RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN “MA” DENGAN

PERIOPERATIF FAM (FIBRO ADENOMA MAMAE)

DI RUANG OK RSUD WANGAYA

OLEH :

I GUSTI AYU AGUNG NOVAYANTI WIJAYA

TINGKAT 2.2 REGULER

P071200122057

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2013

RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN “MA” DENGAN PERIOPERATIF

FAM (FIBRO ADENOMA MAMAE) DI RUANG OK RSUD WANGAYA

TANGGAL 26 NOVEMBER 2013

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 November 2013. Pukul 10.00 WITA di

Ruang OK RSUD Wangaya, Denpasar. Pengkajian dilakukan dengan teknik

anamnesa, observasi, dan Catatan Medis pasien. No. CM : 493179

Identitas Pasien Penanggung Jawab

Nama : “MA” : “PS”

Umur : 43 Tahun : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Prempuan : Laki-laki

Pendidikan : SMA : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta : Wiraswasta

Agama : Kristen : Hindu

Status : Sudah Menikah : Sudah Menikah

Alamat : Br.Sesetan Kaja :Br.Sesetan Kaja

Gang Camar No 7C Gang Camar No 7C

Denpasar Selatan Denpasar Selatan

Suku Bangsa : Indonesia : Indonesia

Hubungan dengan pasien : - : Suami

Diagnosa Medis : FAM

A. PENGKAJIAN

1. PRE – OPERASI

Jenis Tindakan operasi     :Wide, Eksisi

Pasien sampai di OK   : Jam 08.55 Wita

Mulai anastesi             : Jam 09.05 Wita

Teknik anastesi              : General

Operasi di mulai         : 09.15 Wita

Operasi selesai            : 09.45 Wita

Obat - obatan : Andox,Sanmol Fls, Lipor, Ketorolac, ketamin,

fentanil.

Terapi premedikasi : Ondancentron 8mg, Sanmol 1000 mg,Fentanyl 100

mikrogram,Wida Hes 500 ml

Keadaan Pra Bedah : BB : 56 kg, TB : 158 cm, Gol. Darah : B, TD : 127/62

mmHg, S : 36,60 C, RR : 25 x / menit, N : 88 x / menit,

Hb : 13,1

a. Data Fokus

Data Subyektif

- Pasien mengeluh ada benjolan di payudara kiri serta nyeri pada

payudara kiri. skala nyeri 6 dari rentang 0 – 10, nyeri hilang timbul,

nyeri tekan (+), massa (+).

- Pasien mengeluh takut operasi karena ini merupakan pertama kalinya

melakukan tindakan operasi.

Data Obyektif

- Pasien tampak gelisah, meringis sambil memegang payudara kirinya

dan selalu bertanya tentang lama sebentarnya proses operasi.

- TD : 127/62 mmHg, S : 36,60 C, RR : 25 x / menit, N : 88 x / menit

b. Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa aman (Ansietas) berhubungan dengan ketakutan

menghadapi operasi ditandai dengan pasien tampak gelisah dan selalu

bertanya tentang lama sebentarnya proses operasi.

c. Tindakan Yang Dilakukan

Perencanaan

1 ) Dx : Gangguan rasa aman (Ansietas) berhubungan dengan ketakutan

menghadapi operasi ditandai dengan pasien tampak gelisah dan selalu

bertanya tentang lama sebentarnya proses operasi.

Tujuan : Diharapkan ketakutan pasien berkurang

Kriteria Hasil : pasien rileks , kecemasannya berkuarng / dapat

dikontrol.

Intervensi :

Dx (1)

a. Kaji keadaan umum pasien

b. Kaji tingkat ansietas pasien

c. Ajarkan pasien untuk mengalihkan ketakutannya dengan

mekanisme coping, dengan cara pengalihan kearah suasana yang

lebih rileks

d. Berikan pasien teknik nafas dalam

e. Berikan HE kepada pasien tentang mengatasi rasa takut

f. Ingatkan pasien agar selalu berdoa.

g. Berikan HE tentang proses penyakitnya

h. Berikan HE tentang proses pembedahan

i. Berikan HE tentang anastesi/pembedahan yang akan dilakukan

j. Delegasi pemberian Ondancentron 8mg, Sanmol 1000

mg,Fentanyl 100 mikrogram

Implementasi :

Dx (1)

a. Mengkaji keadaan umum pasien

b. Mengkaji tingkat ansietas pasien

c. Memberikan HE tentang mengatasi rasa takut

d. Mengajarkan pasien untuk melatih nafas dalam agar lebih rileks

e. Mengajarkan pasien untuk mengalihkan ketakutannya dengan

mekanisme coping atau pengalihan ke arah suasana yang lebih rileks

f. Mengingatkan pasien untuk selalu berdoa.

g. Memberikan HE kepada pasien tentang mengatasi rasa takut

h. Memberikan HE tentang proses penyakitnya

i. Memberikan HE tentang proses pembedahan yang akan dilakukan

j. Memberikan HE tentang anastesi/pembiusan yang akan dilakukan

k. Delegasi pemberian Ondancentron 8mg, Sanmol 1000 mg,Fentanyl

100 mikrogram

Evaluasi

S : Pasien mengatakan siap dan pasrah serta ikhlas dioperasi,

karena ini demi kesehatannya dimasa depan. Pasien juga

mengatakan sudah bisa mulai rileks, Pasien mengatakan

cukup mengerti tentang penyakit yang dialaminya.

