LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA MR.X DENGAN CEDERA KEPALADI IGD RUMAH SAKIT DR MOEWARDI SURAKARTA

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :1. Novadilla Arifia220201142101092. Nur Hidayati220201142100963. Prapti Rahayuningsih22020114210094

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIVJURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2015BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Cedera otak merupakan penyebab kematian tertinggi, perbandingan laki-laki dan wanita adalah 2:1, penyebab paling sering adalah kecelakaan kendaraan bermotor sekitar 70%. Di Amerika Serikat kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit, 80% dari penderita yang sampai di rumah sakit dikelompokan sebagai cedera kepala berat. Lebih dari 100.000 penderita mengalami kecacatan setiap tahunnya. Trauma kepala merupakan kedaruratan neurologic yang memiliki akibat kompleks, karena kepala merupakan pusat kehidupan seseorang. Didalam kepala terdapat otak yang mempengaruhi segala aktivitas manusia, bila terjadi kerusakan akan mengganggu semua sistem tubuh. (Depkes RI, 2007)Terapi pada cedera kepala sebagian besar masih merupakan suportif, langsung mengarah kepada edema otak dan tekanan tinggi intracranial melalui tindakan sementara, seperti pemberian obat osmotic, hiperventilasi, dan drainase ventrikel. Cedera otak diffuse, perdarahan subarachnoid, dan lain-lain. Masalah ini bisa menyebabkan masalah yang serius seperti tekanan intracranial, syok, bahkan kematian. Untuk itu dibutuhkan penanganan khusus untuk mengatasinya, untuk kami ingin mengetahui asuhan keperawatan pada Mr. X dengan cedera kepala diruang IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn. X dengan cedera kepala berat 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui pengertian dari cedera kepala b. Untuk mengetahui tanda dan gejala cedera kepala berat c. Untuk mengetahui patofisiologi cedera kepala berat d. Untuk mengetahui masalah keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat e. Untuk mengetahui intervensi keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat f. Untuk mengetahui implementasi keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat g. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala

BAB IITINJAUAN PUSTAKACEDERA KEPALA BERAT

1. PENGERTIANCedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya (Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito)Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91)Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Secara anatomis, otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, tulang dan tentorium (helm) yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali terkena cedera dan mengami kerusakan.Berdasarkan GCS cedera kepala/otak dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :1) Cedera kepala ringan, bila GCS : 13-15 Dapat terjadi kehilangan kesadaran/ amnesia tetapi kurang dari 30 menit Tidak ada hematoma, tidak ada fraktur cerebra2) Cedera kepala sedang, bila GCS : 9-12 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia (lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam) 3) Cedera kepala berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Meliputi contosio cerebral, laserasi/ hematoma intrascranial

