner, hipertensi atau penggunaan yang bersamaan dengan ergotamine atau vasokontriktor lainnya. Sumatriptan tidak boleh diberikan pada migren basiler atau migren hemiplegit.

Terapai Profilaksis

Jenis Obat Dosis Efek Samping Kontraindikasi

16

β-blokersAtenololMetaprololNadololPropanolol

50-150mg/hr100-200 mg/hr20-160 mg/hr40-240 mg/hr

Fatigue, bronchospasm,bradikardi, hipotensi, depresi,congestive heart failure,impotensi,

Pasien asma, DM, peny.vaskuler perifer, heartblock, ibu hamil.

Calcium channelblockersFlunarizineVerapamil

5-10 mg/hr240-320 mg/hr

Fatigue, depresi, bradikardi,hipotensi, konstipasi, nausea,edema.

ibu hamil, hipertensi,aritmia.

Serotonin receptorantagonistsMethysergide

2 mg (max 8mg/hr)

Retroperitoneal,cardiac andpulmonary fibrosis

hipertensi, kehamilan,tromboflebitis.

Pizotyline (pizotifen) 0.5 mg (max 3-6mg/hr)

Weight gain, Fatigue.

Tricyclic analgesicsAmitriptilineNortriptiline

10-150 mg10-150 mg

Mulut kering, konstipasi,weight gain, drowsiness,reduced seizure threshold,cardiovascular effects.

kelainan liver, ginjal,paru, jantung,glaukoma, hipertensi.

Anti-epileptikDivalproexSodiumvalproate

500-1500 mg/d500-1500 mg/d500-1500 mg/d

Nausea, tremor, weight gain,alopecia, increased liverenzyme levels.

Gabapentin 900-1800 mg/hr(max 2400)

Dizzines, fatique, ataxia,nausea, tremor.

TENSION TYPE HEADACHE

Terapi Non-farmakologi1. Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit.2. Perubahan posisi tidur.3. Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain.4. Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah.5. Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat

menonton televisi.6. Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising.7. Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari.

Terapi farmakologi

1. Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri. Seperti obat-obat OTC: aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesik.

17

2. Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi.

3. Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache.

CLUSTER HEADACHE

Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan (profilaksis).

Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral.

Obat terapi abortif: oksigen, ergotamin, sumatriptan (dosis sama dengan dosis migren).

Obat terapi profilaksis: verapamil, litium, ergotamin, metisergid, kortikosteroid, topiramat.

ARTERITIS TEMPORAL

Steroid:

1. Kortison 100 – 300 mg / hari, atau

2. Prednison dosis tinggi 40 - 80 mg /hari dipertahankan 3 – 4 minggu tappering off

LO.2.8 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Nyeri Kepala

Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat - obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dllyang berlebihan. Tension type headache episodik dapat berkembang menjadi tipe kronik, dan depresi akibat gejalanya dapat terjadi sebagai suatu komplikasi pada pasien. Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.

LO.2.9 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Nyeri Kepala

Terapi Perilaku merupakan pencegahan yang baik pada pasien, mengingat ini adalah suatu kelainan psikogenik, diharapkan,d engan adanya suatu terapi psikologis, pasien dapat mengenali jika sakit kepalanya mulai timbul dan mulai melakukan perubahan-perubahan sikap agar sakit kepalanya mereda.

LO.2.10 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Nyeri Kepala

Prognosis nyeri kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi merujuk pada keadaan : (1) sakit kepala yang tiba-tiba dan timbul kekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala,(4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang

18

menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit kepala yang rekuren pada anak.

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Somatoform

LO.3.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Gangguan Somatoform

Suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik di mana tidak ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik menyebabkan penderitaan emosional/gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Gangguan somatoform tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan.

LO.3.2 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Gangguan Somatoform

Ada 5 gangguan somatoform yang spesifik yaitu :

1. Gangguan konversiMerupakan bentuk perubahan yang mengakibatkan adanya perubahan fungsi fisik yang tidak dapat dilacak secara medis. Gangguan ini muncul dalam konflik atau pengalaman traumatik yang memberikan keyakinan akan adanya penyebab psikologis.

2. HipokondriasisTerpaku pada keyakinan bahwa dirinya menderita penyakit yang serius. Ketakukan akan adanya penyakit terus ada meskipun secara medis telah diyakinkan. Sensasi atau rasa nyeri fisik biasanya sering diasosiasikan dengan gejala penyakit kronis tertentu.

3. Gangguan somatisasiKeluhan fisik yang muncul berulang mengenai simptom fisik yang tidak ada dasar organis yang jelas. Gangguan ini menyebabkan seseorang untuk melakukan kunjungan medis berkali-kali atau menyebabkan hendaya yang signifikan dalam fungsi.

