revisi materi nyeri dr. qadri ppds interna - copy

7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy

http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 1/46

PENATALAKSANAANNYERI

Dr. QADRI FAUZI TANJUNG, SpAn. KAKV

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK



Pain: The Fifth Vital Sign™

• Pulse

• Blood pressure

• Temperature

• Respiratory rate

Pain:

The Fifth

Vital Sign™

•American Pain Society (APS) has redefined PAIN as the 5th vital sign

•Health care professional has to assess patients for pain every time

June 2005



DEFINISI NYERI BERDASARKAN IASP

“ Pain (Nyeri) adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional

yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau diduga ada kerusakan

jaringan.”



MANAJEMEN NYERI

MENURUT STANDAR JCI

PFR

AOP

COP

PFE



Undertreatment of Pain• Factors associated with suboptimal pain

management.

• From medical community:

Inadequate assessment of pain

Physicians are reluctant to risk the potential adverse effects of potent analgesics

Limited knowledge of pain care

Nurses are reluctant to administer medication

Language barrier to effective

communications



Undertreatment of Pain

From patient Patients are reluctant to report pain, often

hide the symptom Patient are reluctant to take medication, often

fail to request pain relief Overreact to pain & wrong to express

discomfort To obtain more attention or immediate

companions from their relatives or friends



KLASIFIKASI• Nyeri akut (IASP):

Nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki

hubungan yang temporal dan kausal dengan adanya cedera atau

penyakit.

• Nyeri kronik

Nyeri yang bertahan untuk periode waktu yg lama. Nyeri kronik

adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses

penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya

yang pasti.



Spinothalamictract

Peripheral

nerve

Dorsal Horn

Dorsal root ganglion

Pain

Ascending

input

Descending

modulation

Peripheral

nociceptors

Trauma

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.

PERCEPTION

MODULATION

TRANSMISSION

TRANSDUCTION

OPIOID

- Systemic

- Epidural

- Subarach

LOCAL ANESTHETIC

- Epidural

-Subarachnoid

-Peripheral nerve block

LA

COX-1

COX-2

No single drug can produce optimal analgesia without adverse effect

Perjalanan Impuls NyeriCOX-2, COX-3 Paracetamol

Ketamin, Tramadol

Clonidine

OPIOID

- Systemic

- Epidural

- Subarach

Ketamin, Tramadol

Clonidine



NYERI

RESPIRASI

HORMONALKARDIO

VASKULAR

• atelektasis,

• pneumonia,

• gagal nafas.

•Pe ↑ kebutuhan oksigen

•Pe ↓ suplai oksigen ke

otot jantung

•Disritmia

• beta-endorphine• hormon

adenokortikotropik

dari pituitary anterior

Efek metabolik

dan endokrin



1 Februari 2012 12Kuliah Pagi di Departemen Bedah FK USU



PAIN ASSESSMENT

O : onset

L : location

D : duration C : characteristic

A : aggravating factors

R : relieving factors T : treatment



PENATALAKSANAAN NYERI



NSAID ± adjuvant analgesic

± weak opioid(codeine)

paracetamolor NSAID ±

adjuvant analgesic

Strong opioid

± NSAID ± adjuvant analgesic

WHO ANALGESIC LADDER Choosing pain killer and its combinations

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pain tolerancePain threshold

mild moderate severe



FARMAKOLOGIS

1. Pemberian

oral,IV,IM,SC,SUPP

2. Blok saraf perifer

3. Blok saraf

neuraksial

PENANGANAN NYERI

NON FARMAKOLOGIS

• Terapi fisik (dingin, panas) :

