revisi 1

BAB II

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 7 Agustus 2015

Tanggal Masuk Ruangan : 4 September 2015 pukul 09.00 WIB

Ruang : Rajawali 6A

A. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama : Ny.Z

No. Rekam Medis : C539250

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Jawa

Bahasa : Indonesia

Alamat : Demak

Pembiayaan Kesehatan : BPJS non PBI

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Z

Umur : 55 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku : Jawa

Hubungan dg Klien : Suami

Bahasa : Indonesia

Alamat : Demak

No.Telepon : 085727xxxx

B. KELUHAN UTAMA

1. Pertama kali masuk RS ( 4 September 2015 pukul 09.00 WIB )

Keluhan utama :

Klien mengatakan datang ke rumah sakit dalam kondisi sesak nafas,

lemas dan batuk.

Keluhan lainnya :

Klien mengatakan sering menggigil pada malam hari.

2. Saat Pengkajian ( 7 September 2015, pukul 08.00 WIB )

Klien mengatakan sesak nafas.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Pertama kali masuk RS ( 4 September 2015 pukul 09.00 WIB )

a. Keluhan :

Klien mengatakan datang ke rumah sakit dalam kondisi sesak

nafas, lemas dan batuk terus

b. Keadaan :

KU = lemas.

Kesadaran = composmentis.

GCS = E4M5V5 (14).

Tekanan Darah = 110/80 mmHg

RR = 30 x / menit.

HR = 90 x / menit.

Suhu = 36,50C

c. Terapi yang diberikan :

Infus NaCl 0,9% 20 tpm, nebulizer dengan berotec 1 cc, antrovent

1 cc, bisolvon 1cc dan NaCl 1 cc, terapi O2 nasal kanul 5 lpm.

d. Follow up :

Infus NaCl 0,9% 20 tpm, nebulizer dengan berotec 1 cc, antrovent

1 cc, bisolvon 1cc dan NaCl 1 cc, terapi O2 nasal kanul 5 lpm.

2. Ruang rawat inap ( 4 September 2015, pukul 14.00 WIB)

a. Dx. Medis

1) Primer : TB MDR

2) Sekunder : DM

b. Keluhan :

Klien mengatakan sesak nafas dan batuk terus. Klien juga

mengatakan jika ia lemas dan terkadang mual serta muntah ketika

makan dan dan Klien mengatakan dahak sulit keluar, jika

keluar warnanya putih kekuningan, kental,dan

jumlahnya sedikit

c. Keadaan

KU = lemas.

Kesadaran = composmentis / sadar penuh.

GCS = E4M5V5 (14).

Tekanan Darah = 110/80 mmHg.

RR = 30 x / menit.

HR = 94x / menit.

d. Terapi yang diberikan

Diit = Diit biasa 1500 kkal.

e. Support system

Klien mengatakan tinggal bersama anak dan suaminya. Selama di

rawat di rumah sakit klien selalu didampingi oleh suaminya.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan sebelum menderita penyakit TBC ini hanya

mengalami batuk biasa sejak bulan Januari 2015. Klien mengatakan bahwa di

di rumah sempat beberapa kali tidak meminum obatnya. Ketika batuknya

kambuh, klien hanya memeriksa ke mantri didekat rumahnya hasilnya hanya

batuk biasa. Kemudian pada awal bulan Maret 2015, klien berobat ke salah

satu rumah sakit daerah dan diagnosa penyakit TBC. Karena di rumah sakit

daerah tersebut tidak memiliki obat untuk menangani pasien TBC, maka

pasien dirujuk ke rumah sakit umum pusat di Semarang. Akan tetapi selama

lebih dari 3 bulan klien belum mendapatkan panggilan dari rumah sakit

umum pusat yang berada di Semarang. Kemudian pada tanggal 4 September

2015 akhirnya klien mendapatkan panggilan untuk dirawat di rumah sakit

umum pusat di Semarang. Klien datang dalam kondisi sesak nafas, batuk dan

lemas. Klien langsung mendapatkan penanganan dari pihak rumah sakit dan

mendapatkan infus RL 20 tpm, pirazinamid, obat oral 750 mg / 24 jam,

Ethambutol 1600 mg / 24 jam, levofloxacin 750 mg / 24 jam, Cycloferin 750

mg / 24 jam, Ethionomid 700 mg / 24 jam, Vit B6 150 mg / 24 jam,

Glimefiride 1 mg / 24 jam, injeksi intravina kanamycin 1000 g / 24 jam dan

metroclopamid 10 g / 8 jam.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat

penyakit keturunan atau pun penyakit yang berbahaya seperti yang dialami

klien. Suami klien juga mengatakan dari pihak keluarganya tidak ada yang

memiliki riwayat penyakit turunan dan berbahaya, paling hanya pilek dan

demam biasa.

