semangat blok 17

7/21/2019 SEMANGAT BLOK 17

http://slidepdf.com/reader/full/semangat-blok-17 1/11

Ikterus Neonatorum Fisiologis Pada Bayi

Pendahuluan

Ikterus adalah perubahan warna pada kulit, sklera mata dan jaringan membran

mukosa lainnya menjadi warna kuning yang dikarenakan bilirubin meningkat

didalam darah. Warna kuning pada kulit biasanya terjadi akumulasi pigmen

bilirubin yang larut lemak, tak terkonjugasi didalam kulit, nonpolar (bereaksi-

indirek) yang dibentuk dari hemoglobin oleh kerja heme oksigenase, biliverdin

reduktase, dan agen pereduksi nonenzimatik dalam sel retikuloendotelial. Dapat

juga sebagian disebabkan oleh endapan pigmen sesudah pigmen ini didalam

mikrosom sel hati diubah oleh enzim asam uridin disoglukuronat (uridine

diphosphoglu!uroni! a!id"#D$%&), glukuronil transase menjadi menjadi bilirubin

ester glukuronida yang polar, larut dalam air(bereaksi direk). 'entuk tak

terkonjugasi ini bersiat neurotoksik bagi bayi yang kadar tertentu dan pada

berbagai keadaan. 'ilirubin terkonjugasi tidak neurotoksik tetapi menunjukkan

kemungkinan terjadi gangguan yang serius. enaikan bilirubin ringan dapay

mempunyai siat antitoksidan

Skenario

eorang bayi usia * hari dibawa kedokter untuk kontrol rutin. Ibu mengatakan

bahwa bayinya mulai tampak kuning pada usia + hari. 'ayi dilahirkan se!ara

normal per vaginam pada usia kehamilan minggu. 'ayi masih akti, menangis

kuat, dan menyusu dengan baik. $ada pemeriksaan isik didapatkan () s!lera

ikterik, ()jaundi!e pada wajah dan badannya. //0 dalam batas normal.

Anamnesis1

2erupakan suatu !ara pemeriksaan dengan !ara wawan!ara, pada kasus

ini !ara anamnesis yang digunakan adalah alloanamesis yaitu3 semua keterangan

diperoleh dari keluarga terdekat, seperti orang tua. &namnesis berperan sangat

penting dalam diagnosis dan tatalaksana penyakit.



4angkah 5 langkah anamnesis6

Identitas $asien bertujuan6 mengetahui dan memastikan bahwa yang diperiksa

benar-benar pasien yang dimaksud dan tidak keliru dengan pasien lain. Identitas

terdiri dari nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, agama dan suku

bangsa.

7iwayat $enyakit

eluhan utama, keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat.

eluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan oleh

pasien. eluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utama.

7iwayat penyakit sekarang, menanyakan keluhan adanya nyeri, kaku atau bengkak,

jika ada salah satu ataupun ketiga keluhan tersebut, kemudian ditanyakan dimana

lokasi terasa nyeri, kaku atau bengkak, kemudian onset yaitu dari kapan atau sejak

kapan mulai terasa nyeri, kaku atau bengkak. 4alu durasi, berapa lama keluhan

berlangsung. 8ang terakhir adalah adakah a!tor yang memperberat seperti terasa

nyeri atau kaku, ketika pagi hari, atau melakukan aktivitas sehari-hari.

7iwayat perjalanan penyakit disusun !erita yang kronologis, terin!i dan jelas sejak

sebelum terdapat keluhan sampai berobat, bila pasien telah berobat sebelumnya

tanyakan kapan, kepada siapa, obat apa yang diberikan dan bagaimana hasilnya.

