trigger 4.docx

40
sPENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa : Luh Putu Arya Andryani Tempat praktik: Lab skill NIM : 0810720045 Tgl praktik : 29- 12-2011 A. Identitas klien Nama : Ny.Ayuni No. RM : xxxxxxxx Usia : 40 tahun Tgl Masuk : 26-12-2011 Jenis kelamin : perempuan Tgl pengkajian : 29-12-2011 Alamat : Sawojajar Sumber Informasi : pasien No telepon : 081xxxx Nama keluarga dekat yang bisa status pernikahan : menikah dihubungi : Agama : islam Status : Suku : jawa Alamat : Pendidikan : SMP No telpon : Pekerjaan : ibu rumah tangga pendidikan : Lama bekerja : - Pekerjaan : B. Status kesehatan Saat ini 1. Keluhan utama : - Telapak kaki kanan bawah terluka dan tidak sembuh-sembuh - Bengkak pada kaki kanan, bernanah - Nyeri 2. Lama keluhan : 8 hari 3. Kualitas keluhan : nyeri sekali 4. Factor pencetus : tertusuk paku

Upload: kiyo-korean-stationary

Post on 06-Dec-2014

188 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: TRIGGER 4.docx

sPENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Luh Putu Arya Andryani Tempat praktik: Lab skill

NIM : 0810720045 Tgl praktik : 29-12-2011

A. Identitas klien

Nama : Ny.Ayuni No. RM : xxxxxxxx

Usia : 40 tahun Tgl Masuk : 26-12-2011

Jenis kelamin : perempuan Tgl pengkajian : 29-12-2011

Alamat : Sawojajar Sumber Informasi : pasien

No telepon : 081xxxx Nama keluarga dekat yang bisa

status pernikahan : menikah dihubungi :

Agama : islam Status :

Suku : jawa Alamat :

Pendidikan : SMP No telpon :

Pekerjaan : ibu rumah tangga pendidikan :

Lama bekerja : - Pekerjaan :

B. Status kesehatan Saat ini

1. Keluhan utama : - Telapak kaki kanan bawah terluka dan tidak

sembuh-sembuh

- Bengkak pada kaki kanan, bernanah

- Nyeri

2. Lama keluhan : 8 hari

3. Kualitas keluhan : nyeri sekali

4. Factor pencetus : tertusuk paku

5. Factor pemberat : tidak menggunakan sandal dan menderita Diabetes

mellitus

6. Upaya yang telah dilakukan : dibawa ke dokter

7. Keluhan saat Pengkajian : nyeri dan bengkak

C. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.

Pasien datang ke rumah sakit 4 hari yang lalu karena kakinya tidak sembuh-

sembuh setelah menginjak kaku.

diagnosa Medis:

a. ………………. tgl

b. ……………….. tgl

Page 2: TRIGGER 4.docx

c. ……………….. tgl

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah

b. Operasi (jenis dan waktu) : tidak pernah

c. Penyakit

Kronis : Diabetes mellitus dan hipertensi

Akut : -

d. Terakhir masuk RS : tahun 2009

2. Alergi (obat,makanan,plester,dll) : tidak ada

Tipe Reaksi Tindakan

- - -

- - -

3. Imunisasi

( ) BCG ( ) hepatitis

( ) polio ( ) Campak

( ) DPT (√ ) lengkap

4. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lama

Merokok 3 kali/hari 3 gelas/hari 10 tahun

Kopi 1 kali/hari 1 -

Alkohol - - -

5. Obat-obatan yang digunakan :

Jenis Lamanya Dosis

Gliben 3 tahun 1 kali/hari

- - -

E. Riwayat Keluarga

Ayah dan Ibu menderita Diabetes Mellitus.

