revisi - copy

LAPORAN KASUS

BENIGN PROSTAT HIPERTROFI

Pembimbing :

Dr.ASRIEL AZIZ Sp.B

Oleh :

Sofia Linda Bahariska Meli Makin S.Ked

06700077

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER MUDA

LAB/SMF BEDAH RSUD Dr.R.KOESMA TUBAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2012

LEMBAR PENGESAHAN

Judul : Benign Prostat Hipertrofi

Bidang studi : Bedah

Telah di periksa dan di setujui oleh pembimbing

Tuban , ...............................................................

Dr. Asriel Aziz Sp.B

KATA PENGANTAR

Puji Tuhan saya panjatkan atas kehadirat Allah Yang Maha Esa , karena berkat dan rahmat-

Nya ,saya dapat menyelesaikan tugas laporan kasus “ BPH “ sebagai salah satu syarat untuk

mengikuti ujian program pendidikan Dokter Muda di bidang studi Bedah di SMF Bedah FK

UWK Surabaya – RSUD Dr.R.KOESMA Tuban.

Laporan kasus ini saya buat tidak hanya semata-mata untuk mengikuti ujian saja

tetapi juga dibuat untuk membantu saya dan teman-teman untuk mengetahui dan mempelajati

lebih dalam tentang BPH.

Dalam kesempatan ini saya ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada :

1. Dr. Susilo Rahman Sp.B selaku kepala bagian Ilmu Bedah di RSUD Dr.R.Koesma

Tuban atas kesabaran dan ketekunan beliau dalam memberikan arahan serta

bimbingan kepada saya selama mengikuti pendidikan di SMF Bedah.

2. Dr. Asriel Aziz Sp.B dan Dr.Bella Barus Sp.B yang telah begitu sabar memeberikan

bimbingan dan masukan dalam pembuatan laporan kasus ini

3. Semua pihak ( Staf dan perawat-perawat SMF ilmu Bedah ) dan juga teman sejawat

dokter muda di RSUD Dr.R Koesma Tuban yang telah memberikan peranan dalam

menyelesaikan tugas ini.

Saya menyadari laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan dikarenakan

keterbatasan yang saya punya.Maka Dari itu,saran dan kritik untuk perbaikan serta

penyempurnaan tugas ini sangat saya hargai.Akhirnya dengan segala kerendahan hati,saya

mohon maaf atas segala kekurangan

Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN..........................................................................................ii

KATA PENGANTAR..................................................................................................iii

DAFTAR ISI................................................................................................................iv

BAB 1.PENDAHULUAN..........................................................................................

BAB 11.LAPORAN KASUS.....................................................................................

1. Identitas pasien................................................................................................

2. Anamnesa .......................................................................................................

3. Pemeriksaan fisik............................................................................................

4. Resume...........................................................................................................

5. Diagnosa kerja..................................................................................................

6. Penatalaksanaan...............................................................................................

BAB 111.TINJAUAN PUSTAKA

1. RETENSI URINE

i. Definisi ...................................................................................................

ii. Gambaran klinis.......................................................................................

iii. Pemeriksaan fisik....................................................................................

iv. Pemeriksaan penunjang..........................................................................

v. Penatalaksanaan.....................................................................................

2. BPH

i. Definisi................................................................................................

ii. Epidemiologi......................................................................................

iii. Anatomi..............................................................................................

iv. Fisiologi..............................................................................................

v. Etiologi...............................................................................................

vi. Patofisiologi........................................................................................

vii. Gambaran klinis...................................................................................

viii. Pemeriksaan fisik................................................................................

ix. Pemeriksaan penunjang......................................................................

x. Diagnosa banding..................................................................................

xi. Komplikasi............................................................................................

xii. Terapi....................................................................................................

BAB IV. PEMBAHASAN......................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................

BAB 1

PENDAHULUAN

Hipertrofi prostat merupakan kelainan yang sering di temukan.istilah hipertrofi

sebenarnya kurang tepat,karena yang terjadi sebenarnya ialah hiperplasi kelenjar periuretral

yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah.

Dengan bertambahnya usia , akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron

estrogen karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi

estrogen pada jaringan adiposa di perifer.(2)

Berdasarkan angka autopsi perubahan miksroskopik pada prostat sudah dapat

ditemukan pada usia 30-40 tahun . Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang, akan

terjadi perubahan patologik anatomik.(2)

Pada lelaki usia 50 tahun ,angka kejadiannya sekitar 50% , dan pada lelaki usia 80

tahun sekitar 80% . sekitrar 50 % dari angka tersebut di atas akan menyebabkan gejala dan

tanda klinis.

Karena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan , efek perubahan juga

terjadi perlahan-lahan.

Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher vesika dan

daerah prostat meningkat , dan detrusor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat detrusor

kedalam kandung kemih dengan sistoskopi akan terlihat seperti balok yang disebut

trabekulasi ( buli-buli balok ) . Mukosa dapat menerobos keluar diantara serat

detrusor.tonjolan mukosa yang kecil dinamakan sakula , sedangkan yang besar disebut

divertikulum.Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi otot dinding. Apabila fase

berlanjut, detrusor menjadi lelah dan ahirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi

untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urine.(2)

BAB 1

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 72 tahun

Alamat : Ronggomulyotuban

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Marinir

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 67 kg

Ruang : Bougenvil

MRS tanggal : 20 Oktober 2012

2.2 SOAP

Anamnesa ( 16-10-2012 )

Keluhan Utama : Buang air kecil berwarna merah

Riwayat penyakit sekarang : pada tanggal 11 – 10 – 2012 pasien datang ke poli Bedah

dengan keluhan buang air kecil sedikit- sedikit seperti tertahan,terasa panas , kalau mau

buang air kecil masih nunggu lama baru keluar,terasa nyeri saat buang air kecil dan setelah

buang air kecil, sering pipis malam hari biasanya 7 – 8 kali, miksi tersendat-sendat,dan

pancaranya lemah kurang lebih sejak satu tahun.

kemudian dipoli bedah direncanakan masuk Rumah Sakit untuk diacarakan operasi

prostatektomy

Pada tanggal 20-10-2012 pasien datang untuk persiapan operasi.

Riwayat penyakit dahulu :

- Ginjal : disangkal

- diabetes militus : disangkal

- hipertensi : disangkal

- asma : disangkal

- alergi obat : disangkal

- batuk lama : disangkal

Pemeriksaan fisik :

a) Status generalis :

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : komposmentis

Vital sign : tekanan darah : 130/80 mmhg

nadi : 84 x/menit

temperatur : 36,5° C

pernafasan : 20x/menit

Tinggi badan :167 cm

Berat badan : 67 kg

Kepala : anemis : (-)

sianosis : (-)

ikterus : (-)

dispneu : (-)

oedem periorbital : (-)

Leher : Limfedenopati :(-)

Peningkatan JVP :(-)

Pembesaran tyroid : (-)

Thorax : inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada retraksi,tidak ada jejas

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , fremitus raba simetris

Perkusi : batas paru jantung normal

Auskultasi Cor : S1 S2 tunggal , gallop (-)

Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen : Inspeksi : simetris , sejajar thorax , tidak ada bekas

operasi , tidak ada benjolan

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : defans muscular ( - )

Nyeri tekan suprapubik (+)

Tidak teraba massa

Ekstremitas : dalam batas normal

-.Status Urologis

Ginjal : Palpasi Bimanual

Ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)

Buli-buli : Inspeksi : tidak menonjol pada suprapubik,

Palpasi : tidak ada tahanan, nyeri tekan( -)

Regio Genitalia

Inspeksi : scrotum tampak kemerahan

Rektal toucher : Rektum : mukosa licin

tidak ada benjolan

tonus sphingter cukup.