O : Pasien tampak meringis, gelisah, pasien tampak

mendengarkan HE yang di berikan oleh perawat

A : Tujuan Tercapai

P : Lanjutkan intervensi ke intra operasi

2. INTRA – OPERASI

Pada jam 09.15 Wita dilakukan operasi dengan jenis tindakan operasi wide,eksisi

dan, operasi dilakukan selama 30 menit dengan posisi supine dan jenis antastesi

yaitu general.

Terapi premedikasi : Ondancentron 8mg, Sanmol 1000 mg,Fentanyl 100

mikrogram,Wida Hes 500 ml

a. Data Fokus

Data Subyektif

-

Data Obyektif

Tanda – tanda vital sign pasien :

TD : 100/70 mmHg, Suhu : 37,40 C, Nadi : 88 x / Menit, Frekuensi

Pernafasan (RR) : 20x/menit. Selama proses operasi TTV pasien dalam

keadaan normal dan konsisten. Terpasang infus di tangan kiri pasien.

Dilakukan prosedur pembedahan eksisi pada daerah mame secara vertikal

sepanjang +/- 10 cm

b. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko aspirasi berhubungan dengan pembiusan.

c. Tindakan Yang Dilakukan

Perencanaan

Dx (1) : Risiko aspirasi berhubungan dengan pembiusan.

Kriteria Hasil : Mempertahankan bersihan jalan nafas, bebas dari

tanda aspirasi

Intervensi

Dx(1)

Observasi KU pasien

Pantau tanda-tanda vital sign pasien

Selidiki perkembangan dispnea,takipnea,batuk dan sianosis

Implementasi :

Dx(1)

Mengobservasi keadaan umum pasien

Memantau tanda-tanda vital sign pasien

Menyelidiki perkembangan

Evaluasi

S : -

O : TD : 127/70 mmHg, N : 80 x/menit, R: 24 x / menit,

- Tidak terdapat pus pada luka bekas eksisi

- Penutupan luka di bagian mamae terlihat kering

A : Tujuan Tercapai

P : Intervensi di lanjutkan di Recovery Room (RR)

3. POST – OPERASI

Operasi selesai pada pukul 09.45 Wita dan pasien dipindahkan ke RR dengan

menggunakan brankar dengan posisi aman. TTV : N : 80 x/menit, RR : 20

x/menit, TD : 120/70 mmHg S : 35 ° C

a. Data Fokus

1. Data Subyektif

Pasien mengatakan merasa kedinginan.

2. Data Obyektif

Pasien tampak pucat dan suhu tubuh pasien 35 ° C

N : 80 x/menit, RR : 24 x/menit, TD : 120/70 mmHg

b. Diagnosa Keperawatan

1. Hipotermi berhubungan dengan suhu lingkungan yang rendah ditandai dengan

pasien mengatakan merasa kedinginan, pasien tampak pucat dan suhu tubuh

pasien 35 ° C.

TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit

b. Tindakan yang Dilakukan

1. Hipotermi berhubungan dengan suhu lingkungan yang rendah ditandai dengan

pasien mengatakan merasa kedinginan, pasien tampak pucat dan suhu tubuh

pasien 35 ° C.

TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit

Tujuan: Diharapkan suhu pasien kembali dalam batas normal.

Kriteria hasil: Suhu pasien normal (36 – 37) ° C, pasien mengatakan tidak

kedinginan dan pasien tampak segar.

Intervensi:

1. Kaji Keadaan Umum pasien

2. Monitor tanda vital pasien setiap 15 menit

3. Berikan selimut hangat kepada pasien

4. Pantau tingkat kesadaran pasien dan lakukan RPS yaitu dengan aldrete

score

Implementasi:

1. Pasien selesai operasi pukul 09.45

2. Pasien datang ke recovery room pukul 09.45

3. Mengobservasi keadaan umum pasien

5. Memberikan selimut hangat kepada pasien

6. Memantau tingkat kesadaran pasien dan melakukan RPS dengan aldrete

score .

7. Pasien dilakukan monitoring vital sign setiap 15 menit dari pukul 09.45 WITA

hingga pukul 10.30 WITA dengan hasil:

09.45 WITA 10.00 WITA 10.15 WITA 10.30 WITA

Tekanan Darah 120/70 mmHg 120/70 mmHg 120/72 mmHg 120/74 mmHg

Nadi 80 x/mnt 80 x/mnt 82 x/mnt 82x/mnt

Evaluasi:

S: Pasien mengatakan merasa sudah lebih hangat dari sebelumnya.

O:Pasien tampak lebih segar, suhu pasien 36 °C. Pasien dapat menggerakan

kedua jari kaki pada pukul 10.15 WITA dan dapat melipat lutut pada pukul

10.30 WITA dengan indeks 2 dari 0-3 yang diberikan

Hasil akhir dari pemeriksaan:Aktivitas : 2Sirkulasi : 2Pernapasam: 2Kesadaran : 2 Warna kulit : 2 + Total : 10

A: Tujuan tercapai

P: Lanjutkan intervensi di ruangan.

Mengetahui, Denpasar, 26 November 2013

Pembimbing Praktek

Ns. I Made Merta Harianto, S.Kep.

Mahasiswa

I Gusti Ayu Agung Novayanti W

NIP. 196909051990021003 NIM. PO7120012057

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

I Wayan Surasta, S.Kep.,

M.Fis.

NIP. 196512311987031015