Genogram

I

II

III

Keterangan :

: laki-laki : menikah

: perempuan : tinggal serumah

: klien : laki laki meninggal

: perempuan meninggal

1

32

1

3

27

65

432

4

1

II.3 = TB MDR Sesak napas, mual, lemas, batuk.

F. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 7 September 2015.

1. Keadaan Klien

a. Keadaan Umum : lemas.

b. Kesadaran : composmentis / sadar penuh.

c. GCS : E4M5V5 (14).

d. TTV

TD = 110/80 mmHg.

RR = 30x / menit.

HR = 90x / menit.

T = 36,50C.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Inspeksi : bentuk kepala mesocephal, tidak ada benjolan, kulit kepala

bersih, rambut tipis, distribusi rambut merata dengan warna hitam.

rambut terlihat berantakan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

b. Mata

Inspeksi : tidak memakai alat bantu penglihatan, terdapat kantung

mata, kelopak mata simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi,

penyebaran rambut alis merata, sklera tidak ikterik, kornea jernih,

pipil dan iris isokor.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa / benjolan.

c. Leher

Inspeksi : tidak ada pembengkakan, tidak ada jaringan parut.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

d. Hidung

Inspeksi : tidak ada deviasi / pembengkakan tulang, tidak terdapat

sekret, terpasang O2 nasal kanul 5 lpm, tidak ada nafas cuping

hidung.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada batang dan jaringan lunak

hidung.

e. Mulut

Inspeksi : mukosa kering, bibir simetris atas dan bawah, tidak

terdapat pembesaran tonsil, permukaan lidah kotor, gigi agak kotor.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

f. Telinga

Inspeksi : posisi telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga agak

kotor, tidak memakai alat bantu pendengaran.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

g. Dada dan Paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, perkembangan dada

kanan dan kiri simetris.

Perkusi : sonor di lapang kiri anterior dan posterior. Dulness, di

lapang paru kanan dan kiri anterior.

Palpasi : Taktil fremitus lebih terasa kanan, tidak ada nyeri tekan

pada dada.

Auskultasi : Ronkhi di seluruh lapang paru

h. Payudara

Inspeksi : Payudara kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, areola

mamae berwarna kecoklatan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa / benjolan.

i. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tak nampak

Palpasi : denyutan aorta teraba kuat

Perkusi : pekak

- Kanan atas : SIC II linea parasternalis Dextra

- Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

- Kiri atas : SIC II Linea para sternalis Sinistra

- Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi : S1(+), S2 (+), tidak ada mur-mur atau gallop

j. Abdomen

Inspeksi : Datar, supel,tidak terdapat jaringan parut.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 12 kali per menit hiperaktif

k. Genitalia

Klien mengatakan tidak ada masalah pada daerah genitalia klien.

l. Kulit dan Kuku

Inspeksi : Kulit warna sawo matang, kulit kering, kuku berwarna

merah muda, tidak ada sianosis.

Palpasi : Turgor kulit cukup elastis, Capilarry refill < 3 detik.

m. Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

Inspeksi : Terlihat terpasang infus RL 20 tpm di ekstremitas kiri,

kelemahan ekstremitas atas dan bawah bagian kanan kiri.

Kekuatan otot :

Kanan Kiri

3 3

3 3

Pergerakan

Kanan Kiri

3 3

3 3

ROM Ekstremitas atas

Kanan : ekstremitas atas dapat bergerak aktif ke segala arah.

Kiri : ekstremitas atas dapat bergerak aktif ke segala arah.

ROM Ekstremitas bawah

Kanan : ekstremitas bawah dapat bergerak aktif ke segala arah.

Kiri : ekstremitas bawah dapat bergerak aktif ke segala arah.

n. Pemeriksaan lain

Tidak ada pemeriksaan fisik yang lain.

G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan Oksigenasi

Sebelum sakit :

a. A (Airway) :

Klien mengatakan nafasnya tidak sesak dan tidak batuk juga.

b. B (Breathing) :

Klien mengatakan nafasnya normal dan tidak terengah-engah.

c. C (Circulation) :

Capillary refill <3 detik ; TD = 120/80 mmHg.

Selama sakit :

a. A (Airway) :

Klien mengatakan sesak nafas dan sering batuk. Klien juga

mengatakan batuknya berdahak dan dahak sulit keluar, jika

keluar warnanya putih kekuningan, kental,dan

jumlahnya sedikit

b. B (Breathing) :

Klien mengatakan nafasnya sering terengah-engah dan bikin

capek. Respiration Rate klien adalah 30 x/menit, terdengar suara

nafas tambahan yaitu bunyi ronki di seluruh lapang paru.

c. C (Circulation) :

- TD = 110/80 mmHg.

- HR = 90x / menit.

- T = 36,50C.