Prostat : prostat teraba membesar pada jam 12 dengan

konsistensi padat kenyal, batas prostat tidak jelas, Batas atas

tidak dapat di raba, simetri ,tidak bernodul, Permukaan rata ,

Ukuran kira-kira 4 cm , tidak teraba batu ( krepitasi ).

Pemeriksaan penunjang :

Laboratorium ( tanggal 11– 10 – 2012 )

Darah Rutin :

Hb : 15,1 g/dl

Pcv : 44,4 %

Eritrosit : 4.440.000/cmm

Hitung jns cell : -/-/1/79/18/2

Leukosit : 8.100/cmm

Trombosit : 184.000/cmm

Immunologi :

HbsAg : negatif

Hati :

SGOT : 136 U/L

SGPT : 174 U/L

Ginjal :

BUN : 20,7 mg/dl

Kreatinin : 1,45 mg/dl

Glukosa :

Gula darah sewaktu : 144 g/dl

Faal Hemodialisis :

APTT : 28,8 detik

PPT : 11,4 detik

Resume : pada tanggal 11 – 10 – 2012 pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan

buang air kecil sedikit- sedikit seperti tertahan,terasa panas , kalau mau buang air

kecil masih nunggu lama baru keluar,terasa nyeri saat buang air kecil dan setelah

buang air kecil, sering pipis malam hari biasanya 7 – 8 kali, miksi tersendat-

sendat,dan pancaranya lemah kurang lebih sejak satu tahun. Pada pemeriksaan rektal

toucher di dapatkan benjolan pada prostat,pemeriksaan laboratorium ada peningkatan

pada fungsi ginjal dan hepar , pada pemeriksaan USG abdomen di dapatkan

gambaran pembesaran prostat.

Dari hasil pemeriksaan diatas pasien direncanakan untuk melakukan persiapan operasi

pada tanggal 20-10-2012

Diagnosa : Retensi urine e.c Benigh Prostat Hipertropi

Diagnosis banding :

1. Karsinoma prostat

Karsinoma prostat di jadikan diagnosis banding didasarkan pada gejala klinis

yang sama dan pada pemeriksaan Rektal toucher yang hampir mirip,tapi

dalam kasus ini biasanya konsistensi prostat lebih keras dari jaringan sekitar

dan biasanya pada karsinoma prostat ditemukan prostat yang bernodul.tapi

pada pemeriksaan rektal toucher pada pasien ini di dapatkan prostat

konsiitensi yang kenyal,jadi diagnosis ini dapat disingkirkan untuk

sementara.karena untuk menentukan kanker atau bukan dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan patologi setelah biopsi/operasi.

2. Batu kandung kemih ( vesikolitiasis )

Batu kandung kemih dijadikan diagnosis banding didasarkan pada gejala

klinis yang sulit buang air kecil yang di alami pasien( retensi urine ) , tetapi

dapat disingkirkan dengan pemeriksaan foto abdomen yang tidak ditemukan

batu dalam kandung kemih.

3. Kelemahan detrusor kandung kemih karena gangguan neurogenik,seperti :

kelainan medula spinalis,neuropati diabetes melitus,pasca bedah radikal di

pelvis,karena efek obat penenang.

4. Kelainan leher kandung kemih,seperti : fibrosis

5. Resistensi uretra seperti : hipertropi prostat ganas atau jinak,kelainan yang

menyumbat uretra,uretralitiasis,uretritis akut atau kronis.kelainan tersebut

hanya dapat dilihat dengan sistoskopi.

Penatalaksanaan :

inform consent untuk persetujuan tindakan medis dan operasi

pasang infus RL 20 tpm

injeksi cefotaxim 2x1 gram

injeksi ketorolac 3x1 ampul

persiapan operasi tgl 22/10/2012

follow up :

Tanggal 22 – 10 – 2012

S : Nyeri dirasakan pada kemaluan karena di pasang selang, BAK +, BAB +, pusing

-, Sesak -

O : Warna urine : kuning jernih

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,2 I C

RR : 20 x/menit

A : Retensi urine e.c BPH ( pre op hari ini )

P : -. Infus RL

-. Pasien di puasakan

-. Persiapan operasi

-. Injeksi Antibiotik

-. Kaji nyeri

-. Obs. TTV

Tanggal 23-10-2012

S : Nyeri pada bekas operasi, flatus -, BAB –

O : Warna urine : Merah

Drain : darah

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,5 IC

RR : 20 x/menit

A : Post op prostatectomy hari ke I

P : -. Bila pasien sadar boleh minum sedikit-sedikit

-. Kaki gerak boleh makan dan minum

-. Kaji nyeri

-. Rawat luka

-. Obs. TTV

-. Obs drain ( volume dan warna )

-. Obs urinebag ( volume dan warna )

-. Tx injeksi cefotaxim 1 g 2x1

Injeksi ketorolac 3x1

Laporan hasil opersi prostatectomy :

1. dilakukan anastesi SAB

2. desinfeksi lapangan operasi dengan bethadine

3. persempit lapangan opersai dengan doek steril

4. insisi supra pubis :- Identifikasi vesika

- Incisi vesica

- Identifikasi prostat

- Incisi prostat

5. Rawat perdarahan

6. Pasang cateter triway

7. Pasang drain

8. Jahit luka operasi lapis demi lapis

9. Luka operasi ditutup dengan kasa steri

10. Operasi selesai

Tanggal 24 – 10 – 2012

S : nyeri bekas luka operasi , flatus - , BAB -,kaki masih terasa berat.

O : tensi : 130/70 mmhg suhu : 36,5° C

Nadi : 76x/menit RR : 20x/menit

Drain : 30 cc merah

Cateter : 300 cc merah tadi pagi di buang

A : post op prostatektomy hari ke II

P : Diet TKTP

Rawat luka

Observasi TTV

Obs drain ( buang isinya )

Obs cateter

Tx: - Injeksi cefotaxim 2 x 1 gram

- Injeksi ketrolac 3x1 ampul

Tanggal 25 – 02 – 2012

S : nyeri bekas luka operasi berkurang , flatus + , BAB + , pusing - , mual - , muntah

-,kedua kaki sudah bisa di gerakkan

O : tensi : 120/70 mmhg suhu : 36,4 °C


Drain : sudah berkurang produksinya

Urinebag : 400 cc warna

A : post operasi prostatektomy hari III

P : Diet TKTP

Rawat luka

Observasi drain

Observasi cateter

Tx : tetap

Tanggal 26 – 10 – 2012

S : nyeri bekas operasi sedikit , flatus + , BAB +,pusing - , mual - , muntah - , batuk –

O : tensi : 130/70 mmhg suhu : 36,7°C


Urinebag : 500 cc warna merah berkurang

Drain : produksi sudah berkurang

A : post prostatektomy hari ke IV

P : Diet TKTP

Rawat luka

Observasi drain

Observasi produksi urine dan warna

Tx : tetap

Tanggal 27 – 10 – 2012

S : nyeri bekas luka operasi berkurang,flatus +,BAB +, pusing -,masih sedikit nyeri

kalau di buat gerak pada bekas operasi.

