Laporan Kasus

SUBDURAL HEMATOM KRONIS

Oleh

Rahmat Muliawan

I1A008044

Pembimbing

Dr. Oscar Nurhadi, Sp. S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN

BANJARMASIN

September, 2012

STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 75 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : tidak bekerja

Status : Kawin

Alamat : Jl. Veteran 69 Banjarmasin

MRS : 12 September 2012

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dengan kemenakan dan tetangga pasien Tanggal 12

November 2012

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Keluhan yang Berhubungan dengan Keluhan Utama : susah bicara

Perjalanan Penyakit : Os tinggal sendiri dikontrakannya dan 1 jam SMRS

ditemukan oleh tetangga tergelatak dilantai rumahnya. Menurut pengakuan

tetangga kemarin os baik-baik saja dan sekarang menjadi lemas dan susah

berbicara. Os menurut tetangga kepala dan kakinya menjadi lemah. Ketika

os ditanya apakah merasa sakit kepala dan muntah os hanya menggeleng.

Os ketika masuk rumah sakit kurang kooperatif. Menurut pengakuan

keluarga, os sebelumnya ada mengeluh mencret. Os masih dapat makan dan

minum. 1 hari setelah sudah berbicara normal os mengaku terpleset dan

kepala os terbentur kedinding dan sejak saat itu kepala os menjadi sakit dan

pusing. Pasien juga mengeluh tangan kanannya terasa lemah dan susah

digerakan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita memiliki riwayat kencing manis dan

dengan pengobatan yang tidak teratur. Os belum pernah mengalami sakit

seperti ini. Tidak ada riwayat epilepsi, hipertensi dan asma.

Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan

dan minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak adanya riwayat kencing manis dan

hipertensi maupun penyakit serupa pada keluarga penderita.

Keadaan Psikososial : Penderita tinggal sendiri dikontrakan. Penderita

tidak merokok.

III. STATUS INTERNE SINGKAT

Keadaan Umum : Tensi : 180/90 mmHg

Nadi : 84 kali /menit

Respirasi : 21 kali/menit

Suhu : 36,6 oC

Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

- Mulut : Mukosa bibir basah

- Leher : JVP meningkat, KGB tidak membesar

Thoraks

- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,

wheezing dan ronki + pada apeks paru kanan.

- Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising.

Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi

timpani, bising usus normal

Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), parase (+)

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : sde

Proses Berfikir : sde

Kecerdasan : sde

Penyerapan : sde

Kemauan : sde

Psikomotor : sde

V. NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:

Kesadaran : GCS 4-4-6

Pembicaraan : Disartri : (+)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : Motorik : (+)

Sensorik : (-)

Anomik : (-)

Kepala:

Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

Muka:

Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmoon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (+)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (-)/(-)

Bruzinski I : (-)

Bruzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

N. Optikus Kanan Kiri

Visus 1/60 1/60

Yojana Penglihatan < <

Funduskopi tdl tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : + +

Temporal : + +

Atas : + +

Bawah : + +

Temporal bawah : + +

Eksopthalmus : - -

Celah mata (Ptosis) : - -

Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 2mm 2mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi sde sde

Reaksi konvergensi sde sde

N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter + +

Otot Temporal + +

Otot Pterygoideus Int/Ext + +

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus + +

II. N. Maxillaris + +

III. N. Mandibularis + +

Refleks kornea langsung + +

Refleks kornea konsensuil + +

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi sama tinggi

Tinggi alis sama tinggi

Sudut mata sama tinggi

Lipatan nasolabial turun ke sisi kiri

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi simetris

Menutup mata simetris

Bersiul tdl

Memperlihatkan gigi +

Pengecapan 2/3 depan lidah tdl

Sekresi air mata tdl

Hyperakusis tdl tdl

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : -

Nystagmus : -

Tinitus aureum : Kanan: (-) Kiri : (-)

Cochlearis : tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : bicara (-)

Menelan : -

Kedudukan arcus pharynx : dbn

Kedudukan uvula : dbn

Pergerakan arcus pharynx : dbn

Detak jantung : reguler

Bising usus : Normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakakang lidah : tdl