2. PATOFISIOLOGIBenturan dapat terjadi pada 3 jenis keadaan1) Kepala Diam Dibentur Oleh Benda Yang BergerakKekuatan benda yang bergerak akan menyebabkan deformitas akibat percepatan, perlambatan dan rotasi yang terjadi secara cepat dan tiba-tiba terhadap kepala dan jaringan otak. Trauma tersebut bisa menimbulkan kompresi dan regangan yang bisa menimbulkan robekan jaringan dan pergeseran sebagian jaringan otak yang lain.2) Kepala Yang Bergerak Membentur Benda Yang DiamKepala yang sedang bergerak kemudian membentur suatu benda yang keras, maka akan terjadi perlamatan yang riba-tiba, sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan di tempat benturan dan pada sisi yang berlawanan. Pada tempat benturan terdapat tekanan yang paling tinggi sedang pada tempat yang berlawanan terdapat tekanan negatif paling rendah sehingga terjadi rongga dan akibatnya dapat terjadi robekan3) Kepala Yang Tidak Dapat Bergerak Karena Menyender Pada Benda Lain Dibentur Oleh Benda Yang Bergerak (Kepala Tergencet)Pada kepala yang tergencet pada awalnya dapat terjadi retak atau hancurnya tulang tengkorak. Bila gencetannya hebat tentu saja dapat mengakibatkan hancurnya otak. Mekanisme timbulnya lesi pada cedera kepalaAda beberapa hipotesis yang mencoba menerangkan terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala1) Getaran OtakTrauma pada kepala menyebabkan seluruh tengkorak beserta isinya bergetar. Kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran. Makin besar getarannya makin besar getaran yang ditimbulkannya2) Deformasi TengkorakBenturan pada tengkorak menyebabkannya menggepeng pada tempat benturan itu. Tulang yang menggepeng itu akan membentur jaringan dibawahnya dan menimbulkan kerusakan pada otak. Pada sisi seberangnya tengkorak bergerak menjauh dari jaringan otak dibawahnya sehingga timbul ruangan vakum yang dapat mengabkibatkan pecahbnya pembuluh darah3) Pergeseran OtakBenturan pada kepala menyebabkan orak bergeser mengikuti arah gaya benturan. Gerakan geseran lurus ni disebut gerakan translasional. Geseran ini dapat menimbulkan lesi bila pemukaan dalam tengkorak kasar seperti yang terdapat di dasar tengkorak. Kelambanan otak karena konsistensinya yang lunak menyebabkan gerakannya tertinggal terhadap gerakan tengkorak. Didaerah seberang gerakan otak akan membentur tulang tengkorak dengan segala akibatnya4) Rotasi Otak Pada tahun 1865Alquie pada percobaannya pada mayat dan hewan telah mengetahui bahwa pada saat benturan kepala otak mengalami rotasi sentrifugal yang mengakibatkan benturan otak pada tabula interna tengkorak. Holbourn (1943) mengatakan bahwa rotasi otak dapat terjadi pada bidang sagital, horizontal, koronal dan kombinasinya. Gerakan berputar ini tampak disemua daerah kecuali didaerah frontal dan temporal. Didaerah dimana otak dapa bergerak, kerusakan otak yang terjadi sedikit atau tidak ada. Kerusakan terbesar terjadi didaerah yang tidak dapat bergerak atau terbatasnya gerakannya, yaitu daerah frontal di fossa serebri anterior dan daerah temporal difossa serebri media. Karena sulit bergerak, jaringan otak didaerah ini mengalami regangan yang mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah dan serat-serat saraf.

52

Kecelakaan, jatuh, pukulan di area kepalaCedera kepala Katabolisme proteinKerusakan otakKerusakan jaringan yang lain/ muskuloskeletalKepala Lesi dan perdarahanKerusakan jaringan kulitCedera jaringan otakKerusakan pada Medula oblongata MK : resiko pada nafas tidak efektif Penurunan perfusi jaringan otakTIK Tekanan otak + herniasi otak Kerusakan syaraf ke III Diplopia / pengelihatan kabur ketajaman pengelihatan berkurang MK : pertahanan persepsi sensori Perub. respon motorikMK : kerusakan mobilitas Penurunan kesadaran Kelemahan otot Perub. kemampuan mencerna & menelan MK : resiko nutrisi < dari keb MK : nyeri MK : resiko infeksi Penurunan pertahanan utama tubuh

(Smeltzer dan Bare 2002)3. TANDA DAN GEJALAa. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebihb. Kebingunganc. Pucatd. Mual dan muntahe. Pusing kepalaf. Terdapat hematomag. Kecemasanh. Sukar untuk dibangunkani. Gangguan penglihatanj. Epilepsik. Gangguan bicara/ komunikasil. Bila fraktur mungkin ada keluar cairan serebraspinal dari hidung dan telinga

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG1) CT-scan (dengan tanpa kontras)2) MRI3) Angiografi Serebral4) EKG berkala5) Foto rontgen, menditeksi perubahan strumtur tulang(fraktur) perubahan strukrus garis (perdarahan/edema), fragmen tulang6) PET, mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme orak7) Pemeriksaan CFS, lumal pungsi: dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarknoid8) Kadar elektrolit, untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial9) Skrining toksikologi, untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran10) Analisis Gas Darah (AGD), adalah salah satu tes diagnostik untuk menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa.5. PENGKAJIAN PRIMERPengkajian yang dilakukan dengan menilai ABCD dan harus selesai dalam 2-5 menit, penilaian yang dilakukan pada pasien dengan cedera kepala yaitu1) AirwayMenilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan bebas. Jika ada obstruksi maka lakukan : Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah) Suction / hisap (jika alat tersedia) Guedel airway / nasopharyngeal airway Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral2) BreathingPerubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi dari perubahan jeringan serebral akibat trauma kepala. Pada beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik sistem ini akan didapatkan hasil seperti dibawah inia. Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu napas, dan peningktan frekuensi pernapasan. Ekspansi dada : retraksi dari otot-otto interkostal, substernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas paradoksal dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakan dinding dadab. Pada pal pasi, fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan jika melibatkan trauma pada rongga torakc. Pada perkusi, adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada torak/hemotoraksd. Pada aukultasi, bunyi nafas tambahan seperti napas berbunyi, stidor,ronchi pada klien dengan peningkatan produksi sekret, dan kemampuan batuk yang menurun sering didapatkan pada klien cedera kepada dengan penurunan tingkat kesadaran komae. Pada klien cedera kepala berat dan sudah terjadi disfungsi pusat pernapasan, klien biasanya terpasang ETT dengan ventilator dan biasanya klien dirawat diruang perawatan intensif sampai kondisi menjadi stabil. Pengkajian klien cedera kepada berat dengan pemasangan ventilator secara komprehensif merupakan jalur keperawatan kritis3) Circulation Pengkajian pada sistem kerdiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskular klien pada beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardia, dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostatis tubuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuha oksigen perifer. Nadi bradikardia merupakan tanda dari perubahan perfusi janringan orak. Kulit kelihatan pucat menunjukkan adanya penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari syok. Pada beberapa keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang pelepasan antidiuretik hormon yang berdampak pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi elektrolit sehingga memberikan risiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada sistem kardiovaskular.

