revisi_survey kesehatan masyarakat (pengkajian komunitas) fix

8/18/2019 Revisi_survey Kesehatan Masyarakat (Pengkajian Komunitas) Fix

1/14

SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Nama KK : …………………………………………………………………………...

RT/ RW : ……………………………………………………………………….......Desa : Grenden

Kecamatan : Puger

Nama Responden : …………………………………………………………………...

1. : …………………………………………………………………….......................2. : ………………………………………………………………………………….....

Nama Surveyor : !ode sesua" no urut d" #og $oo!% …………………….......

Tangga& : …………………………………………………………………...

NAMAUMUR

L/P

HUBUNGAN

DENGAN KKAGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN TD

1 ' #

2 ' P

('KK

1 ' "str"

2 ' ana!

) ' aya*

+ ' ",u

- ' m,a* #

' m,a* P

' Ka!a!

0 ' ad"!

'Pona!an

1(' enantu

11 ' cucu12 '

Ke&uarga

&a"n

1'"s&am

2'!r"sten

)'!*ato&"!

+'*"ndu

-',ud*a

1'SD

2'S P

)'S 3

+'D)

-'S1

'S2

'4 S2

0'td! s!o&a*

',&m s!o&a*

1'petan"

2' PNS

)' pedagang

+'ne&ayan

-'sop"r

'tam,ang

'5RT

0'Pe&a6ar

'$eca!

1('W"ras7asta

11'$uru*

12'Ku&"1)'Perang!at

desa

1+'Guru

1-'Tenaga

!ese*atan

1 'd&&8um&a* orang da&am 1 ruma* ............ orang

WAWANCARA II. LINGKUNGAN FISIK


2/14

A. PERUMAHAN1. $erapa &uas ruma* …………… 22. 3pa!a* d" ruma* terdapat 6ende&a/

&u,ang ang"n:

1 % 9a 2 % T"da!

). $"&a 9a apa!a* 6ende&a d",u!a set"ap

*ar":

1 % 9a

2 % !adang !adang

) % T"da!

+. ;ector yang ,anya! d" se!"tar ruma*

dan mem,a*aya!an !ese*atan…

1 % #a&at

2 % Nyamu!

) % Kecoa

+ % 3n6"ng

- % 1(= &uas &anta"

2 % 4 1(= &uas &anta"

+. ?a*aya mata*ar"

1 % asu! !eda&am ruma*

2 % T"da! masu! !eda&am ruma*

-. Ke,ers"*an da&am ruma*:

1 % $ers"*

2 % T"da! ,ers"*

$"&a t"da! ,ers"* d"se,a,!an o&e*:

) % $anya! s"sa ma!an

+ % Sampa*

- % De,u

. Peman@aatn *a&aman:

1 % T"da! d"man@at!an

2 % D"man@aat!an u !andang trna!

) % D"man@aat untu! ,er!e,un

+ % D"man@aat!an untu! per"!anan

. Keadaan !e,ers"*an *a&aman:

1 % $ers"*

2 % T"da! ,ers"*


3/14

B. SUMBER AIR1. Dar"mana a"r untu! masa! dan

m"num:

1 % Sumur pompa

2 % Sumur ga&"

) % Sunga"

+ % ata a"r

- % P3

% Sumur 3rtes"s/$or

2. Dar"mana a"r untu! mand" dan

mencuc":

1 % Sumur pompa 2 % Sumur ga&"

) % Sunga"

+ % ata a"r

- % P3

% Sumur 3rtes"s/$or

C. TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

1 % Keram"!/porse&en

2 % Tana* &"at ) % P&ast"!

+ % P&ester

- % #a"n &a"n

D. CARA PEMBUANGAN SAMPAH1. $aga"mana sampa* dar" ruma*

d",uang:

1 %D"!umpu&!an dan d",a!ar

2 %D" sunga" ) %D"t"m,un da&am tana*

+ %Sem,arang

E. PEMBUANGAN AIR BESAR1. D"mana $apa!/ 5,u/ Saudara da&am

me&a!u!an ,uang a"r ,esar:

1 %Sunga"

2 %Se&o!an

) %Sem,arang tempat

+ %8am,an cemp&ung send"r"

- %8am,an cemp&ung !o&e!t"@

%8am,an angsatr"ne send"r"

%8am,an angsatr"ne !o&e!t"@

0 %#a"n &a"n

2. 8ara! sum,er a"r dengan

penampungan a!*"r !otoran:

1 %> 1(

2 %41(

). Keadaan @"s"! a"r untu! m"num%

1 %8ern"* 2 %$er,au

) % $erasa

+. Keadaan gentong/ ,a! mand":

1 %$er&umut

2 %$ers"*

) % 3da 6ent"! nyamu!