O : tensi : 120/70mmhg suhu : 36,5°C


Luka jahitan bagus

Drain: produksi sudah berkurang

Urine : warna kuning

A : post operasi prostatektomy hari V

P : Diet TKTP

Rawat luka

Observasi TTV

Mobilisasi(+)

Observasi drain

Obs urine dan warna

Tx : Oral : -Ciprofloxacin 2 x 500mg

- Asam mefenamat 3 x 500mg

Tanggal 28-10-2012

S : nyeri bekas luka op (-), flatus (+),BAB (+),sudah bisa miring kanan miring kiri



Drain : Produks sudah berkurang

Urine : jernih

Luka bagus

A : post op prostatektomy hari VI

P : Diet TKTP

Rawat luka

Obs TTV

Mobilisasi ( jalan-jalan)

Observasi drain

Observasi urine

Tx : Oral

Tanggal 29 -10-2012

S : Tidak ada keluhan



Drain: kosong

Urine : jernih

Luka bagus

A : post op prostatektomy hari ke VII

P : Diet TKTP

Rawat luka

Observasi TTV

OFF DC

Tx : oral

Tanggal 30-10-2012

S : Tidak ada keluhan

O : tensi : 130/80mmhg

Nadi: 72x/menit

RR: 20x/menit

suhu : 36,2°C

A :post op prostatektomy hari VIII

P : OFF Drain

Pasien KRS

Tx : oral

3 hari lagi kontrol ke poli bedah

BAB 111

TINJAUAN PUSTAKA

1. RETENSI URINE

1.1. DEFINISI

Kegawat daruratan urologi yang paling sering dijumpai diklinik kesehatan adalah

sumbatan urine akut. Sumbatan urine akut dapat terjadi pada saluran kemih bagian atas

maupun bagian bawah. Saluran kemih bagian atas akan memberikan manifestasi klinik

berupa kolik atau anuria, sedangkan saluran kemih bagian bawah akan memberi manifestasi

klinik berupa retensi urine

Proses miksi normal:

Pada saat kosong, buli-buli terletak dibelakang simpisis pubis dan saat penuh berada diatas

simpisis pubis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh

memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktifitas pusat miksi dimedula

spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot destruksor, terbukanya

leher buli-buli, dan relaksasi spinter uretra sehingga terjadilah proses miksi.(1,2)

RETENSI URINE merupakan ketidakmampuan seseorang untuk mengeluarkan

urine yang terkumpul didalam buli-buli hingga kapasitas maksimal buli-buli terlampaui.

Retensi urine bisa terjadi secara akut atau kronis, bisa juga terjadi secara total atau partial.

Retensi urine juga harus bisa dibedakan dengan anuria atau oligouria

Pada anuria, keadaan dimana urine < 100 cc / 24 jam, sedang oligouria adalah berkurangnya

produksi air kencing, dikatakan oligouria urine < 400 cc / 24 jam. (2)

Berdasarkan lokasi penyebab retensi urine dapat dibagi menjadi :

1. Supra Vesika

Penyebab supra vesika adalah hal-hal yang disebabkan persarafan kandung kemih

misalnya trauma medula spinalis atau kerusakan saraf simpatis dan parasimpatis akibat

trauma operasi atau neuropati DM.

Obat-obatan antikholinergik, smooth muscle relaksasi, simpatikomimetik juga dapat

menyebabkan retensi urine.

2. Vesika

Penyebab vesika adalah kelainan kandung kemih yang diakibatkan obstruksi lama atau

infeksi kronis yang menyebabkan fibrosis buli-buli sehingga kontraksi buli-buli melemah.

3. Infra Vesika

Penyebab infra vesika adalah penyebab mekanik seperti klep uretra posterior kongenital,

meatus stenosis kongenital, striktur uretra, batu uretra, dan prostat hipertropi.(2,4)

1.2. Gambaran Klinis

Gejala klinis yang terlihat pada retensi urine akut adalah pasien mengeluh tidak

bisa miksi, kencingnya tertahan, terdapat benjolan (kistus) pada perut bagian bawah

disertai rasa nyeri hebat.(2). Pada retensi urine kronik seringkali pasien tidak merasa nyeri

pada supra pubik, atau cuma sedikit nyeri walaupun buli-buli terisi penuh.

1.3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan pada daerah supra pubik ditemukan:

Inspeksi : menonjol.

Palpasi : nyeri tekan pada buli-buli.

Perkusi suara redup pada daerah supra pubik.

Auskultasi : tidak terdengar suara bising usus pada daerah supra pubik.

Pada genital eksterna mungkin ditemukan:

1. Teraba batu di uretra anterior

2. Terlihat batu pada meatus uretra eksternum

3. Batu uretra posterior

4. Teraba spongifibrosis disepanjang uretra anterior

5. Terlihat fistel atau abses pada uretra

6. Fimosis atau parafimosis

7. Terlihat darah keluar dari uretra karena cidera uretra.

Pada pemeriksaan colok dubur setelah buli-buli dikosongkan bertujuan untuk mencari adanya

hiperplasi prostat/karsinoma prostat, dan pemeriksaan reflek bulbokavernosus untuk

mendeteksi adanya buli-buli neurogenik.(1,2,3,4,5)

1.4. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan foto pelvis menunjukkan bayangan buli-buli penuh, mungkin terlihat

bayangan batu opak pada uretra atau pada buli-buli. Pada pemeriksaan uretrografi

tampak adanya striktur uretra.

2. USG

Dari USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa ginjal, mendektesi

residu urine, batu ginjal dan tumor buli-buli.

3. IVP

Untuk mengetahui adanya kelainan pada sistem tractus urinary, dengan melihat fungsi

ginjal dan ureter.

1.5. Penatalaksanaan

Urine yang tertahan didalam buli-buli harus segera dikeluarkan untuk menghindari

masalah seperti : mudah terjadi infeksi saluran kemih, kontraksi buli-buli menjadi lemah dan

timbul hidroureter dan hidronefrosis yang selanjutnya menimbulkan gagal ginjal.

Urine dapat dikeluarkan dengan cara kateterisasi atau sistotomi. Tindakan penyakit

primer dikerjakan setelah keadaan pasien stabil. Untuk kasus-kasus tertentu mungkin tidak

perlu pemasangan kateter terlebih dahulu melainkan dapat langsung dilakukan tindakan

definitif terhadap penyebab retensi urine, misalnya batu di meatus uretra eksternum atau

meatus stenosis dilakukan meatotomi, fimosis atau parafimosis dilakukan sirkumsisi atau

dorsumsisi.