4) Disability Menilai kesadaran dengan cepat karena indikasi cedera kepala dalam klasifikasi ringan, sedang ataupun berat dilihat dari tingkat kesadaran klien. Cedera kepala ringan, bila GCS : 13-15 Cedera kepala sedang, bila GCS : 9-12 Cedera kepala berat, bila GCS kurang atau sama dengan 85) ExposureLepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan. Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh ekstermitas. Kaji wana kulit, suhu, kelembapan dan turgor kulit. Adanya perubahan warna kuliit; warna kebiruan menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku, ekstermitas, hidung, telinga, bibir, dan membran mukosa) pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kada hemiglobin atau syok pucat dan sianosis pada klien yang menggunakan centilator terjdi akibat adanya hipoksemia. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, dan infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan dekubitus, adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paraklise/hemiplegi. Mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.6. PENGKAJIAN SEKUNDER1) Keluhan UtamaSering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung seberapa jauh dampak dari trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran2) Riwayat Penyakit SekarangAdanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat, meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS< 15) konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah seimetris atau tidak lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran pernapasan, adanya likuor dari hidung kesadaran dihubungkan dengan perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku didalam intrakranial. Keluhan perilaku juga uu terjadi. Sesuai perkemmbangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma. Perlu ditanyakan kepada klien atau keluarga yang mengantarkan (bila klien tidak sadar) tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan

3) Riwayat Penyakit DahuluPengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat edera epla sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, pengguanaan obat-obatan antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obatan adiktif dan konsumsi alkohol berlebihan4) Pengkajian Penyakit KeluargaMengkaji adanya anggota keluarga yang terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes militus.5) Pengkajian PsikosiospiritualPengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk melihat respon emosi terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari- harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image) 6) Pengkajian Persarafan Saraf II. Hematom palpebra pada klien cedera kepala akan menunrunkan lapang pandang dan menganggu fungsi saraf optikus. Perdarahan diruang intrakranial, terutama hemoragia subaraknoidal, dapat disertai dengan perdarahan diretina. Anomali pembuluh darah di dalam otak dapat bermanifestasi juga difundus. Akan tetapi dari segala maca kelainan didalam ruang intrakranial, tekanan intrakranial dapat dierminkan pada fundus Saraf III,IV, dan VI. Gangguan mengangkat kelopak mata terutama pada klien dengan trauma yang merusak rongga orbita. Pada kasus-kasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus diangggap sebagai tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran. Tanda dini herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak berekasi pada penyinaran. Paralisis otot okular akan menyusul pada tahap berikutnya. Jika pada trauma kepala terddapat anisokoria, bukan midriasis, melainkan miosis bergandengan dengan pupil abnormal. Miosis disebebkan oleh lesi di lobus frontalis ipsilateral yang mengelola pusat siluospinal. Hilangnya fungsi itu berarti pusat siliospinal menjadi tidaak aktif, sehingga pupil tidak berdilatasi melainkan berkonstriksi Saraf V. Pada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis saraf trigenimus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah Saraf VII persepsi pengecapan mengalami perubahan Saraf VIII perubahan fungsi pendengan pada klien cedera kepala ringan biasanya tidak didapatkan apabila trauma yang terjadi tidak melibatkan saraf vestibulokoklearis Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut Saraf XI. Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas cukup baik serta tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapeziud Saraf XII. Indra pengecapan mengalami perubahan7) Pengkajian Sistem MotorikPada inspeksi umum, didapatkan hemiplagia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain Tonus otot. Didapatkan dapat menurun sampai hilang Kekuatan otot. Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot didapatkan tingkat 0 Keseimbangan dan koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan karena hemiparese dan hemiplegia8) Pengkajian EliminasiKaji keadaan urin meliputi warna, jumlah, dan karakteristik urin, termasuk berat jenis urin. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal. Setelah ccedera kepala, klien mungkin mengalami inkontensia uri karena konfusi ketidakmapuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan sistem perkemihan karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang kontol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang, selama periode ini, dilakukan katerisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.9) Pengkajian Nutrisi dan CairanDidapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terhadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontenensia alvi yang berlanjut mennunjukkan kerusakan neurologis luas.Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya denhidrasi. Pemeriksaan bising usus untuk menilai ada atau tidaknya kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palasi abdomen. Bsisng usus menurun atau hilang dapat terjadi pada peralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasala dari sekitar slang endotrakeal dan nasotrakeal7. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat pernapasan diotak, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, serta kegagalan ventilator2) Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan, adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif3) Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak.4) Resiko syok berhubungan dengan perdarahan , baik bersifat hematom intraserebral, subdural, maupun epidural5) Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas.

