SKENARIO 2

RUPTUR TENDO ACHILLES

Seorang pasien laki-laki berumur 30 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri hebat pada daerah belakang pergelangan kaki kirinya. Sekitar 3 jam yang lalu pasien bermain bola, saat berebutan bola, tiba-tiba kaki kirinya berbunyi krek, pasien langsung terjatuh dan merasakan sakit yang sangat sehingga meraung kesakitan. Pasien tidak mampu berdiri kembali sehingga harus dibopong keluar lapangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pada pergelangan kaki bagian belakang didapatkan udem, nyeri bila ditekan. Pada test Simmonds tidak didapatkan plantar fleksi kaki. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan ruptur total tendo Achilles kiri. Pasien disarankan menjalani operasi penyambungan kembali tendo yang terputus.

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Tendo Achilles

LO 1.1. Mikroskopis Tendo Achilles

LO 1.2. Makroskopis Tendo Achilles

LO 1.3. Kinesiologi Tendo Achilles

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendo Achilles

LO 2.1. Definisi ruptur dan ruptur tendo Achilles

LO 2.2. Etiologi ruptur tendo Achilles

LO 2.3. Patogenesis ruptur tendo Achilles

LO 2.4. Manifestasi klinis ruptur tendo Achilles

LO 2.5. Diagnosis dan diagnosis banding ruptur tendo Achilles

LO 2.6. Pemeriksaan ruptur tendo Achilles

LO 2.7. Tatalaksana ruptur tendo Achilles

LO 2.8. Prognosis ruptur tendo Achilles

LO 2.9. Pencegahan ruptur tendo Achilles

LI 1. Memahami dan menjelaskan Tendo Achilles

LO 1.1. Mikroskopis Tendo Achilles

Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu Calcaneus.

Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.

Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi pergesekan.

Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamen i. Ligamentum atau tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran). Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.

TENDON

1. Tendon mengandung kolagen tipe I2. Tendon mengandung matriks proteoglycan3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara paralel

Fungsi dasar:1. Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulang2. Tendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrol

Struktur:

1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)2. Glycine (±33%)3. Proline (±15%)4. Hydroxyproline (±15%)

Blood Supply

1. Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)2. Pada periosteol insertion3. Jaringan sekitarnya

LO 1.2. Makroskopis Tendo Achilles

Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada bagian tengah-belakang tulang calcaneus.

LO 1.3. Kinesiologi Tendo Achilles

Gerak sendi:

- Fleksi Dorsalis : M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. proneus tertius dan M. extensor hallucis longus.

- Fleksi Plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus, M. peroneus longus dan brevis M. tibialis posterior

LI 2. Memahami dan menjelaskan Ruptur Tendo Achilles

LO 2.1. Definisi ruptur dan ruptur tendo Achilles

Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan.

Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yang mempengaruhi bagian bawah belakang kaki.

LO 2.2. Etiologi ruptur tendo Achilles

Ruptur Tendo Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat kontraksi maksimal pada otot betis. Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat, bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Tendo juga dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo Achilles juga bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo Achilles. Biasanya ruptur tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Penyebab lainnya juga bisa karena:

1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan

risiko pecah,3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton,

tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya,4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis,5. Obesitas.

LO 2.3. Patogenesis ruptur tendo Achilles

Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibril kolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabka pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang di tempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

LO 2.4. Manifestasi klinis ruptur tendo Achilles

Penderita ruptur tendon achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai berikut:

1) Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau betis

2) Bengkak, kaku dan memar 3) Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit 4) Tumit tidak bisa digerakan turun naik

LO 2.5. Diagnosis dan diagnosis banding ruptur tendo AchillesDiagnosisDalam mendiagnosis ruptur tendo Achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki

akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedra terjadi dan apakah pasien sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Dokter bedah akan memeriksa kaki dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon yang menunjukkan air mata. Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki. Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki. Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan MRI atau lainnya.

Diagnosis Banding

1. Ruptur tendon AchillesYaitu putusnya tendon achilles secara paksa, karena terlalu sering di beri tekanan,

periode tendon achilles di dahului tahap tendonisitis yang membuat tendo semakin lemah.

2. Tendo calcaneal bursitisBursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika

bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik.

3. Achilles tendoncitisCedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari,

achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon achilles dan betis.

4. Achilles tendinopathy atau tendonosisKronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga

menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

LO 2.6. Pemeriksaan ruptur tendo AchillesPemeriksaan fisik :

Dari pergerakan tumit dan otot. Apabila pergerakannya lemah atau tidak ada pergerakan maka dicurigai tendo achilles mengalami ruptur

Thompson test - Posisi pasien tengkurap ,kemudian betis pasien diremas. - Apabila tendo achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles.

Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan.

Obrien’s Test - Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari

calcaneus masukkan jarum berukuran 25. - Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar

fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur.

- Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar

Copeland Test - Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. - Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif.- Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila

tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak sama sekali.

Pemeriksaan penunjang lainnya :A. Foto Röntgen

Foto röntgen ini awalnya untuk memastikan ada tidaknya “Calcaneous spur”. Pada penderita plantar fascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian fascianya dua kali dari normal. B. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan untuk membedakan pecah tidak lengkap dari degenerasi tendon Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat seragam untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton kembali mereka memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar yang tajam penampang silang dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitas sangat tinggi sehingga timur untuk teknisi untuk menemukan air mata dan cedera lainnya.