Apabila penyebab retensinya kronis, maka perlu kateter di pertahankan 5-7 hari,

sambil di cari penyebabnya.(2,4,5)

11. BENIGNA PROSTATIC HIPERPLASIA

11.1. Definisi

Disebut juga hipertropi prostat jinak (Benign Prostat Hiperplasia = BPH) istilah

hipertrofi sebenarnya kurang tepat karena yang terjadi adalah hyperplasia kelenjar periuretra

yang mendesak prostat yang asli ke perifer. Insidens di Negara berkembang meningkat

karena adanya peningkatan umur harapan hidup.(2,3)

11.2. Epidemiologi

Hiperplasi prostat merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan sebelum

usia 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir

sampai pubertas, dimana pada elang waktu tersebut terjadi peningkatan cepat dalam ukuran

yang berkelanjutan sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa ke -5 prostat bisa

mengalami perubahan hyperplasia(6)

Berdasarkan angka autopsi, perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat

ditemukan pada usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik berlanjut akan terjadi

perubahan patologi anatomi. Pada lelaki usia 50 tahun angka kejadiannya adala 50%, dan

pada usia 80 tahun angka kejadiannya sekitar 80 %. Sekitar 50 % dari angka tersebut akan

menyebabkan gejala dan tanda klinis(2)

11.3. Anatomi

Kelenjar prostat adalah salah salah satu organ genitalia pria yang terletak disebelah

inferior bull - buli dan membungkus uretra posterior. Bagian bawah kelenjar prostat

menempal pada diafragma urogenital atau sering disebut otot dasar Panggul.

Batas-batas prostat :

Dasar : berhubungan dengan leher vesika uronaria

Apex : berhadapan dengan diafragma urogenitalia

Posterior : dipisahkan dengan rectum oleh septum

Anterior : plexus venosus dan lemak memisahkan dengan sympisis pubis

Prostat diarterialisasi oleh A. Vesikalis Caudalis dan A. Perinealis. Prostat mendapat

inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari pleksus prostatikus. Pleksus prostatikus

(pleksus pelvikus) menerima masukan serabut parasimpatik dari korda spinalis S2-4 dan

simpatik dari nervus hipogastrikus (T10-L2). (4,5)

parasimpatik meningkatkan sekresi kelenjar pada epitel prostate, sedangkan

rangsangan simpatik menyebabkan pengeluaran cairan prostat ke dalam uretra posterior,

seperti pada saat ejakulasi. Sistem simpatik memberikan inervasi pada otot polos prostat,

kapsul prostat dan leher buli-buli. Ditempat-tempat itu banyak terdapat reseptor adrenergic-a.

Rangsangan simpatik menyebabkan dipertahankan tonus otot polos tersebut.

Kelenjar ini pada laki - laki dewasa kurang lebih sebesar buah kenari, dengan berat

normal pada orang dewasa sekitar 20 gram. Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskuler

dan glandular yang terbagi dalam beberapa daerah atau zona, yaitu zona perifer, zona sentral,

zona transisional, zona preprostatik sprinter, dan zona anterior (McNeal 1970). (2,4,5)

Secara histopatologik kelenjar prostat terdiri atas komponen kelanjar dan stroma.

Komponen stroma ini terdiri atas otot polos, fibroblas, pembuluh darah, saraf, dan jaringan

penyangga yang lain.

Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu komponen dari cairan

ejakulat. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di uretra posterior

untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat ejakulasi. Volume

cairan prostat merupakan 25% dari seluruh volume ejakulat.

Prostate Anatomy

11.4. Fisiologi

Prostat adalah kelenjar sex sekunder pada laki-laki yang menghasilkan cairan dan

plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% an cairan vesikula seminalis

46-80 % pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan

dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol.(7)

11.5. Etiologi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia

prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasi prostat erat kaitannya

dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron(DHT) dan proses aging(menjadi tua).(7)

Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia

prostat adalah:

1.Teori Hormonal

Dengan bertambanya usia akan trjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara

hormon testoteron dan hormon estrogen. Karena produksi testoteron menurun dan terjadi

konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan

pertolonganenzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya

hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi

terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan

stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan

menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan

produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya

pembesaran prostat.

Pada keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi

hormon androgen testis yang akan mengontrtol perumbuhan prostat. Dengan makin

bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan

menyebabkan penurunan yang progesf dari sekresi androgen. Hal in mengakibatkan hormon

gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari

fungsional histologis, prostat teriri dari dua bagian yaitu sentral sekitar ureter yang bereaksi

terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

2. Teori Growth Factor (Faktor Pertumbuhan)

Peranan dari growth factor ini sebagai pemicu perumbuhan stroma kelenjar prostat.

Terdapat empat peptic growth factor yaitu: basic transforming growth factor, transforming

growth factor B1, transormig growth factor B2 dan epidermal growth factor.

3. Teori peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati

4. Teori Sel Stem ( stem cell hypothesis)

Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa

berada dalam keadaan keseimbangan” steady state”, antara pertumbuhan sel dan sel yang

mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat

yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu

jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya

proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan

sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.

5. Teori Dehidrotestosteron(DHT)

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis(90%) dan sebagian dari kelenjar

adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex

hormon binding globulin(SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas.

Testosteron bebas inilah yang bisa masuk kedalam “target cell” yaitu sel prostat melewati

membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, didalam sel testosteron direduksi oleh

enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dehidrotestosteron yang kemudian bertemu dengan

reseptor sitoplasma menjadi “ hormon receptor complex”. Kemudian “ Hormone Resepor

complex” ini mengalami transformai reseptor, menjadi" nuclear receptor” yang masuk

kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA.

RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar

prostat. (7)

.

11.6. Patofisiologi

Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada

saluran kemih juga perlahan. Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra

pars prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan

tekanan intravesikal . Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat

guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan

anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor. Detrusor menjadi lebih tebal.

Penonjolan detrusor kedalam kandung kemih dengan sistokopi akan terlihat seperti balok

yang disebut trabekulasi (buli-buli balok). Mukosa dapat menerobos keluar diantara serat

detrusor. Tonjolan mukosa yang kecil dinamakan sakula, sedangkan yang besar disebut

divertikulum.(7)

Fase penebalan detrusor ini disebut fase ompensasi otot dinding. Apabila keadaan

berlanjut detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu

lagi berkontraksi, sehingga terjadi retensi urin.(2)

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran

kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom(LUTS).(7)

Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskankeseluruh bagian buli-

bulitidak terkecuali pada kedua muara ureter .Tekanan pada edua muara ureter ini dapat

menimbulkan aliran balik urindari buli-buli ke ureter atau menjadi refluks vesico-ureter.

Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter,hidronefrosis, bahkan

akhirnya dapat jatuh kedalam gagal ginjal. (7)

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu

komponen mekanik dan komponen dinamik.Komponen mekanik ini berhubungan dengan

adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars pars prostatika

sehingga terjadi gangguan aliran urine(obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik

meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor.

Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat

maupun kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis,

yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.(7)

11.7. Gambaran klinis

Gejala-gejala yang ditimbulkan prostat hiperplasi disebut sebagai sindroma prostatisme

atau disebut juga LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), yang dibagi menjadi dua yaitu

gejala obstruktif dan gejala iritatif

1. Obstruksi :

- Hesitancy, bila penderita ingin kencing tapi tidak bisa segera keluar, terjadi karena

muskulus destrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan tekanan

uretra.