Genogram

Page 3: TRIGGER 4.docx

F. Riwayat lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan . Bersih -

Bahaya kecelakaan tidak ada -

Polusi Tidak ada -

Ventilasi Baik -

Pencahayaan baik -

G. Pola Aktifitas – Latihan

Rumah Rumah sakit

Makan/minum 0 2

Mandi 0 2

Berpakaian 0 2

Toileting 0 2

Mobilitas ditempat tidur 0 2

Berpindah 0 2

Berjalan 0 2

Naik tangga 0 2

Pemberian skor: 0 = mandiri, 1=alat bantu, 2= dibantu orang lain, 3= dibantu orang lain, 4= tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah sakit

Jenis diit/makanan Makanan rumahan

(lauk pauk)

Makanan protein

dan serat

Frekuensi/pola ireguler 3x/hari

Porsi yang dihabiskan Kadang habis kadang

tidakTidak di habiskan

Komposisi menu Nasi, lauk, sayur, dll -

Pantangan - -

Nafsu makan baik menurun

Fluktuasi BB 6 bulan trakhir tetap Tetap

Jenis minuman Kopi manis, teh

manis, susu kedelaiAir putih

Frekuensi/pola minum Teh 4 gelas/hari, kopi

1 gelas/hari-

Page 4: TRIGGER 4.docx

Gelas yang dihabiskan 4 gelas -

Sukar menelan (padat cair) - -

Pemakaian gigi palsu (area) - -

Riw. Masalah penyembuhan

lukadiabetes -

I. Pola Eliminisasi

BAB

Frekuensi 1 kali -

Konsistensi Padat -

Warna & bau Normal -

Kesulitan - Susah jongkok

Upaya mengatasi - -

BAK

Frekuensi 8-10 kali/hari 4-5 kali/hari

Konsistensi Cait -

Warna & bau Kuning jernih -

Kesulitan - -

Upaya mengatasi - -

J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit

Tidur siang: lamanya Jarang Tak pernah tidur

- Jam s/d - -

- Kenyamanan stlh tidur - -

Tidur malam : lamanya 6 ½ jam 1-2 jam

- Jam 22.00 s/d 04.30 22.00 s/d 04.30 22.00 s/d 04.30

- Kenyamanan stlh tidur nyaman Tidak nyaman, nyeri

- Kebiasaan sblm tidur - -

- Kesulitan - Tidak nyenyak

- Upaya mengatasi - -

Page 5: TRIGGER 4.docx

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit

Mandi: frekuensi 2x/ hari 1x/hari

- Penggunaan sabun ya tidak

Keramas : frekuensi 2 hari sekali -

- Penggunaan shampoo ya -

Gosok gigi : frekuensi 2x/hari 2x/hari

- Penggunaan odol ya ya

Ganti baju: frekuensi 2x/hari 3-4x/hari

Memotong kuku: frekuensi 1x/minggu -

Kesulitan - -

Upaya yang dilakukan - -

L. Pola toleransi – Koping stress

1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( ) dibantu orang lain,

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,

perawatan diri,dll): tidak ada

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: curhat

4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin kembali kerumah dan

berkumpul dengan keluarga

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: malu karena kaki bengkak dan

berbau

M. Konsep diri

1. Gambaran diri: malu karena kakinya bau,bernanah.

2. Ideal diri:-

3. Harga diri-:

4. Peran :-

5. Identitas diri:-

N. Pola peran & hubungan

1. Peran dalam keluarga: ibu rumah tangga

2. System pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak

ada/lain-lain, : suami

Page 6: TRIGGER 4.docx

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) hub.dg orang tua ( ) hub.dg pasangan

( ) hub. Dg saudara ( ) hub.dg anak

( ) lain-lain

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan kelurga selama perawatan di

RS : tidak ada

5. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi:-

O. Pola komunikasi

1. Bicara (√ ) Normal (√ ) bahasa utama: bahasa indonesia

( ) tidak jelas ( √) bahasa daerah: bahasa jawa

( ) bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian

( ) mampu mengerti pembiacaraan orang lain ( ) afek

2. Tempat tinggal

( ) sendiri

( ) kos/ asrama

(√ ) bersama orang lain yaitu: suami

3. Kehidupan keluarga

a. Adat isitiadat yag dianut: adat jawa

b. Pantangan & agama yang dianut: Islam

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta- 1,5 juta

( ) Rp. 250.000-500.000 ( ) Rp. 1,5 juta- 2 juta

(√ ) Rp. 500.000- 1 juta ( ) > Rp. 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain,seperti:

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda? penting

2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah ( jenis&frekuensi):

salat 5 waktu

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: salat

4. Harapan Klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: bisa

beribadah

Page 7: TRIGGER 4.docx

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :

Kesadaran: compos mentis GCS (4,5,6)

