BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar BelakangUlkusmoletermasukgolonganpenyakit yangditularkanmelalui hubunganseksual, ditetapkansesuai denganpostulat KOCHsetelahkumanditemukanolehDUCREY pada tahun 188! "enyakit ini lebih banyak terdapat pada daerah#daerahdengan tingkat so$ial ekonomi rendah! %aporan#laporan hanya datang dari beberapa&egara yang sudah berkembang, karena kesukaran menemukan penyebabnya! Karenakurangnya'asilitas diagnostik, seringter(adi salahdiagnosis se$araklinissebagaisi'ilis stadium pertama! CH)"E%, dkk! *1++, hanya dapat menemukan H. ducreyipada sepertiga (umlah kasus yang se$ara klinis dibuat diagnosis sebagai ulkus mole!11BAB IIPEMBAHASAN2.1. DefinisiUlkusmoleadalahpenyakitin'eksi padaalatkelaminyangakut, setempat,disebabkanolehStreptobacillus ducrey*Haemophilus ducreyi,dengange(alaklinisyang khas berupa ulkus nekrotik yang nyeri pada tempat inokulasi, dan sering disertaipemanahan kelen(ar getah bening regional!1Ulkus mole ialahpenyakit in'eksi genital akut, setempat, dapat inokulasisendiri *auto-inoculable,, disebabkan oleh Haemophilus ducreyi, dengan ge(ala kliniskhas berupa ulkus pada tempat masuk dan seringkali disertai supurasi kelen(ar getahbening regional!-,.Ulkus mole adalah in'eksi akut pada (aringan lunak yang ditandai dengan /0 Ulkus yang nyeri pada tempat inokulasi, biasanya pada genitalia eksternal Regio lim'adenopati men(adi supurati'!1n'eksi (aringanlunaksangat terkaitdenganter(adinya peningkatanresikopenularan H123)1D4!02.2. SinonimSoft chancre, ulkus molle, chancre mou, chancroid, soft sore!1,022.3. Epiemiologi"enyakit ini bersi'at endemikdantersebar di daerahtropikdansubtropik,terutama di kota dan pelabuhan! "erbaikan tingkat ekonomi mempengaruhiberkurangnya 'rekuensi penyakit ini di negara#negara yang lebih ma(u! 4elainpenularan melalui hubungan seksual, se$ara kebetulan (uga dapat mengenai (aridokter atau pera5at!1,06rekuensi pada5anitadilaporkanlebihrendah, mungkinkarenakesukaranmembuat diagnosis! "enyakit ini lebihbanyakmengenai golongankulit ber5arna!7eberapa 'aktor menun(ukkan bah5a terdapat pemba5a kuman *carrier, basilDu$reyi, tanpa ge(ala klinis, biasanya 5anita tuna susila!1Di )merika 4erikat, ulkus mole biasanya ter(adi pada 5abah diskrit, meskipunpenyakit ini endemik di beberapa daerah!0Ulkus mole banyak mengenai laki#laki muda! %im'adenitis lebih sering ter(adipada laki#laki!02.!. Etiologi7asilH. ducreyiberbentuk batang pendek, ramping dengan u(ung membulat,tidakbergerakdantidakmembentukspora, gram#negati', anaerob'akultati' yangmembutuhkan hemin *'aktor 8, untuk pertumbuhan, mereduksi nitrat men(adi nitrit,dan mempunyai D&) berisiguanosine plus-cytosine'raksi 9,.8 mole! 7asil seringkali berkelompok, berderet membentukrantai, terutamadapat dilihat padabiakansehinggadisebut (ugaStreptobacillus! 7asil inipadalesiterbukadidaerahgenitalsukar ditemukan karena tertutup oleh in'eksi sekunder, lebih mudah di$ari bila bahanpemeriksaan berupa nanah yang diambil dengan $ara aspirasi abses kelen(ar inguinal!Kuman ini sukar biak!1,.Dalamkarangan#karanganterakhir mengenai penyebabpenyakit ini timbulkeragu#raguan, apakahulkusmolemerupakanpenyakit yangdisebabkanolehsatuorganisme*H. ducreyi), atausatupenyakit $ampuranyangdisebabkanolehlebihdaripada satu organisme! CH)"E%, dkk! *1+8, menyatakan bah5a organisme selainH. ducreyi dapat menimbulkan ulkus yang tidak dapat dibedakan dengan ulkus mole,dan beberapa ulkus mengandung 'lora polimikrobial! Karena kesukaran