2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi

Indeks Sebelum sakit Selama sakit

A

(Antropometri)

BB : 60 kgTB : 160 cm

IMT = BB

TB2

= 60

(1,6)2

= 23,44 (baik)

BB : 56 kgTB : 160 cm

IMT = BB

TB2

= 56

(1,6)2

= 21,875 (baik)

B (Biokimia) - Tidak ada data yang

menunjukkan hasil

biokimia.

C (Clinis) Kondisi badan klien

sehat dan tidak ada

penyakit.

Klien mengatakan merasa mual,tidak napsu makan dan lidah terasa pahit.

- mukosa pucat,

D (Diet) Makanan bergizi

sesuai dengan

seleranya.

Diit biasa 1500 kkal sesuai

anjuran ahli gizi rumah

sakit.

Cairan

a. Sebelum sakit

Intake Makanan = 75 cc / 24 jam

Minum = 10 gelas (2500 cc / 24 jam ).

Total input = 2575 cc / 24 jam.

Output Urine = 1500 cc / 24 jam

Feses = 100 cc / 24 jam

IWL = 15 x kg BB

= 15 x 60 = 900

Total output = 2500 cc / 24 jam

Balance cairan Total intake – Total output

= 2575 – 2500 = +75 cc / 24 jam

Hematokrit -

b. Selama sakit

Intake Infus RL 20 tpm = 1500 cc / 24 jam

Injeksi kanamycin 1000 g / 24 jam = 1000

cc / 24 jam.

Injeksi metroclopamid 10 g / 8 jam = 30 cc /

24 jam.

Makanan = 75 cc / 24 jam

Minum = 1000 cc / 24 jam

Total intake = 1500 + 1000 + 30 + 75 + 1000

= 3605 cc / 24 jam.

Output Urine = 1500 cc / 24 jam

IWL = 15 x kg BB

= 15 x 56 kg = 840 cc / 24jam.

Muntah = 1200 cc /24 jam.

Total output = 1500 + 840 +1200

= 3540 cc / 24 jam

Balance cairan Total intake – Total ouput

= 3605 – 3540 = + 65 cc / 24 jam

Hematokrit -

3. Kebutuhan Eliminasi

BAK

Kategori Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 5 – 6 kali sehari 4 – 5 kali sehari

Jumlah - 1500 cc / 24 jam

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

Konsistensi Cair Cair

BAB


Frekuensi 1x sehari -

Jumlah 100 cc / 24 jam -

Warna Kuning kecoklatan -

Bau Khas -

Konsistensi Lembek -

4. Kebutuhan Termoregulasi

Sebelum sakit Selama sakit

Suhu tubuh Klien mengatakan

selama sehat suhu

tubuhnya selalu

normal.

Klien mengatakan

sering menggigil pada

malam hari.

Produksi keringat Klien mengatakan

keringatnya banyak

ketika panas.

Klien mengatakan

keringatnya banyak

ketika panas.

Adaptasi suhu

lingkungan

Baik dan tidak alergi

terhadap suhu yang

dingin maupun panas.

Kurang baik karena

sering mengggigil.

5. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit :

Klien mengatakan selalu melakukan aktivitasnya secara mandiri

ketika masih sehat.

Indeks KATZ klien sebelum sakit

Kategori Mandiri Tergantung

Bathing

Dressing

Toileting

Transferring

Continence

Feeding

Selama Sakit :

Klien mengatakan selama sakit segala aktivitasnya tergantung dan

dibantu oleh suaminya.

Indeks KATZ klien selama sakit

Kategori Mandiri Tergantung

Bathing

Dressing

Toileting

Transferring

Continence

Feeding

6. Kebutuhan Seksualitas


Kebutuhan dicintai

dan mencintai

Keluarga klien

sangat mencintai

klien, terutama

suaminya.

Selama sakit, klien

mengatakan ia selalu

diperhatikan dan

didampingi suaminya.

Status pernikahan Menikah Menikah

Alat kontrasepsi Pil KB Pil KB

Kebutuhan akan seks Bisa terpenuhi

dengan baik.

Klien mengatakan

kebutuhan seks nya

hanya bisa berpegang

tangan dan untuk

berhubungan badan

dengan suaminya

menjadi berkurang.

7. Kebutuhan Psikososial (stress, koping, dan konsep diri)


Stress dan koping Klien mengatakan ktika

stress biasanya nonton

tv.

Klien mengatakan

ketika ia sedang bosan

dnegan kondisinya yang

sakit, ia mendapat

support dari suaminya.

Klien berkata, “ tiap

hari kok minum obat

sebanyak ini? Bosen,

mas.”

Konsep diri :

1. Gambaran

diri

2. Identitas diri

Klien menerima dan

menyukai kondisi

fisiknya yang sehat.

Klien mampu menyebutkan namanya, umurnya dan nama keluarganya.

Klien tampak cuek

dengan kondisinya.

