Laporan Kasus

Ulkus Kornea

Pembimbing : Dr. Rinanto Prabowo, Sp.M, M.ScDisusun oleh:Olivia Papilaya11.2013.186

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA, RSM DR. YAPFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA01 Desember 2014 03 Januari 2015YOGYAKARTAKEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASTATUS ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT MATA DR YAPNama: Olivia PapilayaNIM: 11.2013.186Dr. Pembimbing: Dr. Rinanto Prabowo, Sp.M, M.ScFak. Kedokteran: UKRIDA

I. IDENTITAS

Nama: Ny. SUmur: 41 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama : IslamBangsa: IndonesiaPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan: MenikahAlamat: DSN Sidorejo RT 03 / RW 04 DS Sidolaju NgawiMasuk RS: 18 Desember 2014

II. ANAMNESISDilakukan Auto-Anamnesis pada tanggal 22 Desember 2014 Jam 13.00

Keluhan Utama: Mata kanan kabur dan gatal kurang lebih 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh mata kanan kabur dan gatal. Sehari sebelumnya pasien mengaku mata kanannya terkena sapu saat sedang membersihkan rumah.Setelah itu pasien merasa pandangan menjadi kabur seperti ada benda yang menghalangi dan timbul mata merah. Pasien sering mengucek mata karena merasa mata sering gatal. Pasien sudah berobat di daerah tempat tinggal setempat dan sudah diberi obat tetes mata (baquinor, dibekacin, dan sulfas atropin) tetapi keluhan belum sepenuhnya membaik. Sebelumnya pasien mengaku dulu matanya sering gatal dan berair.Pasien menyangkal adanya penggunaan obat-obat seperti jamu dan steroid. Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, dan hepatitis.Riwayat Penyakit Dahulu:a. Umum : Diabetes Mellitus : tidak ada Hipertensi : tidak ada Hepatitis: tidak ada Alergi obat: tidak adab. Mata : Riwayat penggunaan kacamata (-) Riwayat operasi mata disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada

Status Gizi:Berat badan: 62 kgTinggi badan: 151 cm

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos Mentis (GCS : 15)Tanda Vital : Tekanan Darah: 130/87mmHg Nadi: 90x/menit Pernafasan: 20x/menit Suhu: 37CKepala: normocephali, rambut hitam dengan distribusi merataMata: OD konjungtiva hiperemis dan sklera tidak ikterik THT: septum deviasi (-), MAE lapang, T0-T0 tidak hiperemisThoraks: suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: supel, datar, bising usus (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)KGB: tidak teraba pembesaran KGB

B. STATUS OFTALMOLOGIS

KETERANGANOKULO DEXTRA (OD)OKULO SINISTRA (OS)

1. VISUSTajam Penglihatan3/606/6

Axis VisusTidak dilakukanTidak dilakukan

KoreksiTidak dilakukanTidak dilakukan

AddisiTidak dilakukanTidak dilakukan

Distansia PupilTidak dilakukanTidak dilakukan

Kacamata LamaTidak dilakukanTidak dilakukan

2. KEDUDUKAN BOLA MATAEksoftalmosTidak adaTidak ada

EnoftalmosTidak adaTidak ada

DeviasiTidak adaTidak ada

Gerakan Bola MataBaik ke semua arahBaik ke semua arah

3. SUPERSILIAWarnaHitamHitam

Simetris SimetrisSimetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOREdemaTidak adaTidak ada

Nyeri tekanTidak adaTidak ada

EktropionTidak adaTidak ada

EntropionTidak adaTidak ada

BlefarospasmeTidak adaTidak ada

TrikiasisTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

Fissura palpebraTidak adaTidakada

PtosisTidak adaTidak ada

HordeolumTidak adaTidak ada

KalazionTidak adaTidak ada

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIORHiperemisTidak adaTidak ada

FolikelTidak adaTidak ada

PapilTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

AnemisTidak adaTidak ada

Kemosis Tidak adaTidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBISekret Tidak adaTidak ada

