KASUS SULIT

“Iris Prolaps et causa Ulkus Kornea Perforata”

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

RUMAH SAKIT MATA DR. YAP

D.I. YOGYAKARTA

PERIODE 29 JUNI 2015 - 25 JULI 2015

Pembimbing: dr. Rinanto Prabowo, Sp.M, M.Sc

Tanda tangan

......................................

Nama : Raymond Efraim Ngkale

Nim : 41 09 0014 ......................................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Perangkat Desa

Tanggal pemeriksaan : 8 Mei 2015

Pemeriksa : Nur Afiqah Binti Jasmi

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Auto anamnesis tanggal : 8 Mei 2015, jam 10.30 WIB

Keluhan utama

Mata kiri kabur sejak 5 bulan yang lalu

Keluhan tambahan

Pusing, tidak bisa tidur, mata sebelah kiri merah dan terasa nyut-nyut.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan pasien pandangan kabur 5 bulan SMRS. Pandangan

kabur secara perlahan-lahan.Selain pandangan kaburpasien mengatakan bahwa ia

kadang tidak bisa tidur, pusing, mata kiri merah dan terasa nyut-nyut.Pasein juga

merasakan nyeri kepala saat melihat cahaya terang dan air mata sering mengalir tanpa

disadari.Pasien mengatakan ada mual. Pasien mengaku sering berkendara naik

motor.Pasien menyangkal mata nyeri saat digerak dan adanya riwayat trauma.Pasien

juga menyangkal adanya belekan atau rasa mengganjal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Umum

Hipertensi (+) sejak 10 tahun lalu dengan pengobatan amlodipin 10mg, Asma (-),

Diabetes Melitus (-)

Mata

Riwayat pemakaian kacamata (+), Riwayat Operasi (-), rabun jauh/dekat (+).

Riwayat Penyakit Keluarga

Umum

Diabetes Melitus (-), Hipertensi (+), Asma (-)

Mata

Riwayat pemakaian kacamata (+), Riwayat operasi (-), rabun jauh/dekat (+).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tanda Vital

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 84x/menit

Respiration rate : 24x/menit

Suhu : 36,5oC

Kepala : Normocepali, rambut hitam, distribusi merata

Telinga : Normotia, serumen (-), secret (-)

Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)

Tenggorokkan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Thoraks

Jantung : BJ I-II regular, murni, gallop (-), murmur (-)

Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, supel.

Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-, CRT<2s

STATUS OPHTHALMOLOGIS

KETERANGAN (OD) (OS)

1. VISUS

Tajam Penglihatan 6/18 6/60

Axis Visus 80 Tidak ada

Koreksi Tidak ada Tidak ada

Addisi Tidak ada Tidak ada

Distansia Pupil Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Kacamata lama Tidak ada Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

Enoftalmus Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan Bola Mata Baik ke semua arah Baik ke semua arah

3. SUPERSILIA

Warna Hitam, sikatrik (-) Hitam, sikatrik (-)

Simetris Simetris, Distribusi normal Simetris, Distribusi normal

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Punctum Lakrimal Normal Normal

Fisura palpebra Normal Normal

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Tidak ada Ada

Kista Tidak ada Tidak ada

Folikel/Papil Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Anemis Tidak ada Tidak ada

Kemosis Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret Tidak ada Tidak ada

Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi siliar Tidak ada Ada

Injeksi subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguekula Tidak ada Tidak ada

Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada

Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SISTEM LAKRIMALIS

Punctum lakrimalis Normal Normal

Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. SKLERA

Warna Putih Putih

Ikterik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

9. KORNEA

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Tidak Licin

Ukuran 12 mm 12 mm

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Infiltrat Tidak ada Tidak ada

Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Arkus senilis Tidak ada Tidak Ada

Edema Tidak ada Ada

Tes Placido Normal, Kontinu Normal, Kontinu

10. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dangkal VH 2 Dangkal VH 2

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11. IRIS

Warna Coklat kehitaman Coklat Kehitaman

Kripte Baik Baik

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Atropi - +

Neovaskularisasi - +

12. PUPIL

Letak Di tengah Di tengah

Bentuk Bulat, regular Bulat, regular

Ukuran 2,5mm 3mm

Reflek cahaya langsung Positif Negatif

Reflek cahaya tak langsung Positif Negatif

13. LENSA

Kejernihan Jernih Keruh

Letak Di tengah Di tengah

Shadow test Negatif Negatif

14. BADAN KACA

Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

15. FUNDUS OKULI

Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasio arteri : vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C/D ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Makula lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. PALPASI

Nyeri tekan Tidak ada Ada

Massa tumor Tidak ada Tidak ada

Tensi okuli N N-

Tonometri non kontak 12mmHg 9mmHg

17. KAMPUS VISI

Tes konfrontasi Normal Menyempit

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Gonioskopi: untuk melihat terbuka atau tertutupnya sudut iridokorneal

2. Tonometri: untuk follow up besarnya tekanan bola mata tiap harinya

3. USG biometrik untuk melihat segmen posterior.

4. Perimeter Goldmann atau Friedmann field analyze: Pemeriksaan lapang pandang

V. RESUME

Pasien laki-laki berusia 60 tahundatang dengan keluhan pasien pandangan kabur 5 bulan

