1

RESUME PASIEN ICUSelasa, 04-08-2015

IdentitasNama penderita : Ny. Anita Bt ZulmanMed Rec / Reg : 905299/RI 15020309Tgl lahir/ Umur : 05 Februari 1996/ 19 tahunAlamat : Jl. Sungai Teras Pulo Kerto Gandus PalembangMRS : 02-08-2015 Pukul 14:36 WIBKonsulen DPJP : Dr. H. Azhari, SpOG (K)Anamnesis KeluhanUtama Hamil kurang bulan dengan kejang dan darah tinggiRPP + 1 jam SMRS OS mendadak kejang 1 x di rumah, kejang seluruh

tubuh, setelah sadar di bawa ke RS AK GANI. lalu OS kejang 1 x di RS AK GANI,kemudian OS dirujuk ke RSMH. R/ darah tinggi sebelum hamil (-), R/ darah tinggi sebelum hamil berikutmya (-), R/ darah tinggi selama hamil ini (-), R/ darah tinggi dalam keluarga (-), mual- muntah (-), nyeri kepala hebat (-), pandangan mata kabur (-), nyeri ulu hati (-).Perut mules yang menjalar ke pinggang (-), keluar darah lendir (-), keluar air-air (-). OS mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

R/ Penyakit dahulu :disangkalStatus perkawinan : menikah 1x lamanya 1 tahun, Status sosek dan gizi : SedangStatus Reproduksi : Menarche 13 tahun, haid teratur, siklus 28 hari, lama 6 hari,

HPHT : lupa. Status Persalinan 1. hamil iniStatus Present : KesadaranTDSuhu

: Sopor Nadi : 100x/m `: 190/120 mmHg RR : 26 x/m: 37,1

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

VT

: FUT ½ pusat- proc.xuphoideus (20 cm),memanjang, puki, kepala, U , 5/5, his (-), TBJ : 1100 gr

:portio lunak, posterior, eff 0 %, pembukaan kuncup, kepala, H I, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai

USG IRD Dr.Rakhmat Akbar Dinur

k/ hamil 28 minggu JTH preskep

Diagnosis G1P0A0 hamil 28 minggu belum inpartu dengan eklampsi antepartum JTH Preskep

Penatalaksanaan : - Stabilisasi 3-6 jam

2

- Observasi TVI, DJJ, tanda inpartu- O2 10 liter/menit NRM- IVFD RL gtt xx/m- Kateter menetap, catat I/O- Inj ceftriaxon 2x10mg- Inj. MgSO4 sesuai dengan protokol- Nifedipine 3x10mg- Injeksi dexamethason 1x12 mg- Evaluasi sesuai satgas gestosis- R/ terminasi per abdominam setelah stabilisasi- Konsul PDL,Mata, Neurologi, ICU

Follow Up PDLTanggal 02-08-2015Pkl 14.30 WIB

Dr. Novadian Sp.PD-KGH

Dr. Agus Arief Wijaya

A:Hipertensi dalam kehamilansaat ini cor dan pulmo fungsional kompensata

P :metildopa 3x250mgnifedipin 3x10 mgterapi lain sesuai TS Obgin

Follow Up MataTanggal 02-08-2015Pkl 15.45 WIB

Dr. Petty Purwanita,Sp.M

Dr. MiraDr. Tiara

A:- Saat ini tidak ditemukan tanda-tanda koroidopati dan retinopati

hipertensi- Suspek anomali refraksi ODS

P :- Regulasi TD sesuai TS- Konsul ulang untuk evaluasi visus bila KU sudah

memungkinkan dan pasien kooperatif- Konsul ulang bila terjadi penurunan visus mendadak

Follow Up NeurologiTanggal 02-08-2015Pkl 14.40 WIB

Dr. H.M.Asnawi, SpS

Dr. Venny

A: observasi bangkitan kejang umum tonik klonik ec ekalmpsia antepartumPinj diazepam 1 ampul iv jika tidak ada kontraindikasiCT scan kepala jika tidak ada KIregulasi TD sesuai TS

Follow Up Anestesi (ICU)Tanggal 02-08-2015Pkl 15.30 WIBDr. Ngurah Putu SpAnDr. Andra Asmara

ACC perawatan di ICU

3

Follow Up AnestesiTanggal 02-08-2015Pkl 17.30 WIB

Dr. Ngurah Putu, Sp.An

Dr.Idea Malik

A:G1P0A0 hamil 28 minggu belum inpartu dengan eklampsia antepartum JTH preskep pro SC ASA II setuju tindakan anestesi

P :- Observasi tvi dan djj bayi- Persiapan operasi

Operasi SC CITO 02-08-2015Pukul 17.00 WIB

Laporan operasi lengkap (riwayat perjalanan operasi yang terperinci dan lengkap)Pukul 17.00 WIB Operasi dimulai. Operasi dimulai. Penderita dalam posisi terlentang dalam keadaan General anestesi. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi Pfanennsteil 2 jari diatas simfisis sampai 1 jari dibawah pusat . Kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka, diputuskan untuk melakukan SSTP dengan cara:

Insisi SBR semilunar ± 5 cm secara tajam kemudian ditembus secara tumpulsampai menembus cavum uteri kemudian diperlebar ke lateral secara tumpul. Ketuban cukup, hijau, bau (-).

Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala.Pukul 17:10 WIB Lahir neonatus hidup Laki-Laki , BB 900g, PB 35 cm, AS 2/5/8 PT AGA.Pukul 17.15 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 310 g, PTP 48 cm, ukuran Ø 14x15 cm.

Dilakukan penjahitan SBR satu lapis secara jelujur feston dengan PGA no. 1

Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya Dilakukan tubektomi secara Pomeroy pada tuba kanan dan tuba kiri Dilakukan pencucian kavum abdomen dengan NaCl 0.9%.

Setelah cavum abdomen diyakini bersih dan tidak ada perdarahan, dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut :

Peritoneum dijahit secara jelujur dengan Plain cat gut no 2.0. Otot dijahit secara jelujur dengan Plain cat gut no 2.0. Fascia dijahit secara jelujur dengan PGA no.1. Subkutis dijahit satu-satu dengan Plain catgut no. 2.0. Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan PGA no. 3.0 Luka operasi ditutup dengan sofratulle dan opsite.

Pukul 18.00 WIB Operasi selesai.

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 02-08-2015Pkl 20.30 WIB

S : habis operasi ; nyeri perut bagian yg di operasi

Status Present : CNSKUTDSuhuVentilator

: CM: tampak sakit : 170/100 mmHg: 36,5 C: -

4

RRHR

: 24x/m SpO2 :100%: 94 x/m

Diagnosis P1A0 Post SSTP ai eklampsia antepartum + partial HELLP Syndrome

Terapi - observasi TVI- IVFD RL gtt xx/m- Kateter menetap - inj. Ceftriaxon 2x1gr- inj. As.traneksamat 3x1 amp- inj tramadol 3x1 amp- inj MgSO4 8gr IV Boka/Boki - methyldopa p.o 3x 250mg- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. H. Azhari, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 03-08-2015Pkl 06.00 WIB

S : habis operasi ; nyeri perut bagian yg di operasi

Status Present : CNSKUTDSuhuVentilator RRHR

: CM: tampak sakit : 170/100 mmHg: 36,5 C: -: 24x/m SpO2 :100%: 94 x/m

Diagnosis P1A0 Post SSTP ai eklampsia antepartum + partial HELLP Syndrome

Terapi - observasi TVI- IVFD RL gtt xx/m- Kateter menetap - inj. Ceftriaxon 2x1gr- inj. As.traneksamat 3x1 amp- inj tramadol 3x1 amp- inj MgSO4 8gr IV Boka/Boki - methyldopa p.o 3x 250mg- R/ Konsul PDL- inj NTG 0,8 mikrogram/KgBB/jam- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. H. Azhari, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)

5

Laboratorium03-08-201510.54 WIB

Hb : 10,3Leukosit : 15,600Trombosit : 358Diff count : 0/0/85/5/10AGD FIO2 : 99,0pH : 7,292 kPapCO2 : 86,8pO2 :101,2HCO3 : 42,3

SGOT : 65SGPT : 35Albumin : 2,9LDH : 1104GDS : 110 Ureum : 117 Kreatinin : 1,56 Asam Urat : 8,50 Kalsium : 7,8 Magnesium : 4,38 Natrium : 148 Kalium : 4,1

Chlorida : 98 Follow Up PDLDr.AdiTanggal 03-08-2015Pkl 16.00 WIB

A:Hipertensi dalam kehamilansaat ini cor dan pulmo fungsional kompensata

P :metildopa 3x250mgnifedipin 3x10 mgterapi lain sesuai TS ObginRhontgen Thorax

Follow Up ObginLIH - RBPTanggal 04-08-2015Pkl 06.00 WIB

S : nyeri perut berkurang

Status Present : CNSKUTDSuhuVentilator RRHR

: CM: tampak sakit : 158/100 mmHg: 36,5 C: -: 24x/m SpO2 :100%: 94 x/m

Diagnosis P1A0 Post SSTP ai eklampsia antepartum + partial HELLP Syndrome

Terapi - observasi TVI- IVFD RL gtt xx/m- Kateter menetap - inj. Ceftriaxon 2x1gr- inj. As.traneksamat 3x1 amp- inj tramadol 3x1 amp - methyldopa p.o 3x 250mg

6

- Inj Dexamethasone 2x10mg iv- R/ Konsul PDL---> apakah ada malignancy hipertensi - inj NTG 0,8 mikrogram/KgBB/jam- Lapor Chief Obstetri- Lapor Dr. H. Azhari, SpOG (K)- Lapor Prof. A. Kurdi SpOG (K)