REFLEKSI KASUS

ACHILLES TENDINITIS & TRIGGER FINGER

Dosen Pembimbing :

dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Sandy Nur Vania Putri

15/380906/KU/17787

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

2    

DESKRIPSI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. PA Usia : 58 tahun 7 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Sleman, DIY

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Status : Sudah menikah

No. RM : 13-85-xx

Masuk RS : 29/11/2019

B. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada kedua tumit dan kaku pangkal jempol tangan kanan dan kiri

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

5BSMRS : OS riwayat terjatuh terserempet lalu mengeluhkan nyeri tajam dan panas

pada kedua kaki terutama tumit. Nyeri dirasakan terus menerus dengan intensitas

ringan terkadang sedang, memburuk bila beraktivitas terutama berjalan dan membaik

saat os tidur. Os sudah periksa pada dokter orthopaedi lalu dilakukan x-ray, dikatakan

hasil normal

2BSMRS : Os juga mengeluhkan pangkal jempol tangan kiri terasa nyeri dan kaku.

Keluhan muncul tiba-tiba, saat jempol ditekuk harus diluruskan dengan bantuan jari

lain hingga berbunyi “klik”, lalu keluhan membaik dan dapat muncul lagi. 1BSMRS

keluhan yang sama muncul di pangkal jempol tangan kanan. Os menyangkal

melakukan aktivitas fisik yang berat.

HMRS : Os datang ke poliklinik saraf RSA UGM dengan keluhan nyeri tumit dirasa

memberat, mengganggu aktivitas dan muncul bengkak pada tumit kaki kanan dan kiri.

Kaku pada jempol tidak kunjung membaik. Nyeri kepala, mual muntah disangkal.

3    

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat trauma sebelumnya : terjatuh 5 bulan yll

c. Riwayat penyakit paru : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat hipertensi : disangkal

f. Riwayat kejang : disangkal

g. Riwayat DM : disangkal

h. Riwayat stroke : disangkal

i. Riwayat alergi : disangkal

j. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan : disangkal

k. Riwayat Keganasan : disangkal

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

d. Riwayat jantung : disangkal

e. Riwayat stroke : disangkal

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya.

Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Pasien berasal dari

keluarga golongan ekonomi menengah dan merupakan pasien BPJS.

6. ANAMNESIS SISTEM

a. Sistem Serebrospinal : tidak ada keluhan

b. Sistem Muskuloskeletal : Nyeri pada tumit kanan dan kiri, nyeri dan

kaku pada pangkal jempol tangan kanan dan kiri

c. Sistem Kardiovaskuler : tidak ada keluhan

d. Siste, Gastrointestinal : tidak ada keluhan

e. Sistem Pernapasan : tidak ada keluhan

f. Sistem Integumen : tidak ada keluhan

g. Sistem urogenital : tidak ada keluhan

4    

 

7. RESUME ANAMNESIS

Perempuan, usia 58 tahun, datang ke poliklinik saraf RSA UGM (29/11/2019) datang

ke poliklinik saraf RSA UGM mengeluhkan nyeri pada tumit kanan dan kiri sejak 5

bulan yll dirasa memburuk. Nyeri bertambah berat saat berjalan dan membaik saat

tidur. Selain itu os mengeluhkan kaku dan nyeri tiba-tiba pada pangkal jempol tangan

kanan dan kiri sejak 2 bulan yll, keluhan diperingan jika jempol diluruskan hingga

berbunyi “klik”.

C. DIAGNOSIS SEMENTARA

• Diagnosis Klinis : Nyeri somatik achilles dextra et sinistra cum nyeri 1st finger

of hand dextra et sinistra

• Diagnosis Topis : Tendon dan otot achilles dextra et sinistra cum tendon

flexor 1st MCP joints dextra et sinistra

• Diagnosis Etiologis : Achilles tendinitis dd achilles tendonosis dd degenerative

joints disease cum trigger finger dd osteoarthritis

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS a. Kondisi umum : Baik b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6) c. Status nutrisi : gizi cukup d. Tanda Vital :

• Tekanan darah : 120/75 mmHg • HR : 90 x/min, reguler, simetris, kuat • RR : 20 x/min • Suhu : 36,5 C • SpO2 : 98% • VAS : 3

e. Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil isokor, RC (+/+) f. Leher : Limfonodi dbn g. Thoraks : simetris, vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) h. Abdomen : Supel, nyeri tekan -, BU + i. Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2, nyeri tekan + kedua ekstremitas bawah, krepitasi - Edema + kedua ekstremitas bawah

