rosdewi piopneumotorak kasus sulit

8/12/2019 Rosdewi Piopneumotorak Kasus Sulit

http://slidepdf.com/reader/full/rosdewi-piopneumotorak-kasus-sulit 1/41

LAPORAN KASUSSelasa,07 januari 2014

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASIFAKULTAS KEDOKTERAN USU

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2013



LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI

Nama : Ny. RR

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRTAlamat : Desa Gunung Tua Kec. Marancar, Tapsel

Tanggal Masuk : 08 Desember 2013, pkl 11.30 WIB



KELUHAN UTAMA: Sesak Napas

TELAAH:

Sesak napas dialami os sejak 3 bulan yg lalu dan memberat dalam 1 bulan ini.Sesak napas memberat dengan posisi miring ke kanan. Sesak napas tidak

berhubungan dengan aktifitas dan cuaca. Napas berbunyi (-). Os tidak dapat

melakukan pekerjaan seperti biasanya sejak 1 bulan yang lalu



• Batuk dialami os dalam 3 tahun ini dan memberat dalam 1 bulan ini,dahak berwarna kuning volume 2 ml /x batuk. Batuk darah (-)

riwayat batuk darah (-)

• Nyeri dada (+) pada dada kanan dirasakan os sejak 1 bulan ini ,

seperti tertusuk tusuk dan menjalar ke punggung belakang. Nyeri dadamemberat bila os batuk , menarik napas dalam.

• Demam (+) dalam 1 bulan ini, bersifat hilang timbul. Demam tidak

terlalu tinggi. Menggigil (-).

•

Kaki bengkak (+) dialami os 1 bulan yang lalu• Perut membesar (+) dialami os 1 bulan yang lalu

KELUHAN TAMBAHAN



Sementara itu,

• Penurunan selera makan (+)

• Penurunan BB (+) sebanyak 7 kg dalam 1 tahun ini• Keringat malam (+) sampai membasahi baju os

• Riwayat DM (-), HT (-)



RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

• Anak - anak : Tidak dijumpai

• Dewasa : TB Paru

• Riw dirawat sblmnya : dijumpai di RS Sidempuan dan

sdh dilakukan aspirasi sebanyak 3 kali,yaitu pd thn 2010,2012,2013

,diperoleh cairan pus

• Operasi :Tidak dijumpai

• Konsultasi ke dokter umum : dijumpai

• Pemeriksaan lainnya : Tidak dijumpai.



RIWAYAT KELUARGA

• Ayah : tidak ada

• Ibu : tidak ada

RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT

• Riwayat OAT :kategori I pada bulan desember 2010 dari

dokter umum diminum 6 bulan dan sudah dinyatakan

sembuh,bulan desember 2012 os minum OAT kat I lg selama

6 bulan dari puskesmas. dan belum pernah dinyatakan

sembuh karena os tidak kontrol. Os kembali minum OATkategori I selama 6 bulan,teratur pd juni 2013 dari Sp.p

berdasarkan klinis, pem. Sputum dan radiologi dan sudah

dinyatakan sembuh.



RIWAYAT SOSIAL

• Pendidikan : SLTP

• Pekerjaan : IRT

• Aktivitas sehari-hari : Hidup dengan suami, aktivitas

tidak tergantung dgn orang lain.

• Penggunaan analgetik : tidak dijumpai

• Riwayat merokok : tidak dijumpai

• Pemakaian Narkoba : tidak dijumpai

• Riwayat minum alkohol : tidak dijumpai• Sex bebas : tidak dijumpai

• Perjalanan ke LN : tidak dijumpai



KEADAAN UMUM SAAT MASUK

RSUP HAM • Kesadaran : CM

• TD : 100/80mmHg

• Pols : 96x / i,( t/v cukup,reguler )

• RR : 26x / i.

• Temp : 36.1°C

• Nyeri : VAS 3

• KU/KP/KG : sedang/sedang/sedang



PEMERIKSAAN FISIK• Kepala : Tidak tampak deformitas.