Tanda-tanda vital:

TD : 130/80 mmHg Suhu : 380C

Nadi : 95 x/menit RR : 22 x/menit

Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 54 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:

bentuk : simetris

massa :tidak ada

distribusi rambut : merata

warna kulit kepala :putih

keluhan: pusing/sakit kepala/ migraine/ lainnya, sebutkan

b. Mata

bentuk: simetris, tampak mengantuk

konjungtiva: tidak anemis

pupil: (√ ) rekasi terhadap cahaya ( )isokor ( ) miosis ( ) pin point

( )midriasis

tanda radang: tidak ada

fungsi penglihatan: (√ ) baik ( ) kabur

penggunaan alat bantu : ( ) ya (√ ) tidak

c. Hidung

bentuk: simetris

warna: sesuai warna kulit

pembengkakan: tidak ada

nyeri tekan: tidak ada

pendarahan: tidak ada

sinus: tidak ada

d. Mulut & tenggorokan

warna bibir; merah muda

mukosa: lembab

ulkus: tidak ada

Page 8: TRIGGER 4.docx

lesi: tidak ada

massa: tidak ada

warna lidah: merah muda

perdarahan gusi: tidak ada

karies: tidak ada

gangguan bicara: tidak ada

e. Telinga

bentuk: simetris

warna; sesuai warna kulit

lesi: tidak ada

massa: tidak ada

nyeri: tidak ada

nyeri tekan: tidak ada

f. Leher

kekakuan: tidak ada

benjolan/ massa: tidak ada

vena jugularis: normal

nyeri; tidak ada

nyeri tekan: tidak ada

keterbatasan gerak; tidak ada

keluhan lain; tidak ada

3. Thorak & Dada

a. Jantung

Inspeksi : simetris

Palpasi : tidak ada nyeri

Perkusi : normal

Auskultasi : tidak ada murmur

b. Paru

Inspeksi : simetris kanan kiri

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi: sonor

Auskultasi : tidak ada ronchi dan wheezing

4. Payudara & Ketiak

benjolan/massa: tidak ada

bengkak; tidak ada

Page 9: TRIGGER 4.docx

nyeri; tidak ada

nyeri tekan; tidak ada

kesimetrisan: simetris

5. Punggung dan Tulang belakang : simetris, tidak ada nyeri tekan

6. Abdomen

a. Inspeksi : simetris

b. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, tidak ada bengkak

c. Perkusi : normal

d. Auskultasi : bising usus 12x/menit

7. Genetalia & Anus

a. Inspeksi : tidak terkaji

b. Palpasi : tidak terkaji

8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka,

nyeri/nyeri tekan, pergerakan)

a. Atas : kekuatan otot (+), kontraktur (-), deformitas (-), edema (-), luka

(-), nyeri/nyeri tekan (-), pergerakan normal, terpasang infus NaCl 16

tetes/menit

b. Bawah : luka bengkak 5,5x3,5, bernanah, nyeri, pergerakan terbatas

9. System Neorologi ( SSP: I-XII, reflek, motorik, sensorik)

10. Kulit & Kuku

Kulit: (warna,lesi,turgor,jaringan,parut, suhu,tekstur,diaphoresis)

Warna tidak pucat, turgor < 2 detik, suhu 380C, jaringan parut luka

ditelapak kaki kanan

Kuku: (warna, lesi,bentuk,pengisian kapiler)

Warna tidak pucat, lesi (-), CRT < 2 detik.

S. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium,USG,rotngen,MRI)

WBC = 16,2 x 106 µl ◦ MCV = 75,4

Hb = 13,8 g/dl ◦ MCH = 24,6

Hct = 42,2 ◦ MCHC = 32,7

PLt = 216 x 103 µl

EKG PR = 0,12, QRS = 0,04, T= 0,32 sinus takikardi

Page 10: TRIGGER 4.docx

T. Terapi

Captopril 3x12,5 mg

Farmasal 1x 100 mg

Homolin R 3x 28 IU

Caltropen 1AK/P

U. Persepsi Klien terhadap penyakitnya

Pasien merasa malu terhadap penyakitnya karena menimbulkan bau dan

bernanah.

V. Kesimpulan

Gula darah belum terkontrol, telapak kaki kanan bawah mengalami luka

belum teratasi, nyeri belum teratasi.

