SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS / RSUD. Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

BOJONEGORO

BAB I

LAPORAN KASUS

Nama Dokter Muda : Olivia Febyola Moniharapon

NPM : 09700320

Dokter Penguji / Pembimbing : dr. Ida Dewi Lestari, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

1.1. IDENTITAS PENDERITA

• Nama pasien : Nn. Wardatul Mahmuda

• Jenis kelamin : Perempuan

• Umur : 13 tahun

• Alamat : Perumnas Mojoranu

• Suku : Jawa

• Agama : Islam

• Status marital : Belum menikah

• Ruangan : Poli Saraf

• Pekerjaan : -

• No. CM : -

• MRS : -

• Tanggal pemeriksaan : 31-10-2014

1.2. SUBYEKTIF (S) DATA DASAR

(Autoanamnesa)

Keluhan utama : Kaku sebelah wajah

1

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh wajahnya yang kaku di sebelah kiri. Kaku terlihat

dari alis sebelah kiri yang tidak terangkat saat mengangkat alis, kelopak

mata kiri yang tidak mau menutup saat memejamkan mata dan sudut bibir

kiri yang tidak mau terangkat ketika tersenyum. Kaku tersebut muncul

mendadak saat pasien bangun dari tidur di pagi hari. Kaku muncul pertama

kali 2 hari sebelum pasien memeriksakan diri ke poli saraf RSUD

Sosodoro Djatikoesoemo. Pasien merupakan siswi SMP yang

kesehariannya berjalan menuju ke sekolahnya yang berjarak 200 meter

dari rumahnya. Pasien memiliki kebiasaan menggunakan kipas angin yang

langsung dihadapkan ke wajah saat tidur siang atau malam. Pasien juga

mengeluh telinga sebelah kiri seperti terasa penuh dan pendengaran sedikit

menurun. Pasien tidak mengeluhkan pusing, mual, dan muntah.

Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini

Riwayat trauma (-)

HT (-)

DM (-)

Riwayat pengobatan

Pasien belum pernah mengobati keluhannya.

Riwayat intoksikasi : Tidak ada alergi obat dan makanan

Riwayat keluarga : Tidak ditemukan

Riwayat kebiasaan :Pasien memiliki kebiasaan tidur dengan

menghidupkan kipas angin yang diarahkan langsung

ke wajah dan pasien juga gemar minum air dingin.

Riwayat sosial ekonomi: -

1.3. OBYEKTIF (O)

2

Status Interna Singkat :

- Tensi : 110/80mmhg

- Nadi : 90x/menit

- RR : 18x/mnt

- Suhu : 36°C

- Gizi : cukup

- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

- Leher : Pembesaran Tyroid & KGB = -/-

- Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki / Wheezing = -/-

- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur= -

- Abdomen : Soefl, Nyeri tekan (-), BisingUsus= + (Normal)

- Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran

- ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)

Status Neurologik

A. Kesan Umum :

- Kesadaran

kualitatif : Compos Mentis

kuantitatif : G C S : 4-5-6

- Pembicaraan

Disartri : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia

- Motorik : (-)

- Sensorik : (-)

- Amnestik (anomik) : (-)

Kepala

Bentuk / besar : Bulat

Asimetris : (-)

Sikap paksa : (-)

3

Torticollis : (-)

- Muka

Mask : (-)

Myopathik : (-)

Fullmoon : (-)

Lain – lain : (-)

B. Pemeriksaan Khusus :

A. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku Kuduk : (-)

- Laseque Test : (-)

- Kernig Test : (-)

- Brudzinski Tanda Leher : (-)

- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)

- Brudzinski Tanda Pipi : (-)

- Brudzinski Tanda simpisis pubis : Tidak dilakukan

B. Saraf Otak

Nervus I KANAN KIRI

Anosmia TDL TDL

Hiposmia TDL TDL

Parosmia TDL TDL

Halusinasi TDL TDL

Nervus II KANAN KIRI

Visus >2/60 >2/60

Yojaya penglihatan (+) (+)

Melihat warna (+) (+)

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III , IV , VI KANAN KIRI

Kedudukan bola mata : Tengah Tengah

4

Pergerakan bola mata :

Ke Nasal (+) (+)

Ke Temporal Atas (+) (+)

Ke Bawah (+) (+)

Ke Atas (+) (+)

Ke Temporal bawah (+) (+)