+ %T"da! ada 6ent"! nyamu!

- % $ers"* namun terdapat 6ent"!

nyamu!

-. Penampungan a"r m"num:

1 %Tertutup

2 %Ter,u!a

. Keadaan tempat penampungan

sampa*:

1 %$anya! &a&at 2 %$au ,usu!

) %$anya! !ecoa!

+ %Terpe&"*ara

. Kond"s" 6am,an !e&uarga

1 %Terpe&"*ara

2 %Ta! terpe&"*ara


4/14

0. 3pa!a* po&us" udara dan ,uangan

&"m,a* yang mengganggu !ese*atan

1 % 9aAPa,r"!

2 % 9aA Tempat pem,a!arangamp"ng

) % T"da!

III. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. $aga"mana cara pem,entu!an

!e&ompo! masyara!at d" desa "n":

1 %D"p"&"* &angsung o&e*

masyara!at

2 %D"tetap!an o&e* pe6a,at

) %#a"n &a"n

2. $aga"mana cara pem"&"*an !etua

!e&ompo! masyara!at d" desa "n"B

1 %D"p"&"* &angsung o&e*

masyara!at

2 %D"tetap!an o&e* pe6a,at ) %#a"n &a"n

). 3sp"ras" d"sampa"!an me&a&u":

1 %Pertemuan rut"n

2 %Per"nta* dar" atasan

) %D",er" !e,e,asan untu!

menyampa"!an !epada Kades

se7a!tu 7a!tu

+ %Penga6"an

- %#a"n &a"n

IV. KOMUNIKASI

1. e&a&u" apa!a* $apa!/ 5,u mener"ma

"n@ormas" tentang !ese*atanB

1 %Rad"o

2 %Te&ev"s"

) %Koran/ ma6a&a*

+ %Penyu&u*an d" Pus!esmas/

Posyandu

- %Cdaran dar" desa

%Papan pengumuman RW/ Desa

V. EKONOMI

1. Sarana e!onom" apa yang ada d"

7"&aya* $apa!/ 5,u/ Saudara B

1 %Pasar

2 %$an!

) %$


5/14

1. Sarana transportas" umum apa!a*

yang ada d" 7"&aya* $apa6/ 5,u/

SaudaraB

1 %$us 2 % 3ng!utan pedesaan

) %$eca!

+ % 3ndong

- % Sepeda o6e!%

%#a"n &a"nA Se,ut!an:

………………….

2. $aga"mana !eadaan 6a&an d" 7"&aya*

$apa!/ 5,u /SaudaraB

1 %Dapat d"&e7at" mo,"& sepan6ang

mus"m

2 %Dapat d"&e7at" mo,"& *anya

pada mus"m !emarau

) %Dapat d"&e7at" sepeda motor + %Dapat d"&e7at"/ d"tempu*

dengan 6a&an !a!"

- %#a"n &a"nA se,ut!an ……………

). 3da!a* a&o!as" dana untu!

peme&"*araan !ese*atanB

1 %9aA 8am!esmasA 6am!esdaA

dan as!es%

2 %T"da!

+. 3pa,"&a $apa!/ 5,u/ Saudara perg" !e

Pus!esmas A na"! apaB

1 %8a&an !a!"

2 %Na"! sepeda

) %Na"! sepeda motor

+ %Na"! mo,"&

- % Na"! $eca!

%#a"n &a"nA Se,ut!an:

………………….

VII. REKREASI1. 3pa!a* sarana re!reas" yang ,"asa

d"guna!an o&e* !e&uargaB

1 %Taman

2 %Panta"

) %Ke,un ,"natang

+ %Ke&"&"ng desa

2. $erapa !a&" !e&uarga mengada!an

re!reas" da&am satu ,u&anB

1 %Kadang !adang

2 %1 !a&"

) %2 !a&"

+ %4) !a&"

VIII. PENDIDIKAN

1. Sarana pend"d"!an apa yang ada d"

desa tempat t"ngga& !e&uargaB

1 %TK

2 %SD/ 5

) %S P/ Ts

+ %S <

- %#a"n &a"nA

se,ut!an………………..