SMRS. Pandangan kabur secara perlahan-lahan.Selain pandangan kabur pasien

mengatakan bahwa ia kadang tidak bisa tidur, pusing, mata kiri merah dan terasa nyut-

nyut.Pasein juga merasakan nyeri kepala saat melihat cahaya terang dan air mata sering

mengalir tanpa disadari.Pasien mengatakan ada mual. Pasien mengaku sering berkendara

naik motor.Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak lebih 10 tahun lalu dengan

pengoabtan amlodipin 10mg 1 kali sehari.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis: tensi 160/100mmHg. Dari

pemeriksaan ophtalmologikus didapatkan:

OD OS

6/18 Visus 6/60

Hiperemis (-), Sekret (-) Konjungtiva bulbi Hiperemis (+),

Sekret (-), Injeksi siliar

(+)

Jernih, Edema (-) Kornea Jernih, Permukaan tidak

licin, Edema (+)

Dangkal VH II COA Dangkal VH II,

Coklat kehitaman Iris Atropi iris (+),

neovaskularisasi (+)

Sentral, Refleks cahaya

(+), ukuran 2mm

Pupil Sentral, Refleks cahaya

(+), ukuran 3mm

Jernih Lensa Keruh

N, NCT: 12 mmHg Palpasi N-, NCT: 9mmHg

Normal Tes Konfrontasi Menyempit

VI. DIAGNOSIS KERJA

OS glaukoma neovaskular+ rubeosis iridis

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Glaukoma sudut tertutup primer akut

VIII. PENATALAKSANAAN

Infus Manitol20 %, 1-1,5 mg/kgBB, dalam 45 menit.

Cendo Timol 0.5% 2 kali sehari OS

Cendo Xitrol6 kali sehari OS

Aspar K300mg tablet 1 kali sehari

Glaukon125mg tablet 3 kali sehari

Operasi Filtrasi Trabekulektomi

Rujuk Spesialis Penyakit Dalam untuk penanganan faktor predisposisinya

IX. PROGNOSIS

OD OS

Ad Functionam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Malam

Ad Sanationam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Malam

Ad Vitam Bonam Bonam

ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam

tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan

ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar

0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima

lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris),

lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan

kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi

sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai

prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1

Gambar 1. Anatomi Kornea

Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam:

1. Lapisan epitel

Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang

tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan

menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal

berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui

desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan

glukosa yang merupakan barrier.

Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi

gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membran Bowman

Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang

tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Jaringan Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang

lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat

kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama

yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang

merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit

membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau

sesudah trauma.

4. Membran Descement

Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea

dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40

µm.

5. Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel

melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.4

Gambar 2. Corneal Cross Section

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf

nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea,

menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi

dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi

dalam waktu 3 bulan.4

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air

mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi

kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.1

III. DEFINISI 2,4

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan

kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan

diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.

IV. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi ulkus kornea

tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya

ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak

di ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879

tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis diperhatikan. Banyak laporan menyebutkan

peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal,

penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak. Singapura melaporkan selama 2.5 tahun dari

112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas atau morbiditas tergantung dari

komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan

kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu

sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61% laki-

laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga

meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.3

V. PATOFISIOLOGI

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan

pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak

ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea.

Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan

yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan

gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. 5

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang,

seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea,

wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai

makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan

tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear,

sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang

tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak

licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.6

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik

superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga

diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan

menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat

menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan

fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. 1

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel

leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu

melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat

sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran

Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan

terjadinya sikatrik.5

VI. ETIOLOGI 1,4,5,6

a. Infeksi

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella

merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis

yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat

khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.

Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus,

Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas

dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah

akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila

mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster,

variola, vacinia (jarang).

Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang

tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh

acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa

kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga

biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau

tanah yang tercemar.

b. Noninfeksi

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan

organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan

protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat

destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali

antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium

hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea.

Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan

merusak epitel kornea.

Sindrom Sjorgen

Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang

merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film

air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan

epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada

keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea

terpulas dengan flurosein.

Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A

dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan

oleh tubuh.

Obat-obatan

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU

(Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

Pajanan (exposure)

Neurotropik

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

Granulomatosa wagener

Rheumathoid arthritis

VII. KLASIFIKASI 1,6

Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:

1. Ulkus kornea sentral

a. Ulkus kornea bakterialis

b. Ulkus kornea fungi

c. Ulkus kornea virus

d. Ulkus kornea acanthamoeba

2. Ulkus kornea perifer

a. Ulkus marginal

b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)

c. Ulkus cincin (ring ulcer)

Ulkus Kornea Sentral

a. Ulkus Kornea Bakterialis

Ulkus Streptokokus : Khas sebagai ulcus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea

(serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang

menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena

eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.

Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan

disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat,

akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun

terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus

sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke dalam dapat

mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna

abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini

seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

Gambar 3.a Ulkus Kornea Bakterialis Gambar 3.b Ulkus Kornea Pseudomonas

Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi

ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik

yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna

kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung

dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak

selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan

dakriosistitis.

b.. Ulkus Kornea Fungi

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu

sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.

Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering. Tepi

lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik.

Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit

disekitarnya..Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi

kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat

rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.

Gambar 4. Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus Kornea Virus

Ulkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan

lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel

kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat

subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit

herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah.

Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai

dengan infeksi sekunder.

Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes

simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar

yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan

bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian

menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil,

ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya

Gambar 5.a Ulkus Kornea Dendritik Gambar 5.b Ulkus Kornea Herpetik

d. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan

fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.

Gambar 6. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Ulkus Kornea Perifer

a. Ulkus Marginal

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus

superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksit atau alergi dan

gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang

berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut,

sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

Gambar 7. Ulkus Marginal

b. Ulkus Mooren

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus mooren

terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori

yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan

autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh

permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

Gambar 8. Mooren's Ulcer

c. Ring Ulcer

Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk

melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul

perforasi.Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer.

Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral.

Perjalanan penyakitnya menahun.

VIII. MANIFESTASI KLINIS 4

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :

Gejala Subjektif

Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva

Sekret mukopurulen

Merasa ada benda asing di mata

Pandangan kabur

Mata berair

Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

Silau

Nyeri

Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer

kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.

Gejala Objektif

Injeksi siliar

Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat

Hipopion

IX. DIAGNOSIS 1,3,5

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis pasien penting

pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi,

adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes

simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh

pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus

terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik

seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea

edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang

disertai dengan hipopion.

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :

Ketajaman penglihatan

Tes refraksi

Tes air mata

Pemeriksaan slit-lamp

Keratometri (pengukuran kornea)

Respon reflek pupil

Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

Gambar 12. Kornea ulcer dengan fluoresensi

Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)

Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari

dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau

Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic

acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak

maltosa.

Gambar 9. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Gambar 10 a.Pewarnaan gram ulkus kornea Gambar 10 b.Pewarnaan gram ulkus

Herpes Simpleks kornea

Herpes Zoster

Gambar 11. a Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri Gambar 11. b Pewarnaan

akantamoeba

X. PENATALAKSANAAN 4,6,7

Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar

tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung

penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur,

sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid.

Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak

terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.

a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah

1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya

2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang

3. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan

mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

4. Berikan analgetik jika nyeri

b. Penatalaksanaan medis

1. Pengobatan konstitusi

Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan umum yang kurang

dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki dengan makanan yang bergizi,

udara yang baik, lingkungan yang sehat, pemberian roboransia yang mengandung

vitamin A, vitamin B kompleks dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang disebabkan kuman

yang virulen, yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dapat diberikan vaksin tifoid

0,1 cc atau 10 cc susu steril yang disuntikkan intravena dan hasilnya cukup baik. Dengan

penyuntikan ini suhu badan akan naik, tetapi jangan sampai melebihi 39,5°C. Akibat

kenaikan suhu tubuh ini diharapkan bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi

lekas sembuh.

2. Pengobatan lokal

Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea

sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. Konjungtuvitis,

dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok,

gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan.

Infeksi pada mata harus diberikan :

Sulfas atropine sebagai salap atau larutan,

Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.

Efek kerja sulfas atropine :

- Sedatif, menghilangkan rasa sakit.

- Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.

- Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.

Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi sehingga

mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi

midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah

pembentukan sinekia posterior yang baru

Skopolamin sebagai midriatika.

Analgetik.

Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain

tetapi jangan sering-sering.

Antibiotik

Anti biotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas

diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus

sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan

juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali.

Anti jamur

Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat

komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi :

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1,

2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole

2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol

3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol

4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis anti biotic

Anti Viral

Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk

mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder

analgetik bila terdapat indikasi.

Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon

inducer.

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat

menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik

terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus

yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.

Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :

1. Kauterisasi

a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni

trikloralasetat

b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore.

Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada

pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan.

2. Pengerokan epitel yang sakit

Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan

perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang

banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus

dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang

kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada

ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat

dilepaskan kembali.

Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas

atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-

gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat

dilakukan :

Iridektomi dari iris yang prolaps

Iris reposisi

Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva

Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat

Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati

seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi

leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.

Gambar 7. Ulkus kornea perforasi, jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada

kornea ditepi perforasi.

3. Keratoplasti

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak

berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan,

kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi

beberapa kriteria yaitu :

a. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita

b. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.

c. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 14. Keratoplasti

XI. PENCEGAHAN 7

Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahli

mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat

mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata.

- Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata

- Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup sempurna,

gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah

- Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat lensa

tersebut.

XII. KOMPLIKASI 7

Komplikasi yang paling sering timbul berupa:

Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis

Prolaps iris

Sikatrik kornea

Katarak

Glaukoma sekunder

XIII. PROGNOSIS 3,8

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya

mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang

timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan

kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat

pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan

yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada

ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan

resistensi.

Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan pemberian

terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel epitel

yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus

superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada

ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk

jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.