Klien mampu

menyebutkan namanya,

umurnya dan nama

keluarganya.

3. Peran diri

4. Ideal diri

5. Harga diri

Klien merupakan seorang istri dan ibu bagi anak-anaknya.

Klien ingin tetap hidup sehat dan bekerja.

Klien selalu percaya diri dengan kondisinya.

Klien tidak dapat

menjalankan perannya

dengan baik sebagai

seorang istri dan

seorang ibu bagi anak-

anaknya.

Klien mengatakan ingin

cepat sembuh dan cepat

pulang dari rumah sakit.

Klien percaya kalau ia

akan sembuh dari

penyakitnya.

8. Kebutuhan aman dan nyaman

a. Kebutuhan rasa aman


Keamanan

lingkungan Klien mengatakan

merasa aman dengan

lingkungan di

sekitarnya.

Klien mengatakan

merasa aman dengan

lingkungannya

meskipun di rumah

sakit karena klien

selalu didampingi

suaminya.

Lingkungan yang

aman

Klien mengatakan

lingkungan di

sekitarnya aman, ia

juga merasa aman

dengan

lingkungannya.

Klien mengatakan

lingkungan tempat ia

dirawat membuatnya

aman karena ia

berada di ruang

isolasi.

Klien terlihat tidak

memakai masker di

ruang isolasi.

b. Kebutuhan rasa nyaman


Rasa nyaman:

1. Nyeri

2. Mual dan

muntah

3. Gangguan

rasa

nyaman

lain :

pusing,

gatal,

dikubitus

Klien mengatakan tidak

pernah mengalami nyeri

karena penyakit.


mual dan tidak muntah.


merasa pusing, gatal atau

pun dekibitus ketika sehat.


merasa nyeri.

Klien mengatakan selalu

mual kemudian muntah

ketika mau makan.


merasakan pusing, gatal

dan dekubitus.

Klien mengatakan

merasa tidak nyaman

menggunakan masker.

Klien mengatakan

rasanya pengap.

9. Kebutuhan Spiritual


Agama Islam Islam

Kegiatan

beribadah

Klien mengatakan rajin

solat dan mengaji.

Klien mengatakan tetap

rajin solat

10. Kebutuhan Hygiene

Kebiasaan hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi Klien mengatakan mandi

2x sehari.

Klien mengatakan

mandi sehari 1x.

Mencuci rambut Klien mengatakan keramas

2 hari sekali.

Klien mengatakan

belum pernah keramas.

Menggososk gigi Klien mengatakan

menggosok gigi 2x sehari.

Klien mengatakan

hanya menggosok gigi

ketika pagi hari.

Berganti pakaian Klien selalu berganti

pakaian ketika habis

mandi.

Klien selalu berganti

pakaian ketika habis

mandi.

Berhias Klien mengatakan hanya

berhias biasa ketika di

rumah, paling hanya

menyisir rambut dan

berpakaian rapi.

Klien mengatakan

hanya berhias biasa

ketika di rumah, paling

hanya menyisir rambut

dan berpakaian rapi.

Kebersihan kuku

tangan dan kaki

Kebersihan kuku klien

terjaga, ketika panjang dan

kotor selalu dibersihkan.

Klien mengatakan

belum pernah

memotong kukunya

ketika sakit.

11. Kebutuhan Istirahat dan Tidur


Jam tidur Klien mengatakan

biasanya tidur jam 9

malam dan bangun jam

04.30 pagi. Klien

mengatakan jarang tidur

siang.

Klien mengatakan sering

tidur siang tapi lupa jam

berapa. Ketika malam

biasanya klien tidur jam

8 malam.

Pola tidur Klien mengatakan pola

tidurnya teratur dan tidak

sering terbangun ketika

tidur.

Klien mengatakan pola

tidurnya tidak teratur

karena sering terbangun

ketika batuk.

Posisi tidur yang

disukaiTerlentang. Terlentang

Lingkungan Klien mengatakan

lingkungan tempat

tinggalnya sangat enak

buat tidur dan tidak ada

gangguan.

Klien mengatakan

kurang bisa tidur

nyenyak karena berada di

rumah sakit.

12. Kebutuhan Rekreasi


Klien mengatakan biasanya

rekreasi bersama keluarganya.

Klien tidak pernah rekreasi

sebebas dahulu ketika lagi sehat.

Sekarang hanya bisa berbaring di

rumah sakit dan didampingi

suaminya.

13. Kebutuhan Informasi dan Komunikasi


Pengetahuan dan

informasi mengenai

penyakit

Klien mengatakan

tidak tahu tentang

TBC, penyakit yang

dideritanya.

Klien mengatakan

tidak mengetahui

secara detail tentang

penyakit TB.

Pengetahuan dan

informasi mengenai

terapi/rencana terapi

yang diberikan

Klien mengatakan

tidak pernah

mendapatkan terapi

karena klien tidak

sakit.