menemukan3penyebab dan ditemukannya organisme yang multipel yang dapat diisolasi dari ulkuspenis, timbul kesukaranmen$ari hubunganantaragambaranklinisdanpenemuanlaboratorik!16aktor resiko /0: ;ransmisi terutama pada heteroseksual: "ria < 5anita ./1#-=/1: "rostitusi signi'ikan: 4angat terkait dengan penggunaan narkoba;ransmisi padaulkus molekemungkinanbesar saat melakukanhubunganseksual denganpasanganyangmempunyaiH. ducreyiulkus genital! Ulkus moleadalahko'aktor untukpenularanH123)1D4> tingginyaangkain'eksi H123)1D4antaramerekayangmemiliki ulkus mole! 19?dari indi@idudenganulkus molememiliki si'ilis atau herpes genital!02.". Patogenesis an Im#nokimia7elum diselidiki se$ara mendalam! )danya trauma atau abrasi, penting untukorganisme melakukanpenetrasi epidermis! Aumlahinokulumuntukmenimbulkanin'eksi tidak diketahui! "ada lesi, organisme terdapat dalam makro'ag dan neutro'ilatau bebas berkelompok *mengumpul, dalam (aringan interstisial!1"ada per$obaankelin$i, seperti pada manusia, beberapa galurH. ducreyidiketahui @irulen, sedangkanyanglainkelihatannyaa@irulen! 7eberapapenyelidikmenyatakanbah5a@irulensi dapat hilangdengankulti@asi serial sehinggakumankehilangan kemampuan untuk menimbulkan lesi pada kulit! Organisme yang a@irulendilaporkan lebih rentan terhadap antimikroba terutama polomiksin! %im'adenitis yangter(adi padain'eksiH. ducreyidiikuti denganrespons in'lamasi sehinggater(adisupurasi! Kemungkinan terdapat si'at#si'atH. ducreyiyang tidak diketahui dan unikyang menimbulkan bubo supurati'! Respons imun yang berhubungan denganpatogenesis dan kerentanan penyakit tidak diketahui! "enyelidikan sebelumnyamenemukan respons hipersensiti@itas lambat dan respons antibodi pada para penderita4denganchancroiddanpadabinatangper$obaan! )ntibodi ditemukandangan$ara'iksasi komplemen, aglutinasi, presipitasi, dan tes 'luoresens antibodi indirek!Reakti@itas silang antara antisera yang dihasilkan terhadap antigen H. ducreyimumidan ekstrak antigen dari spesies Haemophilus lain telah ditemukan!1"enyakit ditularkanse$ara langsungmelalui hubunganseksual! "redileksigenital, (ari, mulut dan dada! "ada tempat masuknya mikroorganisme terbentuk ulkusyang khas!-1n'eksi primer berkembang di lokasi inokulasi *istirahat dalam epitel,, diikutidengan lim'adenitis! Ulkus genital ditandai dengan adanya in'iltrat peri@askular daninterstitial dari makro'ag dan CD0Bdan CD8Blim'osit, konsisten dengan tipehipersensiti@itas lambat, respon imun diperantarai oleh sel! 4el CD0B dan makro'agpadaulkus dapat men(elaskan'asilitasi penularanH123)1D4padapasiendenganulkus mole!02.$. %e&ala 'linisCasa inkubasi berkisar antara 1#10 hari, pada umumnya kurang dari + hari!%esi kebanyakan multipel, (arang soliter, biasanya pada daerah genital, (arang padadaerah ekstragenital! Cula#mula kelainan kulit berupa papul, kemudian men(adi@esiko#pustul pada tempat inokulasi, $epat pe$ah men(adi ulkus!1Ulkus/ ke$il, lunak pada perabaan, tidak terdapat indurasi, berbentuk $a5an,pinggir tidak rata, sering bergaung dan dikelilingi halo yang eritematosa! Ulkus seringtertutup (aringan nekrotik, dasar ulkus berupa (aringan granulasi yang mudahberdarah, danpada perabaanterasa nyeri! ;empat predileksi pada laki#laki ialahpermukaan mukosa preputium, sulkus koronarius, 'renulum penis, dan batang penis!Dapat (uga timbul lesi di dalam uretra, skrotum, perineum, atau anus! "ada 5anitaialah labia, klitoris, fourchette, @estibuli, anus, dan ser@iks!1%esi ekstragenital terdapat pada lidah, (ari