gambaran usg ruptur tendon achilles - … pendahuluan tendon achilles merupakan tendon terbesar di...

37
1 REFERAT Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 Radiologi GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES Oleh : dr. Ana Basirotul Alawiyah Pembimbing : dr. Sudarmanta, Sp.Rad (K) BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA 2014

Upload: duongkien

Post on 26-May-2018

292 views

Category:

Documents


15 download

TRANSCRIPT

Page 1: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

1

REFERAT

Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 Radiologi

GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES

Oleh :

dr. Ana Basirotul Alawiyah

Pembimbing :

dr. Sudarmanta, Sp.Rad (K)

BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

2014

Page 2: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

2

PENDAHULUAN

Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles

menghubungkan otot betis sampai ke tulang tumit, yang fungsinya digunakan untuk

berjalan, berlari dan melompat. Meskipun tendon achilles dapat menahan tekanan

besar saat berlari dan melompat, namun tendon achilles rentan terhadap cedera1.

Ruptur tendon achilles pertama kali dijelaskan oleh Ambroise Pare pada tahun

1575 dan pertama kali dilaporkan dalam literatur medis di tahun 1633. Ruptur tendon

achilles jarang dilaporkan sampai tahun 1950-an. Sebelum 1929, kurang dari 70

kasus dilaporkan. Nama Achilles diambil dari nama seorang pahlawan mitologi kuno

yang bernama Achilles yang meninggal karena tusukan didaerah tendon ini.3

Ruptur tendon achilles (parsial atau komplet), merupakan salah satu gangguan

pada tendon achilles yang disebabkan karena trauma atau karena penggunaan

berlebih dari tendon achilles2.

Diagnosis ruptur achilles didasarkan atas anamnesis untuk menggali riwayat

penyakit dan pemeriksaan klinis. Pencitraan memainkan peran penting dalam

diagnostik ruptur tendon achilles dan gangguan jaringan disekitarnya. Peranan

pencitraan dapat digunakan untuk menentukan diagnostik, diagnosis banding,

stadium dan keparahan penyakit. Pencitraan memberikan tambahan informasi penting

terhadap status tendon, tulang dan struktur jaringan lunak disekitarnya. Pencitraan

konvensional x-ray merupakan pemeriksaan andalan karena sifatnya yang cepat,

murah dan tersedia di banyak layanan kesehatan. Namun pencitraan ini tidak dapat

Page 3: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

3

memiliki kontras jaringan lunak, sehingga tidak dapat memberikan informasi yang

akurat dan detail.1

Sejak tahun 1990-an USG dan MRI merupakan pencitraan penting yang

menjadi rujukan para klinisi dalam menegakkan diagnosis ruptur tendon achilles.

Alasan penulisan refferat ini adalah kejadian rupur tendon achilles meningkat

seiring dengan meningkatnya hobi dan kesadaran terhadap olahraga pada tahun

terakhir ini. Tujuan dari penulisan refferat ini adalah mengetahui gambaran USG

ruptur tendon achilles dan membedakan dengan tendon achilles normal dan diagnosis

bandingnya.

Page 4: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Ruptur tendon achilles merupakan pecahnya atau terpisahnya serabut tendon

sehingga tendon achilles tidak dapat lagi menjalankan fungsinya1. Tendon adalah

bagian tubuh yang menyatukan tulang dengan otot/muskulus. Tendon achilles

merupakan tendon yang melekatkan otot gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu

tulang penyusun pergelangan kaki yaitu calcaneus.

B. ANATOMI

Tendon achilles merupakan tempat insersi distal dari muskulus gastrocnemius

dan muskulus soleus. Tendon menginseri masuk ke daerah rectangular di bagian

tengah permukaan posterior calcaneus. Ruang antara tendon dan tuberositas

calcaneus diisi oleh bursa retrocalcanea (gambar 1). Tendon achilles tidak terlihat

sampai otot soleus berinsersi masuk ke tendon gastrocnemius sekitar kurang lebih 3-4

cm di bagian distal.4

Tendon plantaris berasal dari meniskus lateral dan epikondilus femoralis

lateralis dan berhubungan erat dengan caput muskulus gastrocnemius lateral. Tendon

plantaris menyeberang miring antara muskulus soleus dan muskulus gastrocnemius

dan berlanjut ke medial sampai ke achilles. Terdapat beberapa insersi plantaris, tetapi

sebagian besar berinsersi di aspek medial tuberositas kalkaneus superior atau 1 cm

dari anterior dan medial achilles di kalkaneus. Kompleks achilles-plantaris disebut

"kompleks trisep-surae".4

Page 5: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

5

Tendon terdiri atas 30% kolagen dan 2% elastin yang terdapat di matriks

proteoglikan ekstraseluler dan terdiri atas 58-70% air. Kolagen berjalan pararel satu

sama lain dan bergabung di tendon achilles. Bagian terkecil dari kolagen adalah

kolagen fibril dan tenosit. Beberapa kolagen fiber terikat bersama membentuk lapisan

dalam tendon disebut fascia. Endotenon mengelilingi fascia untuk menstabilkan dan

mengikat tendon achiles. Endotenon terikat bersama oleh lapisan tendon terakhir

yang disebut peritendon. Peritendon di bentuk oleh 3 lapisan, epitenon, mesotenon

dan paratenon. Epitenon merupakan lapisan terdalam yang paling dekat dengan

endotenon yang terdiri dari saraf, pembuluh darah dan limfatik. Paratenon merupakan

lapisan terluar.2

Paratenon terdiri atas beberapa membran tipis dan membentuk area tipis

antara tendon dan fascia crura. Fascia crura di tutup oleh jaringan subkutan dan kulit.

Pada sisi ventral, paratenon terdiri atas jaringan areolar lemak dan terdiri atas

pembuluh darah dan jarinan konektivus. Bagian ventral sampai tendon achilles

merupakan suatu triangular pre-achilles fat pad yang dikenal sebagai kager’s fat pad.