•

Mata : konj. palpebra inf. Pucat (-), sklera ikteriktidak dijumpai,miosis tidak dijumpai, ptosistidak dijumpai,enopthalmus tidak dijumpai.

• Leher :Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, Tidaktampak pembesaran KGB, tek.vena jugular R-2 cm H2O.Suara serak : tdkdijumpai.

Sakit menelan : tdk dijumpai

• Abdomen : membesar, tdk ada scar

• Ekstremitas atas : tidak dijumpai palmar eritem, clubbing fingertidak dijumpai,nicotin staining tdk dijumpai, HPOA tdk dijumpai, tremor

tdk dijumpai, sianosis tdk dijumpai, edema (+)• Ekstremitas bawah : edema pretibial tidak dijumpai, clubbing finger

tidak dijumpai, HPOA tdk dijumpai, sianosis tdk dijumpai, edema (+)



PEMERIKSAAN TORAKS ANTERIOR

Temuan

Inspeksi Asimetris. Ketinggalan bernapas pada dada kanan

Venektasi (-), Vena kolateral (-)

Palpasi SF ka < ki, kesan kanan melemah

Perkusi Hipersonor pd paru kanan

Auskultasi Suara pernapasan: menghilang pd lap tengah s/d bawah paru

kanan

Suara tambahan : Ronki basah pada lapangan bawah paru

kiri



PEMERIKSAAN TORAKS POSTERIOR

Temuan

Inspeksi Asimetris. Ketinggalan bernapas pada dada kanan

Palpasi SF ka < ki, kesan kanan melemah

Perkusi Hipersonor pd paru kanan

Auskultasi Suara pernapasan: menghilang pd lap tengah s/d bawah paru

kanan, bronkial pd lap bawah paru kiri

Suara tambahan : -



LABORATORIUM PK di RSUP HAM:Tanggal 8/12/2013 Nilai rujukan

HGB 13,7 gr% 11,7 -15,5

WBC 10,03 x 103/mm³ 4,5 -11,0

RBC 2,91 x 106/mm³ 4,2 - 4,87

Hematokrit 23,50 % 43 - 49

PLT 485 x 10³/mm³ 150 - 450

Neutrofil 11,25 x 10³/mm³ 2,7 – 6,5

Limfosit 1,63 x 10³/mm³ 1,5 – 3,7

Monosit 0,88 x 10³/mm³ 0,2 , – 0,4

Eosinofil 0,21 x 10³/mm³ 0 – 0,1

Basofil 0,02 x 10³/mm³ 0 –

0,1KGD ad random 124,00 mg/dL < 200

Protein

Total/Albumin/G

lobulin

5,6/2,9/2,7 gr/dL 6,4-8,3/3,5-5/2,6-3,6

Ureum/Kretinin 10,2/ 0,39 mg/dL < 50 / 0,70 –

1,20



Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Keterangan

CAIRAN TUBUH

ANALISA CAIRAN

PLEURA

Warna Kuning Kemerahan Transudat (<3 g/dL)

Total Protein g/dL 1,9 Eksudat (>3 d/dL)

LDH U/L 631 Transudat (<200 u/L)

Eksudat (>200 u/L)

Glukosa mg/dL 14 55-140

pH 8,0 7-8

Jlh sel WBC 103 /uL 0,225

Jlh sel RBC 103 /uL 0,006

Hitung jenis sel

MN sel 41,6

PMN sel 58,4

Kesan Eksudat akut



Posisi PA erect

Posisi pasien asimetris

Skapula superposisi

Inspirasi Inspirasi maksimum

Iga anterior ke 7 memotong pertengahandiapragma kiri

paparan thdp

radiasi rontgen

Cukup , vertebra torakalis terlihat sampai

vertebra ke- 4

Trakea Deviasi ke kanan

Klavikula Normal,‘V

’ shaped, tdk tampak fraktur

Skapula superposisi

Tulang Tidak tampak destruksi iga.

