BLANGKO PENILAIAN CASE ANALYSIS

Nama : Kelompok B Nama Pasien : An.I

NIM : Jenis kelamin : Laki-laki

Dosen Pembimbing : Umur : 7 bulan

Bagian : Anak Alamat : Jl Wonodri Semarang

Nama dokter : dr. T, Sp.A No. RM : 00123456

PROBLEM HYPOTHESISMECHAN

ISMMORE INFO

DON’T KNOW

LEARNING ISSUES

PROBLEM SOLVING

1. ANAMNESIS: Anamnesa dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu anak pada hari Senintanggal 9 Juli 2012 pukul 13.00 WIB di Ruang IGD Rumah Sakit

K eluhan U tama : diare

R iwayat P enyakit S ekarang : Saat masuk RS pasien datang

dengan keluhan diare selama 4 hari

4 hari SMRS pasien diare dg konsistensi tinja cair, berwarna kuning, bau tidak menyengat, lendir (-), darah (-) ampas (+),

DD : Diare, KoleraDisentri

Dx:Observasi dehidrasi

Di bawah tabel

Pemeriksaan penunjang :Tes darah rutin :

-Hemoglobin:10.1

-Tombosit: 261.000 m3

-Leu : 13.900-Eritrosit: 3.6.106 ml

-LED : normal-Dif. Count : 100 %-Eusinofil: 0 %-Basofil: 0%-Monosit:2%limfosit: 30%

1. Patofisiologi diare

2. Klasifikasi derajat dehidrasi

Di bawah tabel

Decision Making:An.I, laki-laki, 7 bulan dibawa ke RS dengan keluhan diare selama 4 hari.

R iwayat P enyakit S ekarang : Saat masuk RS pasien

datang dengan keluhan diare selama 4 hari

4 hari SMRS pasien diare dg konsistensi tinja cair, berwarna kuning, bau tidak menyengat, lendir (-), darah (-), tinja keluar dg mengucur. Pasien diare 4-6 x/hari dg jumlah ¼ gelas, mual (-), muntah (-),

tinja keluar dg mengucur. Pasien diare 4-6 x/hari dg jumlah ¼ gelas, mual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, kejang (-).

2 hari SMRS pasien mengalami keluhan diare dg konsistensi cair, berwarna kuning, bau tidak menyangat, lendir(-), darah (-), ampas (+), tinja keluar dg mengucur. Pasien diare 5-10x/hari dg jumlah ½ gelas tiap kali diare, mual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, kejang (-), BAK berkurang .

Pada saat masukRS pasien tampak lemas, mengantuk, dan sudah BAB selama 3 kali dg konsistensi cair,berwarna kuning, bau tidak menyangat, lendir (-), darah(-), ampas (+), nafsu makan berkurang, mual muntah (-), demam (-).

R iwayat P enyakit D ahulu : Alergi : disangkal Diare : (+) usia 3 bl

Tes tinja -Makro: warna kuning, bau tidak menyengat, darah (-), lendir (-), ampar (-),buih (-)

-Micros: darah(-), bakteri +2, cacing(-), amoeba(-), lemak +1, KH +1, protein (-), eritrosit(-), lekosit (-).

Elektrolit:-Na:120 mmol/l-Kalium:2,7 mmol/l

-Klor:101 mmol/l-Kalsium:2,38 mmol/l

demam (-), nafsu makan menurun, kejang (-).

2 hari SMRS pasien mengalami keluhan diare dg konsistensi cair, berwarna kuning, bau tidak menyangat, lendir(-), darah (-), ampas (+), tinja keluar dg mengucur. Pasien diare 5-10x/hari dg jumlah ½ gelas tiap diare, mual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan menurun, BAK berkurang.

Pada saat masukRS pasien tampak lemas, mengantuk, dan sudah BAB selama 3 kali dg konsistensi cair, berwarna kuning, bau tidak menyangat, lendir (-), darah(-), nafsu makan berkurang, mual (-), muntah (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diare (+)

Riwayat Imunisasi

Demam : disangkal ISPA : (+) usia 4 bl Operasi : disangkal Trauma : disangkal Batuk lama : disangkal Kejang : disangkal Masuk RS : disangkal

R iwayat P enyakit Keluarga : Batuk lama : disangkal Diare : disangkal Diabetes M : disangkal Penyakit jantung : disangkal Hipertensi :

disangkal Hepatitis : disangkal

Riwayat kehamilan : An. I adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Selama hamil ibu tidak mengalami gangguan kesehatan. Pemeriksaan ANC 5 kali di bidan. Konsumsi jamu disangkal. Konsumsi vitamin dan kapsul penambah darah. Imunisasi TT 1 kali sebelum nikah dan 2 kali selama kehamilan