W. Perencanaan Pulang

Tujuan pulang:

Transportasi pulang:

Dukungan keluarga:

Antisipasi bantuan biaya setalah pulang:

Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:

Pengobatan:

Rawat jalan ke:

Hal-hal yang perlu diperhatikan dirumah

Keterangan lain:

ANALISA DATA

Page 11: TRIGGER 4.docx

No

.Data Etiologi

Masalah

keperawatan

1 DS: Klien mengatakan

kakinya sakit terasa

panas seperti teriris

DO:

- Skala nyeri 7

- Klien terlihat meringis

dan kesakitan

- Luka ditelapak kaki

kanan bawah yang

tidak sembuh2

- Luas luka 5 ½ x 3 ½

cm

- Kedalaman luka 1 cm

dengan lapisan kulit

hilang dan penuh

nanah terdapat lubang

dalam seperti

terowongan, batasnya

tegas tidak mencapai

dasar luka

- TD: 130/80 mmHg

Tertusuk paku

Luka pada telapak kaki

sebelah kanan

Riwayat DM

Luka tidak sembuh-

sembuh dan keluar

nanah

Nyeri pada luka

Nyeri akut

2 DS: Klien mengatakan

luka pada telapak kaki

kanan bawah karena

tertusuk paku sejak 4 hari

yang lalu

DO:

- Luas luka 5 ½ x3 ½

cm

- Kedalaman luka 1 cm

dengan lapisan kulit

hilang dan penuh nana

DM

Tertusuk paku

Luka tidak kunjung

sembuh

Gangrene

Kerusakan integritas

Kerusakan

integritas kulit

Page 12: TRIGGER 4.docx

terdapat lubang dalam

seperti terowongan,

batasnya tegas tidak

mencapai dasar luka

- Jaringan nekrotik

kuning lengket dan

terdapat eksudat

purulen berbau

- Warna kulit sekitar

luka merah hitam

- Indurasi jaringan

perifer 2cm meluas

20%

- Granulasi 20 %

- Epitelisasi 25- 50%

kulit

3 DS:

- Ibu mengatakan tidak

pernah mengontrol

dan mengecek gula

darah

- Ibu mengatakan tidak

memiliki pantangan

makanan dan

minuman

- Ibu mengatakan

mempunyai kebiasaan

merokok dan minum

kopi

- Klien mengatakan

memiliki riwayat DM

tipe 2 sejak 3 tahun

yang lalu

- Ibu mengatakan hanya

tamat SMP

- Klien mengatakan

Riwayat minum kopi

dan merokok

Mengidap DM tipe 2

Pengetahuan tentang

DM kurang

Tidak pernah

mengontrol dan

mengecek gula darah

Gula darah tidak stabil

Resiko ketidakstabilan

gula darah

Resiko

ketidakstabilan

kadar gula darah

Page 13: TRIGGER 4.docx

sering BAK dan selalu

haus

DO:

- GDA: 140 g/dl

- TB: 150 cm

- BB: 54 cm

4 DS:

- klien mengatakan sulit

tidur dan mudah

terbangun

- Klien mengatakan

selalu mengantuk

- Klien mengatakan

sakit di telapak kaki

kanan

- Klien mengatakan

sering BAK

DO:

- Klien terlihat lesu dan

mengantuk

- Skala nyeri 7

DM tipe 2

Luka tertusuk paku

Luka lama sembuh

Gangrene

Nyeri masuk

Akut RS

Tidur tidak nyenyak

dan sering terbangun

Gangguan pola tidur

Gangguan pola

tidur

5 DS:

-

DO:

- Suhu : 38o C

- N: 95x/menit

- RR: 22x/menit

Riwayat DM

Kaki tertusuk paku

Kaki tidak kunjung

sembuh

Gangrene

Kerusakan jaringan

hipertermi

Hipertermi

6 DS: Riwayat DM Defisit perawatan

Page 14: TRIGGER 4.docx

Pasien mengatakan

kakinya nyeri dan susah

untuk melakukan kegitan

DO:

- Kaki bengkak

- Dibantu orang lain

dalam melakukan

kegiatan

Kaki tertusuk paku

Kaki tidak kunjung

sembuh

Nyeri

Susah berjalan dan

melakukan aktifitas

(termasuk kebersihan)

Defisit perawatan diri

diri

PRIORITAS DIAGNOSA & INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri akut

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien

tidak mengalami nyeri atau nyeri berkurang

Kriteria hasil:

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan

tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen

nyeri

• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

• Tanda vital dalam rentang normal

No Intervensi Rasional

1. Tutup luka sesegera mungkin suhu berubah dan gerakan udara

Page 15: TRIGGER 4.docx

dapat menyebabkan nyeri hebat

pada pemajanan ujung saraf

2. Monitor keluhan nyeri,

perhatikan lokasi atau karakter

dan intensitas (skala 0-10).

