wrap up ruptur tendon achilles sk 2

31
Skenario 2 NYERI DI ATAS TUMIT Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke UGD rumah sakit dengan keluhan nyeri sekali di pergelangan kaki kanannya sejak 1 jam yang lalu. Keluhan ini dirasakan pada saat bermain tenis lapangan, ketika berlari tiba-tiba kaki kanannya berbunyi krek dan langsung terjatuh disertai rasa nyeri sekali serta tidak bisa berjalan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pergelangan kaki kanan nyeri bila ditekan dan test simmonds tidak didapatkan plantar flexi kaki kanan.

Upload: nazzarramdhagama

Post on 30-Jan-2016

168 views

Category:

Documents


31 download

DESCRIPTION

vb

TRANSCRIPT

Page 1: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

Skenario 2

NYERI DI ATAS TUMIT

Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke UGD rumah sakit dengan keluhan nyeri sekali di pergelangan kaki kanannya sejak 1 jam yang lalu. Keluhan ini dirasakan pada saat bermain tenis lapangan, ketika berlari tiba-tiba kaki kanannya berbunyi krek dan langsung terjatuh disertai rasa nyeri sekali serta tidak bisa berjalan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pergelangan kaki kanan nyeri bila ditekan dan test simmonds tidak didapatkan plantar flexi kaki kanan.

Page 2: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

SASARAN BELAJAR

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tendon Achilles

1.1. Memahami dan Menjelaskan Makroskopis Tendon Achilles1.2. Memahami dan Menjelaskan Mikroskopis Tendon Achilles1.3. Memahami dan Menjelaskan Kinesiologi Tendon Achilles

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendo Achilles

2.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Ruptur Tendon Achilles

2.2. Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Ruptur Tendon Achilles

2.3. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Ruptur Tendon Achilles

2.4. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Ruptur Tendon Achilles

2.5. Memahami dan Menjelaskan Pathofisiologi Ruptur Tendon Achilles

2.6. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Ruptur Tendon Achilles

2.7. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles

2.8. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Ruptur Tendon Achilles

2.9. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Ruptur Tendon Achilles

2.10. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Ruptur Tendon Achilles

2.11. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Ruptur Tendon Achilles

Page 3: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

Kata Sulit

1. Tes Simmond : Tes untuk menguji adakah ruptur pada tendon achilles.2. Plantar : dorsol fleksi pada jempol kaki stimulasi dari permukaan plantar, terjadi pada

lesi saluran piramidal atau penekukan telapak kaki.3. Fleksi : gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi.

Pertanyaan

1. Adakah selain tes simmond untuk memeriksa ruptur tendon achilles?2. Bagaimana mekanisme terjadinya ruptur pada tendon achilles?3. Otot apa saja yang fungsinya berkurang akibat ruptur pada tendon achilles?4. Apa saja gejala dari ruptur tendon achilles?5. Selain olahraga, apa lagi penyebab dari terjadinya ruptur?6. Apa terapi (tatalaksana) dari ruptur pada tendon achilles?7. Berapa lama penyembuhan apabila terjadinya ruptur?8. Apa pemeriksaan penunjang dari ruptur tendon achilles?9. Apakah umur berpengaruh terjadinya ruptur?10. Jika dilakukan operasi, apakah terjadi komplikasi atau tidak?

Jawaban

1. Ada, yaitu tes menggunakan tusukan jarum2. Terjadinya trauma, kemudian tendon robek3. M. Gastrocnemeus, M. Soleus, M. Plantaris4. Edema, plantar fleksi melemah, terabanya ruang diantara tendon, dan nyeri5. Karena terbentur atau trauma, memakai sepatu yang sempit dan bahan yang kaku,

pemakaian obat kortikosteroid6. Farmako: analgetik, dan antibiotik setelah operasi

Non-farmako: Gibs, diperban (supporter) 7. Lebih dari sebulan (tergantung umur)8. Pemeriksaan radiologi : MRI, USG9. Iya, berpengaruh10. Ada, yaitu flora normal yang berubah menjadi pathogen, fungsi tendon berkurang,

terjadi infeksi, dan rentan terjadi ruptur.

Page 4: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

Hipotesis

Ruptur tendon achilles disebabkan karena terbentur atau trauma, memakai sepatu yang sempit dengan bahan yang kaku, dan pemakaian obat kortikosteroid, dan juga umur. Ruptur ini mempengaruhi M. Gastrocnemeus, M. Soleus, M. Plantaris. Gejala yang ditimbulkan yaitu edema, plantar fleksi melemah, terabanya ruang diantara tendon, dan nyeri. Untuk mengetahui terjadinya ruptur dilakukan pemeriksaan fisik diantaranya tes simmond dan pemeriksaan penunjang. Tatalaksana yang dilakukan pada ruptur tendon achilles yaitu pemberian analgetik (farmako), dan pemakaian gibs dan operasi (non-farmako). Komplikasi yang dapat terjadi setelah dilakukan operasi yaitu flora normal yang berubah menjadi pathogen, fungsi tendon berkurang, terjadinya infeksi, dan rentan terjadinya ruptur.

Page 5: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tendon Achilles

1.1. Memahami dan Menjelaskan Makroskopis Tendon Achilles

Tendo Achilles adalah tendon yang menghubungkan 3 otot (M. gastrocnemius, M. soleus, dan M. plantaris) dengan Os.calcaneus merupakan tendon yang tertebal, terkuat, dan elastis. Bertempat pada 1/3 distal kaki kiri dan kanan, posterior dari Os.fibula. Memiliki panjang sekitar 15 cm dari tumit hingga M.gastrocnemius (bagian yang menggembung pada belakang kaki).Letaknya tepat dibagian pergelangan kaki.Otot-otot yang membentuk tendon Achilles memiliki fungsi yang berbeda. M.soleus untuk melakukan gerakan plantar flexi pada sendi pergelangan kaki, yang mengandung serat tipe 1, yang membantu postur tubuh, mencegah tubuh agar tidak jatuh ke depan saat berdiri. Tetapi, gastrocnemius juga untuk flexi sendi di lutut dan mengandung tebih banyak serat tipe IIb. Gerakan yang sangat berpengaruh dengan otot ini adalah lari sprint dan lompat.Serat otot dari M.soleus mungkin masuk ke bagian permukaan anterior tendon hampir ke insersio. Kontribusi dari serat gastrocnemius dan soleus ke tendon Achilles berbeda-beda.pada kebanyakan orang, M.soleus mengkontribusi lebih banyak serat daripada M.gastrocnemius. Pada pertemuan antara gastro-soleus, tendon Achilles menjadi rata dan lebar. Jika menuju ke distal, otot-otot terlihat memisah, jika menuju ke proksimal (ke insersionya) tendon Achilles menjadi rata lagi. Ke arah bawah, serat tendon Achilles di bagian dalamnya berotasi dengan sudut yang berbeda-beda (kira-kira 900) membentuk spiral, jadi bagian belakang serat soleus masuk ke bagian medial telapak kaki tendon Achilles, dimana itu adalah masuknya gastrocnemius. Pemanjangan serat yang berotasi ini tergantung dari posisi penggabungan antara kedua otot. Rotasi ini membuat pemanjangan dan elastisitas tendon yang memungkinkan penyimpanan energy pada saat kira-kira fase Gait. Insersio tendon Achilles berada di tengah bagian ketiga permukaan posterior dari tuberositas calcaneus, dimulai dari kira-kira 1cm bagian distal ke batas yang

Page 6: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

paling superior pada tulang. Daerah rata-rata insersio kira-kira panjangnya 19,8mm, lebar proksimal 24mm dan lebar distal 31mm. Secara khusus, jarak insertion pada bagian medial lebih panjang. Kea rah distal, serat tendon berubah menjadi periosteum os calcaneus. Pada neonates, terdapat lapisan serat kolagen yang berlanjut menyambungkan tendon Achilles dan bagian plantar, tetapi jumlah serat tersebut berkurang seiring bertambahnya usia sampai benar-benar hilang.

Dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh, tendo Achilles memiliki suplai darah yang relatif sedikit. Darah dipasok ke Achilles tendo dalam dua cara. Darah dipasok ke bagian proksimal dari tendo Achilles oleh otot yang terhubung ke tendo Achilles.Darah dipasok ke bagian distal tendo Achilles oleh permukaan antara tendo-tulang.Dalam kedua kasus, pasokan sebagian besar melalui bagian mesotenon dari paratenon tersebut. Vaskularisasi terlemah pada sambungan Achilles - tumit dan suplai darah yang paling lemah pada titik sekitar 2-6 cm di atas sambungan tendo Achilles - tumit tulang.

Fungsi tendon :

1. membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang- tulang

2. membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol

3. menekuk dan meregangkan semua sendi dan otot untuk menahan tulang

4. penghubung antara otot dengan tulang

1.2. Memahami dan Menjelaskan Mikroskopis Tendon Achilles

Tendon Achilles merupakan jaringan ikat padat kolagen.Pada potongan memanjang, serat serat kolagen bersusun padat di dalam berkas berkas paralel, di antara berkas-berkas terdapat sedikit jaringan ikat longgar sebagai pemisah yang mengandung fibroblast di dalam deretan paralel.Tendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang pergelangankaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, angkat, dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, hal  itu menarik pada tulang menyebabkan gerakan ini. Struktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan kontraksi otot terhadap tulang.

Kolagen 70% dari berat kering tendo.Sekitar 95% dari kolagen tendoadalah kolagen tipe-I, dengan jumlah elastin yang sangat kecil.Elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar, maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang. Fibril kolagen terikat ke fesikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf.fasikula-fasikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon, dan membentuk strukturkasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi gesekan.

Page 7: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

Gambar 1.ankle_anatomy_tendons01.jpg handsonhealingpt.com

Keenam tipe kolagen tersebut adalah1. Tipe I : tipe kolagen yang paling banyak ditemukan. Terdapat pada jaringan ikatdewasa, tulang, gigi dan sementum2. Tipe II :tipe kolagen inidibentuk oleh kondroblas danmerupakan unsur utama penyusun matriks tulang rawan. Kolagen ini ditemukan pada kartilagohyalin dan elastik 3. Tipe III : Kolagen ini ditemukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringanikat. Pada keadaan dewasa kolagen ini terdapat pada jaringan retikuler.

4. Tipe IV : terdapat pada lamina densa pada lamina basalis dan diperkirakan merupakan hasil sel-sel yang langsung berhubungan engan lamina tersebut

5. Tipe V : terdapat pada plasenta, dan berhubungan dengan kolagen tipe I

6. Tipe VI : terdapat pada basal lamina

Struktur mikroskopis tendonMeskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe-I, tendonAchilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe-III. Fibroblast dari tendonAchilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe-I dan tipe-III pada kultur. Kolagen tipe-III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dan arena itu dapat mempengaruhi putusnya tendon secara spontan.Tendon Achilles normal menunjukkan pengaturan selular yang terorganisir dengan baik,sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit, yang merupakan fibroblast khusus,muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini disebabkan oleh sekresi kolagen secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang menghasilkan baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks eksraseluler dan juga dapat menyerap kembaliserat-serat kolagen.

Page 8: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

gambar 2. Histologi tendo Achilles normal.gambar 3. Histologi rupture tendo achillesStruktur tendon adalah :1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)2. Glycine (33%)3. Proline (15%)4. Hydroxyproline

1.3 Memahami dan Menjelaskan Kinesiologi Tendon Achilles

Gambar 1.4: Dorsofleksi dan Plantarfleksi pada pergelangan kaki

Ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang melekat dari otot ke tulang tumit (calcaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke bawah kaki. Ini adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya sendiri,berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit).

Pergerakan

Page 9: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

Gerakan sendi berasal dari dorsofleksi dan ekstensi, dorsofleksi meliputi aproksimasi dorsum kaki ketungkai depan, sementara ekstensi tumit ditarik ke atas dan jari-jari kaki menunjuk ke bawah. Pergerakan sumbu transversal terjadi sedikit miring. Malleoli erat merangkul talus di semua posisi sendi,sehingga setiap sedikit pergerakan derajat dari sisi ke sisi yang mungkin ada, terjadi hanya karena peregangan ligamen dari syndesmosis talofibular, dan fibula yang sedikit bengkok. Permukaan artikular superior talus lebih luas di depan daripada di belakang.

Dalam dorsofleksi, ruang yang lebih besar dibutuhkan antara dua malleoli. Hal tersebut di dapa tdengan gerakan berputar sedikit keluar dari ujung bawah fibula dan peregangan ligamen syndesmosis, gerakan lateral ini dimudahkan dengan sedikit meluncur di tibiofibularartikulasi, dan mungkin juga oleh fibula yang menekuk. Dari ligamen, deltoideus memiliki kekuatan sangat besar, terbiasa tahan tekanan seperti proses fraktur. Bagian tengah, bersama-sama dengan ligamen calcaneofibular, mengikat kuat tulang-tulang tungkai ke kaki, dan menolak pemindahan di segala arah.

Serabut anterior dan posterior membatasi ekstensi dan fleksi kaki masing-masing, dan serat anterior juga membatasi abduksi. Posterior ligamentum talofibular membantu dalam melawan perpindahan calcaneofibular dari kaki belakang, dan memperdalam rongga untuk penerimaan talus. Talofibular anterior adalah pelindung terhadap perpindahan kaki ke depan, dan batas perpanjangan sendi. Gerakan inversi dan eversi kaki, terutama berpengaruh pada sendi tarsal ; sendi yang memiliki jumlah gerak terbesar antara talus dan kalkaneus belakang dan navicular dan berbentuk kubus didepan. Hal ini sering disebut sendi transversal tarsal, dan dapat mengganti sendi pergelangan kaki dalam ukuran besar ketika akhirnya menjadi ankylosed, dengan tarsus sendi subordinat. Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh Gastrocnemius, soleus,Plantaris, M. Tibialis posterior, longus Peronæi dan brevis, M. Fleksor digitorum longus, danM. Fleksor halusis longus; dorsofleksi, oleh M. Tibialis anterior, Tertius Peronasus, ekstensordigitorum longus, dan ekstensor halusis proprius.

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Ruptur Tendon Achilles2.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Ruptur Tendon AchillesRuptur adalah robeknya atau koyaknya jaringan. Sedangkan rupture tendon Achilles

adalah robek, pecah atau terputusnya tendon Achilles atau tendon calcaneus. Tendon ini merupakan jaringan fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Rupture tendon Achilles dapat terjadi secara tiba-tiba. Tapi biasanya terjadi akibat dari sobekan-sobekan kecil pada tendon yang sudah terjadi sejak lama.

Ket gambar: ruptur pada tendon achilles (google)

Page 10: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

2.2. Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Ruptur Tendon Achilles

Muda untuk atlet setengah baya (40 tahun) 75% terjadi selama kegiatan olahraga.

Olahraga yang paling umum menyebabkan akut pecah Achilles tendon bervariasi dari satu negara ke negara, tergantung pada olahraga yang paling populer di daerah itu.

Lama nonathletes (3% dari pecah) Insidensi Jelas, bervariasi dari 37,3 per 100.000 pada beberapa penelitian. Peningkatan kejadian dilihat dalam beberapa dekade terakhir. Prevalensi hal ini terutama mempengaruhi laki-laki. Cedera sisi kiri adalah lebih umum dari kanan (mungkin karena kanan atlet dominan push-off dengan kaki kiri). Lebih umum di negara-negara industri dan di antara prajurit akhir pecan. Faktor Risiko Dalam 1 studi, sebelumnya achilles tendon pecah adalah faktor risiko untuk pecah tendon masa depan kontralateral pada sampai dengan 6% dari pasien. Beberapa obat dikaitkan dengan peningkatan risiko pecah tendon.

Kortikosteroid, baik lisan maupun lokal disuntikkan ke daerah tendon Achilles Anabolic steroid Fluorokuinolon antibiotic. Beberapa penyakit sistemik telah dikaitkan, tapi tidak sering, dengan pecah spontan. Diabetes, Rheumatoid arthritis dan inflamasi lainnya arthritides Encok.

2.3. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Ruptur Tendon Achilles

1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes

2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pecah. Quinolone dapat merangsang expresi matrix metalloproteinase pada jaringan, yang dapat menyebabkan sakit pada tendon dan pada orang lanjut usia yang mengonsumsi kortikosteroid. Macam-macam obat floroquinolone yang menjadi penyebab rupture tendon Achilles :

a. Levaquin (levofloxacin).

b. Factive (gemifloxacin mesylate).

c. Avelox (moxifloxacin HCL).

d. Cipro XR and Proquin XR (ciprofloxacin extended release).

e. Noroxin (norfloxacin).

f. Floxin (ofloxacin).

g. cipro (ciprofloaxacin).

Antibiotic diatas digunakan untuk infeksi bakteri seperti pneumonia dan bronchitis kulit atau saluran urinary karena Chlamydua dan bahkan infeksi airborne anthrax.

Page 11: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola. Tendon Achilles rupture sebagian dan penuh paling sering terjadi karena olahraga dengan gerakan yang tiba-tiba seperti lari sprint dan olahraga dengan raket. Tendon Achilles rupture sebagian sering terjadi pada pelari jarak sedang dan jauh.

4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis

5. Jatuh dari ketinggian

6. Masuk ke dalam lubang

Faktor Risiko :

1. Atlet yang berolahraga pada akhir pekan saja

2. Usia sekitar 30-50 tahun

3. Terdapat luka atau rupture lama pada tendon Achilles

4. Penyuntikan pada tendon Achilles atau penggunaan floroquinolone

5. Perubahan secara tiba-tiba pada tingkat aktivitas, intensitas, jenis olahraga

6. Berpartisipasi dalam aktifitas baru

7. Tegangnya otot betis dan/atau tendon Achilles

8. Perubahan area berlari (mis: dari rumput ke jalan berkerikil)

9. Penggunaan alas kaki yang tidak benar

10. Perubahan penggunaan alas kaki (mis: dari hak tinggi ke sepatu yang rata

2.4. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Ruptur Tendon Achilles

1. Rupture tendon Achilles sebagian (partially tear) : menyebabkan gejala yang ringan. Diagnosis strain ligamen lateral sama dengan yang total tetapi dengan pemeriksaan foto stres tidak ditemukan adanya robekan. Pengobatan dengan pemasangan verban elastis atau pemasangan gips dibawah lutut.

2. Rupture tendon Achilles penuh (complete tear) : menyebabkan rasa sakit dan hilangnya kekuatan serta gerakan secara tiba-tiba. Complete tear ini menyebabkan tidak terhubungnya otot betis dengan tumit sehingga otot betis tidak dapat lagi mendorong kaki, dan penderita akan kesulitan dalam berjalan secara normal. Jika tendon Achilles dijepit dengan ibu jari dan telunjuk, akan menunjukkan celah pada tendon Achilles. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinik serta foto stres pada pergelangan kaki.Pengobatan dengan restorasi ligamen secara konservatif atau operatif.

Page 12: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

3. Robekan pada ligamen medial (ligamen deltoid): Robekan terjadi karena adanya trauma abduksi.Robekan dapat bersama-sama dengan lepasnya fragmen kecil pada robekan ligamen lateral. Pengobatan seperti robekan ligamen lateral

(https://www.aofas.org/education/OrthopaedicArticles/Achilles-Tendon-Rupture.pdf)

2.5. Memahami dan Menjelaskan Pathofisiologi Ruptur Tendon AchillesTendon memiliki mekanisme kontraksi-relaksasi aktif, yang dapat mengatur transmisi

gaya dari otot ke tulang.Tendon Achilles dapat dikenai tekanan nonuniform melalui modifikasi dari kontribusi

otot individu.Oleh karena itu, sebuah cedera dapat terjadi oleh adanya perbedaan dalam kekuatan otot individu yang disebabkan oleh, kontraksi yang tidak sinkron dari berbagai komponen triseps atau kontraksi yang tidak terkoordinasi pada ototagonis-antagonis karena gangguan transmisi rangsangan sensoris perifer. Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang, akibat batasan dari fibril kolagen.Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabkan adanya kurva tegangan-regangan.Saat serat kolagen rusak, mereka merespon secara linear untuk meningkatkan beban tendon.

Jika regangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen - yaitu, batas beban fisiologis secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4 sampai 8 persen, serat kolagen melewati satu sama lain karena jalinan antarmolekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen, terjadi ruptur secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriler dan interfibriler.Kepatuhan tendon bergantung setidaknya pada bergelombangnya struktur intratendon yang dapat mempengaruhi kemampuan kompleks otot gastrocnemius-soleus untuk menghasilkan tekanan pada gerakan sendi yang ekstrim.Pada akhirnya, hal tersebut juga dapat mempengaruhi kekuatan yang diberikan oleh kontraksi otot pada tendon dan juga mempengaruhi kecenderungan dari tendon untuk ruptur.

2.6. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi klinis Ruptur Tendon AchillesTanda dan gejala ruptur AchillesGejala :

Page 13: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

• Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki• Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki • Nyeri bisa berat • Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki atau betis• Pasien merasa seolah-olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisa berjinjit• Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau “push off” kaki terluka ketika berjalan Tanda :• Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumit• Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2-3 cm di atas tulang tumit• Apabila ada robekan, suatu celah dapat dilihat dan terasa 5 cm diatas insersio tendon • Plantar flexi kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon

2.7. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles

Pemeriksaan fisik1. Test Simmonds atau ThompsonSimmonds-Thompson test digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas bawah untuk menguji ruptur tendon achilles. Pasien berbaring menghadap ke bawah dengan kaki menggantung ke tepi tempat tidur. Jika tes ini positif, tidak ada gerakan kaki (biasanya plantar flexion) pada meremas betis yang sesuai, menandakan kemungkinan ruptur dari tendon Achilles.

(Fikriscisi.com)

2. Pemeriksaan orthopaedi/muskuloskeletal (Apley):1. Inspeksi (Lihat)2. Palpasi (Raba)3. Geraka. Intra Artikuler : kelainan ligamen dan kapsul sendib. Ekstra Artikuler : karena otot atau kulit

3. Obrien’s TestPosisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus dimasukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar.4. Copeland TestPosisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif.Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg.

Page 14: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak samasekali.Maffuli mengevaluasi sensitivitas, spesifisitas dan prediktif dan nilai dari tes pijat betis, jarak teraba, tes Matles, tes jarum O’Brien dan tes sphygmomanometer tes dari 174 ruptur tendon achilles lengkap. Semua tes menunjukan nilai prediksi positif tinggi, namun tes pijat betis ( test Thompson ) dan tes Matles ternyata lebih sensitif ( 0,96 dan 0,88 ) dibandingkan tes lain.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan USG

Empat kali lebih sering digunakan daripada MRI. Kelebihan: Tidak mahal, lebih banyak tersedia di Rumah Sakit, cepat, efektif untuk evaluasi ketebalan tendo dan jarak antara ujung tendon yang rupture total. Kekurangan: Tidak efektif untuk rupture parsial.

2. Pemeriksaan Dengan Sinar XCitra sinar X yang biasa memiliki peran yang terbatas dalam pemeriksaan pasien dengan rasa sakit pada tendo achilles. Kadang-kadang adanya penonjolan yang tampak dan berlebihan pada calcaneus perlu diperhatikan. Hal ini mungkin saja merupakan faktor yang menimbulkan dan menambah retro calnaceal bursitis semakin parah. Pemeriksaan secara ultrasound dapat membantu membedakan antara tendinitis, paratendinitis, degenerasi focal, dan putus sebagian (partial tear). Pemeriksaan secara ultrasound harus dilakukan saat luka pada tendo Achilles tidak bereaksi terhadap cara tradisional. MRI juga dapat membantu pemeriksaan cedera pada tendo achilles.

Ket: Hasil pemeriksaan rupture dengan sinar x

Foto rontgen ini awalnya untuk memastikan ada tidaknya “Calcaneous spur”. Pada penderita plantar fascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian fascianya dua kali dari normal.

3. Luka pada Tendon AchillesTendo ini hanya memiliki sedikit persediaan darah namun tingkat metabolisme yang rendah memudahkan otot ini untuk menahan beban berat/dibawah tekanan dalam jangka waktu yang relatif lama tanpa mengakibatkan kerusakan iskemia. Sistem sirkulasi darah yang relatif dan rendahnya tingkat metabolisme dapat menjelaskan mengapa proses penyembuhan pada tendo setelah cedera berlangsung relatif lama. Cedera pada tendo achilles timbul karena beban yang diterima tendo, baik hanya sekali maupun berkali-kali dalam waktu yang relatif lama melampaui kemampuan tendo untuk menahan beban tersebut

4. MRIPada pemeriksaan ini dapat dilihat adanya plantar fascitis dengan calcaneus spur.

Page 15: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan radiografi rupture tendon Achilles :a. Warna kegelapan pada tendon : perdarahan, edema, kehilangan tendon menyebabkan penggelapan pada bagian anterior tendon Achilles dilihat dari lateralb. Gangguan posterior pada bantalan lemak Kager : darah dan gangguan edema pada bantalan kemak Kager. Bantalan lemak menyempit karena edemac. Kulit melekuk (cekung) pada bagian yang rupture : lekukan ke dalam pada bagian yang rupture. Biasanya menjadi gelap karena bengkak dan hemorrhaged. Mengumpulnya jaringan lunak pada ujung akhir tendon : ujung akhir dari tendon yang rupture tertarik dan menggulung sehingga menyebabkan pembengkakan pada ujung tendon.e. Identifikasi pada ujung yang sakit : ketika terpisah jauh, ujung tendon mungkin dapat terlihat. Ujung proksimal biasanya menggelap karena bengkak dan hemorrhage, tetapi ujung distal dapat terpisah juga dari lemak disekitarnya pada 50%kasus

orthoanswer.orgsportsbyneil.blogspot.com

Page 16: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

DIAGNOSIS BANDING1) Tendon calcaneal bursitis. Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan.Ketika bursa ini meradang disebut bursitis.Tendon calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tulang tumit.Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana Achilles tendon fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik2) Achilles tendoncitis. Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/berlari, Achilles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon Achilles dan betis3) Achilles tendinopathy atau tendonosis. Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon Achilles yang juga menyebabkan degenarasi dan penebalan tendon.

2.8. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Ruptur Tendon Achilles

Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Twaddle dan Poon Yand dipublikasian di American Journal of Sports Medicinepada tahun 2007, pasien dalam kelompok bedah memperbaiki tendon Achilles dengan menjalani menggunakan prosedur Krackow, diikuti oleh pemasangan gips equinus, sedangkan pasien non-bedah yang ditempatkan langsung dicor. Setelah pelepasan gips, pasien dipakaikan orthosis yang dapat dilepas dengan posisi pergelangan kaki pada 20 º dari fleksi plantar. Terapi fisik :

Seorang individu yang mengalami ruptur tendon achilles harus mencari pengobatan medis yang segera. Terapi fisik umumnya tidak ditunjukkan untuk fase akut pengobatan, tetapi menjadi bagian penting dalam proses pemulihan total.Pengobatan konservatif :Mobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial,maupun seluruhnya. Latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan rupture tendo AchillesPemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujungtendin dapat berdekatan bersama-sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah pasien dapat bergerak.Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6minggu dalam posisi fleksi 30°-40° pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.

Page 17: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

Gambar 2.7 boot orthosisFisioterapi, dengan kaki menggantung melatih dorsofleksi secara aktif dan fleksi

plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman. Pada minggu ke-4, orthosis dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang samaseperti minggu sebelumnya. Pada 6 minggu, pasien diizinkan untuk menanggung berat badanyang ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan melepas orthosisdan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan penguatan. Ada 3 kasus reruptures, 2di bedah dan 1 pada kelompok nonsurgical. Dari 2 reruptures bedah, 1 jatuh dari tangga, danyang lainnya ditabrak mobil saat mencoba menghentikan perampokan. Pasien nonsurgicaltergelincir dari tanggul di minggu ke-16. Semua reruptures dirawat melalui pembedeahan.Lainnya, protokol konservatif yang lebih baru menggunakan periode nonweight- bearing-casting, baik di atas atau di bawah lutut, dengan kaki di equinus sekitar 2-4 minggu,dan kemudian seri casting atau dengan penurunan derajat fleksi plantar ke netral pada interval2 hingga 4 minggu.

Percutaneous Surgery

Gambar 2.8: Percutaneous SurgeryPada tindakan ini,dibuat sayatan kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk, jahitan

melewati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika pergelangan kaki berada pada equinus maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan simpul, danmendorong subkutan. Luka-luka kecil dibersihkan dan dipasang perban kering dan sterilSetelah itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban. Penggunaan gips dilakukanselama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di bantalan berat dan pemakaian gips dengan elevasitumit rendah.

Page 18: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

Open Surgical Repair

Gambar 2.9: Open Surgical RepairPerbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan longitudinal

medial.Insisi medial memiliki keuntungan visualisasi yang lebih baik pada tendon plantaris, sertamenghindari cedera pada saraf Sural. Insisi garis tengah jarang digunakan karena tingginyatingkat komplikasi luka dan adesi. Pada pendekatan ini, dibuat sayatan sepanjang 3-10 cm. Setelah paratenon disayat secara longitudinal, ujung tendon dapat dikenali dengan mudah dan didekatkan dengan menggunakan jahitan tipe Kesler/Krackow/Bunnell dengan menggunakann onabsorbable suture. Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik cross-stitch. Para tendon harus disambung kembali agar tidak terjadi adesi. Kemudian, penutupan oleh kulit akanmembatasi terjadinya komplikasi luka.Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat pemasanganorthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara netral ke plantar atau sedikitdalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang aktif danaktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapidengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitaskembali dalam jangka waktu 4 bulan. Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur Achilles tendon telah dilaporkan memilikitingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture; peningkatan kekuatan otot pascaoperasi,dan daya tahan, dan membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan terjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasankulit lebih tinggi daripada tindakan non-operasi.

Pengobatan lainnya :Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular,

neuropati,atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan nonoperativekarena risiko yang signifikan dari pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian,dehiscence perbaikan, komplikasi perioperatif).

Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena,sementara pergelangan kaki ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi).Dengan menjaga kaki dalam posisi ini, ujung tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selamasekitar 6-10 minggu. Dorsofleksi Paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kakisecara bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periodeimobilisasi (~ 4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting serial atau pergelangankaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan

Page 19: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

dengan menggunakan cor diperbolehkansaat masa tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm dabdipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai.Keuntungan pengobatan nonoperative termasuk komplikasi luka tidak ada (misalnya,kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular), biaya rumahsakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparananestesi.Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture(hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon dapatmenyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon yangmengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.

Resiko operasi tendon Achilles: Infeksi kulit di tempat sayatan Komplikasi normal pembedahan atau anestesi, seperti pendarahan dan efek

sampingobat-obatan Kerusakan saraf Resiko kembalinya ruptur Achilles. Walaupun risiko ini lebih kecil

dibandingpengobatan nonsurgicalKemungkinan tendon yang sembuh setelah operasi tidak akan sekuat seperti

sebelumcedera.Efek samping : dapat terjadi kerusakan syaraf. Setelah kedua jenis operasi, kemungkinan akan mengenakan gips, boot berjalan, atauperangkat serupa untuk 6-12 minggu. Pada awalnya, boot diposisikan untuk menjagakakimenunjuk ke bawah untuk menyembuhkan tendon. Boot kemudian disesuaikan secarabertahap untuk meletakkan kaki dalam posisi netral (tidak mengarah ke atas atau bawah).Waktu pemulihan total Anda mungkin akan selama 6 bulan.Lebih dari 80 dari100 orang yang menjalani operasi untuk ruptur tendon Achilles dapatkembali ke semua aktivitas yang mereka lakukan sebelum cedera, termasuk kembali berolahraga.

Meskipun operasi perkutan secara tradisional dipandang memiliki tingkat rerupture tinggi dibandingkan operasi terbuka, studi menunjukkan bahwa tingkat rerupture keduanya sebenarnya sama besar. Sekitar 5 dari 100 orang yang melakukan operasi untuk ruptur tendon achilles akan rerupture setelah operasi

Operasi terbuka lebih besar kemungkinannya daripada operasi perkutan untuk menghasilkan komplikasi masalah penyembuhan luka. Tapi kerusakan saraf lebihmungkin dapat terjadi pada operasi perkutan. Teknik-teknik baru untuk operasiperkutan dapat membuat kemungkinan kerusakan saraf kurang lebih sedikitdibandingkan ketika teknik yang lebih tua digunakan.sulit untuk membandingkan hasil operasi, karena usia dan aktivitas mereka yangberbeda. Keberhasilan operasi bergantung pada pengalaman dokter bedah, jenisprosedur bedah yang digunakan, tingkat kerusakan tendon, seberapa cepat setelahpecahoperasi dilakukan, dan seberapa cepat program rehabilitasi dimulai setelah operasidan seberapa baik pasien mengikutinya.

Penanganan Medis Terapi dengan OAINS Mekanisme Kerja• Menghambat sintesis prostaglandin melalui siklooksigenase (KOKS)• Setiap obat menghambat siklooksigenase dengan kekuatan dan selektifitas yang berbeda

Page 20: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

• Enzim cox ada dua isomer yaitu koks-1 berfungsi dalam pemeliharaan fungsi dalam kondisi normal, koks-2 diinduksi stimulus inflamasi termasuk sitokin, endotoksin, dan faktor pertumbuhan.Efek Farmakologi1.AntipiretikObat AINS dapat menurunkan demam menjadi normal2.Analgesik

Prostaglandin hanya berperan pada nyeri yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau inflamasi.

Prostaglandin menyebabkan sensitasi reseptor nyeri (hiperagesia) terhadap stimulasi mekanik dan kimiawi.

3.Antiinflamasi (kerusakan mikrovaskuler, permeabilitas kapiler, migrasi leukosit kejaringan radang)

Mediator inflamasi yang dipengaruhi oleh OAINS adalah prostaglandin. AINS dosis kecil tidak menekan migrasi sel oleh zat kemotaktik leukosit dan

leukotrien

Efek Samping Obat : Tukak lambung Gangguan fungsi trombosit akibat hambatan sintesis tromboksan A2 Gangguan fungsi ginjal akibat penurunan aliran darah ginjal Nefropati analgetik pada jangka panjang Reaksi hipersensitivitas yaitu perubahan jalur metabolisme asam arakidonat

Contoh obat : Salisilat, salisilamid, dan diflunisal

Digunakan sebagai analgetik, antipiretik, dan antiinflamasiFarmakokinetik : Absorbsi di lambung lambat, absorbsi melalui kulit cepat, metabolisme di hati dan diekskresikan melalui ginjal.

Asetaminofen, FenasetinMemiliki efek analgetik dan antipiretik yang cukup tapi hampir tidak memiliki efek antiinflamasi.Farmakokinetik : - absorbsi oral cepat dan sempurna

-T ½ : 1-3 jamDi metabolisme di hatiToksisitas : nekrosis hati

Pirazolon dan derivatnyaMemiliki efek analgetik dan antipiretikDiindikasikan sebagai analgetik dan antipiretik yang tidak dapat diturunkan oleh obat lain. Efek samping obat : agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia

Fenilbutazon dan OksifenbutazonTidak lagi dianjurkan sebagai antiinflamasi

Asam Mefenamat dan MeklofenamatAsam mefenamat lebih sering digunakan sebagai analgesik, antiinflamasi. Efek samping obat : Iritasi lambung, waspada dengan interaksi terhadap antikoagulan

DiklofenakDiabsorbsi cepat dan lengkap dari saluran cerna.Ikatan protein 99%. T ½ : 1-3 jam. Diakumulasi di cairan sinovial. Efek samping obat : gangguan saluran cerna

Ibuprofen, Ketoprofen, dan Naproksen

Page 21: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

Sebagai analgesik dan antiinflamasi.Ibuprofen juga digunakan sebagai antipiretik.Menurunkan efek diuresis dan natriuretik furosemid dan tiazid, alfa dan beta bloker dan katopril.

2.9. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Ruptur Tendon Achilles Untuk olahraga, mulailah dengan latihan pemanasan. Menjaga berat badan Penggunaan sepatu sesuai standar Mempertahankan tingkat aktivitas yang berkesinambungan dalam olahraga

atau bekerja secara bertahap untuk partisipasi penuh jika Anda telah keluar dari olahraga ini untuk jangka waktu tertentu.

Kortikosteroid (steroid) obat seperti prednisolon, harus digunakan hati-hati dan dosis harus dikurangi jika mungkin. Tetapi perhatikan bahwa ada banyak kondisi di mana obat-obatan kortikosteroid penting atau menyelamatkan nyawa.

Antibiotik kuinolon harus digunakan dengan hati-hati pada orang berusia di atas 60 atau yang memakai steroid.

Pemasangan support, dalam hal ini ankle support, digunakan sebagai suatu metode preventif, support dalam hal ini membatasi gerakan tumit, sehingga meminimalisir resiko terjadinya cidera akibat gerakan yang diluar batas.

Jaga berat badan. Ini akan mengurangi beban tendon dan otot Pakailah alas kaki yang layak untuk olahraga Latihan sesuai dengan batas waktu yang ditentukan program latihan Pendinginan setelah olahraga

2.10. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Ruptur Tendon AchillesKomplikasi yang dapat terjadi adalah : Tendonitis achilles ( peradangan

tendon achilles), Fasilitis plantaris ( inflamasi insersi fasia plantaris), Fibrositis (peradangan jaringan ikat, dalam hal ini jaringan ikat padat terkait tendon).Non-Surgical / Conservative Treatment

21% Re-Rupture Surgery 1,7% Re-Rupture 5% Infection 2% Sural Nerve Injure

Bedah: Mengurangi 68% terjadi Re-Rupture tapi meningkatkan resiko infeksi

Disisi lain, komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan pembedahan adalah infeksi MRSA (Methylcillin Resistant Staphylococcus Aureus), perdarahan, Deep Vein Thrombosis, dan efek samping anastesi terkait operasi.

2.11. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Ruptur Tendon AchillesDengan pengobatan yang tepat dan rehabilitasi, penyembuhan ruptur tendo Achilles

akan berangsur baik. Kebanyakan atlet dapat kembali ke aktivitas mereka setelah dengan pengobatan, baik bedah ataupun konservatif. Namun, pasien yang menjalani pengobatan bedah cenderung akan mengalami rupture kembali pada tendon Achilles mereka. Tingkat

Page 22: Wrap Up Ruptur Tendon Achilles Sk 2

rerupture (pengulangan rupture) untuk pengobatan operatif adalah 0-5% dibandingkan dengan hamper 40% pada mereka yang memilih untuk pengobatan konservatif.

DAFTAR PUSTAKA

http://www.emedicinehealth.com/achilles_tendon_rupture/

http://achillestendon.com/types-of-injuries/

Muttaqin, A. 2011. Buku saku gangguan musculoskeletal. EGC. jakartaPrice, Sylvia

Anderson. 1995. Patofisiologi konsep klinis Proses Penyakit. Jakarta: EGC

V. sammarco. 2009. Perbaikan bedah tibialis anterior rupture tendon akut dan kronis. Jakarta: EGC

Penerbit buku kedokteran EGC. 2006. Sobotta jilid 2 edisi 22. Jakarta

Fakultas Kedokteran Indonesia. 2011. Farmakologi dan Terapi Edisi 5 . Jakarta

Atlas of Emergency Medicine(page529,536).Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins (USA)

Tambajong J,Wonodirekso S.1996.Buku Teks Histologi. Jakarta : EGC (Indonesia)