mengurangi spasme otot

• Akupunktur untuk nyeri

kronik : gangguan muskuloskeletal, nyeri kepala

• Terapi psikologis : musik,

hipnosis, terapi kognitif,

terapi tingkah laku• Rangsangan elektrik pada

sistem saraf : TENS, Spinal

Cord Stimulation,

Intracerebral Stimulation



4 GRUP UTAMA OBAT ANALGETIK

Fentanyl

Pethidine

MorphineOpioid kuat

Opioid

lemah

Analgetik adjuvan

Analgetik non Opioid

Kombinasi Paracetamol dengan Kodein

atau tramadol

NSAID ketorolac &

Deksketoprofen tromethamol

Ketamine

Clonidine

Paracetamol

TramadolCodein



• Memiliki mekanisme kerja yang sama dengan NSAID, tetapihanya memiliki efek anti inflamasi yang sedikit dibandingkandengan NSAID

• Rumus Bangun Parasetamol

N -(4-hydroxyphenyl)acetamide

PARASETAMOL



• Onset analgesia : 11 menit

• Waktu paruh : 1 – 4 jam

• Dosis :

Antipiretik : 10 mg/kgBB/x

Antiinflamasi : 10-15 mg/kgBB/X

Analgetik : 15-20 mg/kgBB/x

• Interval : 4-6 jam

• Dosis maksimum : 4ooo mg/hari,atau 75mg/kgBB/hari pada anak <12th

• Bioavailibilitas : 100%• Metabolisme : Hati dengan tiga jalur metabolik

1. Glucuronidation 40%

2. Sulfation 20-40%

3. N-hydroxylation & GSH 15%

• Ekskresi : Ginjal

PARASETAMOL



Mekanisme

kerja

Paracetamol

Antipiretik pada hypothalamus (termoregulasi panas central)2

Mekanisme : menghambat produksi prostaglandin di otak dimana

saat demam, konsentrasi prostaglandin tinggi di CSF

Antii InflamasiMenghambat COX -1 dan COX-2 pada keadaan

extraselular dengan konsentrasi asam arachidonat dan peroksidase

rendah

Analgetik bekerja di otak dan medula spinalis dengan cara

berkonjugasi dengan asam arakhidonat menghasilkan aktivator

analgetik endogen (N-arachidonoylphenolamine

(AM404))



Parasetamol pada dosis yang direkomendasi :

1. Tidak mengiritasi lambung

2. Tidak mempengaruhi koagulasi darah

3. Tidak mempengaruhi fungsi ginjal

4. Aman pada wanita hamil

5. Tidak berhubungan dengan sindroma Reye pada anak

Efek samping yang terjadi apabila dosis > 20.000 mg/hr

1. Hepatotoksik

2. Gangguan gastrointestinal

PARASETAMOL



• Termasuk obat AINS

• Efek analgesia poten, aktifitas antiinflamasi sedang

• Rumus Bangun Ketorolak (±) – 5 – benzoyl-2,3 – dihydro-1H – pyrrolizine – 1 –

carboxylicacid, 2-amino – 2(hydroxymethyl)- 1,3 – propanediol

KETOROLAK



• Dosis : 0,5-0,75 mg/kg/IV

• Mekanisme kerja utamanya menghambat sintesa

prostaglandin• Ketorolak penghambat COX efek COX-1 >>>

(preferential COX-1)

• Efek analgesia 200 – 800 x lebih poten dari aspirin

• Efek inflamasinya kurang dibandingkan efek analgesianya

KETOROLAK



Onset analgesia : 10 menit

Efek puncak : 2 – 3 jam

Waktu paruh : 6 – 8 jam

Dosis dewasa : 0,5-0,75 mg/kg/IV

max 30 mg/IV

Bioavailibilitas : 100%

Metabolisme : Hati

Ekskresi : Ginjal 90%Bilier 10%

KETOROLAK



EFEK SAMPING :