Refleks muntah : (-)

Refleks palatum mole: (-)

N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala - -

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : miring ke kanan

Kedudukan lidah waktu bergerak : miring ke kiri

Atrofi : tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian : -

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : -/-

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut : normal

Otot pinggang : normal

Kedudukan diafragma : Gerak : normal

Istirahat : normal

Lengan (Kanan/Kiri)

M. Deltoid : 3/5

M. Biceps : 3/5

M. Triceps : 3/5

Fleksi sendi pergelangan tangan : 3/5

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 3/5

Membuka jari-jari tangan : 3/5

Menutup jari-jari tangan : 3/5

Tungkai (Kanan/Kiri)

Fleksi artikulasio coxae : 2/5

Ekstensi artikulatio coxae : 2/5

Fleksi sendi lutut : 2/5

Ekstensi sendi lutut : 2/5

Fleksi plantar kaki : 2/5

Ekstensi dorsal kaki : 2/5

Gerakan jari-jari kaki : 2/5

Besar Otot :

Atrofi : -

Pseudohypertrofi : -

Respon terhadap perkusi : -

Palpasi Otot :

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : Normal

Tonus Otot :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomen

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

Waktu bergerak : -/-

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-

Myokimia : -/-

Koordinasi : tdl

Gait dan station : tdl

4. Sistem Sensorik

Kanan/kiri

Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial : +/+

Rasa suhu : +/+

Rasa raba ringan : +/+

Rasa Proprioseptik

Rasa getar : tdl

Rasa tekan : tdl

Rasa nyeri tekan : tdl

Rasa gerak posisi : +/+

Rasa Enteroseptik

Refered pain : tdl

Rasa Kombinasi

Streognosis : sde

Barognosis : tdl

Grapestesia : tdl

Two point tactil discrimination : tdl

Sensory extimination : tdl

Loose of Body Image : tdl

Fungsi luhur

Apraxia : tdl

Alexia : tdl

Agraphia : tdl

Fingerognosis : tdl

Membedakan kanan-kiri : tdl

Acalculia : tdl

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : -

Refleks cremaster : +

Refleks gluteal : Tdl

Refleks anal : Tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps : + 2/+2

Refleks Triceps : +2 /+2

Refleks Patella : +2/+2

Refleks Achiles : +2 /+2

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : -/- Chaddock : -/-

Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-

Gordon : -/- Schaffer : -/-

Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp (-)

Snout (-)

Sucking (-)

Palmomental (-)

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi : inkontinensi (-)

Defekasi : inlontinensi (-)

Sekresi keringat : normal

Salivasi : (+)

Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

Skoliosis : tidak ada

Khypose : tidak ada

Khyposkloliosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Nyeri tekan/ketuk : sde

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi : tdl

Ekstensi : tdl

Lateral deviation : tdl

Rotasi : tdl

Gerak Tubuh : tdl

Keterangan :

Sde : Sulit dievaluasi

Tdl : tidak dilakukan

8. Pemeriksaan Tambahan

Hasil CT-Scan Kepala tanpa kontras:

- Tampak lesi hipodens inhomogen di konkavitas frontotemporoparietooccipitalis

kiri

- Sistem ventrikel tampak terdesak kekanan

- Tampak deviasi midline struktur sejauh lk 1,07

- Fissura sylvii kanan, sulci dan gyri kanan normal

- Pons, midbrain, cerebellum normal

- Mastoid normal

- Sinus paranasal normal

- Skeletal normal

Kesimpulan : Chronic subdural haematome frontotemporoparietooccipitalis kiri

Hasil foto Thorax :

Suspek TB paru aktifdengan pembesaran KGB perifer kiri

Hasil laboratorium

DARAH RUTIN

ParameterHasil

PemeriksaanNilai Normal Pria

Hemoglobin 11.9 12,0-16,0 g/dlLeukosit 8.3 4,0-10,5 Ribu/ulEritrosit 4,24 4.50-6.60 juta/ul