Celah Mata (Ptosis) (-) (-)

Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Lebar 3mm 3mm

Perbedaan lebar Isokor Isokor

r. Cahaya Langsung (+) (+)

r. Cahaya Konsensuil (+) (+)

r. Akomodasi (+) (+)

r. Konvergensi (+) (+)

Nervus V KANAN KIRI

Cabang motorik

Otot Masseter (+) (+)

Otot Temporal (+) (+)

Otot Pterygoideus int / ext (+) (+)

Cabang Sensorik

( 1 ) (+) (+)

( 2 ) (+) (+)

( 3 ) (+) (+)

Refleks Kornea Langsung (+) (+)

Nervus VII KANAN KIRI

Waktu Diam

Kerutan Dahi (-) (-)

Tinggi Alis Simetris Simetris

Sudut Mata normal normal

5

Lipatan Nasolabial normal datar

Waktu gerak

Mengerut dahi (+) (-)

Menutup mata (+) (-)

Bersiul (-) (-)

Memperlihatkan gigi (+) (-)

Pengecapan 2/3 dpn lidah TDE TDE

Hyperakusis (-) (-)

Sekresi Air Mata TDE TDE

Nervus VIII KANAN KIRI

Vestibular

Vertigo TDL TDL

Nistagmus Ke TDL TDL

Tinnitus Aureum TDL TDL

Cochlear

Weber TDL TDL

Rinne TDL TDL

Schwabach TDL TDL

Tuli konduktif TDL TDL

Tuli perseptif TDL TDL

Nervus IX , X

Bagian Motorik

Suara biasa / parau / tak bersuara : Suara Biasa

Menelan : Bisa

Kedudukan arcus pharynx : Normal

Kedudukan uvula : Di Tengah

Pergerakan arcus pharynx / uvula : Normal

6

Vernet – rideau phenomenon : Tidak dilakukan

Detak jantung : Normal

Bising usus : Normal

Bagian sensorik

Refleks muntah (pharynx) : Tidak dilakukan

Refleks pallatum molle : Tidak dilakukan

NERVUS XI KANAN KIRI

Mengangkat bahu Normal Normal

Memalingkan kepala Normal Normal

NERVUS XII

Kedudukan lidah

waktu istirahat ke Tengah Tengah

waktu gerak ke Tengah Tengah

Atrofi (-) (-)

Fasikulasi / tremor (-) (-)

Kekuatan lidah menekan - (+) (+)

bagian dalam pipi

3. Extremitas

A. Superior

Inspeksi

Atrofi otot : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Palpasi

Nyeri : (-)

Kontraktur : (-)

Konsistensi : Padat Kenyal

Perkusi

Normal : Normal

7

Reaksi myotonik : (-)

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt

melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada

kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%).

Lengan Dextra Sinistra

- M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5 5

- M. Biceps (flexi lengan bawah): 5 5

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 5

- Flexi Sendi pergelangan tangan: 5 5

- Ekstensi Pergelangan Tangan : 5 5

- Membuka jari – jari tangan : 5 5

- Menutup jari – jari tangan : 5 5

Tonus Otot

- Tonus otot lengan (N) (N)

- Hypotoni (-) (-)

- Spastik (-) (-)

- Rigid (-) (-)

- Rebound Phenomen tidak dilakukan

Refleks Fisiologis

- B P R (+) (+)

- T P R (+) (+)

Refleks Patologis

- Hoffman (-) (-)

- Tromner (-) (-)

SENSIBILITAS

8

Eksteroseptik

- Rasa nyeri superficial TDL

- Rasa suhu TDL

- Rasa raba ringan TDL

Proprioseptik

- Rasa Getar TDL

- Rasa Tekan TDL

- Rasa Nyeri tekan TDL

- Rasa Gerak dan Posisi TDL

Enteroseptik

- Refered pain TDL

Rasa Kombinasi

- Stereognosis TDL

- Barognosis TDL

- Grapestesia TDL

- Sensory extinction TDL

- Loss of body image TDL

- Two point tactile discrimination TDL

B. Inferior

Inspeksi

Atrofi otot : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Palpasi

Nyeri : (-)

Kontraktur : (-)

Konsistensi : Padat Kenyal

Perkusi

Normal : Normal

Reaksi Myotonik : (-)

9

Motorik

Kekuatan Otot

Nilai batas normal (100%) 5= dapat melawan tahanan maksimal. 4 = dapat

melawan tahanan minimal (75 %), 3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2= dapat

menggerakan sendi (25%), 1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada

gerak sama sekali (0%).