$erlu ditanyakan perkembangan penyakit, kemungkinan terjadinya komplikasi,

adanya gejala sisa, bahkan juga ke!a!atan. 7iwayat perjalanan penyakit pada

dugaan penyakit keturunan ( mis6 asma) ditanyakan adakah saudara sedarah ada

yang mempunyai stigmata alergi. $erlu pula diketahui penyakit yang mungkin

berkaitan dengan penyakit sekarang. 9al-hal berikut perlu diketahui mengenai

keluhan atau gejala lamanya keluhan berlangsung. 'agaimana siat terjadinya

gejala 6mendadak"perlahan-lahan"terus, menerus"berupa, bangkitan"hilang,

timbul"berhubungan dengan waktu. eluhan lokal dirin!i lokalisasi dan siatnya6

menetap"menjalar"menyebar"siat penyebarannya"berpindah, berat-ringannya,

keluhan dan perkembangannya, menetap"!enderung bertambah, berat"!enderung

berkurang. /erdapatnya hal yang mendahului keluhan, apakah keluhan tersebut

pertama kali atau berulang .&pakah ada saudara atau tetangga menderita yang

sama, upaya yang telah dilakukan. 7iwayat penyakit yg pernah diderita atau

riwayat penyakit dahulu, perlu diketahui karena mungkin ada hubungan dengan

penyakit sekarang.



7iwayat eluarga $erlu diketahui dengan akurat untuk memperoleh gambaran

keadaan sosial-ekonomi-budaya dan kesehatan keluarga pasien.

Pemeriksaan fisik

$ada pasien se!ara langsung"isik dapat kita lihat tanda-tanda seperti kulitnya berwarna

kuning, dan sklera juga berwarna kuning. //0 normal.

Pemeriksaan penunjang+

1. Visual

2etode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi, namun masih dapat digunakan

apabila tidak ada alat. $emeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit berwarna, karena

besarnya bias penilaian. e!ara eviden!e pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan,

namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining dan bayi

dengan skrining positi segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana lebih lanjut.

W9: dalam panduannya menerangkan !ara menentukan ikterus se!ara visual, sebagai berikut6

a) $emeriksaan dilakukan dengan pen!ahayaan yang !ukup (di siang hari dengan !ahaya

matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pen!ahayaan buatan dan

bisa tidak terlihat pada pen!ahayaan yang kurang.

b) /ekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit dan

jaringan subkutan.+

2. Biliruin Serum

$emeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus

neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. 'eberapa hal yang perlu

dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini

merupakan tindakan invasi yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus.

#mumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. ampel serum harus dilindungi dari !ahaya

(dengan aluminium oil). 'eberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar

bilirubin total ; +< mg"d4 atau usia bayi ; + minggu.+

!. Biliruinometer "ranskutan



'ilirubinometer adalah instrumen spektrootometrik yang bekerja dengan prinsip

memanaatkan bilirubin yang menyerap !ahaya dengan panjang gelombang =*< nm. >ahaya

yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang sedang diperiksa.

$emeriksaan bilirubin transkutan (/!') dahulu menggunakan alat yang amat dipengaruhi

pigmen kulit. aat ini, alat yang dipakai menggunakan multiwavelength spe!tral rele!tan!e

yang tidak terpengaruh pigmen. $emeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan

skrining, bukan untuk diagnosis.+

#. Pemeriksaan iliruin eas dan $%

'ilirubin bebas se!ara diusi dapat melewati sawar darah otak. 9al ini menerangkan

mengapa ensealopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah.

'eberapa metode digunakan untuk men!oba mengukur kadar bilirubin bebas. alah satunya

dengan metode oksidase-peroksidase. $rinsip !ara ini berdasarkan ke!epatan reaksi oksidasi

peroksidasi terhadap bilirubin. 'ilirubin menjadi substansi tidak berwarna. Dengan pendekatan

bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.+

eperti telah diketahui bahwa pada peme!ahan heme dihasilkan bilirubin dan gas >:

dalam jumlah yang ekuivalen. 'erdasarkan hal ini, maka pengukuran konsentrasi >: yang

dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin.+

Pengertian ikterus

Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan mukosa akibat

penumpukan bilirubin. Ikterus ?eonatorum merupakan enomena biologis yang timbul

akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada

neonatus. $ada neonatus produksi bilirubin + sampai kali lebih tinggi di banding orang

dewasa normal. 9al ini dapat terjadi karena jumlah eritrosit pada neonatus lebih lebih

banyak dan usianya lebih pendek.