Paratenon memiliki lapisan viseral dan parietal. Paratenon ini analog dengan

sinovium yang menyediakan nutrisi untuk tendon, tapi karena tendon achilles tidak

berubah sumbu gerak, maka tidak digunakan untuk pelumasan seperti fungsi

sinovium.3 Paratenon ini di proksimal berhubungan dengan fascia dan didistal dengan

periosteum calcaneus.2

Dua lapisan jaringan fibrosa dengan pembuluh darah mesotendal internal

membuat paratenon bergerak keatas. Serat anyaman paratenon membuat tendon

Page 6: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

6

meregang hingga beberapa sentimeter dan menyebabkan tendon bergeser beberapa

derajat.4

Tendon achilles menerima aliran pembuluh darah dari 3 regio: 1)

musculotendinous junction, 2) paratenon yang mengelilingi tendon dan 3)

osteotendinous junction. Bagian yang kaya pembuluh darah terdapat di anterior

sedangkan yang miskin pembuluh darah terdapat di bagian tengah dan posterior distal

dari tendon achilles. Paratenon mempunyai aliran pembuluh darah yang berlebih.

Aliran darah yang rendah terdapat di insersi calcaneus. Sepertiga tengah tendon dan

paratenon menerima aliran darah 35% dari sistem vaskular ekstrinsik dan 65% dari

sistem vaskuler intrinsik.1

Tendon achilles di persarafi oleh saraf yang terdapat di muskulus dan sedikit

di fascia saraf kutan, dan sebagian dari saraf sural. Saraf didalam tendon jumlahnya

relatif sedikit, mengikuti aliran pembuluh darah sepanjang aksis tendon,

beranastomosis satu sama lain secara oblik dan transversal mengikuti serat saraf dan

berakhir di saraf sensoris5. Akhir saraf berbeda tergantung stimulus. Fungsi

mekanoreseptor merupakan tranduser energi fisik, mengekspresikan tekanan atau

tegangan dalam saraf aferen. Nosiseptor merupakan resepor yang merespon stimulus

dan menyebabkan kerusakan jaringan, banyak terdapat di kulit, paratenon dan

tendon.5

Imobilisasi menyebabkan atropi tendon. Tetapi karena tendon mempunyai

metabolisme yang rendah, maka pengaruh yang dirasakan lama dan tidak sedramatis

di otot betis.

Page 7: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

7

C. Epidemiologi

Insiden ruptur tendon achilles meningkat hingga 50% di negara maju.

Robekan tendon achilles paling umum terjadi di negara-negara maju dengan

prevalensi bervariasi. Insiden meningkat dari 18/100.000 pada tahun 1984 menjadi

37/100.000 pada tahun 1996. Insiden tertinggi pada kelompok umur 30-39 tahun.

Tujuh puluh tiga persen cedera berhubungan dengan olah raga. Puncak cedera yang

berhubungan dengan olah raga terjadi pada usia rata-rata 53 tahun5. Gangguan pada

tendon achilles lebih umum terjadi di sebelah kiri dari pada sisi kanan dengan alasan

yang tidak diketahui.4 Terjadi peningkatan 200 kali lipat resiko pada tendon

kontralateral pada pasien yang sebelumnya pernah menderita ruptur tendon achilles.

Ruptur tendon paling banyak terjadi pada laki-laki dengan rasio antara laki-laki dan

perempuan kira-kira 10:1.5

D. Etiologi ruptur tendon achilles

Etiologi ruptur tendon achilles multifaktorial. Diantaranya terdapat beberapa

bukti perubahan degeneratif, hipoksia degeneratif (nekrotik) pada tendon yang ruptur.

Umur mengurangi diameter serat kolagen. Perubahan ini disertai tingkat aktivitas

yang tinggi, dan hal ini menjelaskan kenapa puncak kejadian berhubungan dengan

olahraga pada kelompok umur paruh baya. Keausan mekanis dan kekuatan berlebih

(mikrotrauma) menyebabkan kelemahan tendon permanen dan regenerasi tendon

yang tidak lengkap.Terdapat bukti penggunaan kortikosteroid sistemik dan lokal

merupakan faktor risiko terjadinya ruptur tendo achilles. Terdapat laporan kasus

fluorokuinolon terkait ruptur tendon dan bukti laboratorium tentang efek negatif

Page 8: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

8

fluorokuinolon pada tenosit. Namun tidak ada kesimpulan yang jelas tentang

perannya dalam manusia. Ruptur tendon achilles dapat dikaitkan dengan penyakit

sistemik seperti diabetes mellitus, gout, lupus eritematosus, rheumatoid arthritis, dan

hiperparatiroid. Mikro trauma yang berulang juga merupakan faktor resiko terjadinya

ruptur tendon achilles.6

Teori mekanik disebut sebagai penyebab terutama pada pasien muda dan

sehat. Pada teori ini tendon sehat dapat ruptur oleh karena makrotrauma pada kondisi

fungsi dan anatomi tertentu.6

E. Mekanisme ruptur

Mekanisme cedera yang paling umum pada ruptur tendon achilles

diklasifikasikan menjadi tiga kategori utama. Mekanisme pertama, pasien push-off

dengan menumpu pada kaki sementara lutut merenggang. Mekanisme ini terjadi pada

sebagian besar pasien. Mekanisme ini terjadi saat sprint, melompat dan olahraga

raket. Mekanisme kedua pada keadaan pergelangan kaki yang dorsofleksi secara tiba-

tiba dan tak terduga, misalnya saat pasien tergelincir ke lubang atau jatuh menuruni

tangga. Mekanisme ketiga dorsofleksi kaki plantar-fleksi yang terjadi saat jatuh dari

ketinggian.6,7,8

F. Klasifikasi

Berdasar area anatomi, klasifikasi cedera pada tendon achilles dibagi menjadi

area noninsersional dan area insersional. Ruptur tendon achilles termasuk area

noninsersional. Selain ruptur tendon Achilles, yang termasuk area noninsersional

adalah noninsersional tendinosis achilles, paratendinitis achilles, dan tendinopati

Page 9: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

9

adesif. Sedangkan yang termasuk area insersional adalah insersional tendinosis

achilles, bursitis retrocalcanea, bursitis retro-achilles, fascitis tendo achilles distal,

fraktur avulsi calcaneus.9

Ruptur tendon achilles dapat terjadi secara komplet maupun sebagian. Ruptur

dapat dibagi menjadi ruptur traumatik akut, ruptur kronis, dan ruptur kronik

attritional. Namun ruptur tendon sering disebabkan karena gabungan dari keausan

karena umur dan adanya insiden traumatik akut.7 Berdasarkan keparahan dan derajat

retraksinya, ruptur tendon achilles dibagi menjadi 4 tipe. Tipe 1 ruptur parsial kurang

dari sama dengan 50%. Tipe II ruptur komplet dengan celah tendo kurang dari sama

dengan 3 cm. Tipe III ruptur komplet dengan celah tendo 3-6 cm. Tipe IV ruptur

komplet dengan defek lebih dari 6 cm (ruptur yang terabaikan).1,8

G. Manifestasi klinis

Pasien dengan ruptur tendon achilles memiliki riwayat nyeri sifatnya tiba-tiba

tanpa gejala sebelumnya. Sering dilaporkan pasien merasa seolah-olah telah dipukul

sesuatu dari belakang. Pada kasus tertentu, diagnosis sangat jelas. Diagnosis

berdasarkan klinis adanya celah yang teraba di daerah ruptur selama minggu pertama

disertai kemampuan fleksi plantar di pergelangan kaki tidak ada atau sangat lemah.6

H. Diagnosis

1. Pemeriksaan klinis

Beberapa tes digunakan untuk diagnosis ruptur achilles. Tes calfsqueeze

(gambar 5) dan tes matles (gambar 6) memiliki sensitivitas tinggi, masing-masing

Page 10: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

10

0.96 dan 0.88 dan spesifisitas 0.93 dan 0.85. Kedua tes ini sifatnya non-invasif,

sederhana dan tidak mahal.6

Tes calfsqueeze dikenal juga sebagai tes Simmond atau Thompson. Pasien

posisi terlentang dan pemeriksa meremas otot betis yang terkena cedera. Jika tendon

utuh, kaki akan plantar-fleksi, tetapi jika tendon ruptur akan ada reaksi minimal atau

tidak ada reaksi di kaki dan tes dikatakan positif. Pada uji Matles, pasien disuruh

memfleksikan kedua lutut dan diamati perubahan posisi kaki. Tes ini positif jika kaki

di sisi cedera bergerak netral atau dorsofleksi.6

2. Pemeriksaan radiologis

Foto polos radiografi menyediakan informasi yang terbatas pada struktur

jaringan lunak sehingga tidak di rekomendasikan untuk pemeriksaan rutin pada

semua pasien dengan suspek gangguan tendon achilles. Sebelum ada pemeriksaan

USG dan MRI, pemeriksaan radiografi jaringan lunak merupakan pemeriksaan yang

paling sering dilakukan untuk mencari adanya tanda Kager’s triangle fat pad pada

gangguan tendon achilles.1 Foto polos radiografi banyak tersedia di layanan

kesehatan, terjangkau, murah dan terkadang memberi informasi pada beberapa pasien

dengan nyeri pada tumit.8

Pada foto polos radiografi proyeksi lateral, normalnya, tepi tendon achilles

dan fat pad disekitar pre-achilles (Kager’s triangle fat pad) tampak sebagai gambaran

radiolusen dengan batas tegas terutama di anterior (volar) tepi tendon (gambar 7).

Secara morfologi, tendon achilles mempunyai tebal tidak lebih dari 8 mm dimensi

AP, dengan bagian proksimal paling tebal dan menipis secara bertahap di 1/3 bagian

Page 11: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

11

distal sampai berinsersi di tuberkulum calcaneus. Bursa retrocalcaneus tampak

sebagai area radiolusen di anterior sampai insersi distal tendon achilles kurang lebih 2

mm di bawah permukaan superior calcaneus.1

Pemeriksaan foto polos radiografi ruptur tendon achilles menunjukkan adanya

pembengkakan soft tissue dan pengaburan di daerah Kager’s triangle fat pad (gambar

8). Namun, selain pada kasus ruptur tendon achilles, pengaburan Kager’s triangle fat

pad tampak pada tendinopati dan inflamasi/perdarahan di dalam fat pad pre-achilles.

Adanya kalsifikasi atau osifikasi pada tendon Achilles yang terlihat pada foto polos.

merupakan ciri tendinosis kronis atau menunjukkan adanya riwayat ruptur tendon

sebelumnya. Penonjolan di calcaneus merupakan salah satu tanda bursitis

retrocalcanea.1

Pemeriksaan USG dan MRI dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis

secara akurat, namun jarang diperlukan pada kasus dengan temuan klinis yang khas.

Pemeriksaan USG dan MRI diperlukan untuk membantu ketika diagnosis meragukan.

Sehingga pemeriksaan USG dan MRI tidak direkomendasikan untuk penggunaan

rutin. Pemeriksaan USG membantu membedakan tendinitis, paratendinitis,

degenerasi, ruptur sebagian (parsial) maupun ruptur komplet.6,7

1. Teknik pemeriksaan USG tendon achilles

USG merupakan teknik pencitraan yang terbaik untuk muskuloskeletal karena

biayanya murah, resolusi tinggi, tersedia di rumah sakit–rumah sakit, dapat

ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan tidak menimbulkan radiasi ionisasi.

Pemeriksaan USG muskuloskeletal menggunakan transduser frekwensi tinggi

Page 12: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

12

(sampai 20 MHz) untuk mengakses struktur yang paling superfisial atau

menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz) untuk evaluasi umum

struktur muskuloskeletal yang agak dalam. Pemeriksaan tendon achilles

menggunakan transduser multifrekwensi (7,5-12,5 MHz) (gambar 9).1,7

Pasien diposisikian prone/terlentang dengan kaki menggantung di tepi meja

(Gambar 10). Pergelangan kaki diposisikan dorsofleksi ringan dan diberi transmisi

tebal/gel untuk membantu mengoptimalkan pencitraan. Dilakukan skening potongan

longitudinal dan transversal (gambar 10A dan 10B). Tendon achilles dapat mudah

dilihat ketika transduser diletakkan pada posisi sagital (potongan longitudinal untuk

serat tendon). Transduser dipindahkan ke proksimal tempat insersi di tuberositas

kalkaneus sampai ke myotendinous junction. Transduser diputar 90 derajat untuk

evaluasi potongan transversal.7

Perlu membandingkan antara kedua sisi untuk melihat perbedaan jika di

curigai adanya robekan pada tendon achilles. Kemudian dilakukan pengukuran

tendon achilles hanya pada potongan transversal. Dilakukan evaluasi dinamis untuk

melihat adanya perdarahan, cairan, debris, jaringan parut yang mungkin mengisi jarak

antara ujung tendon yang robek. Dengan gerakan kaki pasif menggunakan tes

Thompson (tes dengan meremas otot betis), jarak antara ujung tendon yang robek

menjadi lebih jelas. Salah satu ujung tendon bergerak tanpa gerakan translasi ke

ujung tendon lainnya. Perlu di lihat juga retroachilles dan bursa retrokalkanes. Selain

itu perlu dilihat tendon plantaris karena pada kasus ruptur tendon achilles komplet,

plantaris bisa menyerupai residu serabut achilles yang intak.7

Page 13: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

13

2. Tampilan normal tendon achilles pada USG

Tendon achilles normal terdiri atas fasikula serabut kolagen ekstrseluler padat.

Pada USG potongan longitudinal tampak garis linear fibrillar hiperekoik (terang)

tertutup paratenon (gambar 11a) dan pada potongan transversal tampak tendon

berbentuk bulat sampai ovoid (gambar 11b). Tendon sangat reflektif, karena

backscatter kuat dari USG, sehingga tampak struktur ekogenik. Karena struktur

kolagen ekstraselular, ekogenitas tendon tergantung sudut balok USG (Gambar 12).1,8

Sedikit penggoyangan transduser 5° sampai 10° dapat membuat tendon tampak

hipoekoik. Keadaan tersebut di namakan sebagai ''anisotropi''10. Normalnya, tendon

achilles mempunyai ketebalan dan ekogenitas yang seragam pada potongan

longitudinal dengan tepi anterior dominan datar atau cekung pada potongan

transversal dengan ketebalan 4-7 mm.9

Tendon achilles dikelilingi oleh garis serabut sinovial atau jaringan ikat padat

(paratenon). Paratenon bukan merupakan serabut synovial sebenanya, tampak sebagai

garis reflektif ekogen yang samar di sekitar tendon. Paratenon tidak menimbulkan

adanya anisotropi sehingga dapat dibedakan dengan tendon disekitarnya. Normalnya,

bursa retrocalcanea dapat terlihat sebagai cairan lapisan tipis, namun dinding normal

bursa terlalu tipis untuk dapat terdeteksi dengan USG. Sisi ventral tendon achilles

terdapat pre-achilles fat pad yang tampak sebagai struktur ekogenik sedang yang

relatif lebih rendah dibanding ekogenitas tendon normal dan sifatnya ireguler.

Anterior pre-achilles fat pad adalah bagian dari fleksor betis, terutama terdiri dari

Page 14: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

14

fleksor otot halusis longus yang terletak diantara tibia posterior dan kortek talar

(gambar 13).10,11,12,13,14,15

Pada pemeriksaan color Doppler tendon achilles tidak menunjukkan adanya

pembuluh darah. Namun pada kondisi yang jarang, kemungkinan terdapat minimal

aliran vaskuler masuk ke paratenon. Normalnya, pembuluh darah sangat kecil terlihat

di jaringan lemak pada pre-achilles fat pad.15

Terdapat perkembangan terbaru teknik visualisasi tendon menggunakan USG,

diantaranya tissue harmonic imaging, compound imaging, dan extended field of view

(FOV) imaging.10

3. Temuan USG ruptur tendon Achilles

Ruptur tendon achilles paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm proksimal

tempat insersi calcaneus (sepertiga proksimal) dibanding sepertiga media dan tengah.

Ruptur tendon achilles parsial pada pemeriksaan USG khas didapatkan pembesaran

tendon achilles lebih dari 1 cm dan adanya area hipoekoik atau anekoik lokal

intratendinosa dan berkaitan dengan tendinosis disekitarnya (Gambar 14). Pada ruptur

komplet, tendon tampak tak terdeteksi pada daerah yang mengalami cedera. Ujung

robekan tendon tampak terpisah/diskontinyu disertai perubahan kontur tendon

(ekostruktur lusensi) disertai adanya perdarahan di celah tendon yang mengalami

retraksi. Selain itu tampak adanya bayangan akustik di tepi robekan dan lesi

hipoekoik tendinosis disekitarnya (gambar 15).1

Page 15: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

15

Temuan hasil operasi pada rupture tendon komplet adalah tendon yang

mengalami disrupsi komplet, sedang pada rupture komplet parsial memberikan hasil

operasi secara makroskopis berupa disrupsi parsial tendon.

I. Diagnosis Banding

1. Tendinopati

Tendinopati merupakan kelompok cedera pada tendon achilles yang masuk

pada kelompok noninsersional. Sering klinisi menggunakan istiah tendinosis atau

tendinitis, yang sebenarnya diagnosis tendinitis dan tendinosis digunakan setelah

terdapat pemeriksaan histopatologi. Tendinopati merupakan kondisi yang

menyebabkan nyeri, bengkak, kekakuan dan kelemahan pada tendon achilles.

Histopatologi tendinopati berhubungan dengan abnormalitas yang sama dengan

tendinosis, yang merepresentasikan suatu degenerasi tendon bukan inflamasi.

Tendinosis didefinisikan sebagai degenerasi intratendon berupa hipoksia, mukoid

atau miksoid, lemak, fibrinoid, kalsifikasi atau gabungan yang disebabkan karena

beberapa penyebab (proses umur, mikrotrauma, gangguan vaskuler). Insidensinya

meningkat seiring meningkatnya aktivitas kompetisi olahraga dan rekreasi. Lebih

banyak terjadi pada atlet lari dengan kejadian 10 kali lebih banyak. Selain itu sering

terjadi pada atlet olah raga raket, bola voley, dan sepak bola.

Temuan USG pada tendinopati sulit dibedakan dengan ruptur tendon achilles

parsial. Terdapat 3 grade berdasarkan pemeriksaan USG. Grade 1, tendon normal;

grade 2, pembesaran tendon; grade 3, tendon berisi area hipoekoik. Area hipoekoik

dapat berupa nodul, difus, atau multifokal.

Page 16: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

16

Tanda khas USG tendinopati achilles adalah penebalan tendon dan adanya

area hipoekoik dengan batas tidak jelas di dalam tendon, dengan atau tanpa

peningkatan vaskuler pada pemeriksaan doppler (gambar 16). Normalnya tendon

achilles mempunyai tebal 4-7 mm dan tanpa adanya aliran darah yang terdeteksi.

Adanya neovaskularisasi pada tendinopati berhubungan dengan sakit yang

menyangat, fungsi yang jelek, dan gejala yang lama.PE

Pada paratendinopati achilles akut, USG menunjukkan adanya cairan disekitar

tendon. Pada adesi peritendinosa terlihat adanya penebalan paratenon yang hipoekoik,

biasanya terjadi pada gangguan tendon kronis.

2. Peritendinitis

Peritendinitis oleh banyak penulis disebut sebagai paratenonitis. Adanya

krepitasi di paratenon disebut sebagai "peritendinitis crepitans ". Pada peritendinitis

achilles akut tampak adanya reaksi sel inflamasi, edema, ekstravasasi protein plasma,

dan akumulasi fibrin di paratenon. Pada kasus kronis, ditemukan adanya penebalan

paratenon, proliferasi daerah jaringan ikat, bentukan adesi, dan perubahan obliterasi

di pembuluh darah. Nyeri mungkin terasa di mana saja di sekitar tendon achilles,

tetapi paling sering disepertiga tengah. Sering teraba nodul disekitar tendo achilles

pada peritendinitis kronis disertai penebalan fokal atau difus di jaringan subkutan.

Biasanya peritendinitis timbul bersama dengan tendinosis. Secara klinis sangat sulit

membedakan tendinosis dari paratenonitis kecuali pada palpasi teraba nodul khas

tendinosis akut.

Page 17: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

17

Gambaran USG peritendinitis adalah tampak struktur intratendinosa sedikit

berubah dengan tanda inflamasi, batas tak tegas. Tendon achilles dapat disertai atau

tanpa adanya akumulasi cairan semisirkuler (Gambar 17). Hasil operasi didapatkan

adanya paratenon achilles hiperemi menebal dan fibrosis dengan adesi disekitar

struktur tendon.

J. Penatalaksanaan

Pada saat cedera atau setelahnya, tubuh memulai proses penyembuhan.

Penyembuhan tendon adalah proses yang sangat kompleks dengan interaksi antara

darah dan selasal jaringan, mediator inflamasi dan matriks molekul. Tujuannya

adalah menyembuhkan dan memperbaiki proses untuk mencapai hemostasis,

integritas jaringan dan dapat memberikan dukungan terhadap beban.6

Proses penyembuhan dapat dibagi menjadi tiga tahap penyembuhan. Tahap

pertama mencakup hemostasis yang berlangsung selama beberapa hari. Fase ini

dimulai segera setelah cedera. Terjadi pembentukan bekuan darah, trombosit aktif

dan terjadi vasodilatasi. Terdapat kaskade mediator pro-inflamasi yang mengarah ke

angiogenesis dan perekrutan sel inflamasi ke daerah cedera dan sel-sel ini mulai

dengan penghancuran bekuan darah dan debris. Tahap kedua, dikenal sebagai

proliferasi atau perbaikan, dimulai hari ke dua setelah cedera dan berlangsung hingga

6 -8 minggu. Fase ini ditandai dengan aktifitas sintetis oleh makrofag dan fibroblas.

Terjadi pada beberapa hari setelah cedera dan menyebabkan perekrutan sel dan

melepaskan faktor pertumbuhan. Fibroblas memproduksi sebagian besar kolagen tipe

III untuk stabilitas sementara. Tahap ketiga, yang dikenal sebagai renovasi atau fase

Page 18: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

18

pematangan. Dimulai pada bulan 1-2 setelah cedera dan dapat berlangsung selama

lebih dari satu tahun. Selama fase ini, kolagen tipe I mulai mendominasi dan struktur

menjadi lebih teratur. Pada akhir fase ini jaringan parut matur terbentuk, namun

tendon akan menyembuh lambat namun mungkin tidak lengkap.6

Terapi kasus ruptur tendon dapatberupa operasi maupun non operasi (tindakan

konservatif). Berdasar klasifikasi menurut keparahannya, ruptur tendon achilles tipe I

dengan tindakan konservatif, tipe II dengan end to end anastomosis, tipe III dengan

tendon graft flap, possible synthetic graft, V-Y advancement, Bosworth turndown,

tendon transfer atau kombinasi. Sedang tipe IV dengan resesi gatrocnemius,

turndown, tendon transfer, free endon graft, synthetic graft atau kombinasi.

1. Tindakan non operasi

Tindakan dengan konservatif sangat bervariasi. Secara klasik menggunakan

gips panjang di kaki dengan lutut tertekuk/fleksi dan tumit di equinus (selama 2-3

minggu), pemasangan gips pendek di kaki (selama 8 minggu). Pasien tidak boleh

menumpu beban selama 6 minggu pertama.7

Pendekatan terkini dengan menggunakan bruce fungsional dengan penahan

beban sedang. Tindakan ini merupakan protokol yang agresif, yaitu dengan

menggunakan penjepit fungsional atau boot pra-fabrikasi (Gambar 18). Pasien

dimulai dengan menaikkan pergelangan kaki plantar fleksi sampai 45 derajat.

Kemudian secara bertahap diturunkan menjadi netral (6 sampai 12 minggu). Latihan

plantar fleksi aktif dengan dorsofleksi selama beberapa waktu dan kemudian

menjalani protokol penguatan yang lebih agresif.7

Page 19: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

19

2. Tindakan operasi

Tindakan operasi meliputi teknik operasi terbuka, operasi terbuka terbatas,

dan perkutaneus. Tindakan operasi terbuka dengan membuat sayatan memanjang

sekitar 1 cm di medial ke tendon dengan menghindari iritasi dialas kaki (gambar 19).

Sayatan dilakukan melalui kulit dan jaringan subkutan selubung tendon (paratenon).

Perawatan yang hati-hati diparatenon penting untuk proses penyembuhan tendon.

Ujung tendon dilakukan debridement dan kemudian dijahit dengan nonabsorbable.

Terdapat kontraversi untung rugi dilakukan jahitan di epitenon. Perlu diperhatikan

tekanan akibat tindakan sehingga harus dipikirkan adanya kolateral dari bagian sisi

yang lain.7

Plantaris sering digunakan sebagai suplemen lokal jika jaringan achilles

miskin nutrisi. Gangguan yang signifikan dan ruptur yang kronis mengakibatkan

fungsi tendon dialihkan ke fleksor longus digitorum, fleksor longus hallucis, atau

peroneal.7

Teknik perkutan lebih populer. Beberapa perangkat (Integra Achillon, Teno-

Lig) dipromosikan untuk meminimalkan risiko terjepitnya saraf sural yang

merupakan komplikasi utama tindakan perkutan ini. Biasanya insisi kecil (1 cm)

dibuat di lokasi ruptur (baik melintang atau membujur) yang memungkinkan ruptur

dapat terlihat. Tendon bagian proksimal dijepit dan dijahit perkutan melalui tendon

yang lebih proksimal dan ditarik masuk ke selubung tendon. Proses ini diulang di

bagian distal dan kemudian jahitan ini diikat bersama-sama.7,8

Page 20: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

20

Teknik terbuka yang terbatas menggunakan elemen hibrid terbuka dan teknik

perkutan untuk meminimalkan gangguan jaringan. Prinsip fiksasi stabil, panjang

tendon yang tepat, penanganan jaringan lunak secara hati-hati, dan perlindungan

terhadap struktur saraf harus selalu dilakukan.7,8

K. Komplikasi

Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles antara lain

terjadinya ruptur ulang dan penurunan kemampuan fleksi dari plantar. Sedangkan

komplikasi tindakan operasi perkutaneus atau operasi terbuka adalah adanya infeksi

kulit superfisial, infeksi dalam, ulkus pada tumit, ruptur achilles ulang parsial ataupun

komplit. Namun kejadian ruptur ulang pada tindakan operasi lebih rendah

dibandingkan dengan tindakan hanya dengan konservatif.

Page 21: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

21

BAB III

PEMBAHASAN

Tendon achilles merupakan tendon yang paling kuat dengan origin di

muskulus soleus dan gastrocnemius dan insersinya masuk ke tuberositas calcaneus

posterior. Tendon dikelilingi selubung sinovial paratenon. Pemeriksaan USG

merupakan pemeriksaan yang efisien dan akurat untuk mengakses tendon achilles.

Keuntungan pemeriksaan dengan USG adalah biaya yang murah, alatnya tersedia

dimana-mana, mudah dibandingkan dengan sisi kontralateral dan mampu

menampilkan lesi selama sendi digerakkan.8,9

USG muskuloskeletal dengan transduser frekwensi 7,5 MHz-12,5MHz dapat

mengakses dan mengevaluasi adanya gangguan jaringan superficial di area

pergelangan kaki, antara lain pada bagian anterior dapat mengevaluasi tendon

ekstensor, resessus anterior ankle joint, ligament talofibular anterior, ligament

tibiofibular anterior, ligament calcaneofibular dan ligament mid tarsal dorsal. Pada

sisi lateral dapat mengevaluasi tendon peroneal. Pada sisi medial dapat mengevaluasi

tendon fleksor digitorum longus dan tibialis posterior. Pada sisi posterior dapat

mengevaluasi tendon fleksor halucis longus dan resessus joint posterior, tendon

achilles dan fascia plantaris.

Sehingga diperlukan pengetahuan membedakan antara otot/muskulus,

ligamen, tendon, retinakulum dan nervus berdasarkan tampilan USG. Struktur

fasikula tendon pada potongan longitudinal terlihat garis parallel ekogen yang rapat

dan multiple sedangkan potongan transversal tampak garis atau titik yang ekogen dan

Page 22: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

22

multiple. Muskulus pada USG mudah dibedakan dengan struktur disekitarnya.

Normalnya muskulus relatif lebih hitam dengan ekogenitas yang rendah. Pada

potongan transversal (tegak lurus dengan aksis muskulus), muskulus mempunyai

tampilan berbintik karena refleksi dari jaringan konektivus perimysial dan

mempunyai ekogenitas sedang. Pada potongan longitudinal (sepanjang aksis

muskulus), arsitektur fasikular muskulus menjadi tampak jelas. Refleksi dari jaringan

konektivus perimysial menghasilkan struktur bergaris, seperti daun atau triangular.

Ligamen tampak sebagai struktur fibril yang ekogen namun kurang ekogen

dibandingkan tendon dengan struktur yang kurang regular16. Retinakulum pada USG

tampak bentuk fusiform dengan tampilan hipoekoik17. Sedangkan nervus pada USG

potongan transversal tampak area hipoekoik bentuk bulat multiple, bentuk seperi

honeycomb dengan latar hiperekoik homogen. Pada potongan longitudinal tampak

area hipoekoik bentuk garis parallel multiple yang dipisahkan oleh area hiperekoik

(gambar 20).16,17,18,19

Gangguan pada tendon achilles yang paling umum adalah cedera dan proses

degeneratif. Cedera pada tendon achilles dibedakan menjadi peritendinosis

(peritendinitis), tendinosis dan ruptur. Ruptur tendon achilles dibagi menjadi parsial

dan komplet. Berdasarkan derajat keparahan dan derajat retraksinya di bagi menjadi

tipe I-IV.9,11

Pada pemeriksaan foto polos radiografi, ruptur tendon achilles tampak adanya

pembengkakan jaringan lunak dan kaburnya pre-achilles fat pad (Kager’s triangle/

Kager’s fat pad). Namun tanda ini tidak spesifik pada kasus ruptur tendon achilles.

Page 23: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

23

Tanda ini dapat tampak pada kasus tendinopati atau inflamasi/perdarahan di dalam fat

pad pre-achilles.1

Ruptur tendon achilles parsial pada pemeriksaan USG didapatkan adanya

pembesaran tendon achilles lebih dari 1 cm dan adanya area hipoekoik atau anekoik

disekitar ruptur dan berkaitan dengan tendinosis disekitarnya. Ruptur tendon achilles

paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm proksimal tempat insersi calcaneus. Pada

ruptur komplet, tendon tak terdeteksi pada daerah yang mengalami cedera, dan ujung

robekan tendon tampak terpisah dengan kontur tendon yang berubah disertai adanya

bayangan akustik di tepi robekan.1

USG mempunyai akurasi yang tinggi untuk diagnosis ruptur komplet tendon

achilles. USG dapat membedakan ruptur komplet dari ruptur parsial dan tendinopati

dengan sensitivitas, spesivitas dan akurasi masing-masing 100%, 83% dan 92%.