Klien mengatakan ia

mengetahui jadawal

dan rencana

pengobatan buat

dirinya.

Minat belajar

mengenai suatu topik

(penyakit yang

diderita)

Klien mengatakan

tidak antusias dengan

informasi kesehatan.

Klien mengatakan

tidak antusias dengan

informasi tentang

penyakitnya.

14. Kebutuhan Aktualisasi Diri


Sebelum sakit, klien sering

bersosialisasi dengan orang lain,

keluarga dan tetangganya.

Klien mengatakan hanya bisa

berbaring di rumah sakit dan

mengobrol dengan suaminya.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil rapat tim ahli klinis :

1. X - foto :

a) Cor : tidak membesar.

b) Pulmo : TB paru aktif dengan kavitas di kedua lapang paru.

2. Problem pasien :

a) TB-MDR kriteria suspek : Kasus kambuh kategori 1.

b) Penegakkan diagnosis : Gen expert ( Mtb detected High, rifampicin

resisten + ).

c) Komorbid : DM tipe 2, kavitas, anemia ringan normokromik

normositik.

II. TERAPI

JenisTerapi

Dosis RuteIndikasi & Cara

KerjaKontra Indikasi

Efek Samping

Infus RL 20 tpm IV

Pirazinamid 750mg/24 jam PO

Ethambutol1600 mg/24

jamPO

Levofloxacin750 mg/24

jamPO

Cycloserin750 mg/24

jamPO

Ethionomid700 mg/24

jamPO

Vit B6150 mg/24

jamPO

Glimepiride 1mg/24 jam PO

Kanamycin1000 mg/24

jamIM

Omeprazole 10 mg IV

Metoklopramide

10 mg/ 8 jam IV

III. ANALISA DATA

No. Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa

Keperawatan

TTD

1. 7-9-

2015/

09.30

S:

Klien mengatakan dahak

sulit keluar, jika keluar

warnanya putih

kekuningan, kental,dan

jumlahnya sedikit

Klien mengatakan

merasa sesak nafas

Klien mengatakan bahwa

ia batuk terus

O :

Ronkhi di seluruh lapang

paru

Batuk

RR: 30 x/menit, reguler

Obstruksi

jalan nafas:

mukus

dalam

jumlah

berlebihan

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas b.d.

obstruksi jalan

nafas: mukus

dalam jumlah

berlebihan (00031)

Naim

Ela

Endah

Akral pucat

CRT < 3 detik

Dispneu

Dahak: putih kekuningan

kental

2. 7-9-

2015/

09.30

S:

Klien mengatakan

merasa mual


nafsu makan

Klien mengatakan lidah

terasa pahit

Klien mengatakan berat

badannya turun 4 kg dari

berat badan awal

(dahulu:60 kg, saat ini:

56 kg)

O:

mual Ketidakseimbang

an nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Ketidakseimbanga

n nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh b.d.

ketidakmampuan

untuk mencerna

makanan (mual)

(00002)

Naim

Ela

Endah

Membran mukosa klien

pucat

BB klien turun 4 kg

IMT sebelum sakit 23,44

IMT saat sakit 21.875

3. 7-9-2015/ 09.30

S:

Klien mengatakan

merasa tidak nyaman

menggunakan masker

Klien mengatakan

rasanya pengap

Klien berkata, “ Tiap hari

kok minum obat

sebanyak ini? Bosen,

Mas.”

Klien mengatakan bahwa

dia di rumah sempat

beberapa kali tidak

kompleksita

s regimen

terapeutik

Ketidakefektifan

manajemen

kesehatan diri

Ketidakefektifan

manajemen

kesehatan diri b.d.

kompleksitas

regimen terapeutik

(00078)

Naim

Ela

Endah

meminum obatnya

O:

Klien terlihat tidak

memakai masker di

ruang rawat isolasi

IV. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. obstruksi jalan nafas: mukus dalam jumlah berlebihan

(00031)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan untuk mencerna

makanan (mual) (00002)

3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri b.d. kompleksitas regimen terapeutik (00078)

V. RENCANA KEPERAWATAN

No

.