Imunisasi tidak lengkap

Pemeriksaan fisik Keadaan umum: tampak lemas, tampak sangat kurus. Kesadaran : somnolen

Vital sign: RR 30x/ menit, abdominal Nadi 120x/ menit, isi

tegangan cukup, regular Suhu aksila : 37,1oC

Status Gizi BB lahir : 3 kg BB sekarang : 3,3 kg PB lahir : 50 cm PB sekarang : 63 cm BB/U :-5,5 SD ( berat

badan sangat rendah/ Gizi Buruk)

TB/U :-2,4 SD ( panjang badan pendek/Pendek)

BB/TB: -4,5 SD ( sangat kurus)

Status internus Kulit: pucat (+), turgor kulit

Riwayat persalinan: Anak pertama berumur 3 tahun, ditolong bidan dan cukup bulan, lahir normal. Anak kedua persalinan normal, BBL 3 kg, panjang badan 50 cm cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis

Riwayat pasca persalinan: ibu tidak kontrol ke bidan lagi, anak tidak pernah periksa di Posyandu, tidak punya KMS

Riwayat imunisasi Imunisasi BCG dan hepatitis hanya 1 kali yaitu setelah lahirKesan: imunisasi dasar tidak lengkap.

Riwayat Gizi : Usia 0-1 bl anak mendapat ASI selama 1 bulan saja setelah lahir dg frekensi semau anak.Usia 1-6 bl anak diberikan susu formula, 2 x/ hari tidak selalu habis sebanyak 2 sdm dalam 60 cc air, bubur instan 1 sdm 2x/hari dan pisang kerok ½ pisang 1x/hari.

melambat Kepala: UUB sangat

cekung Rambut : tipis, kemerahan,

mudah dicabut Mata: air mata berkurang.

mata cekung Mulut: bibir kering (+)

Abdomen: Pa: turgor kulit melambat,

Ins: bentuk cekung, gambaran usus tampak/ darm countour (+)

Ekstremitas :Superior Muscle wasting (+/+)Crazy pavement dermatosis (+/+)

InferiorOedem (+/+) non pitting Muscle wasting (+/+)Crazy pavement dermatosis (+/+)Baggy pany (+)

6-7 bl diberi nasi tim tanpa sayur dan lauk ½ mangkuk 2x/hari tidak habis.Kesan: kualitas dan kuantitias makanan kurang.

Riwayat tumbuh kembang:Pertmbuhan

BB Lahir : 3 kg

BB Sekarang : 3,3 kg

PB Lahir : 50 cm

PB Sekarang : 63 cm

BB/U : -5,5 SD ( berat badan

sangat rendah/ Gizi Buruk)

TB/U : -2,4 SD ( panjang badan

pendek/Pendek)

BB/TB : -4,5 SD ( sangat kurus)

Kesan : pertumbuhan anak tidak

sesuai dengan umur

Perkembangan

Senyum spontan : 2 bulan Miring : 5 bulan Tengkurap : 6 bulan Mengucapkan “bapa”: 7 bulan Duduk : belum bisa

Pemeriksaan Penunjang:Tes darah rutin :o Hb anemia

Tes tinja mikros o Micros: bakteri +2,

Elektrolit:o Hiponatremi

o Hipokalemi

o Hipokalsemi

Diagnosis Diffential : Diare, KoleraDisentri

Diagnosis :Diare ed causa marasmus kwashiorkor

Treatment 1) Observasi diare2) Observasi gizi buruk anak

Prognosa Quo ad vitam: ad bonam Quo ad sanam: ad bonam Quo ad fungsionam ad

bonam

Kesan: perkembangan sesuai dengan umur

Riwayat sosial ekonomiAyah penderitan bekerja sebagai tukang jam, ibu tidak bekerja dan menanggung 2 orang anak, penghasilan tidak menentu. Pengobatan di tanggung JamkesmasKesan : sosial ekonomi kurang

Riwayat LingkunganSumber air menggunakan air PAM. Untuk kebutuhan sehari-hari air dimasak terlebih dahulu. Memiliki kamar mandi sendiri. Dalam penyajian susu dengan dot/botol, sebelumnya di rebus terlebih dahulu dan cuci tangan.

2. PEMERIKSAAN FISIK:Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin tanggal 9 Juli 2012 pukul 14.00 WIBKeadaan umum: tampak lemas, tampak sangat kurus. Kesadaran : somnolen

Vital sign: RR 30x/ menit, abdominal Nadi 120x/ menit, isi tegangan

cukup, regular Suhu aksila : 37,1oC

Status internus Kulit: pucat (+), turgor kulit

melambat Kepala: messosefal, UUB sangat

cekung, lingkar kepala 39 cm Rambut : tipis, kemerahan, mudah

dicabut Mata: pupil isokor dengan

diameter 3mm, konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), air mata berkurang (-), mata cekung (+/+)

Hidung: deformitas (-) secret (-), mukosa hiperemis (-), cuping hidung (-), konka hiperemis (-)

Telinga: discharge (-), aurikula hiperemis (-), membrane timpani intak

Mulut: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), bibir kering (+)

Tenggorok: T 1-1, hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-), pseudomembran (-), faring hiperemis (-), jaringan granulose

pada faring (-) Leher: bentuk simetris, deviasi

trakea (-), warna kulit sama dengan sekitar, pembesaran kelenjar limfe (-),

PARUBentuk normal, gerakan statis dinamis simetris, warna kulit sesuai dengan warna kulit sekitar, otot bantuan nafas tidak tampak.