Injeksi KonjungtivaHiperemisTidak ada

Injeksi SiliarTidak ada Tidak ada

Injeksi SubkonjungtivaTidak adaTidak ada

PterigiumTidak adaTidak ada

PinguekulaTidak adaTidak ada

Nevus PigmentosusTidak adaTidak ada

Kista DermoidTidak adaTidak ada

7. SISTEM LAKRIMALISPunctum LakrimalisTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes AnelTidak dilakukanTidak dilakukan

8. SKLERAWarnaPutihPutih

Ikterik Tidak adaTidak ada

Nyeri TekanTidak adaTidak ada

9. KORNEAKejernihanKeruhJernih

PermukaanTepi tidak rataLicin

Ukuran12mm12mm

SensibilitasMenurunBaik

InfiltratAdaTidak ada

Keratik PresipitatTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

UlkusAdaTidak ada

PerforasiTidak adaTidak ada

Arkus SenilisTidak adaTidak ada

EdemaTidak adaTidak ada

Tes PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan

10. BILIK MATA DEPANKedalamanDalamDalam

KejernihanJernihJernih

HifemaTidak ada Tidak ada

HipopionTidak adaTidak ada

Efek TyndallTidak adaTidak ada

11. IRISWarnaCoklat kehitamanCoklat kehitaman

KripteJelasJelas

SinekiaTidak adaTidak ada

KolobomaTidak adaTidak ada

12. PUPILLetakDi tengahDi tengah

BentukBulatBulat

Ukuran2,5 mm2,5 mm

Refleks Cahaya LangsungPositif Positif

Refleks Cahaya TakLangsungPositifPositif

13. LENSAKejernihanKeruhJernih

LetakDi tengahDi tengah

Shadow TestPositifNegatif

14. BADAN KACAKejernihan Tidak dilakukanTidak dilakukan

15. FUNDUS OKULIBatasTidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

WarnaTidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

EkskavasioTidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

Rasio Arteri:VenaTidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

C/D RatioTidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

Makula LuteaTidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

RetinaTdak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

EksudatTidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

Perdarahan Tidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

SikatriksTidak bisa dinilaiTidak bisa dinlai

Ablasio Tidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

16. PALPASINyeri TekanTidak adaTidak ada

Massa TumorTidak adaTidak ada

Tensi OkuliNormal perpalpasiNormal perpalpasi

Tonometri SchiotzTidak dilakukanTidak dilakukan

17. KAMPUS VISITes KonfrontasiTidak bisa dinilaiTidak bisa dinilai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Slit lamp2. Laboratorium

V. RESUMETelah diperiksa seorang wanita berusia 41 tahun dengan keluhan mata kanan kabur dan gatal 1 bulan SMRS. Sehari sebelumnya pasien mengaku mata kanannya terkena sapu saat sedang membersihkan rumah. Setelah itu pasien merasa pandangan menjadi kabur seperti ada benda yang menghalangi dan timbul mata merah. Pasien sering mengucek mata karena merasa mata sering gatal. Pasien sudah berobat di daerah tempat tinggal setempat dan sudah diberi obat tetes mata (baquinor, dibekacin, dan sulfas atropin) tetapi keluhan belum sepenuhnya membaik. Sebelumnya pasien mengaku dulu matanya sering gatal dan berair. Pasien menyangkal adanya penggunaan obat-obat seperti jamu dan steroid. Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, dan hepatitis. Pada pemeriksaan ditemukan tajam penglihatan 3/60. Kornea; keruh, tepi tidak rata, ada infiltrat dan ulkus. Lensa; keruh.