4. Gangguan dismorfik tubuhTerpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau berlebih-lebihan. Menganggap orang tidak memperhatikannya karena kerusakan tubuh yang dimilikinya (dipersepsikannya). Gangguan ini akan membawa seseorang pada perilaku komplusif seperti berulang-ulang berdandan, dll.

5. Gangguan nyeriGejala utamanya adalah adanya nyeri pada satu atau lebih tempat yang tidak sepenuhnya disebabkan oleh kondisi medis atau neurologis nonpsikiatris, disertai oleh penderitaan emosional dan gangguan fungsional dan gangguan memiliki hubungan sebab yang masuk akal dengan factor psikologis.

Somatoform berdasarkan PPDGJ III dibagi menjadi,

19

1. gangguan somatisasi2. gangguan somatoform tak terperinci3. gangguan hipokondriasis4. disfungsi otonomik somatoform5. gangguan nyeri somatoform menetap6. gangguan somatoform lainnya7. gangguan somayoform YTT

LO.3.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Gangguan Somatoform

Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang mempunyai tujuantertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam transmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolisme (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan.

Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut:a. Faktor-faktor Biologis

Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan somatisasi).

b. Faktor Lingkungan SosialSosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti “peran sakit” yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform.

c. Faktor PerilakuPada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah:1. Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari situasi yang

tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan sekunder).2. Adanya perhatian untuk menampilkan “peran sakit”.3. Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau gangguan

dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan.

d. Faktor Emosi dan KognitifPada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang terlibat adalah sebagai berikut:1. Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simptom fisik sebagai tanda dari adanya

penyakit serius (hipokondriasis).2. Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls-impuls

yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simptom fisik (gangguan konversi).3. Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin merupakan suatu

strategi self-handicaping (hipokondriasis).

Pada gangguan Somatisasi berhubungan dengan:A. Faktor Psikososial

20

Rumusan psikososial tentang penyebab gangguan melibatkan interpretasi gejala sebagai sutu tipe komunikasi sosial, hasilnya adalah menghindari kewajiban, mengekspresikan emosi, atau untuk mensimbolisasikan suatu perasaan atau keyakinan. Beberapa pasien dengan gangguan somatisasi berasal dari rumah yang tidak stabil dan telah mengalami penyiksaan fisik. Faktor sosial, kultural dan juga etnik mungkin juga terlibat dalam perkembangan gangguan somatisasi.

B. Faktor BiologisFaktor genetik dalam transmisi gangguan somatisasi dan adanya penurunan metabolisme (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non-dominan. Selain itu diduga terdapat regulasi abnormal sistem sitokin yang mungkin menyebabkan beberapa gejala yang ditemukan pada gangguan somatisasi.

Pada gangguan hipokondriasis berhubungan dengan:A. Model belajar sosial. Gejala hipokondriasis dipandang sebagai keinginan untuk

mendapatkan peranan sakit oleh seseorang untuk menghadapi masalah yang tampaknya berat dan tidak dapat dipecahkan.

B. Varian dari gangguan mental lain. Gangguan yang paling sering dihipotesiskan berhubungan dengan hipokondriasis adalah gangguan depresif dan gangguan kecemasan.

C. Psikodinamika. Menyatakan bahwa harapan agresif dan permusuhan terhadap orang lain dipindahkan (melalui represi dan pengalihan) kepada keluhan fisik. Hipokondriasis juga dipandang sebagai pertahanan dan rasa bersalah, rasa keburukan yang melekat, suatu ekspresi harga diri yang rendah, dan tanda perhatian terhadap diri sendiri (self-concern) yang berlebihan.

LO.3.4 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Gangguan Somatoform

Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokternya bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya (Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang “menekan di dalam tenggorokan”. Masalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah simtom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti “kelumpuhan” pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Nevid, dkk, 2005).

Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang

21

lebih lanjut (PPDGJ III, 1993). Dalam kasus-kasus lain, orang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan.

Gambaran keluhan gejala somatoform :

Neuropsikiatri:

−“kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik” ;

−“ saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya”

Kardiopulmonal:

−“ jantung saya terasa berdebar debar…. Saya kira saya akan mati”

Gastrointestinal:

−“saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannya”

Genitourinaria:

−“saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namun tidak di temukan apa-apa”

Musculoskeletal

−“saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu”

Sensoris:

−“ pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan

kacamata tidak akan membantu”

Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform adalah gangguan konversi, hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi.

Gangguan somatisasi1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika

diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnya sakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur, dll

2. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.3. Berulang memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS

bahkan dilakukan operasi.4. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalam

pernikahan.

Gangguan konversi

22

1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara fisiologis, pada sistem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan.