Nyeri hampr selalu ada pada

beberapa derajat beratnya

keterlibatan jaringan atau

kerusakan. Perubahan

lokasi/karakter intensitas nyeri

dapt mengindikasikan terjadinya

komplikasi atau perbaikan.

3. Lakukan penggantian balutan

dan debridement setelah

pasien diberi obat.

Menurunkan terjadinya distress

fisik dan emosi sehubungan

dengan penggantian balutan dan

debridement.

4. Berikan tindakan kenyamanan

dasar.

Meningkatkan relaksasi

menurunkan tegangan otot dan

kelelahan umum.

5. Dorong penggunaan teknik

manajemen stress, contoh

relaksasi progresif, napas

dalam dan visualisasi.

Memfokuskan kembali perhatian,

meningkatkan relaksasi dan

meningkatkan rasa control yang

dapat menurunkan

ketergantungan farmakologis

6. Berikan aktivitas terapeutik

yang tepat sesuai usia dan

kondisi

Membantu mengurangi

konsentrasi nyeri yang dialami

dan memfokuskan kembali

perhatian.

7. Kolaborasi:

Berikan analgesic sesuai

indikasi

Metode IV sering digunakan pada

awal untuk memaksimalkan efek

obat, terapi analgesic dilakukan

sesegera mngkin untuk

pengurangan nyeri.

2. Kerusakan Integritas Kulit

Tujuan:

Page 16: TRIGGER 4.docx

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

kerusakan integritas kulit pasien teratasi

Kriteria hasil:

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi).

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Tidak ada tanda infeksi (kemerahan, panas, pembengkakan).

No

.

Intervensi Rasional

1. Monitor balutan atau luka untuk

karakteristik drainase, awasi

jumlah edema, kemerahan, dan

nyeri.

Drainase terjadi karena trauma

jaringan.

2. Kaji ukuran, warna, kedalaman

luka, perhatikan jaringan

nekrotik dan kondisi sekitar

luka

Mmberikan informasi dasar

tentang kebutuhan penanganan

dan petunjuk tentang sirkulasi

area luka.

3. Berikan perawatan luka yang

tepat dan tindakan steril.

Menyiapkan pemulihan jaringan

dan menurunkan infeksi.

4. Kolaborasi:

Berikan antibiotik sesuai

indikasi

Diberikan secara profilaksis untuk

mengubati infeksi khusus dan

meningkatkan penyembuhan.

3. Hipertermi

Tujuan :

Setelah 1x24jam suhu tubuh pasien normal

Kriteria hasil:

suhu tubuh dalam batas normal (36 oC -37oC)

kulit tidak kemerahan

No. Intervensi Rasional

1. Pantau suhu pasien (derajat

dan pola); perhatikan

suhu 38,9o – 41,1oC

menunjukkan proses penyakit

Page 17: TRIGGER 4.docx

menggigil /diaphoresis infeksius akut. Pola demam

dapat membantu dalam

diagnosis; mis, kurva demam

lanjut berakhir lebih dari 24 jam

menunjukkan demam remitten

( bervariasi hanya beberapa

derajat pada arah tertentu.

Menggigil sering mendahului

puncak suhu

2. Pantau suhu lingkungan,

batasi/tambahan linen tempat tidur,

sesuai indikasi

suhu ruangan/ jumlah selimut

harus diubah untuk

mempertahankan suhu

mendekati normal.

.

3. Berikan kompres mandi hangat

pada lipatan paha dan aksila,

hindari penggunaan alcohol

suhu ruangan/ jumlah selimut

harus diubah untuk

mempertahankan suhu

mendekati normal.

4. Kolaborasi dengan pemberian

antipiretik, misalnya ASA (aspirin),

asetaminofen(Tylenol).

Adanya peningkatan

metabolisme menyebabkan

kehilangan banyak energi. Untuk

itu diperlukan peningkatan intake

cairan dan nutrisi

4. Resiko Ketidakstabilan Glukosa Darah

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali pertemuan

pasien mengerti tentang pentingnya kestabilan glukosa darah

Kriteria hasil:

Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan energy

Mengungkapkan pemahaman tentang diabetes

Mengungkapkan pemahaman tentang modifikasi faktor untuk mencegah

atau meminimalkan tingkat glukosa darah

Page 18: TRIGGER 4.docx

Perbaikan glukosa dalam rentang yang normal

No

.

Intervensi Rasional

1. Kaji faktor resiko: riwayat

penyakit keluarga, kurang

pengetahuan tentang control

glucose, gangguan pola makan,

tidak berolahraga.

Untuk mengetahui tindakan yang

akan dilakukan sebelumnya

2. Berikan pengetahuan pada klien

tentang kondisi dan

pengobatan.

Untuk meningkatkan

pengetahuan tentang penyakit

yang diderita dan tindakan yang

harus dilakukan

3. Identifikasi persepsi dan

harapan pasien tentang

pengobatan

Untuk menurunkan kecemasan

klien.

4. Kaji klien untuk

mengembangkan strategi

pencegahan untuk menjaga

kestabilan glukosa darah

Meminimalkan resiko

kekambuhan

5. Diskusikan tentang cara kerja

obat antidiabetic

Pemahaman cara kerja obat

dapat membantu klien untuk

menurunkan resiko potential

reaksi hipoglikemik

6. Diskusikan tipe insulin

(misalnya, rapid, short,

intermediate, long-acting)

Untuk menambah pengetahuan

klien tentang pengobatan yang

tepat

7. Konsultasikan dengan ahli gizi

tentang kebutuhan diet

berdasarkan kondisi klien.

Untuk mencukupi kebutuhan

nutrisi dan pantangan makanan.

5. Gangguan Pola Tidur

Tujuan:

Page 19: TRIGGER 4.docx

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

gangguan pola tidur pasien teratasi

Kriteria hasil:

Jumlah jam tidur dalam batas normal

Pola tidur,kualitas dalam batas normal

Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat

Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur

No. Intervensi Rasional

1. Mandiri

Tentukan kebiasaan tidur dan

perubahan yang terjadi

Perlunya untuk

mengidentifikasi intervensi

yang tepat.

2. Berikan tempat tidur yang nyaman

dan beberapa milik pribadi,

mis;bantal

Meningkatkan kenyamanan

tidur serta dukungan

fisiologis/psikologis

3. Buat rutinitas tidur baru yang

dimasukkan dalam pola lama dan

lingkungan baru

Bila rutinitas baru

mengandung aspek

sebanyak kebiasaan lama,

stress dan ansietas yang

berhubungan berkurang.

4. Dorong beberapa aktivitas fisik

ringan selama siang hari. Jamin

pasien berhenti beraktivitas

beberapa jam sebelum tidur.

Aktivitas siang hari dapat

membantu pasien

menggunakan energy dam

siap untuk tidur malam hari.

5. Tingkatkan regimen kenyaman

waktu tidur mis; mandi hangat dan

masase.

Meningkatkan efek

relaksasi.

6. Instruksikan tindakan relaksasi Membantu menginduksi tidur

7. Kurangi kebisingan dan lampu Memberikan situasi kondusif

untuk tidur

8. Dorong posisi nyaman, bantu dalam

mengubah posisi.

Mengubah area tekanan dan

meningkatkan istirahat

9. Kolaborasi

Berikan sedative, hipnotik, sesuai Untuk membantu pasien

Page 20: TRIGGER 4.docx

indikasi. tidur selama periode transisi

dari rumah ke lingkungan

baru.

6. Defisit Perawatan Diri

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan perawatan selamat 30 menit klien tidak ada

deficit perawatan diri

Kriteria Hasil:

Klien mendemonstrasikan praktek-praktek kepa=erawatan diri untuk

memenuhi kebutuhan perawatan diri

No

.