Hematokrit 37,5 42-452%Trombosit 202 150-450 ribu/ulRDW-CV 14,0 11.5-14.7%

MCV 88,5 80,0-97,0 fLMCH 28,1 27.0-32.0 pg

MCHC 31,7 32,0-38,0 %Neutrofil% 74,4* 50,0-70,0%Limfosit% 22,3* 25,0-40,0%

MID% 9,7 4,0-11,0%Neutrofil# 7,30* 2,50-7,00 ribu/ulLimfosit# 1,60* 1,25-4,00 ribu/ul

MID# 0,9 -GDS 155 <200 mg/dl

SGOT 17 16-40U/LSGPT 9 8-45 U/LUreum 35 10-45

Creatinin 0,8 0,4-1,4 mg/dlHasil PT 11,7 9,9-13,5 detik

Hasil APTT 28,5 22,2-37,0 detikHBs Ag(rapid) - -Cholestrol total 276 150-220 mg/dl

HDL Cholesterol 49 35-80 mg/dlLDL Cholestrol 211 <150 mg/dl

RESUME

1. ANAMNESIS :

Ditemukan tergeletak 1 jam SMRS lemas dan susah berbicara. tangan dan kakinya

menjadi lemah, kurang kooperatif. Kejang (-), Demam (-), Trauma Kepala (+),

Nyeri kepala (+) pusing (+) kelemahan ekstremitas kanan (+)merokok (-),

minuman beralkohol (-), Riwayat DM, tidak berobat teratur.

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : GCS 4-4-6

Tekanan darah : 180/90 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Respirasi : 21 kali/menit

Suhu : 36,6 o C

Kepala/Leher : peningkatan tekanan V. Jugularis

Thorax : Rohnki apek pulmo dekstra

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : hemiparese (+) ekstremitas kanan

Status psikiatri : sde

Status Neurologis

Kesadaran : GCS 4-4-6

Pupil isokor, diameter 2/2mm, refleks cahaya +/+, gerak mata sde

Rangsang selaput otak; kaku kuduk (+)

Saraf kranialis : kelainan N VII sentral, N XII sinistra sentral

Motorik : lengan 3/5 , tungkai 2/5

Tonus : +/+ Tungkai : +/+

Sensorik : Lengan :+, Tungkai : +

Reflek fisiologis BPR : + 2 /+2, TPR: +2 /+2, KPR : +2 /+2, APR : +2/+2

Refleks patologis: -

Susunan saraf otonom : tidak ada kelainan

Columna Vertebralis tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : hemiparese dextra, parese N.VII sentral, parese

N.XII sinistra sentral

Diagnosis Etiologis : SDH Post OP

Diagnosis Topis : Subdura frontotemporooccipital sinistra

Diagnosis Banding : SH

4. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tts/menit

Injeksi Citicolin 2x1 amp

Injeksi Cefriaxon 1g 2x1 amp

Injeksi Ranitidin 3x1 amp

Injeksi Ketorolac 3x1 amp

PO: Amilodipin 10 mg 1x1 tab

Rimstar 1x2 cap

Operasi: Bur hole drainase

PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan utama penurunan kesadaran yang mendadak.

Pasien ditemukan tergeletak 1 jam SMRS lemas dan susah berbicara. tangan dan

kakinya menjadi lemah, kurang kooperatif. Nyeri kepala (+) pusing (+) dan

kelemahan ekstremitas kanan. Presentasi klinis untuk SDH kronis sering

membahayakan, dengan gejala yang mencakup penurunan tingkat kesadaran, sakit

kepala, kesulitan dengan gaya berjalan atau keseimbangan, disfungsi kognitif atau

kehilangan memori, defisit motor (misalnya hemiparesis), sakit kepala, atau

aphasia (1). Sehingga gejala dan riwayat penyakit pada pasien ini sesuai untuk

SDH.

Pasien di atas memili tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale

(GCS) 446 karena saat ditanya pasien merespon dengan kalimat yang kurang

sesuai dengan pertanyaan. Pasien juga ditemukan setelah mengalami trauma

kepala. Perdarahan subdural mungkin sekali selalu disebabkan oleh trauma kapitis

walaupun traumanya mungkin tidak berarti (trauma pada orang tua) sehingga

tidak terungkap oleh anamnesis. Yang seringkali berdarah ialah “bridging veins”,

karena tarikan ketika terjadi pergeseran rotatorik pada otak (2).

