Kasus:Seorang laki-laki 25 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD RS dengan keluhan nyeri pada tumit kanannya sejak 2 jam yang lalu saat sedang bermain bulutangkis. Menurut pasien, saat mendarat setelah melompat tinggi sewaktu bermain bulutangkis, tiba-tiba tumit kanannya terasa sangat nyeri, seakan-akan telar terbentur sesuatu. Pasien tidak dapat menggunakan tungkai kanannya untuk berdiri. Pada pemeriksaan fisik region calcaneus , terdapat gap sign (+), nyeri tekan (+).

PENDAHULUANTendon adalah struktur dalam tubuh yang lentur tapi kuat yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh Anda bertanggung jawab untuk menggerakkan sendi, sehingga memungkinkan Anda untuk berjalan, melompat, angkat, dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot ini kontraksi, tulang tertarik yang menyebabkan gerakan tersebut. Tendon Achilles tendon kuat dan tebal di dalam tubuh dan melayani beberapa fungsi utama dalam tubuh. Ini kira-kira sekitar 15 cm (5,9 inci) panjang dan mulai dekat bagian tengah betis. Hal ini memainkan peran penting dalam biomekanik dari ekstremitas bawah. kontraktor otot betis yang mengangkat tumit oleh tendon yang menghasilkan tindakan kaki yang merupakan dasar untuk berjalan, berlari, melompat, dsb, dapat menahan kekuatan besar, khususnya selama latihan olahraga dan lebih khusus lagi gerakan yang melibatkan gerakan berputar. Robek (rupture), pecah atau terputusnya tendon. ISI PERBAHASANAnamnesisAnamnesis adalah wawancara antara dokter dengan pasien untuk mendapatkan infomasi tentang penyakit pasien. Identitas: Nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat lengkap. Keluhan Utama Riwayat penyakit sekarang: Lokasi sakit, dan adanya nyeri saat ditekan dibagian edemapergelangan kaki bagian belakang. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit Keluarga Faktor lingkunganPemeriksaana) Pemeriksaan FisikLakukan pemeriksaan umum kaki dan pergelangan kaki, berkonsentrasi pada area tertentu sebagai berikut:Periksa untuk kelembutan pergelangan kaki posterior, bengkak, atau jeda yang teraba di tendon. Periksa kekuatan otot. Pasien masih mungkin dapat plantarflex pergelangan kaki dengan kompensasi dengan otot lain, tetapi kekuatan akan lemah. Single-ekstremitas meningkat tumit tidak akan mungkin.a. Tes Flexi Lutut:Lakukan pemeriksaan umum kaki dan pergelangan kaki, berkonsentrasi pada area tertentu. Periksa untuk kelembutan pergelangan kaki posterior, bengkak, atau jeda yang teraba di tendon. Periksa kekuatan otot. Pasien masih mungkin dapat plantarflex pergelangan kaki dengan kompensasi dengan otot lain, tetapi kekuatan akan lemah. Single-ekstremitas meningkat tumit tidak akan mungkin. Tes Flexi Lutut dilakukan pada posisi istirahat pergelangan kaki dengan lutut tertekuk rawan dan pasien 90. Kehilangan tegangan normal soleus istirahat gastrocnemius akan memungkinkan pergelangan kaki untuk menganggap posisi yang lebih dorsiflexed dari itu di sisi terluka.b. Thompson test (Simmonds)Posisi pasien rawan dengan jelas kaki meja. Meremas betis biasanya menghasilkan plantarflexion pasif pergelangan kaki. jika Achilles tendon tidak dalam kontinuitas, pergelangan kaki tidak akan pasif flex dengan kompresi otot betis. uji Simmonds ' (alias uji Thompson ) akan positif, meremas otot betis dari sisi yang terkena sementara pasien berbaring rawan, menghadap ke bawah, dengan nya kaki menggantung hasil longgar tidak ada gerakan (tidak ada plantarflexion pasif) kaki, sementara gerakan diharapkan dengan tendon Achilles utuh dan harus diamati pada manipulasi betis terlibat. Berjalan biasanya akan sangat terganggu, karena pasien akan mampu melangkah dari tanah menggunakan kaki terluka. Pasien juga akan dapat berdiri di ujung kaki itu, dan menunjuk kaki ke bawah (plantar flexion) akan terganggu. Nyeri bisa menjadi berat dan pembengkakan adalah umum.3c. Tes JarumSebuah jarum dimasukkan kulit pada betis, dariarah medial ke garis tengah, dan 10 cm proximal terhadap masuknya tendon. Jarum dimasukkan sampai ujungnya ada didalam substansi tendo. Pergelangan kaki kemudian bergantian melakukan plantar flexi dan dorso flexi, titik jarum distal, bagiann dari tendon distal jarum dianggap utuh. Jika titik jarum proximal, diduga hilangnya kontinuitas antara jarum dan tempat penyisipan tendon.b) Pemeriksaan Penunjanga) Foto Rontgen3Foto rotgen ini awalnya untuk memastikan ada tidaknya Calcaneous spur. Pada penderita plantar fascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian fascianya dua kali dari normal.b) MRI ( Magnetic Resonance Imaging )3Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan untuk membedakan pecah tidak lengkap dari degenerasi