1. PERNAFASAN : : Hipersensitivitas(Bronkospasme, edemalaring, anafilaksis)

2. FUNGSI PLATELET DAN HEMOSTATIK : antiagregasi

platelet(umumnya terjadi bila digunakan lebih dari 5 hari)3. GASTROINTESTINAL : penggunaan kronis(erosi mukosa

gastrointestinal, perforasi, mual muntah, dispepsia,konstipasi, diare, melena

4. DERMATOLOGI : reaksi hipersensitivitas(ruam, pruritus,

urtikaria, sindroma Steven-Jhonson)5. UROGENITAL : Gagal ginjal akut dan kronis (Efek

penghambatan prostaglandin vasokontriksi arterirenalisIskemik renalismemperburuk fungsi ginjal)

KETOROLAK



Dexketoprofen trometamol

(KETESSE ® )

Dapat digunakan secara intravena maupunIM

Analgetik kuat dan antiinflamasi pada dosisrendah

Efek analgetik sekuat tramadol danketorolac

Mula kerja yang cepat (30menit)

Resiko efek samping perdarahan lebih

minimal dibandingkan ketorolac



Dexketoprofen trometamol

Sediaan : ampul2 ml=50 mg

Dosis : 50 mg setiap 8-12 jam

max 150 mg/hari

Onset : 30 menit

Dexketoprofen 25 mg mencapai konsentrasi

maksimum dalam plasma lebih cepat (30’) daripada analgetik lainnya

Ketorolac 10 mg (40’)

Diclofenac 50mg (60’)

Tramadol 50 mg (120’)

Teknik pemberian :1. 2 ml Dexketoprofen(Ketesse) dilarutkan dalam 30-

100 ml NaCl 0,9%,Glukosa atau RL dan diberikan

lambat selama 10-30 menit

2. Bolus IV lebih dari 15 detik



STUDI KLINIS Dexketoprofen 25 mg memiliki efek analgesik yang

cepat dan setara dengan tramadol 50 mg dengan

efek samping yang lebih minimal pada pasiendengan keluhan “Low back Pain”. (MRCT olehCastiaux,et.al. Data on file:study 24-Ket.MenariniInternational 303 pasien dengan “Low BackPain”)

Dexketoprofen 25 mg terbukti superior secarasignifikan dibandingkan dengan Na-diclofenac 50mg dan ketoprofen 50mg pada pasien denganosteoarthritis (Marenco JL,et all.Clin Drug Invest2000 Apr;19(4):247-56

Dexketoprofen 50 mg + Morphin efek penurunanintensitas nyeri pada 12 jam pertama dibandingkankombinasi tramadol 100 mg/IV atau placebo denganmorphin pada 208 pasien paska bedah orthopedi

( Peat S. Data On file:Study 10KEF/iv,MENARINIINTERNATIONAL)



Opioid

• Dosis opioid disesuaikan tiap individu• Pemberian opioid harus dengan pertimbangan:

– Jenis opioid, dosis, interval, cara pemberian

• Titrasi opioid adalah cara terbaik

• Dosis : – Usia, penyakit yg ada, obat lain dan cara pemberian

• Pada pasien dewasa, usia pasien merupakan prediktor

dosis yg lebih baik dari berat badan

• Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakanuntuk penatalaksanaan nyeri akut



Efek samping opioid

• Depresi nafas – Nyeri melawan efek depresi nafas akibat pemberian opioid

• Depresi nafas dpt terjadi :

– Overdosis : pemberian dg dosis besar, akumulasi akibatpemberian secara infus, opioid long acting

– Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepin, antihistamin,antiemetik tertentu)

– Adanya kondisi tertentu : gangguan elektrolit,hipovolemia,uremia, ggan respirasi dan pningkatan tekintrakranial.