Pada pemeriksaan tekanan darah 180/90 mmHg Nadi 84 kali/menit

Respirasi 21 kali/menit dan Suhu 36,6 oC. Pada pasien ini terjadi peningkatan

tekanan darah dan termasuk dalam hipertensi grade 2. Pada kasus hipertensi

terjadi vasokontriksi sehingga darah yang mengalir keotak pun akan berkurnag.

Dengan pengurangan aliran darah otak maka otak akan kekurangan suplai oksigen

dan juga glukosa (hipoksia), karena suplai berkurang secara terus menerus, maka

jaringan otak lama-lama mengalami kematian (2). Sehingga pada kasus SDH yg

disertai hipertensi akan memperburuk keadaan dan prognosis pasien nantinya.

Pada pemeriksaan rangsang meningeal pasien didapatkan kaku kuduk (+),

namun kerniq, lauseq dan brindzinsky (-). Kaku kuduk disini + kemungkinan

karena dari rasa nyeri kepala yang dirasakan pasien, dan bukan karena adanya

rangsangan pada meningen.

Kekuatan motorik pasien dibagian ekstremitas kiri menurun yaitu 3 pada

tangan dan 2 pada kaki. Gejala-gejala klinis terjadi akibat cedera otak primer dan

tekanan oleh massa hematoma. Pupil yang anisokor dan defisit motorik adalah

gejala – gejala klinik yang paling sering ditemukan. Lesi pasca trauma baik

hematoma atau lesi parenkim otak biasanya terletak ipsilateral terhadap pupil

yang melebar dan kontralateral terhadap defisit motorik. Akan tetapi gambaran

pupil dan gambaran motorik tidak merupakan indikator yang mutlak bagi

menentukan letak hematoma (3).

Gejala – gejala motorik mungkin tidak sesuai bila kerusakan parenkim otak

terletak kontralateral terhadap PSD atau karena terjadi kompresi pedunkulus

serebral yang kontralateral pada tepi bebas tentorium. Trauma langsung pada saraf

okulomotor atau batang otak pada saat terjadi trauma menyebabkan dilatasi pupil

kontralateral terhadap trauma(3). pada pasien ini tidak ditemukan tanda pupil

kemungkinan karena belum terjadi penekanan pada saraf okulomotor.

Pemeriksaan CT scan adalah modalitas pilihan utama bila disangka

terdapat suatu lesi pasca-trauma, karena prosesnya cepat, mampu melihat seluruh

jaringan otak dan secara akurat membedakan sifat dan keberadaan lesi intra-aksial

dan ekstra-aksial. Pada pasien dilakukan pemeriksaan CT-Scan dah didapatkan

hasil Tampak lesi hipodens inhomogen di konkavitas frontotemporo

parietooccipitalis kiri, sistem ventrikel tampak terdesak kekanan dan tampak

deviasi midline struktur sejauh lk 1,07 cm dengan kesimpulan Chronic subdural

haematome frontotemporoparietooccipitalis kiri. Pada fase kronik lesi subdural

menjadi hipodens dan sangat mudah dilihat pada gambaran CT tanpa kontras. Bila

pada CT-Scan Kepala telah ditemukan perdarahan subdural, sangat penting untuk

memeriksa kemungkinan adanya lesi lain yang berhubungan, misalnya fraktur

tengkorak, kontusio jaringan otak dan perdarahan subarakhnoid (3).

Pasien berumur 75 tahun dan mayoritas perdarahan subdural berhubungan

dengan faktor umur yang merupakan faktor resiko pada cedera kepala ( blunt head

injury). Perdarahan subdural biasanya lebih sering ditemukan pada penderita –

penderita dengan umur lebih dari 60 tahun. Pada orang – orang tua bridging veins

mulai agak rapuh sehingga lebih mudah pecah / rusak bila terjadi trauma. Pada

bayi – bayi ruang subdural lebih luas, tidak ada adhesi , sehingga perdarahan

subdural bilateral lebih sering di dapat pada bayi – bayi (3).