2. 3da!a* program !ese*atan d"a6ar!an

d" se!o&a* terse,utB

1 %T"da! ada

2 %


6/14


7/14

IX. PELAYANAN KESEHATAN DAN

PELAYANAN SOSIAL

1. 8en"s pe&ayanan !ese*atan apa yang

pa&"ng mem,antu !e&uarga da&ammengatas" masa&a* !ese*atanB

1 %Pus!esmas

2 %Ruma* sa!"t

) %Do!ter pra!te!

+ %$"dan pra!te!

- %Pera7at/ antr"

%$a&a" pengo,atan 3&ternat"@

Acupressure, acupuncture A d&&%

%Du!un

0 %Posyandu

% t"da! d"&a!u!an t"nda!an *"ngga

sem,u* send"r"

2. $entu! pe&ayanan apa yang

d"per&u!an ,apa!/ ",u/ saudara untu!

mem,antu mengatas" masa&a*!ese*atanB

1 %Dana

2 %Eas"&"tas pe&ayanan !ese*atan

yang ade!uat

) %Pe&ayanan !ese*atan yang

,ermutu ,a"!

). $aga"mana tanggapan ,apa!/ ",u/

saudara mengena" petugas

!ese*atanB

1 %$a"!

2 %Kurang ,a"!

+. 3pa!a* ,apa!/ ",u/ saudara

merasa!an per&u mendapat!an

pengara*an penyu&u*an "n@oras"

!ese*atanB

1 %T"da!

2 %9aA secara "nd"v"du

) %9aA secara !e&ompo!

-. 3pa!a* ,apa!/ ",u/ saudara perna*

d"!un6ung" petugas Pus!esmasB

1 %9aA perna* du&u

2 %9aA 1 ,u&an se!a&"

) %9aA 6"!a d"pangg"&

+ %T"da! perna*

. Kapan 7a!tu yang ,a"! menurut,apa!/ ",u/ saudara untu!

mem,er"!an penyu&u*an terse,ut

1 %Pag"

2 %S"ang

) %Sore

+ % a&am

. D"mana tempat yang ,a"! menurut

,apa!/ ",u/ saudara untu!

mendapat!an pengara*an/

penyu&u*an/ "n@ormas" !ese*atan

1 %D" ruma*

2 %D" penga6"an

) %D" ara*!an

+ %D" ar"san

- % D" Posyandu %#a"n &a"nA

se,ut!an………………………


8/14

MASALAH BALITA8"!a !e&uarga mempunya" ,ay"

3. Status G"F" $ay" dan $a&"ta1. 3pa!a* ,ay"/,a&"ta ",u

mempunya"" K SB 1 % ya 2 % t"da!

*) Obs !"#s$a% 3da!a* !artu K SB 1% ada 2%

td!,% Gra@"! d" K S…c% $erat ,adan *as"& pem,ag"an d"

K SB2. 8"!a t"da!A apa a&asannyaB

1 % t"da! perna* !eposyanduA

a&asan… 2 % t"da! sempat !e posyanduAa&asan…

). 8"!a "yaA apa!a* ",u ,"sameng"ntrepretas"!an gra@"! dK SB

1 % ya 2 % t"da!*) Obs !"#s$a% Test !e&uarga da&am mem,aca

gra@"! K S ana! !eB,%


9/14

C. P !(&%b& #' #' + !, %b#'-#'B# $ #' B# $(#1. enurut ",u t"ng!at t"m,ang ,ay"

,a&"tanyaB

1 % norma& 2 % menga&am" per&am,atan ) % t"da! norma&

2. 3pa!a* ",u dan !e&uargamengeta*u" cara caramenst"mu&as" dan dete!s" d"n"tum,ang pada ,ay"/,a&"taB

1 % ya 2 % t"da!

). 8"!a "yaA "n@ormas" tentangst"mu&as" dan dete!s" d"n"

d"dapat!an dar"B 1 % med"a ceta! 2 % rad"o ) % med"a T; + % penyu&u*an - % &a"n &a"nA se,ut!an…

+. Dar" *as"& o,servas" 6"!aper!em,angan !emampuan!urang dar" ) !ara!ter"st"! t"da!sesua" dengan per!em,angannorma&A a&asannyaB

1 % t"da! ta*u tentangper!em,angan ,ay"/,a&"ta 2 % ta*uA tetap" t"da! mau me&at"*

motor"! ps"!omotor )% s",u!/t"da! sempat me&at"* + % &a"n &a"n.se,ut!an..