&orking diagnosis



Ikterus fisiologik

etiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum,

namun kurang dari 1+ mg"d4 pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai

ikterus isiologis. $ola ikterus isiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut6 kadar

bilirubin serum total biasanya men!apai pun!ak pada hari ke -* kehidupan dengan

kadar *-@ mg"d4, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir.

adang dapat mun!ul peningkatan kadar bilirubin sampai 1+ mg"d4 dengan

bilirubin terkonjugasi A1+ mg"Dl.

$ola ikterus isiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan aktor-aktor lain.

ebagai !ontoh, bayi prematur akan memiliki pun!ak bilirubin maksimum yang

lebih tinggi pada hari ke-@ kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai

beberapa minggu. 'ayi ras >ina !enderung untuk memiliki kadar pun!ak bilirubin

maksimum pada hari ke-= dan * setelah lahir.

kadar bilirubin tidak melebihi * mg B perhari. adar bilirubin direk kurang dari 1

mg B dan kadar bilirubin A 1* mg"dl. C Ikterus hilang dalam 1= hari. /idak

mempunyai dasar patologis dan hilang tanpa perlu pengobatan.=

'ifferent diagnosis

Ikterus Patologi#

/ingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan eek patologi pada

setiap bayi berbeda-beda. Dapat juga diartikan sebagai ikterus dengan konsentrasi

bilirubin, yang serumnya mungkin menjurus ke arah terjadinya kerinkterus bila

kadar bilirubin tidak dikendalikan. Ikterus yang kemungkinan menjadi patologi atau

dapat dianggap sebagai hiperbilirubinemia ialah biasanya ikterus terjadi pada +=

jam pertama sesudah kelahiran. $eningkatan konsentrasi bilirubin * mgB atau

lebih setiap += jam. onsentrasi bilirubin serum sewaktu 1< mgB pada neonates

kurang bulan dan 1+,* mgB pada neonates !ukup bulan,ikterus berlangsung lebihdari 1= hari. Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah,

deisiensi enzim %@$D dan sepsis). Ikterus yang disertai berat lahir kurang dari

+<<< gram, masa gestasi kurang dari @ minggu, asiksia, hipoksia, sindrom

gangguan pernaasan, ineksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

ernikterus ialah ensealopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonates

!ukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin indirek lebih dari +< mgB dan disertai

penyakit hemolitik berat dan pada autopsy ditemukan ber!ak bilirubin pada otak.



ernikterus se!ara klinis berbentuk kelainan sara spasti! yang terjadi se!ara

kronik. Warne eses dempul dan urin kuning tua.

(tiologi*

1. $roduksi yang berlebihan

/erjadi pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah 7h, &'<,

golongan darah lain, deisiensi %@$D, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan

sepsis

+. %angguan proses uptake konjugasi hepar

Disebabkan oleh bilirubin, gangguan ungsi hepar yang diakibatkan asidosis,

hipoksia, ineksi, dan tidak terdapatnya enzim glukoronil transerase. &da juga penyebab lain yang diakibatkan deisiensi protein 8 yang mempunyai

peranan penting dalam uptake bilirubin ke sel hati.

. %angguan transportasi

:bat-obatan seperti salisilat, sulaurazol dapat mempengaruhi pengikatan

bilirubin dengan albumin yang nantinya akan diangkat ke hepar. 'egitu juga

dengan deisiensi albumin, semakin sedikit albumin maka menyebabkan lebih

banyak terdapat bilirubin indirek bebas dalam darah yang mudah melekat ke

sel otak.=. %angguan ekskresi

/erjadi karena obstruksi hepar atau diluar hepar. 'iasa diakibatkan kelainan

bawaan dan kerusakan hepar oleh ineksi atau yang lain.