2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk, ketidak pekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anastesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll.

3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggungjawab.

4. Konsep Freud : energi dari insting yang di repres berbalik menyerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor.

5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.

Hipokondriasis1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya memiliki

suatu penyakit fisik yang serius2. Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasi

terhadap gejala fisik yang dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebar-debar, kelelahan.

3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter atau RS

4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter, walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.

5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya.

Gangguan dimorfik tubuh1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan

dalam hal penampilan (misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh)2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stress, menghabiskan banyak waktu,

menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastik

3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya.

Gangguan nyeri1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat dan

berkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif)

2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian tubuh.

23

3. Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan aspek penting lainnya.

4. Faktor-faktor psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan, memperburuk rasa nyeri.

LO.3.5 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis banding Gangguan Somatoform

Kriteria diagnosis menurut DSM-IVKriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi

A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat

tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi).

2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang;gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

C. Salah satu (1) atau (2):1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan

sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yangdikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol).

2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yangdiperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

24

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi

A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.

B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.

C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.

E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.

F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.

Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis

A. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuh.

B. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman.

C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).

D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum,

gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik TubuhA. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali

tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

25

fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya,

ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan NyeriA. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup

parah untuk memerlukan perhatian klinis.B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi

sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.C. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan,

eksaserbasi atau bertahannnya nyeri.D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada

gangguan buatan atau berpura-pura).E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan

psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak DigolongkanA. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan

gastrointestinal atau saluran kemih).B. Salah satu (1) atau (2)

1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol).

2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.E. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya

gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).

F. Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

Kriteria Diagnostik Faktor Psikologis yang Mempengaruhi Kondisi Medis

A. Adanya suatu kondisi medis umum (dikodekan dalam Aksis III).B. Faktor psikologis yang mempengaruhi kondisi medis umum dengan salah satu cara

berikut:1. Faktor yang mempengaruhi perjalanan kondisi medis umum ditunjukkan oleh

26

hubungan erat antara faktor psikologis dan perkembangan atau eksaserbasi dan, atau keterlambatan penyembuhandan, kondisi medis umum.

2. Faktor yang mengganggu pengobatan kondisi medis umum.3. Faktor yang membuat risiko kesehatan tambahan bagi individu.4. Respons fisiologis yang berhubungan dengan stres menyebabkan atau

mengeksaserbasi gejala-gejala kondisi medis umum.

DIAGNOSIS BANDING

a. Gangguan SomatisasiKlinisi harus selalu menyingkirkan kondisi medis non-psikiatrik yang dapat menjelaskan gejala pasien. Gangguan medis tersebut adalah sklerosis multiple, miastenia gravis, lupus eritematosus sistemik kronis. Selain itu juga harus dibedakan dari gangguan depresi berat, gangguan kecemasan (anxietas), gangguan hipokondrik dan skizofrenia dengan gangguan waham somatik.

b. HipokondriasisKondisi medis nonpsikiatrik: khususnya gangguan yang tampak dengan gejala yang tidak mudah didiagnosis. Penyakit-penyakit tersebut adalah AIDS, endokrinopati, miastenia gravis, skerosis multiple, penyakit degeneratif pada sistem saraf, lupus eritematosus sistemik, dan gangguan neoplastik yang tidak jelas.

c. Gangguan KonversiGangguan neurologis (seperti demensia, penyakit degeneratif), tumor otak, penyakit ganglia basalis harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.

d. Gangguan Dismorfik TubuhPada distorsi citra tubuh terjadi pada anoreksia nervosa, gangguan identitas jenis kelamin, gangguan depresif, gangguan kepribadian narsistik, skizofrenia dan gangguan obsesif-kumpulsif.

e. Gangguan NyeriGangguan nyeri harus dibedakan dari gangguan somatoform lain, seperti nyeri padahipokondrial, nyeri pada konversi.

LO.3.6 Memahami dan Menjelaskan Tata Laksana Gangguan Somatoform

1. Terapi farmakologis : terapi yang diberikan untuk kasus dengan gangguan somatoform bersifat simtomatik sesuai dengan keluhan somatik pasien dan dapat berupa : analgetika, relaksan otot, antasida. Bila ditemuka n gejala depresi : tambahkan anti depresan bila ditemukan gejala anxietas berikan anti anxietas,

2. Psikoterapi suportif 3. Terapi remedial / edukatif 4. Terapi keluarga

27

a. Gangguan somatisasi ditatalaksana dengan ikatan terapeutik, perjanjian teratur, dan intervensi krisis.

b. Penatalaksanaan untuk gangguan konversi adalah sugesti dan persuasi dengan berbagai teknik. Strategi penatalaksanaan pada hipokondriasis meliputi pencatatan gejala, tinjauan psikososial, dan psikoterapi.

c. Gangguan dismorfik tubuh diterapi dengan ikatan terapeutik, penatalaksanaan stres, psikoterapi, dan pemberian antidepresan.

d. Terapi pada gangguan nyeri mencakup ikatan terapeutik, menentukan kembali tujuan terapi, dan pemberian antidepresan.