Paru

• Tampak pleural line

• Tampak konsolidasi homogen pada lap

bawah paru kanan• Tampak infiltrat pada lap tengah paru

kiri

Jantung CTR 62%, cardiomegali

Diafragma •. Diafragma letak rendah. Sudut

kostofrenikus sulit dinilai,kiri lancip,

Foto toraks PA di RSUPadang

Sidempuan tgl : 20 November 2013



Posisi PA erect

Posisi pasien asimetris

Skapula superposisi


Iga anterior ke 7 memotong pertengahandiapragma kiri

paparan thdp

radiasi rontgen

Cukup , vertebra torakalis terlihat sampai

vertebra ke- 4

Trakea Deviasi ke kanan

Klavikula Normal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur

Skapula superposisi


Paru • Tampak air fluid level pada lapangan paru

kanan


•Tampak penebalan pleura

• Tampak konsolidasi homogen pada lap tengah

sd bawah paru kanan

• Tampak infiltrat pada lap tengah paru kiri

Jantung CTR 62%, ksrdiomrgsli

Diafragma •. Diafragma letak rendah. Sudut kostofrenikus

sulit dinilai,kiri lancip,

Foto toraks PA di RSUP HAM

tgl : 8 Desember 2013



Posisi PA erect

Posisi pasien Simetris

Skapula superposisi


Iga anterior memotong diaf pd iga ke 7

paparan thdp

radiasi rontgen

Cukup , vertebra torakalis terlihat sampai vertebra ke-

4

Trakea Di tengah

Klavikula Normal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur

Skapula superposisi


Paru • Tampak air fluid level pada lapangan paru kanan


• Tampak penebalan pleura

• Tampak konsolidasi homogen pada lap tengah sd

bawah paru kanan

• Tampak infiltrat pada lap tengah paru kiri

Jantung CTR <50%, normal

Diafragma •. Diafragma letak rendah. Sudut kostofrenikus sulit

dinilai,kiri lancip

Foto toraks PA di RSUP HAM

tgl : 19 Desember 2013



Follow up 8 Desember 2013 – 15 Desember 2013Keluhan Pemeriksaan Fisik Penatalaksanaan

KU: Sesak napas

KT: BatukSP: Sens: CM

TD: 80/60-100/60mmHg

HR: 80-100x/i

RR: 24-26x/i

T: 36,5-37,6C

Dx : piopneumotoraks ecpneumonia +suspect TB paru

T o r a k s :I : Asimetris, ket napas dada kanan

P : SF ka<ki, kesan melemah pd lap paru kananP : hipersonor di lapangan atas sampai dengantengah paru kanan, beda pada lapanganbawah paru kanan, sonor memanjang padaparu kiriA : -Sp: menghilang lap paru tengah sampaidengan bawah paru kanan, bronkial pada parukiri

-St: wheezing(-), ronki basah (+) padalapangan bawah paru kiri

• Abdomen:H/L/R:dbn

•Eks. Sup:oedem (-/-), C.fingger (-/

-) Inf: oedem (+/+), C. fingger (-/-)

• Non Medikamentosa:

Bed Rest

O2 5-6 L/i

Medikamentosa

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Inj Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

IV

Infus metronidazole 500 mg /

8 jam

Inj gentamisin 80 mg/ 12 jam

Inj ranitidin 50 mg / 12 jam IV

Inj Furosemid 20 mg / 12 jam

IV

Inj ketorolac 1 amp/ 8 jam

Vit B comp tab 3 x 1 PO

GG 3x1

KSR 2x1



Follow up 16 Desember 2013 – 23 Desember 2013Keluhan Pemeriksaan Fisik Penatalaksanaan

KU: Sesak napas dan kaki

bengkakKT: Batuk

SP: Sens: CM

TD: 90/60-100/70mmHg

HR: 80-100x/i

RR: 22-26x/i

T: 36,5-37,6C

Dx : piopneumotoraks ecpneumonia +suspect TB paru






-)Inf: oedem (+/+), C. fingger (-/-)