- Intermittency, kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali, terjadi karena destrusor

tidak dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksi.

- Terminal dribbling, atau menetes setelah miksi.

- Rasa belum puas sehabis miksi terjadi karena jumlah residu urin yang banyak pada

buli-buli.

- Pancaran miksi lemah.

2. Iritasi :

- Frekuensi terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga

interval tiap miksi lebih pendek.

- Nokturia karena hamabatan normal dari korteks berkurang dan tonus sfingter dan

uretra berkurang selama tidur.

- Urgensi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan destrusor sehingga terjadi kontraksi

involunter.

- Disuria atau rasa tidak enak saat kencing.(1,2,3,4,5)

Tingkat keparahan pada penderita BPH dapat diukur dengan skor II'SS, yang diklasifikasikan

dengan skor 0-7 untuk penderita ringan, 8-18 untuk penderita sedang dan 19-3 5 untuk

penderita berat.

Pertanyaan Jawaban dan skorKeluhan pada bulan terahir

Tidak sama sekali

<1 sampai 5 kali

>5 sampai 15 kali

15 kali Lebih dari 15x

Hampi selalu

Adakah anda merasa buli-buli tidak kosong setelah BAK

0

Berapa kali anda hendak buang air kecil lagi dalam waktu 2 jam setelah buang air kecil

0 1 2 3 4 5

Berapa kali air kecil berhenti sewaktu

0 1 2 3 4 5

buang air kecilBerapa kali anda tidak dapat menahan keinginan buang air kecil

0 1 2 3 4 5

Berapa kali arus air seni lemah sekali sewaktu buang air kecil

0 1 2 3 4 5

Berapa kali anda mengalami kesulitan memulai buang air kecil

0 1 2 3 4 5

Berapa kali anda bangun untuk buang air kecil pada malam hari

0 1x 2x 3x 4x 5x

Andaikata hal yang anda alami saat ini berlangsung seumur hidup , bagaimana perasaan anda

Sangat senang

Cukup senang

Biasa saja

Agak tidak senang

Tidak menyenangkan

Sangat tidak menyenangkan

Selain mengunakan II'SS, derajat BPH juga dapat didasarkan pada gambaran klinis:

(1,2,3,4,5)

-. Derajat I : colok dubur ; penonjolan prostat, batas atas mudah diraba, dan sisa volume

urine <50 ml.

-. Derajat II : colok dubur ; penonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai, sisa volume

urine 50 - 100 ml

-. Derajat III : colok dubur ; batas atas prostat tidak dapat diraba, sisa volume urine >100 ml

-. Derajat IV : terj adi retensi urine total.

Berdasarkan perkiraan berat prostat saat RT:

-. Grade I : Perkiraan beratnya sampai dengan 30 gram

Besarnya kurang lebih sesuai prostat normal atau sedikit lebih besar.

-. Grade II : Perkiraan beratnya antara 30-60 gram

Prostat jelas menonjol, batas lateral lebih besar dan dangkal, sulkus

mediana tidak teraba tetapi batas atas masih dapat teraba.

-. Grade III : Perkiraan beratnya lebih dari 60 gram

Prostat jelas menonjol, batas atas prostat tidak dapat dicapai oleh ujung

jari telunjuk dan pada palpasi bimanual (tangan kiri

menekan diatas simpisis dan buli-buli kosong) prostat juga teraba oleh

tangan kiri.(1,2,3,4)

11.8. Diagnosa

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan lokalis/ Urologi

-. Ginjal: Bila teraba perlu dicurigai adanya hidronefrosis karena stasis urin. Bila

penderita merasa nyeri saat ditekan mungkin terdapat pielonefritis.

-. Buli-buli: inspeksi akan terlihat menonjol pada suprapubik karena adanya retensi

urine, pada palpasi akan terasa tahanan, nyeri tekan dan perasaan ingin miksi.

-. Penis dan uretra: Untuk menceri kemungkinan penyebab lain misalnya ada stenosis,

striktur uretra, batu uretra, karsinoma maupun phimosis.

-. Scrotum: Untuk mencari ada tidaknya hernia, orchitis ataupun epididimistis.

-. Pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher)

Tujuan Pemeriksaan colok dubur: (1,2,3,5)

1. Menentukan konsistensi prostat.

Kostitensi prostat benigna biasanya rata, bila konsistensi berdungkul dungkul atau

terdapat bagian yang lebih keras maka harus dipikirkan adanya karsinoma.

2. Menentukan besar prostat.

Besar prostat normal ditandai dengan batas-batas yang jelas, yaitu sulkus lateralis mudah

teraba, batas atas (pole atas) juga mudah teraba. Dan ditengahnya terdapat sulkus mediana

yang juga mudah teraba.

3. Menentukan sistem saraf unit vesikouretra.

Tonus sphinter yang normal, tidak longgar waktu jari telunjuk dimasukkan dan reflek

bulbo kavernosa (BCR) yang positif menandakan persarafan unit vesiko uretra intak. Bila

dengan mendadak gland penis ditekan dengan tangan kiri dan pada jari telunjuk yang

directum terasa kontraksi sphinter ani maka dikatakan bahwa BCR positif.(1,2,4,5)

11.9. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Analisis urin dan pemeriksaan mikroskopik urin penting untuk melihat adanya sel

leukosit, bakteri dan infeksi. Bila terdapat hematuria, harus diperhitungkan etiologi lain

seperti keganasan pada saluran kemih, batu dan infeksi saluran kemih, walaupun BPH

sendiri dapat menyebabkan hematuria. Elektrolit, kadar ureum dan kreatinin darah

merupakan informasi dasar dari fungsi ginjal dan status metabolik. Pemeriksaan Prostate

Spesific Antigen (PSA) dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsy atau sebagai

deteksi dini keganasan. Bila nilai PA <4 ng/ml tidak perlu biopsy. Sedangkan bila nilai

PSA 4-10 ng/ml, hitunglah Prostat Spesific Antigen Density (PSAD). Yaitu PSA serum

dibagi dengan volume prostate. Bila PSAD > 0,15 maka sebaiknya dilakukan biopsi

prostat, demikian pula dengan nilai PSA >10 ng/ml.(1,2,3,4)

2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah foto polos abdomen, pielografi

intravena, USG dan sistoskopi. Tujuan pencitraan ini adalah untuk memperkirakan

volume BPH, menentukan derajat disfungsi buli-buli dan volume residu urine dan

mencari kelainan patologis lainnya baik yang berhubungan atau tidak dengan BPH. Dari

foto polos dapat dilihat adanya batu pada traktus urinarius, pembesaran ginjal atau buli-

buli. Dapat pula dilihat lesi osteoblastik yang sebagai tanda metastatis dari keganasan

prostat dan osteoporosis akibat kegagalan ginjal.

Dari pielografi intravena dapat dilihat impresi prostat, "Hockey Stick" ureter,

traberkulasi, divertikel, dan residu urine.

