FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : Family Medical Center

Nama : Nilasari Wulandari Tanda Tangan

Nim : 11-2014-331

dr. Pembimbing/Penguji : dr. Yorisye Septiana, Sp.A .......................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. A Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 2 Desember

2012

Umur : 2 tahun 3 bulan 28 hari

Pendidikan : Belum sekolah Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda Alamat : Cijunjung permai, Bogor

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis: ibu kandung pasien Tanggal : 30 Maret 201 Jam: 13.00

Keluhan Utama :

Muntah sejak 30 menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 hari SMRS anak mengalami demam naik turun, terutama pada malam hari.

Demam tidak diukur oleh ibu. Demam tidak disertai menggigil dan tidak ada kejang. Tidak

ada keluhan nyeri di perut, mimisan maupun bintik-bintik merah di kulit. Menurut ibu,

demam anak hanya dikompres namun belum ada perbaikan. Tidak ada keluhan muntah

maupun mencret. Anak tidak sedang batuk, pilek. BAB 2 kali sehari, konsistensi lunak

berwarna kekuningan, tidak terdapat lendir maupun darah. BAK bewarna kuning sebanyak

3x, tidak ada nyeri. Anak masih mau makan, bermain seperti biasa.

Satu hari SMRS, anak masih demam naik turun terutama malam hari. Tidak ada

menggigil, tidak ada kejang, tidak ada mimisan dan tidak ada bintik-bintik merah pada kulit.

Keluhan disertai mencret lebih dari 4x, kira-kira ½ gelas aqua sekali mencret, warna

kekuningan, lebih banyak cairan dari pada ampas, bau biasa, tidak terdapat lendir, tidak ada

darah. Tidak di ikuti nyeri pada bagian perut. Ibu hanya memberikan air gula garam kepada

anak setiap sehabis mencret. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Menurut ibu, anak tidak

memiliki riwayat alergi makanan maupun riwayat pergantian susu. Makanan yang diberikan

kepada anak sebelum mencret sama seperti biasa yang ibu siapakan. BAK bewarna kuning

sebanyak 3x, tidak ada nyeri. Anak mulai banyak diam tidak mau bermain, tidak rewel

maupun tidak menangis, masih mau makan dan minum.

Pagi hari 30 menit SMRS, ibu mengatakan anak semakin demam namun tidak

menggigil, tidak kejang. Anak masih mencret lebih dari 5x sebanyak ½ gelas aqua sekali

mencret dengan warna kekuningan, lebih banyak cairan dari pada ampas, bau biasa, tidak ada

lendir, tidak ada darah. Keluhan disertai muntah-muntah lebih dari 3x, berisi makanan yang

dimakan dan susu yang diminum, ibu tidak ingat volume muntahan anak, muntah tidak

menyemprot. Tidak ada keluhan nyeri perut, anak hanya menjadi rewel dan menangis saja

tidak ada air mata, anak mulai tidak mau bermain, anak terlihat lemah dan kering pada bibir.

Anak hanya mau minum, tidak mau makan. BAK terakhir pagi hari satu kali SMRS. Menurut

ibu, anak tidak mengalami batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut ibu pada usia 1 tahun 8 bulan anak juga pernah mengalami hal yang sama dan di

rawat di Rumah sakit. Anak juga memiliki riwayat kejang demam, dikeluarga Ayah anak

juga memiliki riwayat kejang.

Riwayat Kelahiran (Birth History) :

Anak lahir cukup bulan, normal per-vaginam dengan usia kehamilan 38 minggu ditolong oleh

dokter. Pasien lahir dalam keadaan sehat, berat badan lahir 3100g dan panjang badan 50cm.

APGAR Skor tidak diketahui oleh ibu. Namun, menurut ibu anak menangis beberapa detik

setelah dilahirkan. Tidak ada komplikasi yang terjadi baik pada anak maupun ibu.

Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah bersalin (+) RS Bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun

( -) Lain-lain

Persalinan : (√) Normal ( ) SC

Usia Kandungan : (√) Cukup bulan (-) Preterm

BB Lahir : 3,10 Kg Panjang Badan Lahir : 50 cm

Komplikasi : Tidak ada

Riwayat Imunisasi :

(+) BCG, 1 kali pada umur 2 bulan

(+) DPT, 4 kali pada 2,4,6 bulan dan 2 tahun

(+) Polio, 5 kali pada umur 0,2,4,6 bulan dan 2 tahun

(+) Campak, 2 kali pada umur 9 bulan dan 2 tahun

(+) Hep B, 3 kali pada umur 0,1,6 bulan

Imunisasi Dasar: Lengkap

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :

Susu : ASI hingga umur 1 tahun 8 bulan, kemudian susu formula

Makanan padat : dimulai umur 6 bulan (Bubur Susu + Buah)

Makanan sekarang : Variasi : sayur, ayam, sup, nasi lunak

Jumlah : 1 piring/1 kali makan

Frekuensi : 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Ibu tidak mengingat secara detail. Namun, menurut ibu pertumbuhan anaknya sesuai dengan

teman-teman sebayanya.