tangan, bibir, payudara, umbilikusdankon(ungti@a! Karenaadanyainokulasi sendiri, dengan$epat dapat timbul lesiyang multipel, dengan $ara ini dapat timbul lesi di daerah pubis, abdomen, dan paha!1De(alasistemik (arangtimbul,kalauadahanyademamsedikit atau malaiseringan!15%esi kulit pada ulkus mole/ %esi primer/papullembutdenganhaloeritematusyangberkembangmen(adipustula, erosi, dan ulkus! Ulkus biasanya tidak terasa atau nyeri! ;epi ta(am, tidakrata,dantidakindurasi*Dambar1dan-,!Dasarnyarapuhdisertai(aringangranulasi dan ditutupi dengan eksudat kuning keabu#abuan! 7iasanya edema preputiu! Ulkusmungkinsingular ataumultipel,bergabungmembentukulkusbesar atauraksasa *< - $m, dengan bentuk serpiginous!0%am(ar 1. Chancroid &yeri ulkus yang dengan ditandai eritema sekitar danedema!6%am(ar 2. Chancroid Cultipel, nyeri, ulkus punched-out dengan batas tidaktegas pada @ul@a ter(adi setelah autoinokulasi!)enis*&enis (ent#k klinis1. Ulk#s mole folik#laris +follicularis chancroid,;imbul pada'olikel rambut, padapermukaannyamenyerupai 'olikulitisyangdisebabkan oleh kokus, tetapi $epat men(adi ulkus! %esi seperti ini dapat timbulpada @ul@a dan pada daerah berambut di sekitar genitalia dan sangatsuper'isial!1,-2. Dwarf chancroid%esi sangat ke$il dan menyerupai erosi pada herpes genitalis, tetapi dasarnyatidak teratur dan tepi berdarah!13. Transient chancroid (chancre mou valant)%esike$il, sembuhdalambeberapahari, tetapi-#.minggukemudiandiikutitimbulnya bubo yang meradang pada daerah inguinal! Dambaran ini menyerupailim'ogranuloma @enereum!1!. Papular chancroid (ulkus molle elevatum);erdiri atas papula yang berulserasi dan granulomatosa, dapat menyerupaidono@anosis atau kondiloma lata pada si'ilis stadium 11!1,-7". Giant chancroidCula#mula timbul ulkus ke$il, tetapi meluas dengan $epat dan menutupi satudaerah! 4eringmengikuti abses inguinal yangpe$ah, dandapat meluas kedaerah suprapubis bahkan daerah paha dengan $ara autoinokulasi!1$. Phagedenic chancroid%esi ke$il men(adi besar dandestrukti' dengan(aringannekrotikyangluas!Denitalia eksterna dapat han$ur, pada beberapa kasus disertai in'eksi organisme2in$ent!1 -. .ipe serpiginosa%esi membesar karena perluasan atau autoinokulasi dari lesi pertama ke daerahlipatanpahaataupaha! Ulkus (arangmenyembuh, dapat menetapberbulan#bulan atau bertahun#tahun!1B#(o)denitisdaerahinguinal timbul padasetengahkasus ulkusmole! 4i'atnyaunilateral, eritematosa, membesar, dan nyeri! ;imbul beberapa hari sampai - minggusetelah lesi primer! %ebih daripada setengah kasus adenitis sembuh tanpa supurasi!12.-. 'omplikasi1. Mixed chancreKalau disertai si'ilis stadium 1! Cula#mula lesi khas ulkus mole, tetapi setelah 1=#-9 hari men(adi mani'es, terutama (ika diobati dengan sul'onamida!12. )bses kelen(ar inguinal bila tidak diobati dapat meme$ah menimbulkan sinus yangkemudian men(adi ulkus! Ulkus kemudian membesar membentuk giant $han$roid!13. /imosis an parafimosisKalau lesi mengenai preputium!1!. /ist#la #retra8;imbulnya karena ulkus pada glans penis yang bersi'at destrukti'! Dapatmengakibatkan nyeri pada 5aktu buang air ke$il dan pada keadaan lan(ut dapatmen(adi striktura uretra!1". Infeksi 0amp#ranDapat disertai in'eksi organisme 2in$ent sehingga ulkus makin parah dan bersi'atdestrukti'!Disampingitu(uga dapat disertai penyakitlim'ogranuloma @enereumatau granuloma inguinale!12.1. Diagnosis7erdasarkan gambaran klinis dapat disingkirkan penyakit kelamin yang lain!Harus dipikirkan (uga kemungkinan in'eksi $ampuran! "emeriksaan