Tungkai Dextra Sinistra

- Flexi Artic Coxae (tungkai atas) : 5 5

- Extensi Artic Coxae (tungkai atas) : 5 5

- Flexi Sendi Lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Extensi Sendi Lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Flexi Plantar Kaki : 5 5

- Ekxtensi dorsal kaki : 5 5

- Gerakan Jari-jari : 5 5

Tonus Otot Tungkai Dextra Sinistra

- Hypotoni (-) (-)

- Spastik (-) (-)

- Rigid (-) (-)

- Rebound Phenomenon (-) (-)

Refleks Fisiologis

- KPR (+) (+)

- APR (+) (+)

Refleks Patologis

Babinsky (-) (-)

Chaddok (-) (-)

Openheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Gonda (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Rossolimo (-) (-)

10

Mendel-Bechterew (-) (-)

Stransky (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik

- Rasa Nyeri Superficial TDL

- Rasa Suhu TDL

- Rasa Raba Ringan TDL

Proprioseptik

- Rasa Getar TDL

- Rasa Tekan TDL

- Rasa Nyeri Tekan TDL

- Rasa Gerak dan Posisi TDL

Enteroseptik

- Refered pain TDL

Rasa kombinasi

- Stereognosis TDL

- Barognosis TDL

- Grapestesia TDL

- Sensory extinction TDL

- Loss of body image TDL

- Two point tactile discrimination TDL

C. Badan

Inspeksi : Normal

Palpasi

Otot perut : Dalam Batas Normal

Otot pinggang : Dalam Batas Normal

Kedudukan diafragma: - gerak : Normal

11

- istirahat : Normal

Perkusi : Normal

Auskultasi : Normal

Motorik

- Gerak Cervical vertebrae

Fleksi TDL

Ekstensi TDL

Rotasi TDL

Lateral deviation TDL

- Gerakan dari tubuh

Membungkuk TDL

Ekstensi TDL

Lateral deviation TDL

- Refleks-refleks

Refleks dinding abdomen TDL

Refleks interscapula TDL

Refleks gluteal TDL

Refleks cremaster TDL

Refleks anal TDL

D. Kolumna Vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis TDL

Kifose TDL

Kifoskoliosis TDL

Gibbus TDL

Nyeri tekan / ketok lokal TDL

Nyeri tekan sumbu TDL

Nyeri tarik sumbu TDL

Besar otot

Atrofi TDL

Pseudohipertrofi

12

Respon terhadap perkusi

Normal TDL

Reaksi myotonik TDL

Palpasi otot

Nyeri TDL

Kontraktur TDL

Konsistensi TDL

E. Gerakan-gerakan involunter

Tremor

o Waktu istirahat : (-)

o Waktu gerak : (-)

Chorea : (-)

Athetose : (-)

Myokloni : (-)

Ballismus : (-)

Torsion spasme : (-)

Fasikulasi : (-)

Myokymia : (-)

F. Gait dan keseimbangan

Koordinasi

Jari tangan-jari tangan : Tidak dilakukan

Jari tangan-hidung : Tidak dilakukan

Ibu jari kaki-tangan : Tidak dilakukan

Tumit-lutut : Tidak dilakukan

Pronasi-supinasi : Tidak dilakukan

Tapping dgn jari-jari tangan : Tidak dilakukan

Tapping dgn jari-jari kaki : Tidak dilakukan

Gait station

13

Gait

Jalan diatas tumit TDL

Jalan diatas jari kaki TDL

Tandem walking TDL

Jalan lurus lalu berputar TDL

Jalan mundur TDL

Hoping TDL

Berdiri dengan satu kaki TDL

Sebutkan macam-macam gait

Hemiplegik gait TDL

Spastik gait TDL

Cerebellar gait TDL

Tabetic gait TDL

Steppage gait TDL

Waddling gait TDL

Parkinson gait TDL

Jiggling gait TDL

Station gait TDL

Station Dalam batas normal

Romberg test Dalam batas normal

Fungsi luhur

Apraxia Dalam batas normal

Alexia Dalam batas normal

Agraphia Dalam batas normal

Fingeragnosia Dalam batas normal

Membedakan kanan dan kiri Dalam batas normal

Acalculia Dalam batas normal

Refleks-refleks primitif

Grasp reflex Negatif

Snout reflex Negatif

Sucking reflex Negatif

14

Palmo-mental reflex Negatif

Susunan saraf otonom

Miksi Dalam batas normalSalivasi Dalam batas normalGangguan Tropik

Kulit Dalam batas normalRambut Dalam batas normalKuku Dalam batas normal

Defekasi Dalam batas normalGangguan vasomotor Dalam batas normalSekresi keringat Dalam batas normalOrtostatik hipotensi Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk menegakkan

diagnosis Bell’s palsy.