Penyakit Dahulu

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (+) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya

(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis

(+) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis

(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) polio

(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Lain-lain: ISPA (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Hipertensi √

Diabetes √

Kejang Demam √ Ayah Kandung

Epilepsy √

Silsilah Keluarga ( Family’s Tree)

Keterangan : : laki-laki

: perempuan

: orang sakit

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)

Pasien tinggal di rumah dengan bangunan yang kokoh disertai ventilasi yang baik, sarana

mandi, cuci dan wc tersedia. Sumber air kebutuhan sehari-hari berasal dari PAM. Menurut

ibu lingkungan disekitar rumah bersih, namun pembuangan sampah ditumpuk didepan

pinggiran rumah sampai petugas kebersihan datang menggambil, bila sampah menumpuk

terdapat lalat, terdapat got dipinggir rumah yang airnya tidak mengalir. Anak tinggal bersama

kedua orang tua, kakak dan adiknya. Rumah dihuni oleh 5 orang. Ibu mengaku mengurus

atau mengasuh anak-anak sendiri untuk makan, minum dan mandinya. Dikeluarga kebiasaan

makan dirumah jarang jajan diluar. Namun, dikeluarga tidak memiliki kebiasaan mencuci

tangan sebelum makan dan minum. Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga menderita

sakit yang sama seperti pasien.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( -) Kuning ( - ) Sianosis

(+) Demam

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( -) Merah ( - ) Nyeri

( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( -) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

Hidung

( -) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat ( -) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman ( -) Sekret ( - ) Epistaksis

( -) Trauma ( - ) Benda asing / foreign bod

Mulut

( -) Bibir ( - ) Lidah

( - ) Gusi ( -) Mukosa

Tenggorokan

( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara

Leher

( -) Benjolan ( -) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru – paru)

( -) Sesak napas ( - ) Mengi

( - ) Batuk ( -) Batuk darah

( - ) Nyeri dada ( -) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)

(+) Mual (+) Muntah

(+) Diare ( -) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium ( -) Nyeri kolik

( -)Tinja berdarah ( -) Tinja berwarna dempul

( -) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Hematuria (-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot

( -) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas

( -) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri ( -) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 14,0 kg

Berat badan tertinggi (Kg) : 15,0 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 14,0 kg

( -) Tetap (-) Turun (√) Naik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, keterangan lain:

Hipertermi

Tanda-tanda vital : T = 39.1°C RR = 18x/menit HR = 100x/menit

Antropometrik : TB = 89,0 cm BB = 14,0 kg

PB/U = 0 s/d +2 (normal) BB/U= 0 s/d +2 (normal)

BB/TB = 0 s/d +2 (normal)

Kesan: Status gizi Z-Score anak usia 2 tahun menurut Gender PB 89 cm, BB 14 kg Gizi baik

KEPALA

Bentuk : normocephal

Rambut : Hitam, tebal, bersih

Kulit : Warna kulit sawo matang, kulit lembap, tugor kulit baik,

tidak tampak sianosis

Mata : Mata tampak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,pupil

isokor

Telinga : Normotia, sekret tidak ada, membran timpani utuh, refleks cahaya positif

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tidak ada pernafasan cuping

hidung, tidak ada sekret dirongga hidung

Mulut : Bibir tidak sianosis, bibir tampak kering, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak

hiperemis

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan

THORAKS

Paru-paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada dinding dada

Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan, fokal fremitus normal kanan kiri saat

statis dan dinamis

Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi: Suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi basah halus atau kasar, tidak ada

wheezing

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri

Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Perut datar, tidak tampak benjolan

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Ada defens muskular, tugor kulit normal, nyeri tekan (+)

Hati : Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

Ginjal : Ballotement negatif

Perkusi : timpani diseluruh bagian abdomen.

ALAT KELAMIM tidak dilakukan pemeriksaan

COLOK DUBUR tidak dilakukan pemeriksaan

EKSTREMITAS (lengan & tungkai)

Tonus: normotonus

Massa: normal

Sendi: normal

Kekuatan : 5+ 5 + Sensori : + +

5+ 5+ + +

Edema : _ _ sianosis _ _

_ _ _ _

Lain-lain: Akral hangat, tidak ada hemiparesis, tidak ada hemiplagia

Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran : GCS 15 ( E: 4 M: 6 V: 5 )

Delirium : Tidak ada

Orientsi tempat, waktu, orang : Orientasi baik, dapat mengenali ibunya

Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada

Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-),Laseque (-)

Pemeriksaan saraf kranial : Tidak dilakukan

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

KPR + +

APR + +

Refleks Patologis - -

Refleks Primitif - -

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

- Hemoglobin : 7 g/dL

- Leukosit : 18.200mm3

- Hematokrit : 23,9%

- Trombosit : 458.000/ uL

Elektrolit

- Natrium(Na) : 134mmol/L

- Kalium (K) :3,2 mmol/L

- Clorida(cl) : 101 mmol/L

RINGKASAN (RESUME)