Ultrasonografi dapat dilakukan dengan transabdominal ataupun transrektal

(TRUS). Cara ini diaanggap pemeriksaan yang paling baik oleh karena ketepatannya

dalam mendeteksi pembesaran prostat, tidak ada bahaya radiasi dan juga relatif lebih

murah. Selain untuk mengetahui pembesaran prostat pemeriksaan ultrasonografi dapat

pula menentukan volume buli-buli, mengukur sisa urine dan keadaan patologi lain seperti

divertikel, tumor dan batu. Dengan USG transrektal dapat diukur besar prostat untuk

menentukan jenis terapi yang tepat. Perkiraan besar prostat dapat dilakukan pula dengan

USG suprapubik.(2,4,5)

1. Pemeriksaan uroflowmetri

Jumlah urine yang cukup untuk pemeriksaaan flowmetrogram yang representatif paling

sedikit 150 ml dan maksima1400 ml, idealnya 200-300 ml.

Penilaian hasil Flow rate maksimal : > 15 ml/detik = non obstruktif

10-15 ml/detik = borderline

<10 ml/detik = obstruktif(2,4,5)

11.10. Diagnosa Banding

Lesi pada medula spinalis, neuropati diabetes, bedah radikal yang mengorbankan

persarafan didaerah pelvis

Penggunaan obat-obatan (penenang, penghambat reseptor ganglion dan

parasimpatolitik)

Kekakuan leher buli-buli disebabkan oleh fibrosis

Carsinoma prostat

Batu uretra

Striktur uretra

Infeksi saluran kemih(2)

11.11. Komplikasi

Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hyperplasia prostat dapat

menimbulkan komplikasi yang dibagi menjadi akut dan kronis sebagai berikut :

1. Akut:

-. Retensi urine akut -. Hidroureter -.Hidronefrosis

-. Inkontinensia paradoks -. Hematuria -. Sistisis

-. Pielonefritis (ISK)

2. Kronis:

-. Divertikel -. Sakulasi

-. Batu kandung kemih -. Renal failure -.Hernia

-. Hemorroid(4,5)

11.12. Terapi

Berdasarkan derajat IPSS, terapi BPH dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Konservatif:

Observasi/watchful waiting bila skor IPSS antara 0-7 dan hasil flowmetri non obstruktif

2. Medikamentosa:

Bila skor IPSS antara 8-18

a. Penghambat α adrenergik

Obat yang sering dipakai adalah prazosin, doxazosin, terazosin, afluzosin atau yang

lebih selektif ala (tamsulosin). Dosis mulai 1 mg/ hari sedangkan tamsulosin adalah

0,2-0,4 mg/hari. Penggunaan antagonis α-l-adrenergik karena secara selektif

mengurangi obstruksi pada buli-buli tanpa harus merusak kontraktilitas destrusor.

Obat ini menghambat reseptor yang banyak ditemukan pada otot polos di trigonum,

leher vesika, prostate dan kapsul prostat sehingga terjadi relaksasi di daerah prostat.

Hal ini akan menurunkan tekanan pada urethra pars prostatika sehingga gangguan

aliran air seni dan gejalanya berkurang. Biasanya pasien merasakan berkurangnya

keluhan setelah 1-2 minggu setelah memakai obat. Efek samping yang timbul adalah

pusing, capek, sumbatan hidung dan rasa lemah.(2,4.5)

b. Penghambat 5a-reduktase

Obat yang dipakai adalah finasteride (Proscar) dengan dosis 1 x 5 mg/ hari. Obat

golongan ini dapat menghambat pembentukan DHT sehingga prostate yang membesar

akan mengecil. Namun lebih lambat daripada golongan a bloker dan manfaatnya

hanya jelas pada prostate yang sangat besar. Efektifitasnya masih diperdebatkan

karena baru menunjukkan perbaikan sedikit dari keluhan pasien setelah 6-12 bulan

pengobatan bila dimakan terus menerus. Salah satu efek samping obat ini adalah

melemahkan libido, ginekomastia dan dapat menurunkan nilai PSA (masking effect).

c. Fitoterapi

Pengobatan fitoterapi yang ada di Indonesia adalah Eviprostat. Substansinya

misalnya Pygeum africanum, Saw palmetto, Serenoa repeus, dll. Efeknya

diharapkan terjadi setelah pemberian selama 1-2 bulan. (2,3)

d. Hormonal

3. Operatif:

Indikasi Operasi :

-. IPSS skor antara 19-35 -. Retensi urine berulang

-. Retensi urine kronis (selalu > 300m1) -. Residual urine > 100m1

-. BPH dengan komplikasi -. Terapi medikamentosa tidak berhasil

-. Flowmerti obstruktif

Teknik Operasi :

Prostatektomi terbuka

a. Retropubic infravesica (Terence Millin)

Keuntungan :

-. Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal

-. Mortaliti rate rendah -. Langsung melihat fossa prostat

-. Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli

-. Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila

membuka vesika

Kerugian :

-. Dapat memotong pleksus santorini -. Mudah berdarah

-. Dapat terjadi osteitis pubis

-. Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal

-. Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari

dalam vesika.(2,4,5)

Komplikasi :

-. Perdarahan -. Infeksi

-. Osteitis pubis -. Trombosis

b. Suprapubic Transvesica / TVP (Freeyer)

Keuntungan :

-. Baik untuk kelenjar besar

-. Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat

-. Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit :

1. Batu buli 2. Batu ureter distal

3. Divertikel 4. Uretrokel

5. Adanya sistsostomi 6. Retropubik sulit karena kelainan os pubis

Kerugian :

-. Kerusakan spingter eksterna minimal

-. Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica

sembuh

-. Sulit pada orang gemuk

-. Mortality rate 1 -5 %

Komplikasi :

-. Striktura post operasi (uretra anterior 2- 5%, bladder neck stenosis 4%)

-. Inkontinensia (<1%) -. Perdarahan

-. Epididimo orchitis -. Recurent (10 - 20%)

-. Carcinoma -. Ejakulasi retrograde

-. Impotensi -. Fimosis

-. Deep venous trombosis

c. Transperineal (4,5)

Keuntungan transperineal:

-. Dapat langssung pada fossa prostate

-. Pembuluh darah tampak lebih jelas

-. Mudah untuk pinggul sempit

-. Langsung biopsi untuk karsinoma

Kerugian transperineal :

-. Impotensi -. Inkontinensia

-. Bisa terkena rectum -. Perdarahan hebat

-. Merusak diagframa urogenital

Prostatektomi tertutup(2,4,5)

a. Trans Urethral Resection Prostatectomy(TUR P)

Yaitu reseksi endoskopik transuretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya

terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan bersama

kapsulnya. Metode ini cukup aman, efektif dan berhasil guna, bisa terjadi

ejakulasi retrograd dan pada sebagaian kecil dapat mengalami impotensi. Hasil

terbaik diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah. Mortalitas

TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%.

Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di

seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan

mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi

tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah

berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik

pada saat operasi.

Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah adalah H20 steril

(aquades).

Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan

ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka

pada saat reseksi. Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia

relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma

ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah

meningkat, dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan

mengalami edema otak yang akhirnya jatuh dalam keadaan koma dan meninggal

Angka mortalitas sindroma TUR P ini adalah sebesar 0,99%. Karena itu untuk

mengurangi timbulnya sindroma TUR P dipakai cairan non ionik yang lain tetapi

harganya lebih mahal daripada aquades, antara lain adalah cairan glisin ,

membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang sistostomi

suprapubik untuk mengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat.