*. 'reast-eeding jaundi!e

/erjadi dikarenakan kurangnya konsumsi susu pada bayi sehingga siklus

entero hepatik meningkat sehingga bilirubin indirek meningkat yang

mengakibatkan ikterus.

)etaolisme

'ilirubin merupakan produk yang bersiat toksik dan harus dikeluarkan dari

tubuh. ebagian besar bilirubin berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian

lagi dari hem bebas, atau dari proses eritropoesis yang tidak eekti. $embentukan

bilirubin dimulai dari proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat



lain. 'iliverdin mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas (indirek). at ini sulit

larut dalam air tetapi larut dalam lemak dan sulit diekskresi tetapi mudah melalui

membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak.

'ilirubin bebas bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Didalam hepar

terjadi mekanisme uptake, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan

masuk kedalam hepar. Didalam hepar terjadi persenyawaan ligandin (protein 8), protein

dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma hepar tempat

terjadi konjugasi. $roses ini timbul karna adanya enzim glukoronil transerase yang

menghasilkan bilirubin direk yang larut dalam air dan dapat di ekskresi melalui ginjal.

ebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini juga di ekskresi melalui duktur hepati!us

kedalam saluran pen!ernaan menjadi urobilinogen dan keluar dengan tinja sebagai

sterkobilin. Didalam usus diabsorbsi kembali oleh mukosa dan terbentuklah absorpsienterohepatik.

*ejala klinis@

%ejalanya seperti terjadi letargi, tidak mau minum dan hipotonik, tangisan yang

melengking (high pit!h !ry) meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya

menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran,

paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis), kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa.

Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala6

1. Dehidrasi.&supan kalori tidak adekuat (misalnya6 kurang minum, muntah-muntah)

+. $u!at. ering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. etidak!o!okan golongan darah

&':, rhesus, deisiensi %@$D) atau kehilangan darah ekstravaskular.

. /rauma lahir. 'ruising, sealhematom (peradarahan kepala), perdarahan tertutup lainnya.

=. $letorik (penumpukan darah). $olisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan

memotong tali pusat.

*. $etekiae (bintik merah di kulit). ering dikaitkan dengan ineksi !ongenital, sepsis atau

eritroblastosis.



@. 2ikroseali (ukuran kepala lebih ke!il dari normal) ering berkaitan dengan anemia

hemolitik, ineksi kongenital, penyakit hati

E. 9epatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

F. :malitis (peradangan umbilikus)

. 9ipotiroidisme (deisiensi aktivitas tiroid)

1<. 2assa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

11. Geses dempul disertai urin warna !oklat. $ikirkan ke arah ikterus obstrukti, selanjutnya

konsultasikan ke bagian hepatologi.@

Penatalaksanaan+

"indakan umum

a. 2emeriksa golongan darah ibu (7h, &':) pada waktu hamil.

b. /erapi sinar matahari 1*-+< menit pada pukul @6< - F6<<.

!. $emberian makanan dan minuman dini dengan jumlah !airan dan kalori yang sesuai dengankebutuhan bayi baru lahir

d. 9idrasi adekuwat.

"indakan khusus

etiap bayi yang kuning harus di tangani menurut keadannya masing masing. 'ila kadar

bilirubin serum bayi tinggi, sehingga di duga akan terjadi kern ikterus, hiperbilirubenia tersebutharus di obati dengan tindakan berikut6E

a. $emberian enobarbital, agar proses konjugasi bisa di per!epat serta mempermudah ekskresi.

$engobatan ini tidak begitu eekti karena kadar bilirubin bayi dengan hiperbilirubinemia baru

menurun setelah =-* hari. Hek pemberianenobarbital ini tampak jelas bila di berikan kepada

ibu hamil beberapa minggu sebelum persalinan, segera sesudah bayi lahir atau kedua keadaan

tersebut. $emberian enobarbital proilaksis tidak di anjurkan karena eek samping obat

tersebut, seperti gangguan metabolik dan pernaasan, baik pada ibu maupun pada bayi.



