PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 83 TAHUN DENGAN STEMI ANTEROSEPTAL

Oleh :Fatkhurrohmah Leo A. G99122043Dedi FebriandaruG99122029Fitria Marizka K.G99122116Imaniar Hidayati A.G99122060Muflihah IsnawatiG99122075Jatnika PermanaG

Pembimbing :

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULERFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2014

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESAA. IDENTITAS PENDERITANama : Ny. JUmur : 83 TahunJenis Kelamin : perempuanAgama : IslamPekerjaan: ibu rumah tanggaAlamat : laweyan, SurakartaTanggal masuk : 17 September 2014Tanggal pemeriksaan: 17 September 2014No. CM : 01271081 B. DATA DASARAnamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis1. Keluhan Utama: Nyeri dada2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam SMRS, seperti tertimpa beban berat nyeri menjalar ke lengan kiri, tidak tembus ke punggung belakang, keringat dingin (+), mual (+), muntah (-), berdebar-debar disangkal, sesak napas disangkal. Pasien merupakan rujukan dari RS Kasih Ibu dengan diagnosis AMI. Karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSDM.

3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat tekanan darah tinggi: (+) sejak 10 tahun yang lalu tidak rutin minum obatRiwayat sakit kencing manis: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat dislipidemia: disangkalRiwayat jantung: disangkalRiwayat mondok: disangkal

4. Riwayat Penyakit pada Anggota KeluargaRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkal

5. Riwayat KebiasaanRiwayat Merokok: disangkal Riwayat Alkohol: disangkalRiwayat olahraga teratur: disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan GiziPenderita adalah seorang perempuan, tinggal bersama anak, menantu, dan dua orang cucunya, suami pasien sudah meninggal, sedangkan anak-anaknya yang lain sudah merantau ke luar kota. Pasien melakukan aktivitas sehari-hari masih bisa sendiri, kadang dibantu oleh keluarga. Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari di rumah mengurus cucunya. Biaya RS dengan menggunakan BPJS. Pasien biasa makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk, dengan tahu dan tempe, kadang-kadang diselingi ikan, ayam dan daging.7. Anamnesis sistemKeluhan utama : nyeri dadaKulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-).Kepala : pusing (-), nyeri kepala(-), terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-)Mata : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-)Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi mengiang (-), Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-).Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)Sistem respirasi :sesak napas (-), sesak napas saat aktivitas sehari-hari (-), terbangun di malam hari karena sesak napas (-), sesak napas saat berbaring/tidur dengan 1 bantal (-), batuk (-), berdahak (-),mengi (-), sesak napas berkurang dengan istirahat (-)Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (+) seperti tertimpa beban berat nyeri menjalar ke lengan kiri, berdebar-debar(-), keringat dingin (+)Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nafsu makan kurang (-), nyeri perut (-), diare (-)Sistem musculoskeletal: lemas (-), cengeng leher (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-)Sistem genitouterina :Sulit buang air kecil (-), nyeri saat buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), warna seperti teh, darah (-).Ekstremitas : bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin (-), gemetar (-), nyeri (-), kaku (-), kemerahan (-)Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil (-)

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 September 2014 (pertama kali masuk)Keadaan UmumCompos Mentis, baik, gizi kesan cukupBB : 55TB : 155BMI : 22,89

Tanda VitalTensi : 150/90 mmHgNadi : 68x/ menitHeart Rate : 74 x/menitFrekuensi Respirasi : 23 x/menit

KulitWarna coklat sawo muda, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-)

KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, beruban (+), mudah rontok (-), luka (-)

MataKonjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

TelingaMembran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik

Mulutsianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-)

LeherJVP S +2 cmH2O, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)

ThoraxNormochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Jantung:

InspeksiIctus Cordis tidak tampak

PalpasiIctus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra

PerkusiBatas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dextraBatas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstraBatas jantung kiri atas: SIC II linea midclavicularis sinistraBatas jantung kiri bawah: SIC VII Linea axilaris anterior sinistra batas jantung kesan melebar ke caudolateral

Auskultasi

HR: 74 kali/menit reguler. BJ I-II int. normal, bising (-)

PulmoDepan

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiKiri Sonor

KananSonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-)

KiriSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-)

Belakang

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiSonor /Sonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-) minimal di basal paru

KiriSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-) minimal di basal paru

Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

InspeksiDinding perut < dinding thorak

AuscultasiPeristaltik (+) normal

PerkusiTimpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasisupel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

GenitourinariaSkrotum membengkak, Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-).

EkstremitasOedem ----

----

Akral dingin ----

----

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (17 September 2014)PemeriksaanHasil SatuanNilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin11,5g/dL13,5 -17,5

Hematokrit35%33-45

Leukosit7,2103/ul4,5-11

Trombosit172103/ul150-450

Eritrosit3,87106/ul4,50-5,90

INDEKS ERITROSIT

MCV89,4/um80,0-96,0

MCH29,7Pg28,0-33,0

MCHC33,3g/dl33,0-36,0

RDW13,8%11,6-14,6

MPV8,5Fl7,2-11,1

PDW16%25-65

HITUNG JENIS

Eosinofil4,90%0,00 4,00

Basofil4,90%0,00 2,00

Netrofil84,20%55,00 80,00

Limfosit10,90%22,00 44,00

Monosit4,90%0,00 7,00

ELEKTROLIT

Natrium141Mmol/L132-146

Kalium3,4Mmol/L3,7-5,4

Klorida110Mmol/L98-106

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu153mg/dL60-140

SGOT91u/l