Radiografi dapat juga digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung menangis Achilles. Radiografi menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Hal ini sangat tidak efektif dalam mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron energi tinggi menghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan kurang padat (otot misalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan dan

ditangkap di film. Sinar-X umumnya terkena mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringan lunak masih relatif tidak dibedakan di latar belakang. Radiografi memiliki peran kecil dalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan cedera lain seperti patah tulang kalkanealis

LO 2.7. Tatalaksan ruptur tendo Achilles

- Terapi FisikSeorang individu yang mengalami ruptur tendon Achilles-nya harus mencari

pengobatan medis yang segera. Terapi fisik umumnya tidak ditunjukkan untuk fase akut pengobatan, tetapi menjadi bagian penting dalam proses pemulihan total.

Pengobatan KonservatifImobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial,maupun seluruhnya.

• Latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan rupture tendo Achilles• Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujung

tendin dapat berdekatan bersama-sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah pasien dapat bergerak.

• Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6 minggu dalam posisi fleksi 30°-40° pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.

• fisioterapi

Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Twaddle dan Poon yand dipublikasian di American Journal of Sports Medicine pada tahun 2007, pasien dalam kelompok bedah memperbaiki tendon Achilles dengan menjalani menggunakan prosedur Krackow, diikuti oleh pemasangan gips equinus, sedangkan pasien non-bedah yang ditempatkan langsung di cor. Setelah pelepasan gips, pasien dipakaikan orthosis yang dapat dilepas dengan posisi pergelangan kaki pada 20 º dari fleksi plantar. Pasien melepas splint selama 5 menit setiap jam, dan duduk dengan kaki menggantung, melatih dorsofleksi secara aktif dan fleksi plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman.

Pada minggu ke-4, orthosis dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang sama seperti minggu sebelumnya. Pada 6 minggu, pasien diizinkan untuk menanggung berat badan yang ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan melepas orthosis dan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan penguatan. Ada 3 kasus reruptures, 2 di bedah dan 1 pada kelompok nonsurgical. Dari 2 reruptures bedah, 1 jatuh dari tangga, dan yang lainnya ditabrak mobil saat mencoba menghentikan perampokan. Pasien nonsurgical tergelincir dari tanggul di minggu ke-16. Semua reruptures dirawat melalui pembedeahan.

Lainnya, protokol konservatif yang lebih baru menggunakan periode nonweight-bearing-casting, baik di atas atau di bawah lutut, dengan kaki di equinus sekitar 2-4 minggu, dan kemudian seri casting atau dengan penurunan derajat fleksi plantar ke netral pada interval 2 hingga 4 minggu.

Percutaneous SurgeryPada tindakan ini,dibuat sayatan kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk, jahitan

melewati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika pergelangan kaki berada pada equinus maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan simpul, dan mendorong subkutan. Luka-luka kecil dibersihkan dan dipasang perban kering dan steril

Setelah itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban. Penggunaan gips dilakukan selama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di bantalan berat dan pemakaian gips dengan elevasi tumit rendah.

Open Surgical RepairPerbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan longitudinal medial.

Insisi medial memiliki keuntungan visualisasi yang lebih baik pada tendon plantaris, serta menghindari cedera pada saraf Sural. Insisi garis tengah jarang digunakan karena tingginya tingkat komplikasi luka dan adesi. Pada pendekatan ini, dibuat sayatan sepanjang 3-10 cm. setelah paratenon disayat secara longitudinal, ujung tendon dapat dikenali dengan mudah dan didekatkan dengan menggunakan jahitan tipe Kesler/Krackow/Bunnell dengan menggunakan nonabsorbable suture. Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik cross-stitch. Paratenon harus disambung kembali agar tidak terjadi adesi. Kemudian, penutupan oleh kulit akan membatasi terjadinya komplikasi luka.

Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat pemasangan orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara netral ke plantar atau sedikit dalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang aktif dan aktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapi dengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitas kembali dalam jangka waktu 4 bulan.

Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur Achilles tendon telah dilaporkan memiliki tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture; peningkatan kekuatan otot pasca operasi,dan daya tahan, dan membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan terjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit lebih tinggi daripada tindakan non-operasi.

Pengobatan lainnyaPasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular, neuropati,

atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan nonoperative karena risiko yang signifikan dari pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian, dehiscence perbaikan, komplikasi perioperatif).

• Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena,sementara pergelangan kaki ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi).Dengan menjaga kaki dalam posisi ini, ujung tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selama sekitar 6-10 minggu. Dorsofleksi Paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki secara bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periode imobilisasi (~ 4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting serial atau pergelangan kaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan dengan menggunakan cor diperbolehkan saat masa tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm dab dipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai.

• Keuntungan pengobatan nonoperative termasuk komplikasi luka tidak ada (misalnya, kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular), biaya rumah sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparan anestesi.

• Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture (hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon dapat

menyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon yang mengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.

Postoperative Course Latihan beban fungsional dan ROM ,dengan melakukan ini, durasi waktu perawatan

dapat menurun, pasien pun dapat lebih cepat berolahraga Pemasangan gips Fisioterapi Pemakaian orthosis Tendon akan tersambung dalam 4-8 minggu taetapi pasien tidak berolahraga berat

selama 6 bulan

LO 2.8. Prognosis ruptur tendo AchillesKebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali

normal. Jika operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil kemungkinannya untuk ruptur lagi. Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali setelah 6 minggu. Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4 sampai 6 minggu setelah cedera terjadi.

LO 2.9. Pencegahan ruptur tendo AchillesLakukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan olahraga. Biasakan

latihan yang memperberat betis. Jangan memaksakan latihan jika kaki terasa lelah. Jaga berat badan ideal agar tidak obesitas. Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat.