rr aris bayu-laporan kasus
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
1/28
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN
JAKARTA
LAPORAN KASUS
Melena ec Gastropati Erosifa pada
Pasien Hepatoma
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Sugir!"# S$.P%
Disusun leh :
Rr Ari& B'u ()(*++(*(*
Ke$ni!ern K,ini- %e$r!emen I,mu Pen'-i! %,m
AKULTAS KE%OKTERAN / UPN VETERAN JAKARTA
Rum0 S-i! Pu&! Ang-!n %r! G!"! S"ebr"!"
PERIO%E *1 Jnuri 2 () Mre! +*(1
!
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
2/28
STATUS PASIEN
A. I%ENTITAS PASIEN
"ama : #n$ "
%enis kelamin : &aki'laki
Umur : () tahun$
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku *angsa : *eta+i
Alamat : %l$ #amansari I ,- #aman Sari
MRS : !. %anuari /0!.
"o$ ,M : (($1)$02
B. ANAMNESIS
Autoanamnesis- pada !. %anuari /0!.- pukul !2$00 3I*
Ke,u0n u!m : *A* +arna hitam sejak / minggu SMRS$
Ke,u0n !mb0n : "yeri ulu hati dan perut kanan atas membesar$
Ri3'! $en'-i! &e-rng :
Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto pada hari Kamis- !. %anuari
/0!. pada pukul !2$00 dengan keluhan *A* +arna hitam sejak / hari SMR$
*A* +arna hitam dengan 4rekuensi 5 kali6hari$ *A* +arna hitam seperti agar-
berbau busuk- dengan jumlah sekitar .0'!00 ml setiap kali *A*$ Pasien baru
pertama kali mengeluhkan *A* +arna hitam$ Pasien juga mengeluh nyeri ulu
hati sejak ! minggu SMRS- nyeri ulu hati dirasa setelah makan$ Pasien juga
merasa perutnya penuh- sehingga pasien hanya makan 5'. sendok tiap kali
makan$ Pasien juga mengeluhkan berat badan meurun$
Pasien mengeluhkan perutnya dirasa semakin membesar sejak /
minggu ini$ Pasien sudah berobat ke klinik dan dinyatakan menderita penyakit
li7er- kemudian di rujuk ke RS besar$ *AK seperti teh 89$ Pasien menyangkal
pernah menderita sakit kuning$ Demam 8'$ Ri+ayat trans4usi darah 8'$ #atoo
8'$ Penggunaan obat terlarang suntik 8'$
Ri3'! $en'-i! d0u,u :
Ri+ayat penyakit DM disangkal$
Pasien menderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan meminum obat tabletputih ke;il / kali6hari$
/
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
3/28
Pasien pernah stroke / kali- yang terakhir tahun /0!/$ Kelumpuhan pada sisi
tubuh sebelah kanan$ Setelah pasien stroke- pasien rutin terapi akupuntur di
tempat dulu kakak pasien terapi saat menderita penyakit kuning$
Ri+ayat penyakit jantung disangkal$
Ri+ayat trauma atau jatuh disangkal$
Ri3'! $en'-i! -e,urg :
Kakak pasien /0 tahun yang lalu meninggal karena menderita penyakit
kuning$
Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan *A* hitam$
Kedua orang tua memiliki ri+ayat penyakit jantung$
Diabetes Melitus disangkal$
/5-(5 kg6m/8"ormo+eight$
#anda 7ital : tekanan darah > !50620 mm 1! ?6menit- isi ;ukup- reguler
suhu > 5)-. 0,
RR > !@ ?6menitKulit : kuning langsat- ikterik 8'- lembab- palmar eritem 8'$
Kepala : normo;ephal- rambut hitam- distribusi merata- tidak
mudah di;abut$
3ajah : simetris- ekspresi simetris$
Mata : edema palpebra '6'- 5"n6ung!i7 $u5! 898- sklera
ikterik '6'- pupil bulat isokor 969- gerakan bola mata
baik$
#elinga : gangguan pendengaran 8'6' bentuk normal- simetris-
lubang lapang- serumen '6'
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
4/28
Inspeksi dinding dada: #idak terdapat spider ne7i 8'- gyne;omasti 8'- simetris
dalam keadaan statis dan dinamis$
Pulmo : I > normo;hest- retraksi '6'- sela iga tidak melebar$
P > taktil 4remitus simetris$
P > sonor pada kedua lapangan paru$
A > bunyi paru 7esikuler- Ronkhi '6'- 3he==ing '6'
,or : I > iktus ;ordis tidak tampak
P > iktus ;ordis teraba- kuat angkat
P > batas atas I,S III linea parasternal siknistra
*atas kiri I,S linea a?ila anterior sinistra
*atas kanan I,S I linea parastemal de?tra
A > *% I dan II reguler- Gallop '6'- Murmur '6'
Abdomen : I > *un;it- ;aput medusa 8'$
P > timpani- shi4ting dullnes 8'$
P > dinding perut supel- turgor kulit baik-
nyeri tekan epigastrium 89-
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
5/28
Jeni& Pemeri-&n (=9*( Ni,i Ru6u-n
Kimi K,ini-
*ilirubin #otal +.)> C !$. mg6d&
*ilirubin Direk (.
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
6/28
1. 4T2S5n Abd"men +*9*(9+*(1C
Kesan : "eoplasma maligna yang memenuhi kedua lobus hepar terutama kanan
dengan lim4adenopati multipel di paraaorta- dapat sesuai denganna
hepatoma$
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
7/28
3. Sirosis
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
8/28
%ISKUSI KASUS
!$ Melena e; gastropati erosi7um
Anamnesis : *A* +arna hitam sejak / hari SMR$ *A* +arna hitam
dengan 4rekuensi 5 kali6hari$ *A* +arna hitam seperti agar- berbau busuk-
dengan jumlah sekitar .0'!00 ml setiap kali *A*$ "yeri perut 89$
Pemeriksaan penunjang : BGD 8Bso4agus Gastro Duodenoskopi tidak
tampak 7arises dengan kesanGastropati Brosi7um$
Melena adalah *A* +arna hitam lengket dengan bau busuk$ Melena
merupakan suatu perdarahan saluran ;erna bagian atas$ Perdarahan
saluran ;erna dibagi menjadi / yang dipisahkan oleh ligamentum #reit=
menjadi perdarahan saluran ;erna bagian atas 8S,*A dan perdarahan
saluran ;erna bagian ba+ah 8S,**$ Menurut keperluan klinis
dibedakan perdarahan 7arises eso4agus dan non'7arises- karena antara
keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan
prognosisnya$.
S,*A dan S,** harus dibedakan$
Ren;ana diagnosis : Pasang "G#
Ren;ana terapi : mepra=ole /?(0mg P- sukral4at (? !.ml P-
transamine 5?.00mg I- tramadol !00gr P
@
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
9/28
mepra=ole merupakan antisekresi- turunan ben=imida=ole- yang
bekerja menekan sekresi asam lambung dengan menghambat
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
10/28
nyeri pas;a pembedahan$ Dosis tunggal .0 mg- maksimum (00 mg
sehari$
/$ Anemia "ormositik "ormokrom
Anemia normositik normokrom terjadi akibat penyakit kronis yang pasien
derita yaitu hepatitis * kronis$
Pemeriksaan 4isik :
;onjungti7a pu;at 969
Pemeriksaaan Penunjang :
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
11/28
/$ ene;tasi6 7ena kolateral
5$ As;ites 8dengan atau tanpa edema kaki
($ Spelomegali
.$ ari;es esophagus 8hemel
)$ Ratio albumin : globulin terbalik
2$ Palmar eritema
#etapi pada pasien ini ditemukan adanya komplikasi
($ Melena e; gastropati erosi7um
Anamnesis : *A* +arna hitam sejak / hari SMR$ *A* +arna hitam
dengan 4rekuensi 5 kali6hari$ *A* +arna hitam seperti agar- berbau busuk-
dengan jumlah sekitar .0'!00 ml setiap kali *A*$ "yeri perut 89$
Anamnesis dan pemeriksaan 4isik merupakan hal yang sangat penting
dalam pendekatan pesien dengan melena$ Keluhan utama pasien dengan
melena adalah *A* +arna hitam seperti agar- dan berbau busuk$
Pada pemeriksaan 4isik pada keluhan adanya perdarahan saluran ;erana
harus diperiksa ;olok dubur untuk mengetahui apakah perdarah masih
berlangsung atau tidak$
Pemeriksaan 4isik : Abdomen : "yeri tekan Bpigastrium 89$
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
12/28
Abdomen :
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
13/28
1 2 3
Albumin (g/dl) >3,5 3,0-3,5 2,3
8,hild ,G- #ur;otte %G$ Surgery and portal hypertension$ In: #he li7er and portal
hypertension$ Bdited by ,G ,hild$ Philadelphia: Saunders !1)(:.0')($
4,&& A# 12= $"in! 4,&& B# ;2> $"in! 4,&& 4# (*2(1 $"in!
Dengan hubungannya dengan kemungkinan kematian pada tindakan
operasi pada nonshunt surgery dan intra abdominal surgery :
L ,lass A : tanpa gangguan 4ungsi hati- respon normal untuk semua
operasi- kemampuan regenerasi hati normal
L ,lass * : ada beberapa gangguan pada 4ungsi hati- tidak ada
perubahan respon pada semua jenis operasi tetapi toleransinya dapat
membaik dengan persiapan preoperati4 yang baik- terdapat keterbatasan
regenerasi hati dan merupakan kontraindikasi untuk reseksi hati yang
luas
L ,lass , : gangguan yang berat pada 4ungsi hati- respon yang buruk
pada semua jenis operasi meskipun telah dipersiapkan dengan baik-
kontraindikasi untuk reseksi hati$
Pada pasien ini didapatkan ;lass * dengan 2 point- sehingga pasien tidak
dapat dilakukan reseksi hati$
)$ 5$ Anemia "ormositik "ormokrom
2$ Anamnesis : *A* +arna hitam sejak / hari SMR$ *A* +arna hitam
dengan 4rekuensi 5 kali6hari$ *A* +arna hitam seperti agar- berbau busuk-
dengan jumlah sekitar .0'!00 ml setiap kali *A*$
@$ Anemia terjadi akibat adanya perdarahan$ Anemia normositik normokrom
biasanya akibat dari perdarahan kron=is$
1$
!5
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
14/28
!0$ Pemeriksaan 4isik :
!!$ ;onjungti7a pu;at 969
!/$ Ren;ana terapi : ber7asi perdarahan$
!5$ Susp$ Sirosis
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
15/28
SGP#- P# memanjang- hiponatremi$ #etapi berdasarkan pemeriksaan
4isik dan penunjang tidak memenuhi kriteria sirosis hepatis menurut
Soebandiri- menurut Soebandiri dikatakan sirosis apabila terdapat . dari
2 temuan klinis dan laboratorium:/
!$ Spider ne7i
/$ ene;tasi6 7ena kolateral
5$ As;ites 8dengan atau tanpa edema kaki
($ Spelomegali
.$ ari;es esophagus 8hemel
)$ Ratio albumin : globulin terbalik
2$ Palmar eritema
#etapi pada pasien ini ditemukan adanya komplikasi sindrom
hepatorenal berupa peningkatan ureum tanpa adanya kelainan organik
ginjal/ dan adanya komplikasi sindrom hepatorenal berupa Gastropati
Brosi7um pada pemeriksaan BGD$ Gastropati erosi7um terjadi akibat
adanya perubahan biokimia+i yaitu peningkatan prostaglandin/-
menurut Shay and Sun : Balance Theory 1974 tukak terjadi bila
gangguan keseimbangan antara 4aktor agresi46asam dan pepsin dengan
de4ensi4 8mukus- bikarbonat- aliran darah dan prostaglandinN$5
Sindroma
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
16/28
/$ &aju 4iltrasi glomelurus 8GR rendah- keratin serum J!-.
mg6dl 8!50mmol6l atau kreatinin klirens /( jam C (0 ml6mnt$
5$ #idak ada syok- in4eksi bakteri sedang berlangsung-
kehilangan ;airan dan mendapat obat ne4rotoksik$
($ #idak ada perbaikan 4ungsi ginjal dengan pemberian plasma
ekspander atau pemberian ;airan isotoni; !-. ltr dan diuretik
8penurunan kreatinin serum menjadi C !-. mg6dl atau
peningkatan kreatinin klirens menjadi J (0 ml6mnt
.$ Proteinuria C 0-. g6hari dan tidak dijumpai obstruksi uropati
atau penyakit parenkim ginjal se;ara ultrasonogra4i$
Kriteria tambahan 8tidak harus ada untuk menegakkan diagnosis
:
!$ olume urin C .00 ml 6 hari
/$ "atrium urin C !0 mBO6liter
5$ smolalitas urin J osmolalitas plasma
($ Britrosit urin C .0 6lpb
.$ "atrium serum C!50 meg 6 liter
Ren;ana Diagnostik : Periksa ulang DR saat kontrol post pera+atan- ;ek test
4ungsi hati dan USG Abdomen tiap ) bulan
Ren;ana terapi : Diet hati !100 Kkal
($ !50620 mm
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
17/28
Pasien pernah stroke / kali- yang terakhir tahun /0!/$ Kelumpuhan
pada sisi tubuh sebelah kanan$
Pemeriksaan 4isik
Kekuatan otot
%ATAR PUSTAKA
!$ "urdjanah-Siti$ Siroasis
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
18/28
LAMPIRANEKG (19*(9+*(1C
!@
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
19/28
!1
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
20/28
R"n!gen !0"rD (;9*(9+*(1C
/0
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
21/28
EG% E&"@gu& G&!r" %u"den"&-"$iC +(9*(9+*(1C
4T2S5n Abd"men +*9*(9+*(1C
/!
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
22/28
//
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
23/28
/5
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
24/28
/(
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
25/28
OLLOF UP
#G& PB"GKA%IA"
!2'
0!'
/0!.
S : *A* +arna hitam tidak ada- nyeri perut 89
: Kes : ,M Keadaan: #SS
## : !50620661!66!@665)-.
#
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
26/28
5$ Anemia "ormositik "ormokrom et ;ausa GI loss
($
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
27/28
5$ Masa intra abdomen suspek hepatoma dengan perpanjangan AP##
($ Anemia "ormositik "ormokrom et ;ausa GI loss
.$
-
7/23/2019 Rr Aris Bayu-laporan Kasus
28/28