– Obstructive sleep apnoe



Efek Samping Opioid

SSP :

Euforia, halusinasi, miosis, kekakukan otot

Efek kardiovaskular :

Tergtng jenis, dosis dan cara pemberian,status volume intravaskular, level aktivitassimpatetik

Morfin vasodilatasi

Petidin takikardi

Mual muntah



Tramadol

Opioid lemahDosis : 1-2 mg/kg/BB

Analgesia dg sedasi, depresi nafas, dan efek

motilitas usus yang minimalBekerja pada Mu opioid

Ef samping :

Dizziness,nausea, sedasi, mulut kering, berkeringat



PETHIDIN• Opioid sintetik

• Durasi kerja yang singkat dan dapat diberikan

dengan interval 4-6 jam

• Dosis : 1-2 mg/KgBB/IVDurasi : 3-4 jam• 1/10 kurang poten dibandingkan morphine

• 100 mg Pethidin=10 mg Morphine

• Efek pelepasan histamin tinggi• Efek mual-muntah lebih tinggi dibandingkan

morphin



MORPHINE• 1ampul = 1cc= 10 mg

• Dosis : 0,025-0,1 mg/kg/IV• Onset of action : 10-15 menit

• Durasi : 4 jam

• Efek pelepasan histamin tinggi• Efek mual-muntah tinggi

• Efek pruritus (gatal) Efek yang paling sering terjadi

terutama setelah pemberian intratekal

• Efek depresi nafas terjadi 15-45 menit setelah

pemberian IV

Miller’s Anesthesia 7th ed



Fentanyl

Potensi nya sebagai analgesik adalah 75-125x morphine.

Mula kerja lebih cepat dan masa kerja lebih

singkat dibandingkan morphine. Waktu Puncak kerja fentanyl sekitar 6.4 menit.

Handbook of Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice by Stoelting

P b d F t il d M hi



Perbedaan Fentanil dan Morphin

Fentanyl®

Onset: 1-2 minutes

Peak: 3-5 minutes

Duration: 1-2 hours

Adverse reaction: N/V,respiratory depression (all

less than MS), sedation

Reversibility: Nocoba

Morphine®

Onset: 5-20 minutes

Peak: 20 minutes

Duration: 3-6 hours

Adverse reaction: N/V,respiratory depression,

sedation

Reversibility: Nocoba

i d h



Dosis rendah KETAMIN

Dosis rendah KETAMIN(0.15 mg/ kg iv)

“NMDAr Antagonist poten”.

Dosis rendah ketamin sebenarnya bukan merupakan

dosis analgetik,namun lebih diarahkan sebagai

‘anti-hiperalgesik’

‘anti-allodynia

’ Pengobatan Hyperalgesia o/k opioid

‘protektif’ terhadap tolerans opioid



Efek samping Opioid vs NSAID

Opioids ＮＳＡＩＤｓ

Side effects Mual dan muntah Ulkus tractus intestinal

Konstipasi Disfungsi renal

Efek sedasi Disfungsi hati

Pruritus Asma o/k aspirin

Depresi nafas (sangat

jarang)

koagulopati

39



Regional Analgesia

• Analgesia epidural dan intratekal :

–Anestesi lokal

–Opioid

–Non opioid• Clonidin (α2 rec agonist)

• GABA agonist

• Neostigmin (kolinesterase inhibitor)



OpioidsCodeine (weak)

Morphine (strong)

Non-opioidsParacetamol

NSAIDS

AdjuvantsCorticosteroids

Alpha-2-agonist

Dextromethorphan Antidepressants Antiepileptics

Multimodal AnalgesiaCombination of varying agents

PAIN MANAGEMENTBroad Spectrum Analgesia



Analgesia multimodal

– Pemberian kombinasi analgetik dengan

berbagai rute untuk mendapatkan analgesia

yg baik disertai pengurangan insidens dan

beratnya efek samping

– Contoh : kombinasi NSAID dengan opioid

kuat untuk penanganan nyeri paska operasi



Sensitisasi perifer dan sentral

memperberat persepsi nyeri

Pre emptive analgesia : usaha

mengurangi persepsi nyeri dengan

melakukan intervensi sebelum suatu

terjadinya stimulus nyeri

Mengurangi transisi ke nyeri kronik

revisi materi nyeri dr. qadri ppds interna - copy

Documents