-. S"apa yang pa&"ng dom"nan da&ammengasu* ,ay" atau ,a&"taB

1 % orang tua 2 % tetangga ) % saudara + % !a!e!/nene! - % !a!a! % &a"n &a"n

*) Obs !"#s$ KMS1. Tum,u* !em,ang ana! us"a ( )

,u&an: mengang!at !epa&a tega! !et"!ateng!urap terta7a menggera!!an !epa&a !e !"r" dan!anan

mem,a&as tersenyum !et"!ad"a6a! ,"cara mengoce* spontan atau ,erea!s"

dengan mengoce*

1 %. Sesua" tum,ang 2 %. T"da! sesua" tum,ang

2. Tum,u* !em,ang ana! us"a +,u&an mencapa":

,er,a&"! dar" te&ung!up !ete&entang emperta*an!an pos"s" !epa&atetap tega! mera"* ,enda yang ada d"de!atnya

men"ru!an ,uny" menggenggam ma"nan tersenyum !et"!a me&"*atma"nan/ gam,ar yang menar"! 1 %. Sesua" tum,ang

2 %. T"da! sesua" tum,ang). Tum,u* !em,ang ana! us"a 12

,u&an mencapa": ,erd"r" dan ,er6a&an ,erpegangan emegang ,enda !ec"& men"ru !ata seder*ana sepert"

ma..ma..pa..pa mengena& anggota !e&uarga ta!ut pada orang yang ,e&umd"!ena& menun6u!!an apa yangd""ng"n!an tanpamenang"s/merenge! 1 %. Sesua" tum,ang

2 %. T"da! sesua" tum,ang+. Tum,u* !em,ang ana! us"a 1 2

ta*un mencapa": na"! tangga dan ,er&ar" &ar" mencoret coret pens"& pada!ertas dapat menun6u! 1 atau &e,"*,ag"an tu,u*nya menye,ut!an ) !ata yangmempunya" art"A sepert" ,o&aAp"r"ngA dan se,aga"nya memegang cang!"r send"r" ,e&a6ar ma!an m"num send"r" 1 %. Sesua" tum,ang

2 %. T"da! sesua" tum,ang


10/14

-. Tum,u* !em,ang ana! us"a 2 ),u&an mencapa":

mengayu* sepeda roda t"ga ,erd"r" d" atas satu !a!"tanpapegangan ,"cara dengan ,a"!mengguna!an 2 !ata mengena& 2 + 7arna menye,ut!an namaA umurA dantempat enggam,ar gar"s &urus $erma"n dengan teman

e&epas pa!a"anya send"r"

engena!an sepatu send"r" 1 %. Sesua" tum,ang 2 %. T"da! sesua" tum,ang

. Tum,u* !em,ang ana! us"a ) -ta*un mencapa":

me&ompat 1 !a!"A menar"A dan,er6a&an &urus menggam,ar orang ) ,ag"an

!epa&aA ,adanA dan tangan/!a!"% menggam,ar tanda s"&ang dan&"ng!aran

menang!ap ,o&a !ec"& dengan!edua tangan men6a7a, pertanyaan den*an!ata !ata yang ,enar menye,ut ang!aA meng*"tung 6ar" ,"cara muda* d"mengert" ,erpa!a"an send"r" tanpa

,antuan menganc"ng ,a6u atau pa!a"an

,one!a menggoso! g"g" tanpa ,antuan

1 %. Sesua" tum,ang 2 %. T"da! sesua" tum,ang

Keterangan:Kara!ter"st"! Tum,u* !em,ang$a&"ta>) !ara!ter"st"! t"da! sesua"

dengan per!em,angannorma&

4 ) !ara!ter"st"! sesua" denganper!em,angan norma&

MATERNAL DAN KB

A. KESEHATAN IBU HAMIL8"!a da&am !e&uarga ada ",u *am"&

1. 3pa!a* da&am !e&uarga ada ",u*am"&B

1 % ya 2 % t"da!

2. 8"!a ya 1%A !e*am"&an yang !e.. 1 % 1 ) % 2 2 % ) + % +

- % 4+

). 8ara! !e*am"&an dengan!e*am"&an se,e&umnyaB

1 % 4 ) ta*un 2 % > ) ta*un

+. Penya!"t yang menyerta"!e*am"&an saat "n"B

1 % 6antung 2 % te!anan dara* t"ngg" ) % anem"a + % D

-. 1 ta*un 2 % 1 2- ta*un ) % 2- )- ta*un + % 4 )- ta*un

. 3pa!a* ",u memer"!sa!an!e*am"&anB

1 % ya 2 % t"da!