Antidepresan

Golongan Mekanisme Kerja Contoh

Anti depresan trisiklik Menghambat reuptake5-HT/NE secara tidak selektif

Amitriptilin, imipramin,desipramin, nortriptilin, klomipramin

SSRIs (selective serotoninreuptake inhibitors

Menghambat secaraselektif reuptake 5-HT

Fluoksetin, paroksetin,sertralin, fluvoksamin

Mixed DA/NE reuptakeInhibitor

Menghambat reuptakeDA/NE secara tidak selektif

Trazodon, nefazodon,mirtazapin, bupropion,maprotilin, venlafaksin

MAO inhibitors Menghambat aktivitas enzim MAO

Phenelzine, tranylcypromine

LO.3.7 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Gangguan Somatoform

1. Kehidupan yang bergantung pada orang lain2. Suicide.

LO.3.8 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Gangguan Somatoform

Pertama, mulai berolah raga dengan baik dan teratur serta menjaga pola makan dengan asupan gizi yang seimbang. Hal ini berguna untuk menjaga metabolism tubuh. Sehingga menjadi prima.

Kedua, Apabila gangguan serangan cemas akan rasa sakit menyerang, katakan pada diri anda stop, lalu lakukan relaksi dengan cara mengatur aliran nafas anda.

Ketiga, Lakukan lah medical check up 1 tahun 1 kali, secara rutin. Dengan harapan dapat mengetahui kondisi fisikyang sebenarnya (membuat anda tenang), dan melakukan langkah pencegahan jika ditemukan penyakit dalam diri.

28

Self talk “Tubuh saya sehat, dan saya baik-baik saja”. (katakan pada diri anda, setiap hari saat anda bercermin setiap saat, dan katakan juga “indahnya hari ini, saya bersyukur karena tuhan masih mengijinkan saya menikmati setiap karuniaNya”

LO.3.9 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Gangguan Somatoform

Prognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan sifat gangguannya (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya baik, dapatditangani secara sempurna. Sangat sedikit sekali yang mengalami eksarsebasi, dapat bervariasidari mild-severe dan kronis. Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan prognosis menjadilebih baik. Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian. Kematian lebih disebabkankarena upaya bunuh diri.

LI 4. Memahai dan Menjelaskan Nyeri Somatoform

Nyeri pada satu atau lebih tempat yang tidak sepenuhnya disebabkan oleh kondisi medis atau neurologis nonpsikiatris, disertai oleh penderitaan emosional dan gangguan fungsional dan gangguan memiliki hubungan sebab yang masuk akal dengan factor psikologis.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri

1. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis.

2. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

3. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri.

4. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

5. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, dan bertahannya nyeri.Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebih  Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi medis umum:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebih

LI 5. Memahami dan Menjelaskan Keluarga Sakkinah, Mawaddah, Warrahmah

Kata “Sakinah”. Sakinah merupakan pondasi dari bangunan rumah tangga yang sangat penting. Tanpanya, tiada mawaddah dan warahmah. Sakinah itu meliputi kejujuran, pondasi iman dan taqwa kepada Allah SWT.

Dalam Al Qur’an pun dikatakan bahwa suatu saat, akan banyak orang yang saling berkasih sayang di dunia, tetapi di akhirat kelak mereka akan bermusuhan, menyalahkan dan saling

29

melempar tanggung jawab. Kecuali orang-orang yang berkasih sayang dilandasi dengan cinta kepada Allah SWT. Kata adalah mawaddah. Mawaddah itu berupa kasih sayang. Setiap mahluk Allah kiranya diberikan sifat ini, mulai dari hewan sampai manusia. Dalam konteks pernikahan, contoh mawaddah itu berupa “kejutan” suami untuk istrinya, begitu pun sebaliknya. Misalnya suatu waktu si suami bangun pagi-pagi sekali, membereskan rumah, menyiapkan sarapan untuk anak-anaknya. Dan ketika si istri bangun, hal tersebut merupakan kejutan yang luar biasa.

Kata terakhir adalah warahmah. Warahmah ini hubungannya dengan kewajiban. Kewajiban seorang suami menafkahi istri dan anak-anaknya, mendidik, dan memberikan contoh yang baik. Kewajiban seorang istri untuk mena’ati suaminya. Intinya warahmah ini kaitannya dengan segala kewajiban.

30