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi bukan indikasi pada Bell’s palsy. Pemeriksaan CT-

Scan dilakukan jika dicurigai adanya fraktur atau metastasis neoplasma ke

tulang, stroke, sklerosis multipel dan AIDS pada CNS. Pemeriksaan MRI

pada pasien Bell’s palsy akan menunjukkan adanya penyangatan

(Enhancement) pada nervus fasialis, atau pada telinga, ganglion

genikulatum

3. Uji kepekaan saraf(nerve excitability test)

4. Uji Konduksi saraf(nerve conduction test)

5. Elektromiografi

6. Uji fungsi pengecap 2/3 bagian depan lidah

7. Uji Schimmer

15

KESIMPULAN

Anamnesa

Pasien mengeluh wajahnya kaku sebelah kiri sudah dari 2 hari yang lalu

dan muncul mendadak.

Pendengaran di telinga sebelah kiri sedikit menurun dan telinga seperti

terasa penuh.

Susah memejamkan mata kiri.

Sering mengeluarkan air mata.

Kerutan dahi sebelah kiri menghilang saat pasien mengangkat alis, dan alis

sebelah kiri tidak terangkat

Lipatan nasolabial kiri juga tidak tampak.

Tidak ada pusing, mual dan muntah.

Tidak kehilangan kemampuan pengecapan

Pasien memiliki kebiasaan menggunakan kipas angin yang diarahkan

langsung ke wajahnya saat tidur dan gemar minum air dingin.

Pemeriksaan fisik :

o KU : Baik

o Tensi : 110/80 mmhg

o Nadi : 90 x/menit

o RR : 18 x/mnt

o Suhu : 36°C

o Nervus VII Dextra Sinistra

Waktu diam

kerutan dahi (-) (-)

tinggi alis Simetris Simetris

sudut mata Normal Normal

lipatan nasolabial Normal Datar

Waktu gerak

Mengerut dahi (+) (-)

16

Menutup mata (+) (-)

Bersiul (+) (-)

Memperlihatkan gigi (+) (-)

Pengecapan 2/3 dpn lidah TDE TDE

Sekresi air mata TDE TDE

Diagnosa Banding :

1. Ramsay Hunt Syndrom

2. Stroke

3. Penyakit Lyme

4. Guillain Barre Syndrome (GBS)

5. Lyme Disease

6. Otitis Media

7. Sarcoidosis

8. Melkerson Rosenthal Syndrome (MRS)

1.4. ASSESMENT (A)

DIAGNOSA :

- Diagnosis Klinis : Parese N.VII sinistra perifer

Pendengaran menurun

Lagoftalmus

Hiperlakrimasi

- Diagnosis Topik : Foramen Stilomastoideus

- Diagnosis Etiologi : Bell’s palsy

1.5. PLANNING

TERAPI

Terapi Farmakologi

Kortikosteroid (Prednison 60mg) 3 x 20mg sehari

Beri obat tetes mata (golongan artifial tears) 3x sehari

17

Vitamin B1, B6, B12 3x500mg

Bedah

Terapi Non Farmakolog

Rehabilitasi Medik

Infra Merah

Terapi Ultrasound

Stimulasi Elesktrik

Massage

Perawatan mata

DIAGNOSA

DIAGNOSA :

- Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah lengkap

- Titer lyme (IgM dan IgG), pemeriksaan titer serum HSV

EDUKASI :

Tidak tidur depan kipas

Pakai helm dengan pelindung wajah apabila menggunakan kendaraan

motor.

Menggunakan kacamata ketika bepergian untuk menghindari debu.

Rutin kontrol dan rutin minum obat.

MONITORING :

Rutin kontrol atau tidak

Kelumpuhan N.VII perifer membaik atau tidak

PROGNOSIS :

Dubia ad bonam

18