8. INTERVENSI KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensi Keperawatan

1Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan, adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif

NOCNOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status : Airway patency1. Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)3) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.4) Saturasi O2 dalam batas normalFoto thorak dalam batas normalNIC1) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.2) Berikan O2 3) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam 4) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan8) Berikan bronkodilator:9) Monitor status hemodinamik10) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab11) Berikan antibiotik:12) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.13) Monitor respirasi dan status O214) Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret15) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.

2Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan depresi pada pusat pernapasan diotak, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, serta kegagalan ventilator

NOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status : Airway patency1. Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:5) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)6) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC:1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2) Pasang mayo bila perlu3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu4) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction5) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan6) Berikan bronkodilator:-...7) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab8) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.9) Monitor respirasi dan status O21) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea2) Pertahankan jalan nafas yang paten3) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi4) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi5) Monitor vital sign6) Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.7) Ajarkan bagaimana batuk efektif8) Monitor pola nafas

Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak.

NOC Circulation status Tissue Perfusion cerebralKriteria Hasil1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (120/80 mmHg)2. Tidak ada ortastik hipertensi3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (15 mmHg)4. Mendemonstraksikan kemampuan kogntif yang ditandai dengan berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanNICPeripheral Sensation Management(Manajemen Sensasi Perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/tajam/dingin/tumpul Monitor adanya paratese Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung Monitor adanya tromboplebitis

Resiko syok berhubungan dengan perdarahan , baik bersifat hematom intraserebral, subdural, maupun epidural

NOC Syok prevention Syok managementKriteria Hasil : Nadi dalam batas yang diharapkan Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan Irama pernapasan dalam batas yang diharapkan Natrium dbn Kalium serum dbn Klorida serum dbn Kalsium serum dbn Magnesium serum dbn PH darah serum dbnHidrasi Indikator Mata cekung tidak ditemukan Demam tidak ditemukan TD dbn (120/80mmHg) Hematokrit dbnNICSyok prenvention1) Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refil2) Monitor tanda indeadekuat oksigenasi jaringan3) Monitor suhu dan pernafasan4) Monitor input dan output5) Pantau nilai laboritorium : Hb, Ht, AGD dan elektrolit6) Monitor hemodinamik invasi yang sesuai7) Monitor tanda dan gejala asicites8) Monitor tanda awal syok9) Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi untuk peningkatan preload dengan tepat10) Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas11) Berikan vasodilator yang tepat12) Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syokSyok Management1) Monitor fungsi neurolgis 2) Monitor fungsi renal (e.g BUN dan Cr. Level)3) Monitor tekanan nadi4) Monitor status cairan, input output5) Catat gas darah arteri dan gas darah dan oksigen6) Monitor EKG, sesual7) Manfaatkan pemantauan jalur arteri untuk pening

5. KEPUSTAKAANBlock & Mekassari. (2000). Medical Surgical Nursing, Book 2.Philadelpia : W.B.Saunders Company.Carpenito, L.J. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan., edisi 8. Jakarta : EGCDoenges dkk. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.Smeltzer & Brenda. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGCSuriadi dkk (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1. Jakarta : CV Agung SetoPrince.(1996). Pathofisiologi Keperawatan. Jakarta : EGC

BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN PADA MR.X DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSDM DR.MOEWARDI SURAKARTA

I. PENGKAJIANTanggal masuk: 19 Maret 2015 WIBTanggal pengkajian: 19 Maret 2015 pukul 07.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Mr.X2. Usia: 31 Desember 19603. Jenis kelamin: Laki-laki4. Agama: Islam5. Pekerjaan: Tukang Parkir6. Alamat: Sragen 7. Diagnosa medis: Cedera Kepala Berat8. Nomor Register: 01xxxxxPENANGGUNG JAWAB1. Nama: -2. Usia: -3. Alamat: -4. Hubungan dng. pasien: -B. PENGKAJIAN PRIMER1. Airway Klien mampu bernafas spontan, terdapat sumbatan pada jalan nafas berupa darah, terdengar ronchi (+) pada seluruh lapang paru2. BreathingKlien terlihat sesak nafas. Frekuensi nafas klien: 30x/ menit, nafas klien pendek, cepat dan dangkal. Tidak tampak tarikan otot intercosta, klien terlihat gelisah. Tidak tampak nafas cuping hidung.3. CirculationTekanan darah klien: 90/50 mmHg, frekuensi nadi: 110 x/ menit. Akral pada ekstremitas hangat,suhu : 38C capillary refill > 3 detik, mukosa bibir kering, SpO2: 100 %4. DisabilityKesadaran koma, GCS klien: E1M4V2, ukuran pupil 3/3 mm, reaksi terhadap cahaya (+) lemah, kekuatan otot ekstremitas atas 4/4, ekstremitas bawah 3/35. ExposureTidak terdapat jejas pada leher,tidak ada jejas tangan, dada maupun kaki, terdapat rachun eyes pada mata klien, keluar darah dari mulut dan telinga klien.keluar darah dari telinga 5cc/jam C. PENGKAJIAN SEKUNDER1. Pengakajian Sekunder 1. Anamnesis 1) Symptom Klien terlihat mengeluarkan darah dari kepala bagian belakang dan telinga kanan dan kiri serta mulut2) Alergi Tidak terkaji3) Medication Tidak terkaji4) Past Medical History tidak terkaji5) Last Oral Intake Tidak terkaji