5    

2. STATUS NEUROLOGIS

a. Kepala : Pupil isokor (⌀  3mm/3mm), RC (+/+), RK (+/+)

b. Nn. craniales : dalam batas normal Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu tdp Tdp

N. II Optikus

Daya penglihatan normal normal

Lapang penglihatan normal normal

Melihat Warna normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis tidak ada tidak ada

Gerak mata ke medial normal normal

Gerak mata ke atas normal normal

Gerak mata ke bawah normal normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung normal normal

Reflek cahaya konsensual normal normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah normal normal

N. V Trigeminus

Mengigit tdn tdn

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas muka atas normal normal

Sensibilitas muka tengah normal normal

Sensibilitas muka bawah normal normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral normal normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi normal normal

Kedipan mata normal normal

6    

Lipatan naso labial normal normal

Sudut mulut normal normal

Mengerutkan dahi normal normal

Mengerutkan alis normal normal

Menutup mata normal normal

Meringis tdn tdn

Menggembungkan pipi tdn tdn

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik normal normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring normal normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 70 x/menit 70 xmenit

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan normal normal

Sikap bahu normal normal

Mengangkat bahu normal normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah normal normal

Artikulasi Tidak jelas

Menjulurkan lidah normal normal

Kekuatan lidah normal normal

Trofi otot lidah eutrofi eutrofi

c. Nystagmus : -/-

d. Leher : Kaku Kuduk (-)

e. Gerakan abnormal : tidak ditemukan

f. Sensibilitas : dbn

7    

g. Ekstremitas :

h. Vegetatif : BAB dan BAK tidak ada keluhan

3. STATUS PSIKIATRIS

a. Tingkah laku : Normoaktif

b. Perasaan hati : Normotimik

c. Orientasi : Baik

d. Kecerdasan : Baik

e. Daya ingat : Baik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Ultrasonografi Musculoskeletal Doppler regio achiles dextra :

Tampak ujung distal tendon achilles membesar, kalsifikasi (+), bentuk normal,

ukuran 0.7cm, tendon achilles dextra intact, tak tampak ruptur

Tendon peroneal dan tibialis posterior : dalam batas normal

Tak tampak cairan di bursa

Kesan : Gambaran calcific tendinosis tendon achilles dextra

• Ultrasonografi Musculoskeletal Doppler regio achiles sinistra:

Tampak ujung distal tendon achilles membesar, kalsifikasi multiple bentuk bercak

di tendon (+) distal, bentuk normal, ukuran 0.7cm, tendon achilles sinistraintact, tak

tampak ruptur

Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5/5/5 5/5/5 5/5/5 5/5/5

Refleks

Fisiologi

+2 +2 +2 +2

Refleks

Patologis

Negatif Negatif Negatif Negatif

Clonus Negatif Negatif

8    

Tendon peroneal dan tibialis posterior : dalam batas normal

Tak tampak cairan di bursa

Kesan : Gambaran calcific tendinosis tendon achilles sinistra

F. DIAGNOSIS AKHIR

• Diagnosis Klinis : Nyeri somatik achilles dextra et sinistra cum nyeri 1st finger

of hand dextra et sinistra

• Diagnosis Topis : Tendon achilles dextra et sinistra cum tendon

flexor 1st MCP joints dextra et sinistra

• Diagnosis Etiologis : Achilles tendinitis cum trigger finger

G. TATA LAKSANA

• Tablet Natrium diklofenak 2x50mg

• Tablet paracetamol 4x500mg

• vitamin B1 (thiamin) 2x50mg

• Tablet Methylprednisolone 3x4mg tapp off 2x4mg

• Istirahatkan kaki dan tangan

• Kurangi aktivitas repetitif pada tangan

• Fisioterapi

H. PROGNOSIS

• Death : ad bonam

• Disease : ad bonam

• Disability : ad bonam

• Discomfort : dubia ad bonam

• Dissatisfaction : ad bonam

• Destitution : ad bonam

 

 