Intervensi Rasional

1. Pastikan berat/durasi ketidak

nyamanan

Nyeri dapat mempengaruhi

respon emosi dan perilaku,

sehingga klien mungkin tidak

mampu berfokus pada perawatan

diri sampai kebutuhan fisik.

2. Berikan bantuan sesuai

kebutuhan (perawatan mulut,

mandi, gosokan pada

punggung dan perawatan

perineal)

Menongkatkan harga diri,

meningkatkan perasaan

kesejahteraan

3. Berikan pilihan bila mungkin

(jadwal mandi, jarak selama

ambulasi)

Mengizinkan beberapa otonomi

meskipun tergantung pada

bantuan professional

4. Kolaborasi pemberian

analgesik sesuai indikasi

Menurunkan krtidaknyamanan

yang dapat mempengaruhi

kemampuan untuk melaksanakan

perawatan diri

IMPLEMENTASI

Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi

29 Des Nyeri akut 08.00 1. Memonitor TTV

Page 21: TRIGGER 4.docx

2011 2. Mengobservasi nyeri termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan skala

3. Mengobservasi reaksi nonverbal

dan ketidaknyaman

4. Mengontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan, dan kebisingan

5. Mengajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dada,

relaksasi, distraksi

6. Menganjurkan klien untuk

istirahat dan atur posisi yang

nyaman bagi klien

7. Memberikan farmasal 1x100 mg

29 Des

2011

Kerusakan integritas

jaringan

08.00 1. Mengobservasi warna kulit dan

jaringan, temperatur, dan sensasi

2. Menentukan faktor individu yang

dapat meningkatkan insufisiensi

sirkulasi dan yang dapat

menghambat penyembuhan luka

seperti merokok, obesitas, dan

gaya hidup

3. Mengevaluasi nadi area distal

4. Mengobservasi luka,

dokumentasikan lokasi,

kedalaman, eksudat (warna, bau,

dan jumlah), batas luka tegas

atau tidak, terowongan, adanya

nekrosis atau penyembuhan

5. Memonitor hasil tes diagnostik

(CBC, elektrolit, glukosa, kultur

darah)

6. Meginspeksi perubahan pada

Page 22: TRIGGER 4.docx

luka setiap hari

7. Merawat luka dengan

menggunakan teknik aseptik

8. Membantu klien dan keluarga

untuk mengidentifikasi dan

mengimplementasikan

kemampuan koping

9. Mendiskusikan tentang

pentingnya perawatan tindak

lanjut: makanan, perawatan luka,

perawatan kaki, cara memotong

kuku

10. Mengidentifikasi perubahan gaya

hidup yang dibutuhkan

29 Des

2011

Hipertermi 09.00 1. Pantau suhu pasien (derajat dan

pola); perhatikan menggigil

/diaphoresis

2. Pantau suhu lingkungan,

batasi/tambahan linen tempat

tidur, sesuai indikasi

3. Berikan kompres mandi hangat

pada lipatan paha dan aksila,

hindari penggunaan alcohol

4. Kolaborasi dengan pemberian

antipiretik, misalnya ASA

(aspirin), asetaminofen(Tylenol)

29 Des

2011

Risiko ketidakstabilan

kadar glukosa darah

09.00 1. Menentukan faktor internal klien

yang bisa menjadi faktor resiko

2. Menentukan sistem pendukung

klien

3. Mendiskusikan bersama klien

dan keluarga bagaimana obat

antidiabetes bekerja

4. Menjelaskan kepada klien dan

keluarga tentang pentingnya

Page 23: TRIGGER 4.docx

pemeriksaan gula darah secara

teratur

5. Memberikan Humulin R 3x18 unit

29 Des

2011

Gangguan pola tidur 08.00 1. Mengidentifikasi faktor-faktor

yang mengganggu pola tidur

2. Mencatat faktor lingkungan yang

tidak familiar atau tidak nyaman

seperti suara bising, suhu yang

tidak nyaman

3. Meminimalkan gangguan selama

tidur seperti tutup pintu, atur

suhu, jaga ketenangan

4. Memfasilitasi untuk

mempertahankan aktivitas

sebelum tidur seperti membaca,

bermain, nonton TV

29 Des

2011

Defisit Perawatan Diri

11.00

1. Nyeri dapat mempengaruhi

respon emosi dan perilaku,

sehingga klien mungkin tidak

mampu berfokus pada perawatan

diri sampai kebutuhan fisik

2. Menongkatkan harga diri,

meningkatkan perasaan

kesejahteraan

3. Mengizinkan beberapa otonomi

meskipun tergantung pada

bantuan professional

4. Menurunkan krtidaknyamanan

yang dapat mempengaruhi

kemampuan untuk melaksanakan

perawatan diri

EVALUASI

Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi

Page 24: TRIGGER 4.docx

1 Jan

2012

Nyeri akut 08.00 S:

Klien mengatakan nyeri

berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri

Skala nyeri 5

Klien masih mengalami

gangguan tidur

O:

Wajah terlihat sedikit meringis

kesakitan

A: masalah teratasi sebagian : skala

nyeri belum mencapai 4

P: lanjutkan intervensi

I:

Monitor TTV

Observasi nyeri termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan skala

Observasi reaksi nonverbal dan

ketidaknyaman

Anjurkan klien untuk istirahat

dan atur posisi yang nyaman

bagi klien

Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan,

dan kebisingan

Anjurkan klien mempraktikkan

teknik non farmakologi: napas

dada, relaksasi, distraksi yang

telah diajarkan sebelumnya

Lanjutkan pemberian farmasal

E: -

1 Jan

2012

Kerusakan integritas

jaringan

08.00 S: -

O:

Page 25: TRIGGER 4.docx

Tidak terdapat jaringan nekrotik

pada luka

Klien menunjukkan terjadinya

proses penyembuhan luka

Luka tertutup 30%

Jumlah eksudat berkurang

A: masalah teratasi sebagian :

luka belum tertutup 50%

P: lanjutkan intervensi

I:

Observasi warna kulit dan

jaringan, temperatur, dan

sensasi

Evaluasi nadi area distal

Observasi luka,

dokumentasikan lokasi,

kedalaman, eksudat (warna,

bau, dan jumlah), batas luka

tegas atau tidak, terowongan,

adanya nekrosis atau

penyembuhan

Inspeksi perubahan pada luka

setiap hari

Rawat luka dengan

menggunakan teknik aseptik

E: -

1 jan

2012

Hipertermi 08.00 S: -

O: Hipertermi teratasi

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

I: Edukasi klien untuk tetap

mengonrol suhu tubuh

E: -

1 Jan Risiko ketidakstabilan 08.00 S: -

Page 26: TRIGGER 4.docx

2012 kadar glukosa darah O: Gula darah terkontrol

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

I: Edukasi klien untuk tetap

mengontrol gula darah secara

teratur

E: -

1 Jan

2012

Gangguan pola tidur 08.00 S:

Klien mengatakan tidak ada

kesulitan untuk tidur

Klien mengatakan durasi tidur 5

jam

O:

Klien tampak kurang segar saat

bangun tidur

A: Masalah teratasi sebagian: durasi

tidur belum mencapai 8 jam

P: Lanjutkan intervensi no 3 dan 4

I:

Meminimalkan gangguan

selama tidur seperti tutup pintu,

atur suhu, jaga ketenangan

Memfasilitasi untuk

mempertahankan aktivitas

sebelum tidur seperti membaca,

bermain, nonton TV

E: -

1 Jan

2012

Defisit perawatan Diri 10.00 S: -

O: klien mengerti tentang perawatan

diri dan nyeri teratasi

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

I: fasilitasi perawatan diri klien

Page 27: TRIGGER 4.docx

E: -

DAFTAR PUSTAKA

Nanda Internasional. 2010. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2009-2011. Editor edisi bahasa Indonesia : Monica Ester, S.Kp. Jakarta :

EGC.

Doenges, Marilynn.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,Edisi 3. Editor

edisi bahasa Indonesia : Monica Ester, S.Kp., Yasmin Asih, S.Kp.

Jakarta : EGC.

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intevensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC, Edisi 7. Editor edisi bahasa Indonesia : Ns.

Eny Meiliya, S.Kep & Monica Ester, S.Kp. Jakarta : EGC.

Page 28: TRIGGER 4.docx

LAPORAN TRIGGER 4

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Diabetes Millitus

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Clinical Study 1

Disusun Oleh :

Luh Putu Arya Andryani

0810720045

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2011

Page 29: TRIGGER 4.docx