tendon Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat seragam untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton kembali mereka memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar yang tajam penampang silang dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitas sangat tinggi sehingga timur untuk teknisi untuk menemukan air mata dan cedera lainnya.Tujuan pemeriksaan radiologis : Mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Konfirmasi adanya fraktur Melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Menentukan teknik pengobatan Menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak Menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Melihat adanya keaadan patologis lain pada tulang Melihat adanya benda asing, misalnya peluruPemeriksaan radiologis didasarkan prinsip dua :4 Dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan lateral Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, diatas dan dibawah sendi yang mengalami fraktur Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada kedua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang. Misalnya pada fraktur calcaneus atau femur, maka perlu dilakukan foto panggul dan tulang belakang. Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid, foto pertama biasanya tidak jelas sehingga diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.Umumnya dengan foto polos sudah dapat ditegakan diagnosis fraktur, tetapi perlu dinyatakan apakah fraktur terbuka/tertutup, tulang mana yang terkena dan lokasinya, apakah sendi jiga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri.Diagnosis1. Diagnosis Kerja (Working diagnosis)Ruptur Tendon AchillesDiagnosis kerja pada sekenario tersebut adalah Ruptur pada Tendon Achilles, karena pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lebih mengarah kepada rupture yang disebabkan laki-laki tersebut tidak dapat berdiri dan pergerakannya lemah sehingga dicuriga adalah rupture. Ruptur tendon Achilles yaitu putusnya tendon achilles secara paksa, karena terlalu sering di beri tekanan, periode tendon achilles di dahului tahap tendonisitis yang membuat tendo semakin lemah.4Dalam mendiagnosis ruptur tendo Achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera terjadi dan apakah pasien sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Dokter bedah akan memeriksa kaki dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon. Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka danpergelangan kaki. Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik padajari kaki.4 Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan MRI atau lainnya.2. Diagnosis Diferential (Differential diagnosis)a. Tendosinovitis: Tendosinovitis adalah peradangan pada lapisan selubung (sinovium) yang mengelilingi tendon (kabel yang menghubungkan otot ke tulang). Sinovium adalah lapisan selubung pelindung yang menutupi tendon.Tenosinovitis adalah peradangan lapisan ini.Penyebab peradangan mungkin tidak diketahui, atau mungkin akibat dari:6 Penyakit yang menyebabkan peradangan Infeksi Cedera berlebihan KeteganganPergelangan tangan, tangan, dan kaki sering terkena, karena tendon panjang di mereka sendi.Namun, kondisi dapat terjadi dengan selubung tendon. Pemotongan yang terinfeksi ke tangan atau pergelangan tangan yang menyebabkan tenosinovitis mungkin keadaan darurat yang membutuhkan pembedahan.b. Fraktur Ankle: Patah tulang pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah yang diggunakan untuk menyatakkan fraktur pergelangan kaki (angkle fracture). Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang bertumpu di tanah atau akibat salah langkah ysng menyebabkan tekanan yang berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki. Fraktur yang parah dapat terjadi pada dislokasi pergelangan kaki. Fraktur pergelangan kaki paling sering terjadi pada trauma akut, seperti jatuh, salah langkah, atau cedara saat olahraga. Fraktur angkle ini mempunyai gelasa seperti nyeri pada pergelangan kaki dan ketidak mampuan menahan berat badan tubuh, defotmitas dapat timbul bersama dengan fraktur atau dislokasi, sering juga ditemukan pembengkakkan dan ekimosisc. Tendo Calcaneal Bursitis: Bursa dalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneus bursitis adalah peradangan pada bursa dibelakang tulang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekkan. dimana Achilles tendo fibrosa tebal dibelakang tumit meluncur turun naikPatofisiologiTendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada bagian tengah-belakang tulang calcaneus.8

Gambar 1: Anatomi Tendon achilles (sumber: www.google.com) Gerak sendi:Fleksi Dorsalis : M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. proneus tertius dan M. extensor hallucis longus.Fleksi Plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus, M. peroneus longus dan brevis M. tibialis posteriorRupture traumatic tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadi kontraksi mendadak otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan tendon Achilles untuk menerima suatu beban.Rupture tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saat melakukan lari atau melompat. Kondisi klinik rupture tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi nyeri tajam yang hebat, penurunan fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi, dan respons ansietas pada pasien.Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibrilkolagen. Stress tonsil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabkan pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon.Jika renggangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat keteganganantara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antarmolekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller. Penyebab pasti pecah Achilles tendon dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan, atau akibat tendinitis Achilles. Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan masalah. Jika otot-otot menjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan mempersingkat kontraksi. Kontraksi berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan otot. Semakin lelah otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak seperti ini dapat meningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan kerobekan. Selain itu, ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot kaki belakang yang lebih rendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Achilles tendon robek lebih mungkin ketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika kaki yang dorsofleksi sedangkan kaki bagian bawah bergerak maju dan betis kontrak otot, kerobekan dapat terjadi. Kerobekan banyak terjadi selama peregangan kuat dari tendon sementara otot betis berkontraksi.Gejala KlinisPenderita ruptur tendon achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai berikut.7 Gejala-gejala parsial serta benar-benar pecah tendon Achilles adalah sama. Satu-satunya perbedaan adalah bahwa keparahan gejala relatif kurang dalam hal sebagian air mata. Gejala mulai muncul segera setelah salah satu mendapat cedera. Di antara mereka, gejala yang paling sering diamati adalah sebagai berikut:5a) Dengan posterior pergelangan kaki / tumit nyeri akut dan dapat memberikan sejarah "merasa seperti seseorang menendang saya dari belakangb) Gertakan suara atau suara muncul dirasakan segera setelah cedera.c) Rasa sakit ini sering disertai dengan banyak pembengkakan di daerah dan sebagai hasilnya, ia cenderung menjadi kaku.d) Saat area tersebut disentuh, seseorang dapat merasakan kesenjangan atau depresi di wilayah tepat di atas tulang tumit.e) Berdiri menjadi tugas sangat nyerif) Memar juga dapat terjadi karena cedera.KomplikasiKomplikasi rupture tendon Achilles yaitu infeksi. infeksi adalah adanya suatu organisme pada jaringan atau cairan tubuh yang disertai dengan gejala klinis, masuk dan berkembang biaknya bibit penyakit atau parasit, mikroorganisme kedalam tubuh manusia. Penyakit yang disebabkan oleh suatu bibit penyakit seperti bakteri, virus, jamur dan lain-lainnya.9EtiologiRuptur Tendo Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat kontraksi maksimal pada otot betis. Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat, bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Tendo juga dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo Achilles juga bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo Achilles. Biasanya ruptur tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Penyebab lainnya juga bisa karena:71. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,1. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pecah,1. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya,1. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis,1. Obesitas.EpimediologiRuptur dari tendon Achilles adalah cedera serius dan salah satu dari lesi tendon yang sering ditemukan, terjadi pada 18 dari 100,000 orang, umumnya pada laki-laki usia 30 sampai 50 tahun1 dan re-reruptur terjadi pada sekitiar 2-8% pasien.4 Pasien seringkali memiliki riwayat nyeri tiba-tiba pada kaki yang terpengaruh dan laporan bahwa penderita mengira telah terkena sebuah barang atau ditendang pada bagian posterior pada bagian distal kaki. Sebelumnya, distribusi usia bimodal telah dilaporkan tapi sebuah studi tahun 2006 oleh Suchak et AL melaporkan kejadian rata-rata 8,3 ruptur per 100.000 orang dengan kejadian puncak dalam 30 - untuk kelompok usia 49 tahun.2PenatalaksanaanPengobatan secara operatif (surgical) Operasi terbukaSelama operasi terbuka sebuah sayatandibuat dibagian belakang kaki dan tendon Achilles dijahit bersama-sama. Pada rupture lengkap atu serius tendon plantaris atau sisa otot yang lain ditanam dan dibungkus di sekitr tendon Achillesuntuk meningkatkan kekuatan perbaikkan tendon. Jika kualitas jaringan buruk, misalnya cedera yang diabaikan, ahli bedah mungkin menggunakan jaringan penguat (kolagen, artelon, atau material terdegradasi lainnya). Efek samping : dapat terjadi komplikasi masalah penyembuhan luka. Operasi perkutanPada operasi perkutan, ahli bedah membuat sayatan kecil dibanding satu sayatan besar, dan menjahit kembali tendon bersama melalui sayatan. Operasi bias ditunda sekitar seminggu setelah terjadi rupture untuk menurunkan pembengkakkan. Untuk pasien yang menetap dan yang mengalami vasculopati atau resiko penyembuhan buruk, operasi perkutan bisa menjadi pengobatan yang lebih baik dibandingkan dengan operasi terbuka. Efek samping: kerusakan syaraf.Resiko operasi tendon Achilles :1. Infeksi kulit ditempat sayatan2. Komplikasi normal pembedahan atau anastesi, seperti pendarahan dan efek samping obat-obatan3. Kerusakan saraf4. Resiko kembalinya rupture Achilles. Walapun resiko ini lebih kecil disbanding pengobatan non-surgical.5. Kemungkinan tendon yang sembuh setelah operasi tidak akan sekuat sebelum cedera.6. Penurunan ruang gerakPengobatan secara non-operativePasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vascular, neuropati, atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan non-operative karenan resiko yang signifikan dari pengobatan operasi. Pengobatan ini dilakukan dengan cara pemasangan gips pada kaki selama 6-10 minggu.Terapi Obata. NSAIDs : Ibuprofen DOC bagi pasien menghilangkan nyeri ringan- sedang, juga menghambat inflamasi dan penurunan nyeri dengan menghambat sintesis prostaglandin.b. Analgesik : Asetaminofen DOC pada pasien HPS terhadapp aspirin dan NSAIDs, orang dengan gangguan dengan gl. Tract bagian atas dan bagi pengkonsumsi antikoagulan. Kontrol nyeri, memiliki efek sedative.PencegahanEdukatifIndividu harus dididik tentang pentingnya peregangan dan pengkondisian yang tepat untuk mencegah rerupture tendon Achilles. Mengenakan sepatu yang tepat dan benar, selama kegiatan juga harus ditekankan kepada semua atlet.

PreventifBeberapa cara untuk mencegah cedera pada tendon Achilles:1. Lakukan perenggangan atau pemanasan sebelum berolahraga1. Perhatikan posisi saat peregangan yang baik1. Perhatikan jam istirahat diantara sesi latihan1. Jangan berolahraga berlebihan1. Perhatikan alas kaki yang digunakanPrognosisKebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali normal. Jika operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil kemungkinannya untuk ruptur lagi.3 Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali setelah 6 minggu. Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4 sampai 6 minggu setelahcedera terjadi.4KESIMPULANTendon Achilles tendon kuat dan tebal di dalam tubuh dan melayani beberapa fungsi utama dalam tubuh. Hal ini memainkan peran penting dalam biomekanik dari ekstremitas bawah. kontraktor otot betis yang mengangkat tumit oleh tendon yang menghasilkan tindakan kaki yang merupakan dasar untuk berjalan, berlari, melompat, dll dapat menahan kekuatan besar, khususnya selama latihan olahraga dan lebih khusus lagi gerakan yang melibatkan gerakan berputar. Sehingga, apabila terjadi kontraksi dan tekanan yang berlebihan dapat membuat Robek, pecah atau terputusnya tendon, diharuskan untuk melakukan jahitan bahkan di operasi. Tendon merupakan jaringan fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.DAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.2861-8.2. Gleadle J. At a glance. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta : Erlangga; 2007.h. 16.3. Amendola, Twaddle B. Compartment syndromes in skeletal trauma basic science, management, and reconstruction. Vol 1. Ed 3rd. Saunders. 2003.p.268-924. Patel P R. Lecture notes radiology. Jakarta: Erlangga; 2007. h.222-3.5. Rasad S, Ekayuda I. Radiologi diagnostic. Jakarta: BalaiPenerbit FKUI; 2008.h.31-3.6. Sabiston D C. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC; 2005.390-6.7. Sammar V. Perbaikkan bedah tibialis anterior rupture tendon akut dan kronis. Jakarta: EGC. 2009. h.200-2108. Corwin E J. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC; 2007. h.336-8.9. Gunawan S G, Nafrialdi R S, Elysabeth. Farmakologi dan terapi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2012.h.216.