9    

PEMBAHASAN

A. TENDINITIS

a. Definisi

Tendinitis adalah peradangan pada tendon ( jaringan ikat yang menghubungkan

tulang dan otot). Proses inflamasi akan menyebabkan tendon teriritasi oleh otot

sehingga nyeri bila digerakan.

b. Etiology

• Kerja berlebihan otot dan tendon

• gesekan dan penekanan berulang-ulang

• gerakan tidak sesuai

• sudden injury

c. Faktor Resiko

• Usia : semakin tua tendon menjadi kurang flexible dan lebih rentan pada cedera

• Profesi : repetitive movement involvement memiliki resiko lebih tinggi

• Sports : tennis, basket, golf, baseball

• Medical conditions : DM, rheumatoid arthritis

d. Diagnosis

• Anamnesis

o nyeri, kaku dan bengkak pada tendon yang iritasi

o nyeri memburuk dengan aktifitas

o onset umumnya gradual

• Pemeriksaan fisik :

o range of movement mengalami penurunan

o creaky sound may be heard

o nyeri tekan pada daerah tendon otot achilles

o tanda-tanda inflamasi +

o Tes neurologis : penurunan kekuatan otot dapat terjadi, refleks normal

10    

e. Pemeriksaan Penunjang

• X-Ray : menunjukan deposit kalsium disekitar tendon, kalsifikasi intratendineous

• Ultrasonography (USG) muskuloskeletal : menilai fungsi tendon, adanya rupture

atau instabilitas

• MRI

f. Tata Laksana

• Non-operative

a. activity modification, shoe wear modification, RICE

b. Medications : NSAIDs

c. injections : avoid steroid injections due to risk of Achilles tendon rupture

• Operative

a. retrocalcaneal bursa excision, debridement of diseased tendon, calcaneal bony

prominence resection

i. indications “ failure of nonoperative management and < 50% of

Achilles needs to be removed

b. tendon augmentation or transfer (FDL, FHL, or PB) vs. suture anchor repair

B. TRIGGER FINGER a. Definisi

Trigger Finger adalah kondisi pembengkakan fusiform dan terbentuknya nodulus

pada tendo otot fleksor jari daerah metakarpofalangeal

 

11    

b. Etiology

• Idiopathic

• Medical conditions ( DM, rheumatoid arthritis)

• Aktivitas berat dan repetitive pada tangan

c. Faktor Resiko

• Usia : semakin tua tendon menjadi kurang flexible dan lebih rentan pada cedera

• Profesi : repetitive movement involvement memiliki resiko lebih tinggi

• Sports : tennis, basket, golf, baseball

• Medical conditions : DM, rheumatoid arthritis  

d. Diagnosis

• Anamnesis

o Nyeri sendi interfalangeal proksimal pada pagi hari.

o Bila jari/ ibu jari difleksikan akan sulit untuk diekstensikan kembali secara

aktif.

o Bila diekstensikan secara pasif akan timbul bunyi ” klek”disertai nyeri di

daerah metacarpofalangeal

• Pemeriksaan fisik :

o Tendovaginitis otot-otot fleksor jari tangan.

o Nyeri sendi interfalangeal.

o Ekstensi pasif jari:nyeri metacarpofalangeal.

o Fleksi jari: sulit diekstensikan kembali secara aktif.

e. Diagnosis Banding

• Rheumatoid Arthritis

• Osteoarthritis

f. Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium :

o Darah rutin

o Rheumatoid Faktor

• Radiologi : X-foto pada jari yang sakit

12    

 

g. Tata Laksana

• NSAID (Na diklofenak 75-150 mg/hari, meloxicam 7,5-15 mg/hari,

acetaminophen 2-4 gr/hari, ketoprofen 75 mg/hari, dll)

• Injeksi lokal kortikosteroid

• Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi

• Injeksi proloterapi

• Pembedahan, bila dengan terapi konservatif dan injeksi tidak ada perbaikan

h. Prognosis

• Death : ad bonam

• Disease : ad bonam

• Disability : ad bonam

• Discomfort : dubia ad bonam

• Disatisfaction : ad bonam

• Distitution : ad bonam

13    

REFERENSI

• Martin SA, Allan RH. Samuel,s manual of neurologic therapeutic. Lippincott

williams & wilkins. 2012

• Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

• PERDOSSI.2016.Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi 2016.

• Waldman SD. Atlas of common pain syndromes. 3rd. 2012