6) Event leading Up to illness or InjuryPolisi mengatakan klien ditemukan dirumah kosong dengan kondisi pingsan, mengeluarkan darah dari telinga dan mulut klien2. Pengkajian Fisika. KepalaInspeksi : Kepala mesochepal; kulit kotor,terdapat darah mengering pada kulit kepala klien; rambut ikal , beruban, rambut pendek; terdapat luka dikepala bagian kepala bagian belakang, terdapat hematome pada dahi sebalah kiri berdiameter 3cm, hematome pada temporalis kanan berdiameter 7cm; kulit wajah berwarna sawo matang.Palpasi : terdapat benjolan dikepala bagian kepala dan dahib. MataInspeksi: Konjungtiva non anemis; sclera nonikterik; pupil isokor;ukuran pupil 3mm, reflek pupil + lemah terdapat hematoma pada mata kanan berwarna keunguanPalpasi: terdapat benjolan di mata klien bagian kananc. TelingaInspeksi: Telinga kanan kiri mengeluarkan darah, simetris kanan dan kiri, terdapat hematom pada belakang telingaPalpasi: terdapat hematom pada area telingad. HidungInspeksi: Tidak ada lesi pada kulit area hidung, warna kulit hidung sawo matang, tidak ada pembengkakan pada area hidung, tidak ada secret yang keluar dari nares, nares simetris, tidak ada napas cuping hidung.Palpasi: Tidak ada benjolan pada area hidung; kulit hidung teraba hangat; tidak ada laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada area hidung.e. MulutInspeksi : Mukosa bibir kering; mukosa bibir tampak kemerahan ; mulut simetris; tidak terdapat lesiPalpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada area mulut..f. LeherInspeksi: Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher; warna kulit leher sawo matang; tidak ada deviasi trachea.Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada pembesaran kelenjar tiroid; tidak ada benjolan pada area leher; tidak ada laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi.g. Dada1) PulmoInspeksi : Napas pendek, cepat, dan dangkal; tidak ada napas cuping hidung; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas; pengembangan dada simetris antara dada kanan dan kiri.Palpasi : tidak terkajiPerkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.Auskultasi: terdapat suara dasar nafas ronchi pada seluruh lapang paru..2) CorInspeksi: Ictus cordis tidak tampak.Palpasi:Ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada garis medio-klavikularis (LMCS).Perkusi:Batas atas : ICS II midsternalisBatas bawah : ICS VBatas kiri : ICS V midclavicula sinistraBatas kanan :ICS IV mid strenalis dextraAuskultasi: Terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya bunyi murmur atau gallop.h. AbdomenInspeksi: Perut datar; tidak ada jaringan parut pada kulit perutAuskultasi : Peristaltik usus 7 kali/menit.Perkusi:Terdengar bunyi timpani Palpasi: Tidak ada massa; tidak ada pembesaran jaringan hati; tidak ada laporan nyeri tekan pada seluruh area abdomen.i. EkstremitasAkral ekstremitas atas dan bawah teraba hangat. Terdapat tato pada tangan kiri klien, tidak terdapat lesi pada ekstermitas atas maupun bawah. Kekuatas otot ekstermitas atas 4/4 kekuatan otot ekstermitas bawah 3/3j. GenitaliaTidak dilakukan pengkajian1. KEBUTUHAN DASAR MANUSIAa. Oksigenasi Tekanan darah : 90/50 mmHg, Nadi : 110 / menit, RR : 30 x/ menit, Suhu : 380C Capillary refill >3 detik Akral tubuh hangat Terdapat darah pada mulut klien Mukosa bibir kering Tidak terdapat retraksi intercostalis dan penggunaan otot bantu pernafasan Irama pernafasan reguler dengan pola cepat dan dangkal Terdengar bunyi ronchi pada seluruh lapang paru Perkusi sonor pada seluruh lapang parub. Cairan dan NutrisiAntropometri:BB: 70 kg, TB: 168 cm, IMT: BB/(TB2)= 70/(1,682)= 24,8 (normal).Biokimia:Tidak terkajiNilai Hb: 12.4 (normal), Ht: 35% (normal)Clinical sign:KU lemah, kesadaran koma, GCS 7 E1M4V2.Diit:Tidak terkajic. EliminasiKlien terpasang urin cateter (DC) nomor 18, urin : 20 cc/3jam

Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium tanggal 19 Maret 2015 PemeriksaanHasil Nilai Rujukan

Hematologi Paket

Hb12,4g/dL12,00 - 15,00 g/dl

Ht35%35 - 47 %

Eritrosit3,9 juta/uL4,4 - 5,9 10/uL

Leukosit31,5 ribu/uL (H)3,6 - 11 103

Trombosit239 ribu/uL150 - 400 103/uL

Gologan DarahA

Hemostasis

PT 20,410.0 15.0 detik

APTT50.020.0 40.0 detik

Elektrolit

Calcium1,012,1 - 2,5 mmol/L

Natrium 139136 - 145 mmol/L

Kalium3,0 (L)3,5 5,1 mmol/L

KIMIA KLINIK

Analisa Gas Darah

pH7,339 (L)7,37 7,45

BE- 9,4 (L)-2 - +3

pCO 29.027,0 41,0 mmHg

pO 143.9 mmHg70,0 108,0mmHg

Hematokrit27%37-50 %

HCO16.9 (L)21 26 mmol/L

TCO14.419,0 -24,0 mmol/L

Hasil Interpretasi Asam Basa

Dilihat dari nilai PH yang turun (7,339), nilai BE turun (-9,4), dan nilai HCO- 3 , hal ini mengindikasikan bahwa pasien mengalami gangguan keseimbangan asam basa yaitu asidosis metabolik

Pemeriksaan Halo test tanggal 19 Maret 2015 Dari pemeriksaan halo test didapatkan hasil positif yang ditandai melalui pengetesan darah yang keluar dari telinga diteteskan pada tisu dan hasilnya terdapat gumpalan darah ditengah sementara cairan otaknya menyatu dengan tisu. Hal ini menandakan adanya fraktur pada basis cranii, karena perdarahan keluar dari kedua telinga ini menandakan adanya fraktur basis cranii pada fosa media

Terapi Medis Nama obat, dosis, cara pemberianIndikasiKontraindikasiEfek samping

Cefotaxim 2grIntravena Indikasi untuk infeksi saluran nafas, termasuk hidung dan tenggorokan, infeksi abdominal, infeksi genitalia, infeksi tulang dan sendi Penderita dengan riwayat hipersensitifitas terhadap antibiotic chepalosporin. Penderita ginjal yang berat Radang pada tempat suntikan, sakit, indurasi dan tenderness, demam, eosinofilia, urtikaria, anafilaksis, diare, mual, muntah, gejala pseudo membrane colitis