VI. DIAGNOSIS KERJAOD : Ulkus KorneaVII. DIAGNOSIS BANDING1. Keratitis2. Keratojungtivitis3. Keratomikosis

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN1. Tes fluoresein2. Pewarnaan Giemsa dan larutan KOH3. Kultur (PCR)4. USG Biometri

IX. PENATALAKSANAAN Debridement epitel kornea Pro operasi: OD injeksi subkonjungtiva diflucan + ceftazidimeBaquinor /3 jam ODDibekacin /2 jam ODSulfas Atropin ed 3x1 ODAntalgin 500 mg 3x1Valisanbe 3x1Cefadroxil 2x1

X. PROGNOSISOKULO DEXTRA (OD)Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Fungsionam: dubia ad malamAd Sanationam: dubia ad malam XI. EDUKASI Mata jangan terlalu sering terpapar sinar matahari ataupun debu. Disarankan menggunakan kacamata saat berada diluar ruangan. Jangan sering mengucek mata jika mata gatal. Menjaga kebersihan diri dengan mencuci tangan sebelum memegang daerah sekitar mata.

ULKUS KORNEA

I. PENDAHULUANPembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.1Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgenses. Deturgenses; atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.1Ulkus kornea dapat terjadi akibat adanya trauma oleh benda asing, dan dengan air mata atau penyakit yang menyebabkan masuknya bakteri atau jamur ke dalam kornea sehingga menimbulkan infeksi atau peradangan. Ulkus kornea merupakan luka terbuka pada kornea. Keadaan ini menimbulkan nyeri, menurunkan kejernihan penglihatan dan kemungkinan erosi kornea.2Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia.2Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas.2Insiden ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 juta per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya.3

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEAKornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar +43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1

Gambar 1. Anatomi MataKornea terdiri dari 5 lapisan dari luar ke dalam:1. Lapisan epitel Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel poligonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm permukaan.2. Membran Bowman Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.3. Jaringan Stroma Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.4. Membran Descement Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m.5. Endotel Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.4

Gambar 2. Corneal Cross SectionKornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.4Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.1III. DEFINISIUlkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.2,4

Gambar 3. Ulkus KorneaIV. EPIDEMIOLOGIDi Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak di ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis diperhatikan. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak. Singapura melaporkan selama 2,5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.3

V. PATOFISIOLOGIKornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.5Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea.6Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. 1Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.5VI. ETIOLOGIa. Infeksi Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa. Infeksi JamurDisebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides. Infeksi virus Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang). AcanthamoebaAcanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.1,4b. Noninfeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. Radiasi atau suhuDapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. Sindrom SjorgenPada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (aquous, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. Defisiensi vitamin AUlkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. Obat-obatan Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan (exposure) Neurotropikc. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas) Granulomatosa wagener Rheumathoid arthritis5,6

VII. KLASIFIKASIBerdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:1. Ulkus kornea sentrala. Ulkus kornea bakterialisb. Ulkus kornea fungic. Ulkus kornea virusd. Ulkus kornea acanthamoeba2. Ulkus kornea perifera. Ulkus marginalb. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik / ulkus roden)c. Ulkus cincin (ring ulcer)1,6Ulkus Kornea Sentrala. Ulkus Kornea Bakterialis:Ulkus Streptokokus : Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

Gambar 4a. Ulkus Kornea BakterialisGambar 4b. Ulkus Kornea PseudomonasUlkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat. Diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.b. Ulkus Kornea FungiMata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini. Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya..Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi candida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.

Gambar 5. Ulkus Kornea Fungic. Ulkus Kornea Virus Ulkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edema palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder. Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.

Gambar 6a. Ulkus Kornea Dendritik 6b. Ulkus Kornea Herpetikd. Ulkus Kornea AcanthamoebaAwal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.

Gambar 7. Ulkus Kornea AcanthamoebaUlkus Kornea Perifera. Ulkus MarginalBentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksik atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

Gambar 8. Ulkus Marginalb. Ulkus MoorenMerupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. Ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

Gambar 9. Mooren's Ulcerc. Ring UlcerTerlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.