Paru Depan Ins: gerakan dada simetris statis

dinamis, retraksi (-),tdk tampak otot bantu pernapasan.

Pal: stem fremitus sulit dinilai Perk: sonor seluruh lapang paru Aus: suara dasar vesikuler, suara

ronchi (-/-), wheezing (-/-)Kesan : dalam batas normal

Paru BelakangTidak dilakukan

JANTUNG: Ins: ictus cordis tak tampak, Pal: ictus cordis teraba di SIC V

LMCS, tidak melebar, tidak kuat

angkat Perk:

batas sinistra: SIC V LMCS, batas dextra SIC V LPSD,batas superior: SIC II LPSS

Ausk: Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada suara jantung tambahan

Kesan: Konfigurasi jantung dalam batas normal

ABDOMEN: Ins: bentuk cekung, warna sesuai

dengan kulit sekitar, spider navy (-) umbilikus tidak menonjol, gambaran usus tampak/ darm countour (+).

Au: bunyi peristaltik 8x/menit Pe: timpani di seluruh lapangan

abdomen, pekak sisi (+), pekak alih (-),pekak hepar (-)

Pa: nyeri tekan (-), turgor kulit melambat, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, lien tidak teraba, defance muscular(-)

Genitalia: Laki-laki dalam batas normal,

belum di sirkumsisi, testis sudah

turun, phimosis (-)

Ektremitas :Superior Akral dingin (-/-) Oedem (-/-)Sianosis (-/-)Muscle wasting (+/+)Crazy pavement dermatosis (+/+)

InferiorAkral dingin (-/-) Oedem (+/+) non pitting pada saat di tekan Sianosis (-/-)Muscle wasting (+/+)Crazy pavement dermatosis (+/+)Baggy pany (+)

PATOFISIOLOGI DIARE

KLASIFIKASI DERAJAT DEHIDRASI

Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan :

a) KEHILANGAN BERAT BADAN

Lambung(Vibrio cholerae, E.

coli patogen)Duodenum

meransang sekresi cairan usus, menghambat absobsi

tampa menimbulkan kerusakan sel epitel tersebut

DIARE

volume usus ­

dinding usus teregang

a) Dehidrasi ringan : bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ - 5%

b) Dehidrasi sedang : bila terjadi penurunan berat badan 5 – 10%

c) Dehidrasi berat : bila terjadi penurunan berat badan > 10%

b) SKOR MAURICE KING

Bagian tubuhyang diperiksa

Nilai gejala yang ditemukan0 1 2

Keadaan umum Sehat Gelisah,cengeng,apatis,ngantuk Mengigau, koma atau syokKekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurangMata Normal Sedikit cekung Sangat cekungUbun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekungMulut Normal Kering Kering dan sianosisDenyut naddi/menit Kuat> 120 Sedang (120-140) Lebih dari 140

Catatan :

Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut “dicubit” selama 30 – 60 detik, kemudian dilepas. Jika kulit kembali normal dalam

waktu :

o 2 – 5 detik : turgor agak kurang dehidrasi ringan)

o 5 – 10 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang)

o > 10 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat)

Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditentukan derajat dehidrasi :

o Skor 0 – 2 : dehidrasi ringan

o Skor 3 – 6 : dehidrasi sedang

o Skor > 7 : dehidrasi berat

c) MENURUT TONISITAS DARAH,

1. Dehidrasi isotonik : bila kadar Na dalam plasma antara 131 –150 mEq/L

2. Dehidrasi hipotonik : bila kadar Na < 131 mEq/L

3. Dehidrasi hipertonik : bila kadar Na > 150 mEq/L

d) MENURUT MTBS (Managemen Terpadu Balita Sakit)

GEJALA KLASIFIKASITerdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut :

o Letargis atau tidak sadar

o Mata cekung

o Tidak bisa minum atau malas minum

o Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

DIARE DEHIDRASI BERAT

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut :o Gelisah, rewel/marah

o Mata cekung

o Haus, minum dengan lahap

o Cubitan kulit perut kembalinya lambat

DIARE DEHIDRASIRINGAN/SEDANG

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikansebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

DIARE TANPADEHIDRASI