Tangg

al /

Waktu

Diagnosa Tujuan dan

Kriteria Hasil

Rencana Tindakan Rasional TTD

1. 7-9-

2015/

10.00

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. obstruksi jalan nafas: mukus dalam jumlah berlebihan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam,

diharapkan

bersihan jalan

nafas klien efektif

dengan kriteria

hasil:

1. Mampu

mengeluarka

n dahak

2. Mampu

Airway management

(3140)

1. Posisikan klien

semi fowler

2. Auskultasi suara

nafas dan catat

adanya suara

nafas tambahan

3. Lakukan

fisioterapi dada

1. Untuk

memaksimalkan

ventilasi

2. Untuk memonitor

adanya

keabnormalan

suara nafas

3. Untuk

menghilangkan

sekret (mencegah

penumpukan

sekret) dan

Endah

bernafas

dengan

mudah

3. RR klien

normal (12 –

24 x/menit)

4. Keluarkan sekret

dengan batuk

efektif

5. Ajarkan kepada

keluarga dan klien

cara fisioterapi

dada dan batuk

efektif

6. Kolaborasi:

Pirazinamid

(1750 mg/ 24

jam)

Etambutol (1600

mg/24 jam)

Levofoxacin (750

memperbaiki

ventilasi

4. Untuk

mempermudah

pengeluaran

sekret

5. Untuk mendukung

intervensi perawat

6. Untuk mendukung

penyembuhan

klien sesuai

masalah/penyakit

yang muncul

mg/ 24 jam)

Cycloserin (750

mg/ 24 jam)

Ethionamid (700

mg/ 24 jam)

Vit B6 (150 mg/

24 jam)

Glimepiride (1

mg/ 24 jam)

Kanamycin (1000

mg/ 24 jam)

Metoklopramide

(10 mg / 8 jam)

2. 7-9-

2015/

10.00

Ketidakseimba

ngan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh b.d.

ketidakmampu

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam,

status nutrisi

klien meningkat,

Nutrition

management (1100)

1. Tanyakan adanya

alergi makanan1. Untuk

mempermudah

intervensi /

Ela

an untuk

mencerna

makanan

(mual)

dengan kriteria

hasil:

1. Mual

berkurang

2. Nafsu makan

meningkat

3. Makan 6-7

sendok setiap

makan

2. Monitor jumlah

nutrisi

3. Anjurkan klien

untuk makan snack

(roti kering dan

buah) ketika mual

4. Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi

Nutrition monitoring

(1160)

1. Monitor adanya

penurunan berat

badan

2. Monitor mual dan

pemberian diet

2. Untuk mengetahui

pemenuhan

kecukupan nutrisi

klien

3. Snack (roti kering)

dapat mengurangi

mual

4. Untuk memotivasi

klien memenuhi

kebutuhan

nutrisinya

1. Untuk mendeteksi

kekurangan nutrisi

klien

2. Untuk mengetahui

penyebab

muntah

3. Monitor pucat dan

kekeringan pada

jaringan

konjungtiva

kekurangan nutrisi

klien

3. Untuk mengetahui

kecukupan nutrisi

klien

3. 7-9-

2015/

10.00

Ketidakefektifa

n manajemen

kesehatan diri

b.d.

kompleksitas

regimen

terapeutik

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam,

manajemen

kesehatan diri

klien efektif,

dengan kriteria

hasil:

1. Klien patuh

dalam

mengkonsum

Teaching: Prescribed

Medication (5616)

1. Tentukan

pengetahuan

tentang kesehatan

saat ini

2. Berikan informasi

kepada klien dan

keluarga mengenai

konsekuensi jika

tidak

1. Untuk mengetahui

sejauh mana klien

mengetahui

kondisi

kesehatannya

2. Untuk memberikan

motivasi dan

pengetahuan

kepada klien

Naim

si obatnya

2. Klien

menggunaka

n masker di

ruang rawat

isolasi

mengkonsumsi

obatnya secara

teratur

3. Ingatkan klien

untuk selalu

meminum obatnya

teratur dan sesuai

dosisnya

4. Ingatkan klien

untuk

menggunakan

masker di ruang

rawat isolasi

tentang

pengobatannya

3. Untuk membantu

klien berperilaku

patuh terhadap

konsumsi obat

4. Untuk membantu

klien berperilaku

patuh dalam

pencegahan

penyebaran

penyakit kepada

orang lain

VI. IMPLEMENTASI

No. diagnosa

Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD

1 Senin/ 7-9-2015/ 08.30

Kolaborasi : terapi obat

Pirazinamid (1750

mg/ 24 jam)

Etambutol (1600

mg/24 jam)

Levofoxacin (750

mg/ 24 jam)

Cycloserin (750 mg/

24 jam)

Ethionamid (700

mg/ 24 jam)

Vit B6 (150 mg/ 24

jam)

Glimepiride (1 mg/

24 jam)

Kanamycin (1000

mg/ 24 jam)

Metoklopramide (10

mg / 8 jam)

S: klien mengatakan nafas lebih nyamanO: tampak lebih nyaman bernafas

Naim

10.00 Posisikan klien semi

fowler

S: klien merasa nyaman dan sesak berkurangO:tampak nyaman

Naim

10.00 Auskultasi suara nafas

dan catat adanya suara

S:-O: ronkhi di

Naim

nafas tambahan seluruh lapang paru

10.30 Lakukan fisioterapi

dada

S: klien merasa ingin batuk dan mengeluarkan dahakO: batuk

Ela

10.40 Ajarkan batuk efektif S: klien merasa ingin batuk dan napas lebih legaO: batuk, dahak keluar sedikit (putih kekuningan)