(2,4,5)

Keuntungan TUR-P :

-. Luka incisi tidak ada -. Lama perawatan lebih pendek

-. Morbiditas dan mortalitas rendah -. Prostat fibrous mudah diangkat

-. Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol

Kerugian TUR-P :

-. Tehnik sulit -. Resiko merusak uretra

-. Intoksikasi cairan -. Trauma spingter eksterna dan trigonum

-. Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar

-. Alat mahal -. Ketrampilan khusus

b) Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)

Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran

prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan

pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau

incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini

juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti

yangg dipakai pada TUR P tetapi memakai alat pemotong yang menyerupai alat

penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke

verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat. Kelebihan

dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian

ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR. (4,5)

c) Pembedahan dengan laser (Laser Prostatectomy)

Penggunaan laser untuk operasi prostat pertama kali diusulkan oleh Sander

(1984). Untuk mengobati ca prostat yang masih lokal dengan memakai Nd YAG

(Neodymium, Yttrium Aluminium Garnet) Solid state Nd YAG ini pertamakali

diperkenalkan tahun 1964 tapi baru tahun 1975 baru dicoba dibidang urologi

untuk mengablasi tumor bull superficial (Hoffstetter). Pc Phee menulis mengenai

penggunaan YAG laser untuk photo irradiasi segmental pada mukosa buli. (7)

YAG laser ini mempunyai panjang gelombang yang cocok untuk pengobatan

prostat oleh karena mempunyai daya penetrasi yang cukup dalam. Mula-mula

laser untuk prostat ini hanya dipakai untuk pengobatan tambahan setelah TUR P

pada ca prostat, yang biasanya diberikan 3 minggu setelah TUR P (Shanberg

1985, Mc Nicholas 1990).(4,5)

Kemudian Shenberg mengajukan pemakaian Nd YAG ini untuk melaser prostat

pada penderita yang tidak dapat mentoleransi perdarahan apabila dilakukan TUR.

Roth dan Aretz (1991) menjadi pelopor penggunaan laser Transuretral

Ultrasound Guided Laser

Induced Prostatectomy (TULIP), yang dibimbing dengan pemakaian USG

untuk dapat menembak prostat yang disempurnakan dengan menggunakan alat

pembelok (deflektor) sinar laser dengan sudut 90 derajat sehingga sinar laser

dapat diarahkan ke arah kelenjar prostat yang membesar.

Nd YAG mempunyai panjang gelombang 1064 nm sehingga gelombang ini

tidak banyak diserap oleh air seperti laser C02 dan mempunyai sifat divergensi

tetapi masih mempunyai daya penetrasi yang cukup dalam. Apabila laser Nd

YAG ini mengenai jaringan prostat energinya akan berubah menjadi energi

termal yang dapat menguapkan j aringan dengan Nd YAG tanpa konta~ dengan

jaringan mempunyai efek laser maksimal pada kedalaman 3mm dibawa mukosa

dan efek termal dapat mencapai 100°C sehingga pada kekuatan 40 - 60 watts

akan menyebabkan koagulasi pada kedalaman 3mm sehingga akan terjadi

letusan kecil yang disebut "pop corn effect". Nd YAG ini aman untuk

pengobatan prostat oleh karena pembuluh darah yang agak besar dan pembuluh

darah pada kapsul prostat akan menjadi penahan panas (heat sink) sehingga tidak

akan terjadi penjalaran panas keluar dari prostat.

Tahun 1989 Johnson menemukan alat pembelok Nd YAG sehingga sinar laser

tersebut dapat dibelokkan 90° dengan menggunakan pembelok dari emas yang

ditempelkan diujung serat laser, sehingga sinar laser dapat diarahkan ke jaringan

prostat dari dalam uretra. Dengan alat pembelok ini 92% dari energi laser masih

dapat mencapai jaringan preostat. Costello (1992) mempelopori penggunaan

laser ini utnuk ablasi pembesaran prostat jinak menggunakan laser yang

dibelokkan 90° melalui sistoskopi. Waktu yang diperlukan untuk melaser prostat

biasanya sekitar 2-4 menit untuk masing-masing lobus prostat (lobus lateralis

kanan, kiri dan medius). Pada waktu ablasi akan ditemukan pop corn effect

sehingga tampak melalui sistoskop terjadi ablasi pada permukaan prostat,

sehingga uretra pars prostatika akan segera akan menjadi lebih lebar, yang

kemudian masih akan diikuti efek ablasi ikutan yang kan menyebabkan "laser

nekrosis" lebih dalam setelah 4-24 minggu sehingga hasil akhir nanti akan terjadi

rongga didalam prostat menyerupai rongga yang terjadi sehabis TUR. Keuntungan

bedah laser ialah (2,4,5)

1. Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi retensi akibat

bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi

2. Teknik lebih sederhana

3. Waktu operasi lebih cepat

4. Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat

5. Tidak memerlukan terapi antikoagulan

6. Resiko impotensi tidak ada

7. Resiko ejakulasi retrograd minimal

Kerugian :

Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional)

Invasif Minimal

a. Transurethral Microwave Thermotherapy

Merupakan pemanasan dengan gelombang mikro pada frekuwensi 915-1296 Mhz

yang dipancarkan melalui antena yang diletakan didalam uretra. Dengan

pemanasan yang melebihi 44°C menyebabkan destruksi jaringan pada zona

transisional prostat karena nekrosis koagulasi.(2)

Prosedur ini dapat dikerjakan secara poliklinis tanpa pembiusan. Cara ini

direkomendasikan bagi prostat yang ukurannya kecil.(2)

b. Transurethral ballon dilatation

Dengan mengunakan balon kateter yang berkapasitas antara 75110°F dengan

tekanan 3-5 atmosfer, uretra prostatika di delatasi selamal0-30 menit. Prsedur ini

dikerjakan untuk BPH yang kecil dan tanpa pembesaran lobus medius prostat.(6)

c. Transurethral needle ablation

Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk menghasilkan

ablasi termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai

tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif

dan mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan.

d. Stent urethra dengan prostacath

Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja

kateter tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral

dibuat dari logam bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath).

Pemasangan stent ini merupakan cara mengatasi obstruksi infravesikal yang juga

kurang invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi penderita

belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih invasif.

Bentuk lain ialah adanya mesh dari logam yang juga dipasang di uretra pars

prostatika dengan kateter pendorong dan kemudian didilatasi dengan balon sampai

mesh logam tersebut melekat pada dinding uretra.(2,4,5)

Penyulit terapi pembedahan:

1. Durante operasi

-. Perdarahan

Perdarahan pada operasi prostat sekarang ini jarang terjadi, Penderita operasi prostat

jarang yang sampai memerlukan transfusi.

-. Sindroma TUR P

Sesuai dengan namanya, penyulit ini hanya terjadi pada TUR P. Biasanya terjadi bila

sinus venosus terbuka dan tidak diketahui sehingga reseksi diteruskan sehingga

sebagian cairan irigan masuk sirkulasi dan terjadi hiponatremia.