Voluten (HES 3%)Intravena (loading)Penggunaan HES pada resusitasi post trauma dapat menurunkan permeabilitas pembuluh darah, sehingga dapat menurunkan resiko kebocoran kapiler Cardiopulmonary bypass, dapat meningkatkan resiko perdarahan setelah operasi, hal ini terjadi karena HES berefeka antikoagulan pada dosis moderat, sepsis karena dapat meningkatkan resiko acute renal failureHES dapat terakumulasi pada jaringan retikulo endothelial jika digunakan dalam jangka waktu lama, sehingga menimbulkan pruritus

NaCl 0,9% (loading)Intravena Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasiHiernatremia, asidosis, hipokalemiaThrombosis vena, timbulnya panas, flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan

Fenitoin 20ccIntravena Fenitoin diindikasikan untuk mengontrol keadaan kejang tonik-klonik dan serangan psikomotor temporal lobe Pasien yang mempunyai riwayat hipersensitifitas terhadap fenitoin atau produk hidantoinSusunan saraf pusat : nistagmus, ataksia, banyak bicara, koordinasi menurun dan konfusi mental, pusing, susah tidur, gelisah, kejang motorik dan sakit kepala

B. C. ANALISA DATANOHARI/TANGGAL DATAMASALAHETIOLOGI

1Kamis, 19 Maret 2015DS: -DO:1. Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien berupa darah pada jalan nafas klien1. Sekret berwarna merah1. RR : 30 kali/menit 1. Penurunan reflek batuk1. Terdengar suara ronkhi pada seluruh lapang paru Ketidakefektifan Bersihan Jalan nafas Peningkatan sekresi sekret

2Kamis, 19 Maret 2015DS: -DO: Tekanan darah : 90/50 mmHg, Nadi : 110x/ menit,RR : 30 x/ menit, Suhu : 380C, capilary reffil >3 detik Terdapat trauma pada kepala RR : 30 kali/menit Kesadaran Coma dengan kesadaran koma GCS : 7/E1M4CV2 Halo test positif Terdapat perdarahan pada kedua telinga sebanyak kurang lebih 5 cc/jamResiko Ketidakefektifan Perubahan perfusi jaringan otak

Perdarahan

3Kamis, 19 Maret 2015 DS: -DO: Tekanan darah : 90/50 mmHg, Nadi : 110x/ menit,RR : 30 x/ menit, Suhu : 380C, capilary reffil >3 detik Terdapat perdarahan pada telinga Muntah darah kurang lebih 10cc Keluar darah melalui kedua telinga kurang lebih 5 cc/jam Terpasang DC dengan haluaran urin sebanyak 20cc dalam 3 jam

Risiko syok Perdarahan , baik bersifat hematom intraserebral, subdural, maupun epidural

D. RENCANA KEPERAWATANTANGGALNO DXTUJUANRENCANA TINDAKAN

19/03/20151Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1 x 7 jam, bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil:1. Tidak terjadi penumpukan sekret pada jalan nafas klien1. Tidak ada bunyi nafas abnormal, seperti : gurgling1. Frekuensi nafas dalam batas normal (RR : 16-24 x/menit)Airway Management (3140) 1. Identifikasi jalan nafas klien apakah ada sumbatan atau tidak1. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bunyi ada saat inspirasi atau ekspirasi1. Berikan terapi O2

Respiratory Monitoring (3350)1. Monitor frekuensi dan irama nafas klien1. Monitor adanya bunyi suara nafas tambahan

Airway suctioning (3160)1. Auskultasi pernapasan sebelum dan sesudah melakukan suction1. Gunakan peralatan steril sekali pakai untuk setiap prosedur suction1. Monitor status oksigenasi dan status hemodinamik segera, sebelum dan sesudah suction

Aspiration Precautions1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, muntah dan kemampuan menelan.