Pitfall pada pemeriksaan ruptur komplet tendon achilles menggunakan USG ini

adalah tervisualisasinya tendon plantaris medial yang dapat memberikan gambaran

seolah-olah tendon Achilles masih intak.1

Untuk membedakan antara tendinopati dan ruptur parsial sangat sulit. Selain

pada ruptur tendon parsial, penebalan tendon dan adanya area hipoekoik fokal juga

tampak pada tendinopati. Beberapa literatur menyebutkan tendinopati merupakan

ruptur tendon spontan yang diakibatkan karena degenerasi tendon yang progresif

beberapa peneliti menyebutkan rata-rata penebalan tendon pada kasus tendinopati

berkisar antara 7-16 mm. Namun penelitian Astrom menyatakan diagnosis ruptur

parsial dapat ditegakkan jika penebalan tendon > 1cm disertai adanya abnormalitas

Page 24: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

24

intratendinosa yang berat.1 Robekan tendon tampak sebagai defek di tepi tendon.

Robekan ditendon dan adanya degenerasi mukoid mengurangi ekogenitas tendon.

Hipertrofi sekunder meningkatkan ukuran tendon. Adanya cairan disekitar tendon

dapat memperkuat adanya robekan.9,10,11

Kebanyakan tendinopati terjadi kira-kira 2-6 cm dari insersi tendon achilles di

calcaneus seperi halnya pada ruptur. Pada tendinopati sering disertai adanya

kalsifikasi. Ketika diagnosis meragukan, pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan

pencitraan dinamik. Posisi pergelangan kaki dibuat dorsofleksi. Posisi tersebut

membantu mendeteksi diskontinuitas. Pada saat tertentu robekan tendon kecil dan tak

tervisualisasi, tetapi dengan sedikit tekanan dan gerakan sedikit memutar pada probe

atau pergelangan kaki diposisikan dorso-plantar fleksi, robekan tendon dapat

tervisualisasi dan terkadang ruptur tampak berbatas kabur oleh adanya hematom dan

debris.1

Ruptur tendon achiles dan peritendinitis achilles mempunyai temuan USG

yang sama yaitu adanya penebalan tendon disertai adanya struktur intratendinosa

yang berubah. Dibedakan dengan ruptur tendon Achilles, pada peritendinitis tampak

adanya akumulasi cairan semisirkuler di paratenon yang disebabkan karena proses

inflamasi.

Tendon Achilles normal dibedakan dengan ruptur tendon, tendinopati dan

peritendinitis, pada tendon normal mempunyai struktur yang ekogen dengan tebal 4-7

mm dan pada pemeriksaan color Doppler tak tampak adanya vaskularisasi.

Sebaliknya pada ruptur tendon, tendinopati dan peritendinitis tampak penebalan

Page 25: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

25

tendon > 7mm, strukur tendon lebih hipoekoik, dan pada color Doppler sering disertai

vaskularisasi (+).

Page 26: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

26

KESIMPULAN

USG merupakan salah satu pemeriksaan penunjang untuk evaluasi tendon

achilles. Pemeriksaan menggunakan transducer dengan frekwensi 7,5-12,5 MHz.

Semakin tinggi frekwensi, tampilannya semakin jelas.

Tendon Achilles normal tampak garis linear hiperekoik yang tertutup

paratenon dengan ukuran normal 4-7 mm. Pada pemeriksaancolor Doppler tak

tampak gambaran vaskulrisasi.

Gambaran ruptur tendon Achilles parsial pada pemeriksaan USG adalah

penebalan tendon lebih dari 1 cm, dengan area hipoekoik atau anekoik di tendon.

Sedangkan pada ruptur tendon komplet tampak terpisahnya ujung robekan dengan

perubahan kontur dari tendon. Tampak bayangan akustik di tepi robekan dan sering

disertai dengan lesi hipoekoik tendinosis disekitarnya. Pada foto polos radiologi

tampak kager’s fat pad mengabur. Pada kejadian yang kronis dapat terjadi ossifikasi

atau kalsifikasi.

Tampilan USG pada tendinopati Achilles dibedakan berdasarkan 3 grade.

Grade 1 tampak tendon normal, grade 2 tampak pembesaran tendon, grade 3 tendon

tampak berisi area hipoekoik dapat berupa nodul, difus atau multifokal.

Pemeriksaan USG peritendinitis Achilles, tampak penebalan paratenon dan

adanya cairan semisirkuler diparatenon. Pemeriksan color Doppler kelainan pada

tendon achilles, ruptur (komplet dan parsial), tendinopati dan peritendinitis sering

disertai gambaran vaskularisasi (+).

Page 27: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

27

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Gambar 2 Gambar 1. Betis di lihat dari posterior. Origin tendon achilles merupakan persimpangan muskulotendinosa dari unit gastrocnemius – soleus. Insersinya masuk ke bagian tengah permukaan posterior dari calcaneus. Gambar 2. Gambar skematik kaki. a: tendon Achilles. b. bursa subkutan. c: bursa retrocalcanea. d: calcanea

Gambar 3 Gambar 4 Gambar 3. Gambaran skematis struktur tendon Gambar 4. Penampang melintang struktur tendon achilleas

Page 28: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

28

Gambar 5 Gambar 6

Gambar 5. Tes calfsqueeze Gambar 6. Test Matles

Gambar 7 Gambar 8

Gambar 5. Foto polos lateral ankle normal menunjukkan tepi anterior tendon Achilles dg batas tegas (kepala panah), pre-achilles/Kager’s fat pad (*) dan resessus retrocalcanea (panah utuh) . Gambar 6. Foto polos lateral ankle dengan rupture tendon Achilles. Tampak penebalan tendon Achilles, hilangnya batas tegas anterior yang normal (kepala panah) dan pre-achilles fat pad/kager’s fat pad. [The achilles tendon. 2007. http://springer.com/978-1-84628-628-5]

Page 29: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

29

Gambar 9. Gambar 10A Gambar 10B Gambar 7. Transducer/probe linear frekwensi 7,5-12,5MHz Gambar 8. Pemeriksaan tendon Achilles. 8A. Scan longitudinal, 8B. Scan transversal dengan diberikan sejumlah gel