. 8"!a yaA d"manaB 1 % du!un 2 % Pus!esmas ) % R$/pra!te! s7asta

+ % ,"dan desa


11/14

0. 8"!a yaA suda* ,erapa !a&"B 1 % 1H 2 % 2H ) % )H + % +H

. 8"!a tr"mester 555 !urang dar" + !a&"Aa&asanB

1 % t"da! ta*u 2 % t"da! ada !esempatan ) % t"da! punya ,"aya + % uang @as"&"tas - % t"da! per&u

1(. Pe&ayanan yang pa&"ng ser"ngd"ter"ma se&ama *am"&B

1 % "mun"sas" TT 2 % pend"d"!an !ese*atan ) % pemer"!saan I$ + % pemer"!saan @e

11. 8"!a 5mun"sas" TT ,aga"manastatus "mun"sas"nyaB

1 % &eng!ap 2 % ,e&um &eng!ap ) % t"da! &eng!ap

12. 8"!a t"da! &eng!apA a&asannya 1 % t"da! ta*u 2 % t"da! sempat ) % merasa cu!up + % t"da! ter6ang!au - % pusat pe&ayanan 6au*

1). Pend"d"!an !ese*atan yang pa&"ngser"ng 3nda ter"ma se&ama!e*am"&anB

1 % pera7atan payudara 2 % pera7atan ta&" pusar ) % g"F" ",u *am"& + % senam *am"& - % 3S5 % Pers"apan persa&"nan

1+. 8"!a d"&a!u!an pemer"!saan I$A

,erapa *as"&nyaB 1 % 412 gr 2 % >1( gr ) % 1( 12 gr + % t"da! ta*u

1-. 8"!a ada d",er"!an ta,&et @e yaA,erapa 6um&a* yang t"da!d"m"numB

1 % @e 5 : )( ta, 2 % @e 55 : ( ta,

1 . 3pa!a* ",u *am"& dapatmen6e&as!an 6um&a* ma!ananyang ,enar se&ama !e*am"&anB

1 % ya

2 % t"da!1 . 3pa!a* ",u *am"& dapatmen6e&as!an !ompos"s" ma!anan*am"& dengan ,enarB

1 % ya 2 % t"da!

10. Rencana persa&"nan d"to&ong o&e*B 1 % du!un 2 % pus!esmas ) % RS + % ,"dan desa - % R$ s7asta

*) Obs !"#s$ KMS1. #a!u!an pemer"!saanB

T$: ………………cm$$: ……………….!gTD: ……………….mmIg

2. Pa&pas" #eopo&d:555555;Ta!s"ran partus…..

). Per"!sa K S ",u *am"&+. Per"!sa apa!a* ",u mempunya"

K S ",u.


12/14

B. KESEHATAN IBU MENETEKI

8"!a ada ",u mempunya" ana! yang,erus"a ( 2 ta*un%

1. 3pa!a* ",u menyusu" ana!nya 1 % ya 2 % t"da!

2. 8"!a 9aA ,erapa &ama rencanapem,er"an 3S5 nya

1 % Sampa" us"a ana! + ,u&an 2 % Sampa" us"a ana! ,u&an ) % Sampa" us"a ana! 1 ta*un + % Sampa" us"a ana! 2 ta*un - % Sampa" us"a ana! 4 2 ta*un

). Pend"d"!an !ese*atan ,a&"ta dengan",u menyusu" yang pa&"ng ser"ng

3nda ter"maB 1 % ma!anan ,ute!" 2 % 3S5 ) % senam n"@as + % ma!anan ,ay"

Per"!sa @"s"! ",u.$$:………… KgT$:…………. cmTD:…………. mIg

+. 8"!a )% 93A d"mana d"dapat/d"pero&e*B

1 % posyandu 2 % pus!esmas ) % ,"dan d" desa + % med"a !omun"!as"

C. KELUARGA BERENCANA

1. 3pa!a* P


13/14


14/14

@a!tor &"ng!ungan yang ,eres"!o ter6ad"!ece&a!aan @"s"! &ans"a antara &a"n

1 % &anta"/6a&an &"c"n 2 % tangga rapu*/tanpa pengaman

) % terdapat se&o!an ter,u!a/6urang + % &a"n &a"nA se,uut!an

Pem,"m,"ng #apanganPus!esmas Puger

Supray"tnoA 3md. Kep.N"p. 1 2111 1 )() 1 ((

PugerA 21 Desem,er 2(1(

Dosen Pem,"m,"ng 3!adem"!

Ns. #at"@a 3"n" S.A .Kep.ASp.Kom. N"p. 1 1( 2 2(( 12 2 ((1

revisi_survey kesehatan masyarakat (pengkajian komunitas) fix

Documents