Sejak 2 hari SMRS anak mengalami demam naik turun, terutama pada malam hari. Demam

tidak disertai menggigil maupun kejang. Satu hari SMRS anak masih demam dan mengalami

mencret lebih dari 4x, kira-kira ½ gelas aqua sekali mencret, warna kekuningan, lebih banyak

cairan daripada ampas, tidak terdapat lendir dan darah. Anak mulai banyak diam tidak mau

bermain, masih mau makan dan minum. Ibu hanya memberikan air gula garam kepada anak

sehabis mencret. Pagi hari 30 menit SMRS, ibu mengatakan anak semakin demam namun

tidak menggigil, tidak kejang. Anak masih mencret lebih dari 5x sebanyak ½ gelas aqua

sekali mencret dengan warna kekuningan, lebih banyak cairan dari pada ampas, tidak ada

lendir, tidak ada darah. Keluhan disertai muntah lebih dari 3x, berisi makanan yang dimakan

dan susu yang diminum, ibu tidak ingat volume muntahan anak. Anak menjadi rewel dan

menangis tidak ada air mata, anak mulai tidak mau bermain, anak terlihat lemah dan kering

pada bibir. Anak hanya mau minum, tidak mau makan. BAK terakhir pagi hari satu kali

SMRS. Anak sedang tidak batuk dan pilek. Pemeriksaan fisik kesadaran compos mentis,

tampak sakit sedang, mata tampak cekung, bibir tampak kering, turgor kulit cukup, palpasi

abdomen terdapat defens muskular, bising usus dalam batas normal, nyeri tekanan abdomen.

T = 39.1°C, RR = 18 x/menit, HR = 100x/menit, TB: 89,0 cm, BB: 14,0 kg. Pemeriksaan

penunjang terdapat leukositosis. Na: 134mmol/L, K: 3,2 mmol/L, cl: 101 mmol/L

Diagnosis Kerja

Diare akut e.c bakteri dengan dehidrasi ringan sampai sedang

Dasar diagnosis :

Anak mencret > dari 5x sejak 30 SMRS dengan BAB konsistensi cair disertai muntah

> 3x, anak menjadi rewel, menangis tidak ada air mata. Pada Pemeriksaan fisik

ditemukan mata cekung, bibir tampak kering, nyeri tekan pada abdomen, demam

dengan suhu 39,1°C . Pemeriksaan darah diemukan leukositosis.

Diagnosis Banding

1. Diare akut e.c disentri dengan Dehidrasi sedang

Dasar Diagnosis:

- Diare cair akut, lendir (+), berbau amis, ada bercak darah

- Demam (+), muntah-muntah, anak tampak kesakitan dan menangis terus

terutama saat BAB

- Benzidin test (+), analisa feses lendir (+)

- Mata tampak cekung, bibir kering, anak rewel, tampak kehausan.

2. Diare akut e.c infeksi virus dengan dehidrasi sedang

Dasar diagnosis:

Mencret ≥ 10x, tinja cair kuning kecoklatan, tidak terdapat darah dan lendir, leukosit

normal, trombosit normal. Diare disertai dengan mules dan ada kejang abdomen.

3. Demam Tifoid

Dasar Diagnosis:

Demam tinggi menetap selama seminggu terutama sore hingga malam hari. Terdapat

keluhan mual muntah, nyeri pada epigastrium. Pemeriksaan fisik nyeri tekan pada

regio epigastrium, lidah kotor / (coated tounge) (+) dan pemeriksaan penunjang

menunjukan leukopenia, uji widal positif dengan kenaikan titer 1/60 dalam seminggu.

Pemeriksaan Anjuran

- Cek Fesese Lengkap Untuk menentukan diagnosis dan tipe diare serta pemilihan

terapi yang tepat.

- Uji Widal untuk menyingkirkan diagnosis Demam tifoid

Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

1. Rawat inap

2. Intake makanan yang cukup , rendah serat, sedikit tapi sering

3. Monitoring tanda-tanda dehidrasi

Medikamentosa

1. Ivfd: RL 300 cc 20 tpm

2. Paracetamol 3 x 1 cth

3. Zinc 20 mg (dalam 5 ml syrup) 2x 1 cth

4. Ondansetron injeksi 2 x 1,5 mg

5. Ranitidine 3 x 15 mg

Edukasi

- Berikan oralit setiap habis mencret ± 100-200cc/ kali diare (3-4 bungkus)

- Atau Oralit 75cc/kg BB dalam 3 jam peroral. 75cc x 14kg=1.050cc diberikan 1 sdt

tiap 1-2 menit

- Makanan rendah serat dan segar, mudah dicerna, hindari susu

- Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium

- Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari.

- Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti

- Banyak minum air putih dengan sumber air minum dimasak matang

- Makanan atau minuman harus memperhatikan kebersihan seperti mencuci tangan saat

memberi makan pada anak.

Prognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Follow-Up: Belum dilakukan