Gambar 11a Gambar 11b

Gambar 11a. USG potongan longiudinal tendon Achilles normal. Pola fibril yang parallel dan ekogen (antara kepala panah) Gambar 11b. USG potongan transversal tendon Achilles normal menunjukkan ekogen bentuk ovoid (kepala panah) [The achilles tendon. 2007. http://springer.com/978-1-84628-628-5]

Page 30: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

30

Gambar 12. USG potongan transversal tendon Achilles. (A) Probe diarahkan ke tendon dengan sudut 90° menunjukkan tendon bentuk oval dengan ekoterang (kepala panah). (B) Probe dimiringkan dengan sudut tidak tegak lurus tendon menunjukkan tendon hipoekoik (gelap) (kepala panah) [The achilles tendon. 2007. http://springer.com/978-1-84628-628-5]

A B

Gambar 13. (A)Tendon Achilles dg USG Potongan longitudinal dengan FOV, dari MTJ soleus sampai insersi di calcaneus.(B) jaringan lunak ditandai dengan garis bentuk titik. (C) diagram garis yang sama dengan FOV. Tendo Achilles (AT) dibatasi oleh fleksor halucis longus (FHL), garis terang kortek tibia dan kager’s fat pad

Page 31: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

31

Gambar 14. (A) USG potongan longitudinal ruptur tendon komplet menunjukkan celah ditendon (*) dan ujung robekan tendon (panah utuh). (B). USG potongan longitudinal ruptur tendon komplet. Tidak ada retarksi, dibanding dengan kasus A, ujung robekan tendon (panah utuh) dan herniasi lemak yg ekogen (terang) masuk ke dalam celah tendon

Gambar 15. USG menunjukkan ruptur parsial di 1/3 proksimal tendon Achilles. USG dinamik menunjukkan robekan minimal tapi jelas pada tendon. (A) Menggunakan scanner7,5MHz. (B) Menggunakan scanner 10 MHz

Gambar 16. Wanita 57 tahun pelari jarak jauh dg tendinopati achiles noninsersional. USG transversal dengan color Doppler menunjukkan neovaskularisasi (panah) pada tendon. Ekogenitas menurun di tendon superfisial (kepala panah) konsisten dengan tendinopati

Page 32: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

32

Gambar 17. Laki-laki 35 tahun pemain rugby dengan peritendinitis. USG transversal menunjukkan penebalan paratenon hipoekoik

Gambar 18. Boot pra-fabrikasi. Terapi non operasi dengan beban sedang. http://www.foundrysportsmedicine.com/our-blog/bid/106040/Achilles-Tendon-Ruptures

Gambar 19. Terapi operasi pada ruptur tendon Achilles http://www.foundrysportsmedicine.com/our-blog/bid/106040/Achilles-Tendon-Ruptures

Page 33: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

33

Gambar 20

Gambar perbedaan tendon, ligament, nervus, reinaculum pada pemeriksaan USG

Page 34: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

34

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Terapi rupture tendon achilles

Tabel 2

Page 35: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

35

Tabel 3

Page 36: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Bleakney RR, White LM, Maffuli N. Imaging of the Achilles tendon. [cited 20 july 2014]. Available from http://www.springer.com/978-1-84628-628-5.

2. Kvist M, Jarvinen M. The operative treatmen of chronic calcaneal peritonitis. J Bone Joint Surg (Br): 1980; 62: 353-57

3. Kane V. Ruptur tendon Achilles. [cited 28 august 2014]. Available from http://www.kerjanya.net/faq/5475-ruptur-tendon-achilles.html.

4. Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon. AJR: 2000; 175: 613-25

5. Jozsa L, Kannus L. Human tendons anatomy, physiology, and pathology. Human kinetics. Champaign, Illinois. 1997

6. Olsson N. Acute achilles tendon rupture: outcome, prediction and optimized treatment. 2013. Gothenburg, Sweden.

7. Anonim. Achilles tendon rupture. [cited 01 september 2014]. Available from https://www.aofas.org/education/OrthopaedicArticles/Achillesruptures

8. Buono AD, Chan O, Maffulli. Achilles tendon: functional anatomy and novel emerging models of imaging classification. 2012. International Orthopaedics

9. Wijesekera NT, Calder JD, Lee JCL. Imaging in the assessment and management of achilles tendinopathy and paratendinitis. Seminars in musculoskeletal radiology: 2011; 5(1): 89-100

10. Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi L, Sherman O, Rosen J. Operative treatment of acute achilles tendon rupture: an institutional review of clinical outcomes. Inj J.Care Injured: 2006; 1-7. [cited 01 September 2014]. Available from www.elsevier.com/locate/injury

11. Adler RS, Finzel KC. The complementary roles of MR imaging and ultrasound of tendons. Radiol Clin N Am: 2005; 771-807

12. Martino F, Silvestri E, Grassi W, Garlasci G. Musculoskeletal sonography: technique, anatomy, semeiotics and pathologica findings in rheumatic disease. 2007. Springer-Verg, Italy.

13. Kayser R, Mahlfeld K, Heyde CE. Partial rupure of the proximal Achilles endon: a differential diagnostic problem in ultrasound imaging. Br L Sport Med: 2005; 39: 838-42

14. Karjalainen PT. Magnetic resonance imaging of Achilles tendon. Academic Dissertation: 2000. University of Hesinki, Finland.

15. Ohberg L. The chronic painful Achilles tendon sonographic finding and new methods for treatment. Dissertation: 2003. Umea University, Sweden.

Page 37: GAMBARAN USG RUPTUR TENDON ACHILLES - … PENDAHULUAN Tendon achilles merupakan tendon terbesar di tubuh manusia. Tendon achilles menghubungkan otot betis sampai …

37

16. Hodgson RJ, O’connor PJ, Grainger AJ. Tendon and ligament imaging. The British Journal of Radiology: 2012; 85: 1157-72

17. Robertson BL, Jamadar DA, Jacobson JA, Brigido MK, Caoili EM, Margaliot Z, et al. Extensor retinaculum of the wrist: sonographic characterization and pseudotenosynovitis appearance. AJR: 2007; 188: 198-202

18. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity peripheral nerves. J Ultrasound Med: 2002; 21; 315-22

19. Pillen S. Skeletal muscle ultrasound. European Journal Translation Myology: 2010; 1(4): 145-55