!. 2elakukan dekomposisi bilirubin dengan ototerapi sinar.

Gototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transusi pengganti untuk

menurunkan bilirubin. 2emaparkan neonatus pada !ahaya dengan intensitas yang tinggi akan

menurunkan bilirubin dalam kulit. Gototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan !ara

memasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. 9al ini terjadi jika !ahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut otobilirubin.

Gotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme diusi. Di dalam

darah otobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Gotobilirubin kemudian

bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama eses

tanpa proses konjugasi oleh hati. 9asil otodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi

bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.E

Gototerapi mempunyai peranan dalam pen!egahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi

tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia. e!ara

umum ototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek =-* mg"dl. ?oenatus yang sakit

dengan berat badan kurang dari 1<<< gram harus diototerapi dengan konsentrasi bilirubin *

mg"dl. 'eberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan ototerapi proilaksasi pada += jam

pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.E

&pabila dalam evaluasi kadar bilirubin serum barada dalam batas normal, terapi sinar

dihentikan. ika kadar bilirubin masih tetap atau tidak banyak berubah, perlu dipikirkan adanya

beberapa kemungkinan, antara lain lampu yang tidak eekti atau bayi menderita dehidrasi,

hipoksia, ineksi, dan gangguan metabolisme.E

$emberian terapi sinar dapat menimbulkan eek samping. ?amun, eek samping

tersebut bersiat sementara, yang dapat di !egah atau dapat ditanggulangi dengan

memperhatikan tata !ara penggunaan terapi sinar dan diikuti dengan pemantauan keadaan bayi

se!ara berkelanjutan.E,F

d. /ransusi tukar

/ransusi pengganti digunakan untuk6E

1. 2engatasi anemia sel darah merah yang tidak sus!eptible (rentan) terhadap sel darah merah

terhadap antibody maternal

+. 2enghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)



. 2enghilangkan serum bilirubin

=. 2eningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin

$ada 7h Inkomptabilitas diperlukan transuse darah golongan : segera (kurang dari + hari), 7h

negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen & dan antigen '. etiap =

-F jam kadar bilirubin harus di !ek. 9emoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.

Prognosis

$rognosis baik, bila penanganan yang dilakukan terhadap bayi ikterus ditanganidengan !epat dan tepat.

,esimpulan

Ikterus neonatorum merupakan kelainan pada bayi yang baru lahir yang memiliki

tanda-tanda seperti sklera mata dan warna kulit berwarna kuning yang biasanya

diakibatkan kadar bilirubin yang tinggi karena pe!ahnya sel darah bayi yang !epat.

elainan ini tidak bahaya bila ditangani dengan !epat. 'ila kelainan ini ditangani dengan

terlambat dapat mengakibatkan kernikterus yang dapat merusak otak. /idak ada obat

yang spesiik untuk menyembuhkan penyakit ini melainkan ada beberapa non medi!a

mentosa yang dapat dilakukan untuk penyembuhan seperti terapi sinar, jemur matahari,

dan pemberian asupan makanan dan minuman yang dini.



'aftar pustaka

1. &zis 9. $engantar Ilmu esehatan &nak. akarta. H%>. +<<F. 9.+1-*.

+. Dennery $&, eidman D, tevenson D. ?eonatal hyperbilirubinemia. ? Hngl

2ed +<<13==6*F1-<.

. 2ary $. Dasar-dasar keperawatan 2aternitas. akarta. H%>. +<<*.h.11-E.

=. #nderwood . $atologi #mum dan istematik. akarta. H%>. +<<@.h.11+-*.

*. >ontan!e . 'uku aku ebidanan. akarta. H%>. +<1<. h. +=-=.

@. >orwin H. 'uku aku $atoisiologi. akarta. H%>.+<<.h. 111-1*.

E. urasmi &. $erawatan 'ayi 7isiko /inggi. akarta. H%>.+<<. h. 1=-+1.

F. David 9. Dasar-dasar $ediatri akarta. H%>. +<<F.h.1=-*1.

semangat blok 17

Documents