serologik untukmenyingkirkan si'ilis (uga harus diker(akan!14ebagai penyokong diagnosis ialah /1. Pemeriksaan seiaan 2ap#sDiambilbahanpemeriksaandaritepiulkusyangtergaung, dibuathapusanpadagelas alas, kemudiandibuat pe5arnaanDram, Unna#"appenhein, Eright, atauDiemsa! Hanyapada.9#=9?kasusditemukanbasil berkelompokatauberderetseperti rantai!12. Biakan k#man7ahandiambil daripusbuboatau lesi kemudian ditanampada perbenihan3pelatagar khususyangditambahkandaerahkelin$i yangsudahdide'ibrinasi! )khir#akhir ini ditemukan bah5a perbenihan yang mengandung serum darah penderitasendiri yangsudahdiinakti'kanmemberikanhasil yangmemuaskan! 1nkubasimembutuhkan5aktu08(am! Cediumyangmengandunggonococcal mediumbase, ditambah dengan hemoglobin 1?, Iso-Witalex 1?, dan @ankomisin . m$g3mlakan mengurangi kontaminasi yang timbul!13. .eknik im#nofl#oresens untuk menemukan antibodi!19!. Biopsi7iopsi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis! "ada gambaranhistopatologik ditemukan /1a! Daerahsuper'isial padadasarulkus/ neutro'il, 'ibrin, eritrosit, dan(aringannekrotik!b! Daerah tengah / pembuluh#pembuluh darah kapiler baru dengan proli'erasi sel#sel endotel sehingga lumentersumbat danmenimbulkantrombosis! ;er(adiperubahan degenerati' pada dinding pembuluh#pembuluh darah!$! Daerahsebelahdalam/ in'iltrat padat terdiri atassel#sel plasmadansel#sellim'oid!". .es k#lit ito*3eenstrierna4ekarang tidak dipakai lagi karena tidak spesi'ik! 2aksin yang dipakai *Dmel$os,terdiri atas --= (uta kuman mati3ml! disuntikkan intradermal 9,1 ml pada lenganba5ah bagian 'leksor, sebagai kontrol disuntikkan $airan pelarut intradermal padasisi lain!1;es dinilai positi' kalau timbul in'iltrat berdiameter minimal 9,= $m setelah 08 (am,sedangkan kontrol negati'! ;es ini men(adi positi' F#11 hari setelah timbul ulkusmole, dan tetap positi' sampai beberapa tahun bahkan seumur hidup!1$. A#toinok#lasi7ahandiambil dari lesi yangtersangka, diinokulasikanpadakulit sehat daerahlengan ba5ah atau paha penderita yang digores lebih dahulu! "ada tempat tersebutakan timbul ulkus mole! 4ekarang $ara ini tidak dipakai lagi!12.4. Diagnosis Baning1. Herpes genitalis"ada herpes genitalis kelainan kulitnya ialah @esikel yang berkelompok dan (ikape$ah men(adi erosi, (adi bukan ulkus seperti pada ulkus mole! ;anda#tanda radang10akut lebih men$olok pada ulkus mole! Ke$uali itu pada ulkus mole, pada sediaanhapusberupabahanyangdiambil dari dasarulkustidakditemukansel raksasaberinti banyak!12. Sifilis stai#m I"ada si'ilis stadium 1 *ulkus durum,, ulkus bersih, indolen, terdapat indurasi, dantanda#tanda radangakut tidak terdapat! Aika ter(adi pembesarnkelen(ar getahbening regional (uga tidak disertai tanda#tanda radang akut ke$uali tumor, tanpadisertai periadenitis dan perlunakan!"adaulkusmole, hasil pemeriksaansediaanhapusdenganmikroskoplapangangelap sebanyak tiga kali berturut#turut negati'! ;!4!4! yang diperiksa tiap minggusampai satu bulan, kemudian tiap bulan sampai tiga bulan, tetap negati'!1113. Limfogran#loma 5eneri#m +L.