Ela

2 11.00 Monitor penurunan BB S: klien berkata BB turun dari 60 kg menjadi 55 kgO: BB turun 5 kg, IMT normal (22.92 kg/m2)

Ela

11.05 Monitor mual-muntah S: klien mengatakan mual terus menerus, tapi tidak bisa muntahO: -

Ela

11.10 Monitor pucat dan

kekeringan pada

konjungtiva

S: klien mengatakan lemasO: klien tampak pucat, kulit kering, konjungtiva anemis

Ela

11.13 Tanyakan adanya alergi

makanan

S: klien mengatakan tidak ada alergi makananO: -

Ela

14.30 Monitor jumlah nutrisi S: klien tidak mau makan dari RS dan merasa mualO: -

Endah

14.35 Anjurkan klien untuk

makan snack

S: klien mengatakan makan snack dan mualnya berkurangO: -

Endah

14.36 Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi

S: klien mengatakan paham, tapi mual rasanya, sehingga tidak nafsu makanO: klien berusaha makan sedikit-sedikit

Endah

3 16.30 Tentukan pengetahuan

tentang kesehatan saat

ini

S: klien mengatakan bahwa dirinya sakit MDRO: klien tidak memakai masker di ruang rawat isolasi

Endah

16.35 Berikan informasi

kepada klien dan

keluarga mengenai

S: klien mengatakan paham dan akan

Endah

konsekuensi jika tidak

mengkonsumsi obatnya

secara teratur

meminum obatnya teraturO: obat dihabiskan sesuai dosis dan waktunya

16.40 Ingatkan klien untuk

selalu meminum

obatnya teratur dan

sesuai dosisnya

S: klien mengatakan selalu meminum obatnya teraturO: obat dihabiskan sesuai dosis dan waktunya

Endah

16.43 Ingatkan klien untuk

menggunakan masker

di ruang rawat isolasi

S: klien mengatakan pengap dan sesak jika harus memakai maskerO: klien tidak memakai masker

Endah

1 16.45 Kolaborasi:

Metoklopramide (10 mg

/ 8 jam)

S: -O: Klien tidak mengalami pusing, tidak gelisah, tidak sakit kepala, dan tidak mengalami gangguan pencernaan, klien hanya terlihat mengantuk.

Endah

1 Selasa/ 8-9- Kolaborasi : terapi obat S: klien mengatakan

Naim

2015/ 08.30 Pirazinamid (1750

mg/ 24 jam)

Etambutol (1600

mg/24 jam)

Levofoxacin (750

mg/ 24 jam)

Cycloserin (750 mg/

24 jam)

Ethionamid (700

mg/ 24 jam)

Vit B6 (150 mg/ 24

jam)

Glimepiride (1 mg/

24 jam)

Kanamycin (1000

mg/ 24 jam)

Metoklopramide (10

mg / 8 jam)

nafas lebih nyamanO: tampak lebih nyaman bernafas

1 Selasa/8-9-2015/ 09.00

Auskultasi suara nafas S: -O: ronkhi di seluruh lapang paru

Naim


dada dan batuk efektif

S: klien mengatakan lebih lega napasnya setelah terapiO: batuk beberapa kali dan dahak bisa keluar (kekuningan, kental)

Naim

2 09.17 Monitor mual-muntah S: klien mengatakan masih mual dari pagi, tapi tidak muntahO: -

Naim


kekeringan pada

konjungtiva

S: -O: pucat, agak lembab, konjungtiva anemis

Naim

14.30 Monitor jumlah nutrisi S: klien mengatakan makan 3-4 sendok jatah dari RS tiap makanO: makanan masih tersisa banyak

Ela


makan snack

S: klien mengatakan nanti akan makan snack, agar mual berkurang seperti kemarinO: -

Ela

1 16.45 Kolaborasi:


/ 8 jam)

S: Klien mengatakan mengantuk setiap meminum obat ini.O: Klien tidak mengalami pusing, tidak gelisah, tidak

Ela

Niken Safitri, 18/09/15,

Efek obat, ESO?

sakit kepala, dan tidak mengalami gangguan pencernaan, klien hanya terlihat mengantuk.