VIII. MANIFESTASI KLINIS Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :Gejala Subjektif Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva Sekret mukopurulen Merasa ada benda asing di mata Pandangan kabur Mata berair Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus Silau Nyeri Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.4Gejala Objektif Injeksi siliar Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat Hipopion4

IX. DIAGNOSISDiagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion.1,3Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti : Ketajaman penglihatan Tes refraksi Tes air mata Pemeriksaan slit-lamp Keratometri (pengukuran kornea) Respon reflek pupil Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

Gambar 10. Kornea ulcer dengan fluoresensi Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.5

Gambar 11. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Gambar 12a. Pewarnaan gram ulkus kornea 12b. Pewarnaan gram ulkus kornea herpes simplex herpes zooster

Gambar 13a. Pewarnaan gram ulkus kornea 13b. Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri bakteri akantamoeba

X. PENATALAKSANAANUlkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang3. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih4. Berikan analgetik jika nyeri b. Penatalaksanaan medis1. Pengobatan konstitusiOleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan umum yang kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki dengan makanan yang bergizi, udara yang baik, lingkungan yang sehat, pemberian roboransia yang mengandung vitamin A, vitamin B kompleks dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang disebabkan kuman yang virulen, yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dapat diberikan vaksin tifoid 0,1 cc atau 10 cc susu steril yang disuntikkan intravena dan hasilnya cukup baik. Dengan penyuntikan ini suhu badan akan naik, tetapi jangan sampai melebihi 39,5C. Akibat kenaikan suhu tubuh ini diharapkan bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas sembuh.2. Pengobatan lokalBenda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. Konjungtuvitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan. Infeksi pada mata harus diberikan : Sulfas atropine sebagai salap atau larutan, kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.Efek kerja sulfas atropine : Sedatif, menghilangkan rasa sakit. Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang. Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru. Skopolamin sebagai midriatika. Analgetik. Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi jangan sering-sering. Antibiotik Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali. Anti jamurTerapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi:1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis anti biotik Anti ViralUntuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon inducer.Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :1. Kauterisasi a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat.b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan.2. Pengerokan epitel yang sakitParasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali.Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan : Iridektomi dari iris yang prolaps Iris reposisi Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuatBila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.4,6,7

Gambar 14. Ulkus kornea perforasi, jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada kornea ditepi perforasi.3. KeratoplastiKeratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu : Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 15. Keratoplasti

XI. PENCEGAHANPencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata. Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk ke dalam mata. Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah. Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat lensa tersebut.7

XII. KOMPLIKASIKomplikasi yang paling sering timbul berupa: Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis Prolaps iris Sikatrik kornea Katarak Glaukoma sekunder7

XIII. PROGNOSISPrognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.3,8

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. Katarak dalam ilmu penyakit mata, Edisi II, Cetakan ke-1. Balai penerbit FKUI,Jakarta,2002. Hal 212 215.2. Ilyas S. Katarak dalam penuntun ilmu penyakit mata, Edisi ke-2, Cetakan ulang 2003. balai penerbit FKUI, Jakarta,2003. Hal 133-137.3. Ilyas S, Mailangkung, H.B.B Taim H, Saman R. Katarak dalam ilmu penyakit mata untuk dokter umum dan mahasiswa kedoktera. Edisi II, Cetakan pertama.Penerbit C.V. Sagung Seto, Jakarta 2002. Hal 148 152.4. Vaughan D, Ashbury T, Riodan P.lensa dalam Ofthalmologi umum. Edisi 14, Cetakan I. Penerbit Klidya Medika 2000. Hal 177.5. Nana wijaya. Katarak dalam ilmu penyakit mata, Cetakan ke 6.Hal 192-211. 6. Ilyas S. Katarak(Lensa mata keruh), Cetakan ke-2. Balai penerbit FKUI,Jakarta,1999. 7. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR, Oftalmologi Umum, Edisi 14, Widya Medika, Jakarta, 2000, hal. 211-214.8. Nema HV, Text book of Opthalmology, Edition 4, Medical publishers, New Delhi, 2002, page 249-251.28