%.6.,"ada %!D!2! a'ekprimer tidakspesi'ikdan$epat hilang! ;er(adi pembesarankelen(ar getah bening inguinal, perlunakannya tidak serentak!;iter tes ikatan komplemen untuk %!D!2! kurang dari 131F dan tes ulangan tidakmeninggi!112!. %ran#loma ing#inaleYang khas ada penyakit ini ialah ulkus dengan granuloma! "ada sediaan (aringantidak tampak badan Dono@an!1132.17. Pengo(atanI. Sistemik1. S#lfonamiaCisalnya4ul'atiaGol, 4ul'adiaGin, atau4ul'adimidin, diberikandengandosispertama -#0 gramdilan(utkan dengan 1 gramtiap 0 (amsampai sembuhsempurna *kurang lebih 19#10 hari,!1;ablet KotrimoksaGol, ialah kombinasi 4ul'ametoksaGol 099 mg dengan;rimetoprim89mg, diberikandengandosis-H-tablet selama19hari! 7ilapengobatan berhasil, perlu dilakukan drainase, dorsumsisi pada preputium! "adabuboyangmengalami supurasi dilakukanaspirasi melalui kulit yangsehat!CEHEU4, dkk! *181, menyatakan bah5a pemberian KotrimoksaGol -H0 tabletselama - hari, sangat e'ekti' untuk ulkus mole!12. StreptomisinObat ini (uga e'ekti' tanpa mengganggu diagnosis si'ilis! Disuntikkan tiap hari 1gram4elama +#10 hari, dapat (uga dikombinasikan dengan 4ul'onamida!Kombinasi perlukalauterdapat bubo, ataukalaulesi genitaliatidaksembuhhanya dengan pemberian 4ul'onamida!13. Penisilin4edikit e'ekti', terutama diberikan kalau terdapat organisme 2in$ent!1!. .etrasiklin an 8ksitetrasiklin14E'ekti' kalau diberikan dengan dosis 0H=99 mg3hari selama 19#-9 hari,antibiotikgolonganini menutupi ge(ala#ge(alasi'ilisstadium1! Di beberapa&egaraH. ducreyisudah resisten terhadap antibiotika golongan ini! 4;)C"4*1+0,mengobati.-penderitaulkusmoledenganDoksisiklin.99mgdosistunggal dan hanya menemukan kegagalan pada 1 orang!1". 'anamisinDisuntikkan i!m! -H=99 mg selama F#10 hari! Obat ini tidak mempunyai e'ekterhadap T. pallidum!1$. 'loramfenikolE'ekti' terhadapH. ducreyi, tetapi karena mempunyai e'ek toksik tidakdigunakan lagi!1-. EritromisinDiberikan 0H=99 mg sehari, selama seminggu!11. '#inolonO'loksasin / $ukup dosis tunggal 099 mg!1II. LokalAangan diberikan antiseptik karena akan mengganggu pemeriksaan mikroskoplapangan gelap untuk kemungkinan diagnosis si'ilis stadium 1! %esi dini yang ke$ildapat sembuh setelah diberi &aCl 'isiologik!12.11. Penangan an Prognosis015 "asienharusdiperiksaulang.#+harisetelahterapi inisiasi!Aikapera5ataniniberhasil,ulkus dapatmeningkatkange(alanyadalam 5aktu . haridanmeningkatkan pemeriksaan dalam 5aktu + hari setelah terapi dimulai! Aika tidak ada perbaikan klinis terbukti, diagnosis mungkin salah, koin'eksi denganpenyerta1C4lainada,pasienH123)1D4yang terin'eksi,pengobatan tidakdiambilseperti yang diperintahkan,atauadanya in'eksiH!du$reyimenyebabkanresistan terhadap antimikroba yang diresepkan! Eaktu yang diperlukanuntuk penyembuhansempurnaterkait dengan ukuranulkus> ulkus besar mungkin memerlukan 10 hari! Resolusi sempurna lim'adenopatiber'luktuasilebihlambatdibandingkanbisul danmungkinmemerlukanaspirasi(arum melalui kulit#bahkan selama terapi sukses berdekatan utuh! DalamH123)1D4,penyembuhanmungkin akan lebih lambat,dankegagalanpengobatan mungkin ter(adi> re(imen yang lebih lama lagi mungkin dian(urkan!BAB III3IN%'ASANUlkus mole ialah penyakit in'eksi genital akut, setempat, dapatinokulasi sendiri *auto-inoculable,, disebabkanolehHaemophilus ducreyi, dengange(ala klinis khas berupa ulkus pada tempat masuk dan seringkali disertai supurasikelen(ar getah bening regional! 16DA/.A3 PUS.A'A1! D(uanda, )! -911! 1lmu"enyakit Kulit danKelaminEdisi Keenam! Aakarta/7adan "enerbit 6akultas Kedokteran Uni@ersitas 1ndonesia!-! Curtiastutik, D! -99+! "enyakit Kuilit IKelaminEdisi -! 4urabaya/ "usat"enerbitan dan "er$etakan Unair *)U",!.! 7ag34C61lmu"enyakit Kulit danKelamin6akultas KedokteranUni@ersitas)irlangga4urabaya! -99=! "edomanDiagnosisdan;erapi! Ed! 111! 4urabaya/Rumah 4akit Umum Dokter 4oetomo!0! Eol'', K! I Aohnson, R!)! -99! 6itGpatri$kJs Color )tlas I 4ynopsis o' Clini$alDermatology 4iHth Edition! ;he C$Dra5 Hill Cedi$al!1718