3 21.45 Ingatkan klien untuk

selalu meminum

obatnya teratur dan

sesuai dosisnya

S: klien mengatakan selalu meminum obatnya teraturO: obat dihabiskan sesuai dosis dan waktunya

Endah

1 21.46 Kolaborasi:


/ 8 jam)

S: -O:-

Endah


menggunakan masker


S: klien mengatakan pengap dan sesak jika harus memakai maskerO: klien tidak memakai masker

Endah

1 Rabu/9-9-2015/ 08.30


Pirazinamid (1750

mg/ 24 jam)

Etambutol (1600

mg/24 jam)

Levofoxacin (750


Naim

mg/ 24 jam)

Cycloserin (750 mg/

24 jam)

Ethionamid (700

mg/ 24 jam)

Vit B6 (150 mg/ 24

jam)

Glimepiride (1 mg/

24 jam)

Kanamycin (1000

mg/ 24 jam)

Metoklopramide (10

mg / 8 jam)

09.30 Auskultasi suara nafas S: -O: ronkhi di seluruh lapang paru

Naim




Naim

2 15.30 Monitor mual-muntah S: klien mengatakan mual masih terasa, tetapi lebih berkurangO: -

Ela


kekeringan pada

konjungtiva

S: -O: pucat, kulit agak lembab, konjungtiva anemis

Ela

1 16.00 Kolaborasi:


/ 8 jam)

S:-O: Klien tidak mengalami pusing, tidak gelisah, tidak sakit kepala, dan tidak mengalami gangguan pencernaan, klien hanya terlihat mengantuk.

Endah

2 21.40 Monitor jumlah nutrisi S: klien mengatakan makan 6 sendok (± ½ porsi) tiap makanO: makanan dari RS tidak habis

Endah


makan snack

S: klien mengatakan sudah memakan snack untuk mengurangi mualO: -

Endah


selalu meminum

obatnya teratur dan

sesuai dosisnya

S: klien mengatakan selalu meminum obatnya teraturO: obat dihabiskan

Endah

sesuai dosis dan waktunya

1 21.46 Kolaborasi:


/ 8 jam)

S: -O: -

Endah


menggunakan masker


S: klien mengatakan memakai masker, tapi kadang-kadangO: klien sedang memakai masker

Endah

1 Kamis/10-9-2015/ 08.30


Pirazinamid (1750

mg/ 24 jam)

Etambutol (1600

mg/24 jam)

Levofoxacin (750

mg/ 24 jam)

Cycloserin (750 mg/

24 jam)

Ethionamid (700

mg/ 24 jam)

Vit B6 (150 mg/ 24

jam)

Glimepiride (1 mg/

24 jam)

Kanamycin (1000

mg/ 24 jam)


Naim

Metoklopramide (10

mg / 8 jam)

08.33 Auskultasi suara nafas S: -O: ronkhi di seluruh lapang paru

Naim




Naim

VII.EVALUASI

Diagnosa

Hari/Tgl Evaluasi TTD

1 Kamis/ 10-9-2015/ 12.00

S:- Klien mengatakan nafas lebih

mudah dan lega- Klien mengatakan batuknya

lebih berkurang- Klien mengatakan dahak bisa

keluarO:

- Klien mampu mengeluarkan dahak (sedikit, warna: kekuningan kental)

- Ronkhi di seluruh lapang paru

- RR : 26 x/menitA:

- Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. obstruksi jalan nafas: mukus dalam jumlah berlebihan teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi:- Anjurkan melakukan

fisioterapi dada dan batuk efektif (atau refleks batuk) di rumah

- Kolaborasi: terapi obat Pirazinamid (1750 mg/ 24

jam)

Etambutol (1600 mg/24

jam)

Levofoxacin (750 mg/ 24

jam)

Cycloserin (750 mg/ 24

jam)

Ethionamid (700 mg/ 24

NaimElaEndah

jam)

Vit B6 (150 mg/ 24 jam)

Glimepiride (1 mg/ 24 jam)

Kanamycin (1000 mg/ 24

jam)

2 Kamis/ 10-9-2015/ 12.00

S:- Klien mengatakan sudah

tidak mual- Klien mengatakan nafsu

makan sudah meningkat- Klien mengatakan lidah

masih terasa agak pahitO:

- Membran mukosa pucat- Klien makan ± ½ porsi (6-7

sendok)A:

- Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan untuk mencerna makanan (mual) teratasi

P: Lanjutkan intervensi:- Anjurkan makan sedikit-

sedikit tapi sering- Anjurkan makan snack

(misal: roti kering) untuk mengurangi mual

NaimElaEndah

3 Kamis/ 10-9-2015/ 12.00

S:- Klien mengatakan selalu

meminum obatnya habis dan teratur

- Klien mengatakan kadang-kadang pakai masker, tetapi kadang tidak karena merasa pengap dan sesak

O:- Obat dihabiskan sesuai dosis

dan waktunya- Klien terkadang tidak

memakai masker

NaimElaEndah

A:- Masalah ketidakefektifan

manajemen kesehatan diri b.d. kompleksitas regimen terapeutik teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi:- Ingatkan klien dan keluarga

mengenai konsekuensi tidak meminum obat teratur dan sesuai dosisnya

- Anjurkan klien untuk memakai masker di rumah

revisi 1

Documents