19/03/20152NOC Circulation status Tissue Perfusion cerebralKriteria Hasil6. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (120/80 mmHg)7. Tidak ada ortastik hipertensi8. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (15 mmHg)9. Mendemonstraksikan kemampuan kogntif yang ditandai dengan berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanNICPeripheral Sensation Management(Manajemen Sensasi Perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/tajam/dingin/tumpul Monitor adanya paratese Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung Monitor adanya tromboplebitis

19/03/20153NOC Syok prevention Syok managementKriteria Hasil : Nadi dalam batas yang diharapkan Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan Irama pernapasan dalam batas yang diharapkan Natrium (136-165mmol/L) Kalium serum (3.3-5.1 mmol/L) Klorida serum (98-106mmol/L) PH darah serum (7.37-7.45)Hidrasi Mata cekung tidak ditemukan Demam tidak ditemukan TD dbn (120/80mmHg) Hematokrit (33-45%)NICSyok Prenvention13) Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refil14) Monitor tanda indeadekuat oksigenasi jaringan15) Monitor suhu dan pernafasan16) Monitor input dan output17) Pantau nilai laboritorium : Hb, Ht, AGD dan elektrolit18) Monitor hemodinamik invasi yang sesuai19) Monitor tanda dan gejala asicites20) Monitor tanda awal syok21) Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi untuk peningkatan preload dengan tepat22) Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas23) Berikan vasodilator yang tepat24) Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syokSyok Management8) Monitor fungsi neurolgis 9) Monitor fungsi renal (e.g BUN dan Cr. Level)10) Monitor tekanan nadi11) Monitor status cairan, input output12) Catat gas darah arteri dan gas darah dan oksigen13) Monitor EKG14) Manfaatkan pemantauan jalur arteri untuk pening

E. F. IMPLEMENTASI dan EVALUASITanggalNo. DxWaktuImplementasiEvaluasiTTD

19 Maret 2015 1

2,3

2

1,2,3

1,3

1

3

1,2,3 07.30

07.30

08.00

09.30

09.45

10.00

10.30

12.00

Memposisikan pasien supine Memberikan NRM 10 liter permenit Memasang badeside monitor, memonitor tekanan darah klien , saturasi oksigen, RR, nadi

Memasang DC no. 18

Kolaborasi dengan dokter pemberian cairan HES diloading

Melanjutkan pemberian HES loading

Monitor Tamda-tanda vital klien Memasang scholarneck

Kolaborasi injeksi cefotaxim 2 gram, injeksi melalui intravena 20 cc

Melakukan suction

Kolaborasi pemasangan ETT

Monitor pengeluaran urin

Monitor Vital sign klien, RR, nadi , SPO2 , tekanan darah

S : -O : TD : 85/47 mmHg, RR : 30 kali/menit, Nadi : 110 kali/menit, SPO2 : 98%

S : -O : haluaran urin belum keluar, klien terlihat gelisah

S : - O : klien terlihat gelisah, tidak ada tanda-tanda alergi

S : -O : TD : 129/54 mmHg, Nadi : 100 kali/menit, RR : 30 kali/menit, SPO2 : 100%S : -O : klien terlihat gelisah

S : -O : tidak ada tanda kemerahan, bentol-bentol, tidak alergi

S : - O : jalan nafas klien tidak terhambat , SPO2 : 100%, RR : 27 kali/menit

S : - O : urin keluar kurang lebih 20 cc selama 3 jam

S : - O : 120/60 mmHg, Nadi : 112 kali/menit, SPO2 : 100%NovadilahNur HidayatiPrapti

IV. EVALUASIWaktuDiagnosa KeperawatanEvaluasi SumatifTTD

14.00Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Peningkatan sekresi sekret dan penurunan reflek batukS : - O : RR : 26 kali/menit , SPO2 : 100%, tidak terdapat otot bantu pernafasan, suara nafas ronkhi A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi untuk melakukan suction jika produksi sekret meningkat, monitor RR, SPO2, dan bunyi nafas tambahan Novadillah Prapti Nur hidayati

14.00Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Gangguan sirkulasi darah ke otak. S : - O : tidak ada muntah, tekanan darah : 110/60 mmHg, Nadi : 100 kali/menit, KU klien lemah, kesadaran GCS :6, E1V1M4A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi, monitor adanya tanda-tanda peningkatan intrakranial, monitor vital sign, mendelegasikan untuk dipindahkan ke ruang ICUNovadillah Prapti Nur hidayati

14..00Resiko syok berhubungan dengan Perdarahan , baik bersifat hematom intraserebral, subdural, maupun epiduralS : - O : TD : 110/60 mmHg, Suhu tubuh : 37,50C, Nadi : 100 kali/menit, RR : 27 kali/menit, mata tidak cekung, A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi , monitor tanda-tanda syok Novadillah Prapti Nur hidayati