Bed Rest

O2 5-6 L/i

Medikamentosa


Inj Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

IV


8 jam

Inj gentamisin 80 mg/ 12 jam



IV

Inj ketorolac 1 amp/ 8 jam


GG 3x1

KSR 2x1

Antasida sirup 3xC1

Spironolakton 1x25mg

Captopril 3x 6,25 mg



Follow up 24 Desember 2013 – 6 Januari 2014Keluhan Pemeriksaan Fisik Penatalaksanaan

KU: Sesak napas dan kaki

bengkakKT: Batuk

SP: Sens: CM

TD: 90/60-100/70mmHg

HR: 80-100x/i

RR: 22-26x/i

T: 36,5-37,6C

Dx : piopneumotoraks ecpneumonia+suspect TB paru






-)Inf: oedem (-/-), C. fingger (-/-)


Bed Rest

O2 5-6 L/i

Medikamentosa



8 jam

Inf Futrolit 1 fls/ hari

Inj meropenem 1 plc/ 8 jam



IV

PCT 3x1


GG 3x1

KSR 2x1

Antasida sirup 3xC1

Spironolakton 1x25mg

Captopril 3x 6,25 mg



Tgl Pemasaran

USD

Produksi

cairan/hari

Total cairan

warna

undulasi buble

09/12/13 1 450 cc 450 cc

(Hemoragic)

10 cm (+) intermiten

10/12/13 2 650 cc 1100 cc

(Hemoragic)


11/12/13 3 300 cc 1400 cc

(Hemoragic)


12/12/13 4 200 cc 1600 cc

(Hemoragic)


13/12/13 5 300 cc 1900 cc

(Hemoragic)


14/12/13 6 200 cc 2100 cc

(Hemoragic)


15/12/13 7 200 cc 2300 cc

(Hemoragic)

3 cm (-)

16/12/13 8 250 cc 2550 cc

(Hemoragic)

3 cm (-)

17/12/13 9 450 cc 3000 cc

(Hemoragic)

3 cm (-)

Tgl Pemasaran Produksi Total cairan undulasi buble



Tgl Pemasaran

USD

Produksi

cairan/hari

Total cairan

warna

undulasi buble

24/12/13 16 50 cc 3950 cc

(Hemoragic)

4 cm (+) continue

25/12/13 17 100 cc 4050 cc

(Hemoragic)

3 cm (+) continue

26/12/13 18 100 cc 4150 cc

(Hemoragic)

3 cm (+) continue

27/12/13 19 100 cc 4250 cc

(Hemoragic)

3 cm (+) intermiten

28/12/13 20 100 cc 4350 cc

(Hemoragic)

3 cm (+) intermiten

29/12/13 21 150 cc 4500 cc

(Keruh)

3 cm (+) intermiten

30/12/13 22 150 cc 4650 cc

(Keruh)

3 cm (+) intermiten

31/12/13 23 100 cc 4750 cc

(Hemoragic)


01/01/14 24 100 cc 4850 cc

(Hemoragic)




RESUMEPerempuan,41 tahun datang ke RSUPHAM dengan keluhan Sesak

napas dialami os sejak 3 bulan yg lalu dan memberat dalam 1 bulan

ini. Sesak napas memberat dengan posisi miring ke kanan. Sesak

napas tidak berhubungan dengan aktifitas dan cuaca. Napas berbunyi

(-). Os tidak dapat melakukan pekerjaan seperti biasanya sejak 1 bulan

yll

Batuk dialami os dalam 3 tahun ini dan memberat dalam 1 bulan ini, dahak berwarna kuning, volume 2 ml /x batuk.

Nyeri dada (+) pada dada kanan dirasakan os sejak 1 bulan

ini , seperti tertusuk tusuk dan menjalar ke punggung belakang.

Nyeri dada memberat bila os batuk , menarik napas dalam dantidur dengan posisi miring ke kanan.