Adanya atrofi otak atau hilangnya jaringan otak karena sebab apapun,

seperti usia tua, alkoholisme, hidrosefalus, atau stroke, dapat memberikan ruang

yang meningkat antara dura dan permukaan otak mana hygroma subdural dapat

terbentuk atau traksi pada vena yang menjembatani span kesenjangan antara

permukaan kortikal dan dura atau sinus vena. Hygromas mungkin terbentuk

setelah cairan di arakhnoid memungkinkan cerebrospinal fluid (CSF) untuk

terkumpul di ruang subdural. Sebuah hygroma subdural mungkin karena itu juga

terjadi setelah trauma kepala, mereka seringkali tanpa gejala. Sebagian kecil kasus

kronis SDH berasal dari kasus SDH akut yang telah memburuk karena kurangnya

perawatan(3).

Pengobatan utama pada pasien ini adalah operasi karena sesuai dengan

indikasi operasinya yaitu SDH luas (>40cc / >5mm) dengan GCS > 8, dengan

fungsi batang otak masih baik dan adanya pergeseran midline shift >5mm (4).

Pengobatan konservatif yang diberikan adalah IVFD RL 20 tts/menit,

injeksi Citicolin 2x1 amp, injeksi Cefriaxon 1g 2x1 amp, injeksi Ranitidin 3x1

amp, injeksi Ketorolac 3x1 amp dan obat oral berupa amilodipin 10 mg 1x1 tab

dan rimstar 1x2 cap. IVFD RL digunakan untuk hemostasis cairan tubuh pasien.

Citicoline merupakan bahan dasar dari biosintese turunan fosfotidilkholine dari

fosfolipid di sel membran.25 Citicoline berfungsi untuk menekan pelepasan asam

arakhidonik dan mencegah kerusakan fosfolipid setelah terjadi iskhemik.

Citicholine bisa meningkatkan sintese fosfatidilkholin26 dan sfingomielin pada

sel dengan kondisi iskhemik. serta menekan aktivitas fosfolipase A2. Aktivitas

dari fosfolipase yang meningkat saat iskemik diakibatkan oleh lepasnya gutamat

yang menstimulasi reseptor NMDA di post sinaptik mengakibatkan peningkatan

intraseluler Ca++ sehingga terjadi hidrolisis dari fosfolipid serta lepasnya asam

lemak bebas. Sehingga cukup bermanfaat diberikan pada pasien ini untuk

membantu mempertahankan fungsi sel otak (5).

Amilodipin merupaka jenis anti hipertensi penghambat kanal kalsium. Yang

indikasinya untuk hipertensi terapi tunggal atau ganda, terapi isema miokardia,

termasuk angina dan atau vasospasmus/vasokonstriksi vaskulator koroner. Dan

hal ini sesuai dengan pasien yang memiliki tekanan darah 180/90 mmHg.

Sedangkan seftriakson tepat digunakan sebagai antibiotik propilaksis post operasi

pada pasien ini. Pemberian rimstar yang merupakan kombinasi obat anti TB

golongan pertama. Pemberian nya karena pada foto thoraks disimpulakn adanya

TB paru aktif dan pada pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi pada area apek paru

kanan.

Daftar Pustaka

1. Richard et al. Subdural hematoma, (online) di akses tanggal 19 September

2012 (http://emedicine.medscape.com/article/1137207-overview)

2. Mahar Mardjono, Priguna Sidharta. Neurologi klinis dasar. Jakarta:

Penerbit Dian Rakyat; 2008. h.248-260.

3. Sastrodiningrat AG. Memahami fakta-fakta pada perdarahan subdural

akut. Majalah Kedokteran Nusantara. 2006 ; 39 (3) : 297-306

4. Japardi Iskandar. Penatalaksanaan cedera kepala secara operatif. USU

digital library. 2004: 1-4

5. Purba JS. Efek terapi citicoline terhadap perbaikan struktur dan fungsi

membran sel otak pada penderita stroke. Medicinus. 2009 ; 22 (2) : 55-57