-. Perforasi

Perforasi atau robek dapat terjadi di dinding buli-buli daerah trigonum ataupun kapsul

prostat. Perforasi ini hanya terjadi pada TUR P.

Perforasi biasanya terjadi pada saat memasukkan alat reseksi atau pada saat evakuasi

menggunakan evakuator.

2. Paska operasi dini

- Infeksi saluran kemih sampai septikemia

Pada penderita BPH yang mengalami retensi urine pra operasi biasanya memakai

kateter cukup lama sehingga biakan urine sering kali positif. Untuk mencegah infeksi

saluran kencing dan septikemia maka pada pembedahan prostate perlu diberi

antibiotika. Bentuk ISK pasca operasi prostate adalah prostatitis akut, pyelonefritis,

uretritis, epididimistis. Insidennya berkisar antara 2-5%.(1,2,3,4)

- Retensi bekuan darah

Retensi bekuan darah dapat terjadi sebelum maupun setelah kateter dilepas. Bila

terjadi sebelum kateter dilepas menyebabkan pembuntuan kateter. Bila bekuan darah

terjadi setelah kateter dilepas dapat menyebabkan retensi urine. (2,5)

Pencegahannya adalah dengan melakukan perawatan perdarahan sebaikbaiknya saat

operasi dan melakukan irigasi kontinyu pasca operasi menggunakan kateter 3 saluran

serta melakukan sedikit traksi pada kateter tersebut.

- Retensi urine

Setelah kateter dilepas sebagian penderita dapat mengalami retensi urine. Insidennya

sekitar 10%. 9. (2,5)

- Perdarahan sekunder

Yang dimaksud perdarahan sekunder adalah perdarahan atau hematuria yang terjadi

setelah sebelumnya urine jernih. Perdarahan yang ringan akan berhenti sendiri.

Penderita dianjurkan untuk minum yang banyak, mengurangi aktivitas dan tidak boleh

mengejan. (2,5)

- Inkontinensia urine

Setelah kateter dilepas, pada sebagian penderita dapat terjadi inkontinensia urine, baik

yang urge inkontinensia maupun total incontinensia. Urge inkontinensia artinya

penderita tidak mampu menahan kencing, begitu terasa ingin kencing maka penderita

ngompol, biasanya sembuh sendiri.Incontinensia totalis adalah penderita selalu

ngompol, jadi buli-buli selalu kosong dan tidak pernah miksi. Keadaan ini disebabkan

oleh rusaknya sphinter eksternus misalnya tereseksi, bila kerusakan ringan dapat

sembuh sendiri, bila kerusakan berat dapat menyebabkan permanen inkontinensia.

(2,4,5)

3. Pasca operasi lambat

- Impotensia

Bundel neuro vaskuler yang memelihara penis berjalan disebelah posterolateral dari

kelenjar prostate. Open prostatectomy secara teoritis tidak menyebabkan impotensia

karena manipulasi operasi disebelah anterior prostat. Pada reseksi prostat transuretra,

trauma termal dan elektrik dapat menyebabkan kerusakan pada bundel neurovaskuler

tersebut.

- Ejakulasi retrograd

Merupakan ejakulat yang tidak keluar melalui uretra tetapi masuk ke dalam buli-buli.

- Uretra striktur

Penyempitan uretra pasca operasi prostat biasanya terjadi didaerah meatus dan fossa

navikularis serta daerah penoskrotal. Penyebab terjadinya striktur adalah infeksi

disproporsi antara lumen uretra dengan alat operasi dan perawatan kateter yang

kurang baik.

- Stenose leher buli-buli

Stenose leher buli-buli dapat terjadi karena reseksi yang berlebihan didaerah tersebut

atau oleh karena traksi pada kateter yang terlalu lama atau terlalu berat.

- Osteitis pubis

Osteitis os pubis dapat terjadi pasca operasi Millin, insidennya sangat jarang.

Penderita mengeluh nyeri kronis daerah simphisis pasca operasi Millin patut dicurigai

menderita osteitis pubis.

- Prostat kambuh

Pembedahan prostat pada BPH apapun caranya, tidak membuang seluruh jaringan

prostat, karena itu ada kemungkinan jaringan prostat hiperplasi lagi.(2,3,4,5)

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada tanggal 11-10 -2012 pasien yang bernama : Tn .M , umur 72 tahun ,datang ke poli

bedah dengan keluhan buang air kecil sedikit- sedikit seperti tertahan,terasa panas ,

kalau mau buang air kecil masih nunggu lama baru keluar,terasa nyeri saat buang air

kecil dan setelah buang air kecil.Pada pemeriksaan fisik lokal pada rectal tocher

didapatkan pembesaran prostat dengan ukuran 4 cm,batas tidak jelas,konsistensi padat

kenyal, tepi atas prostat tidak teraba. Pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran

pembesaran prostat.

Gejala yang di alami pasien hampir sama dengan yang ada pada teori,meskipun tidak

semua gejala yang ada di teori di alami pasien ini seperti :

Hesitancy, bila penderita ingin kencing tapi tidak bisa segera keluar

Rasa belum puas sehabis miksi

Nokturia

Urgensi,

Disuria atau rasa tidak enak saat kencing.

Berdasarkan beratnya gejala dan pembesaran prostat yang dialami pasien maka di

pilihlah terapi dengan pembedahan yang berupa prostatectomy terbuka.

Dilakukan pembedahan prostatectomy terebuka berdasarkan standar yang ada di teori

dengan tolak ukur perkiraan derajat BPH

Keuntungan prostatektomy terbuka : Baik untuk kelenjar besar

-. Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat

-. Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit :

1. Batu buli

2. Batu ureter distal

3. Divertikel

4. Uretrokel

5. Adanya sistsostomi

6. Retropubik sulit karena kelainan os pubis

Kerugian

-. Kerusakan spingter eksterna minimal

-. Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica

sembuh

-. Sulit pada orang gemuk

-. Sulit untuk kontrol perdarahan

-. Merusak mukosa kulit

-. Mortality rate 1 -5 %

Pada hasil operasi yang dilakukan pada pasien ini di dapatkan pembesaran

prostat,kemudian dilakukan prostatektomy dan jaringan di bawa ke laboratorium

untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan pemeeriksaan patologi anatomi

untuk mengetahui benjolan itu ganas atau jinak.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansyur Arif, dkk ; Kapita Selekta Kedokteran, 'Bedah Urologi', edisi III jilid 2. FKUI,

Jakarta, 2000.

2. Sjamsuhidajat R dan Jong WD ;`Buku Ajar Ilmu Bedah', edisi 2, Penerbit EGC, Jakarta,

2005.

3. Widjosono Gardjito, dkk ;`Pedoman Diagnosis dan Terapi UPF Bedah, RSUD Dr.

Soetomo, Surabaya, 2008.

4. http://www.medicinenet.com/benign_prostatic_hyperplasia/article.htm

5. http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/prostateenlargement/

6. http:/yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/benign-prostatic-hiperplasia-bph-pembesaran-

prostat-jinak-ppj/

7. http://ababar.blogspot.com/2008/12/benigna-prostate-hyperplasia-html

http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/prostateenlargement/

http://www.medicinenet.com/benign_prostatic_hyperplasia/article.htm

revisi - copy

Documents