• Demam (+) dalam 1 bulan ini, bersifat hilang timbul. Demam

tidak terlalu tinggi. Menggigil (-).

• Kaki bengkak (+) dialami os 1 bulan yang lalu

• Perut membesar (+) dialami os 1 bulan yang lalu

• Penurunan selera makan (+),Penurunan BB (+) sebanyak 7 kg

dalam 1 tahun ini, Keringat malam (+) sampai membasahi

baju os



Toraks:

- Inspeksi : Asimetris, Venektasi (-), Vena kolateral (-)

• Palpasi :SF ka < ki , kesan kanan melemah

• Perkusi : hipersonor pada lap atas s/d tengahparu kanan, bedapada lap bawah paru kanan

• Auskultasi : Suara pernapasan: menghilang pada laptengah s/d bawah paru kanan

• Suara tambahan : ronkhi basah pada lap bawah paru kiri

• Pemeriksaan Laboratorium: Leukositosis

• Radiologis:-Foto toraks PA : tampak air fliud level,tampak pleural line,konsolidasihomogen lapangan tengah sd bawah paru kanan,sela iga paru kanan dankiri menyempit,,tampak infiltrat pada lap tengah sd bawah paru kiri

Telah dilakukan pemasangan thorax drain pada linea mid axillaris ICS Vdextra, bubble (+), undulasi 10 cm



DIAGNOSIS BANDING :

1. Piopneumothorax dextra ec pneumonia + post TB

paru + susp CPC+ asites non sirotik2. Piopneumothorax dextra ec tb paru relaps + suspCPC + asites non sirotik

3.Piopneumotoraks ec Pneumonia + susp CPC + asitesnon sirotik

4.MDR TB + susp CPC + Asites non Sirotik

DIAGNOSA

1. Piopneumothorax dextra ec pneumonia + post TBparu + susp CPC + Asites non Sirotik

PENATALAKSANAAN



PENATALAKSANAAN


O2 5-6 L / i

Pemasangan thorax drain

• Medikamentosa

IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/

Inj Meropenem 1gr/8jam iv Inj Metronidazole 500 mg/8 jam iv

Inj Ranitidin 1 amp/12jam

Inj Furosemid 1amp/12jam

KSR 2x1

Spironolakton 1x25 mg

Captopril 3 x 6,2

GG tab 3 x 1



RENCANA PENJAJAKAN

• Scanning thorak iv kontras

• Konsul Bedah Toraks

• Konsul Kardiologi

• Konsul Gastroenterologi



Hasil PA jar. cervix

• Benign polip cervix



Kultur cairan pleura

• Dijumpai bakteri batang gram (-)

• Bakteri aerob: Pseudomonas aeruginosa

•

Direct BTA: (-)• Sensitif dengan amikacin, cefepim, ceftazidim,

ciprofloxacin, gentamycin, levofloxacin,

meropenem



USG abdomen

• Liver kongestif + asites non sirotik



BTA sputum

• -/-/-



Kultur sputum


• Bakteri aerob: Pseudomonas aeruginosa



Kultur cairan pleura ulang


• Bakteri aerob: Klebsiella pneumonia (+)

• Direct BTA (-)

• Sensitif dengan amikacin, ertapenem,

meropenem, peperacillin tazobactam,

tigecycline



PA cairan pleura

• C2, benign smear. Inflammatory smear



Konsul kardiologi

• Susp. CPC

• Th:

• - inj. Furosemid 20 mg/12 jam

• - spironolakton 1x25 mg

• - captopril 3x6,25 mg



Konsul bedah thorax

• Terhadap pasien ini mohon dipersiapkan

untuk joint conference

• Dx/ empyema paru kanan



Permasalahn

• Pasien ini sudah diterapi dengan terapi non

spesifik namun belum ada perbaikan

• Paru belum mengembang

• Penatalaksanaan selanjutnya pada pasien ini



Terima kasih

rosdewi piopneumotorak kasus sulit

Documents