responsi meningitis

5/16/2018 Responsi Meningitis - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/responsi-meningitis-55ab50e2f32e0 1/28

BAB I

PENDAHULUAN

Di Indonesia, penyakit infeksi merupakan masalah kesehatan yang cukup serius.

Salah satu diantara penyakit tersebut adalah infeksi susunan saraf pusat, yang

menduduki urutan ke-10 dari urutan prevalensi penyakit di Indonesia. Infeksi sistem

saraf pusat tersebut merupakan keadaan yang bisa membahayakan kehidupan anak dan

berpotensial menyebabkan kerusakan permanen pada pasien yang hidup.1,2

Infeksi pada susunan saraf pusat (SSP) dapat terjadi di beberapa tempat. Bagian

SSP yang paling sering terinfeksi adalah otak (enchepalitis), membrane yang

membungkus otak (meningitis), medulla spinalis (myelitis), rongga-rongga di otak (ventrikulitis), serta kombinasi antara medulla spinalis dan otak (myoenchepalitis).

Kerusakan system saraf pusat sebenarnya tidak hanya karena adanya mikroorganisme,

tetapi lebih diakibatkan proses inflamasi sebagai respon adanya mikroorganisme

tersebut. Penyakit meningitis dapat terjadi pada semua tingkat usia, namun kalangan

usia muda lebih rentan terkena penyakit ini. Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri,

jamur, virus, mycobacterium, dan protozoa. Bakteri Neisseria meningitides lebih

banyak dijumpai pada penderita meningitis dewasa. Lanjut usia merupakan kelompok usia yang rentan terhadap infeksi pneumonia dan biasanya disertai dengan infeksi

streptococcus. Pada neonatus meningitis bakterial disebabkan oleh Group B

Streptococcus (49%), E coli (18%), Listeria monocytogenes (7%). Pada bayi dan anak-

anak dapat disebabkan oleh Haemophilus influenzae (40-60%), Neisseria meningitidis

(25-40%), Pneumococcus (10-20%).

Meningitis bakterial merupakan salah satu jenis penyakit infeksi pada selaput

pembungkus otak atau meningen serta cairan yang mengisi ruang subarakhnoid.

Meningitis bakterial merupakan penyakit yang serius atau penyakit kedaruratan medik

apabila tidak ditangani dengan baik dan tepat. Diagnosis dini masih

merupakan persoalan, karena kadang-kadang sulit membedakan apakah penyebabnya

virus(aseptik) atau bakteri bila hanya dengan pemeriksaan fisik saja. Oleh karena itu

perlu penting diketahui tentang batasan, etiologi, patogenesis, gambaran klinisdan

penatalaksanaan meningitis aseptik dalam upaya menekan komplikasi yang timbul lebih

lanjut.

1



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Meningitis bakterial adalah suatu peradangan pada selaput otak (meningen)

yang disebabkan oleh berbagai bakteri pathogen. Meningitis bakterial ditandai dengan

peningkatan jumlah sel polimorfonuklear dalam cairan serebrospinal dan terbukti

adanya kuman penyebab infeksi pada cairan serebrospinal.2,3

1.2 Etiologi

Meningitis bakterial disebabkan oleh kuman nonspesifik dan nonvirus. Sebagaikuman penyebab ialah jenis Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Staphylococcus,

Streptococcus, E.coli, Meningococcus dan Salmonella. Di Jakarta penyebab terbanyak

ialah Pneumococcus dan Haemophilus influenzae. Di Amerika penyebab terbanyak

Meningococcus, sedangkan di Jakarta jarang ditemukan. Pada neonatus meningitis

bakterial disebabkan oleh Group B Streptococcus (49%), E coli (18%), Listeria

monocytogenes (7%). Pada bayi dan anak – anak dapat disebabkan oleh Haemophilus

influenzae (40-60%), Neisseria meningitidis (25-40%), Pneumococcus (10-20%).

3,4

Tabel 1. Etiologi Meningitis Bakterial

Grup Usia Patogen Potensial

Neonatus

(<1 bulan)

Grup B Streptococcus

Escherichia Coli

Listeria monocytogenes

Salmonella

Staphylococci

Citrobacter diversus

Bayi

(1-24 bulan)

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Anak-anak

(>24 bulan)


Streptococcus pneumoniae


2



1.3 Epidemiologi

Meningitis bakterial pada bayi dan anak masih sering dijumpai di Indonesia.

Angka kejadian tertinggi terjadi pada umur antara 2 bulan - 2 tahun. Umumnya terjadi

pada anak yang distrofik, yang daya tahan tubuhnya rendah, dan hidup di lingkungan

sosial ekonomi rendah. Di Amerika Serikat pada tahun 1994 angka kejadian untuk

anak-anak di bawah 5 tahun berkisar 8,7 per 100.000 sedangkan pada anak di atas 5

tahun 2,2 per 100.000. Lebih sering terjadi pada laki- laki dibandingkan pada

perempuan dengan perbandingan 1,7 – 3 : 1. Sekitar 80 % dari seluruh kasus meningitis

bakterial terjadi pada anak dan 70 % dari jumlah tersebut terjadi pada anak berusia 1

sampai 5 bulan.2,3

1.4 Patofisiologi

Meningitis bakterial umumnya sebagai akibat komplikasi penyakit lain.

Umumnya penyebaran bakteri secara hematogenous yang berasal dari infeksi di tempat

lain seperti faringitis, tonsilitis, endokarditis, pneumonia, infeksi gigi. Bakteriemia

biasanya mendahului meningitis atau terjadi dalam waktu yang sama, sehingga sering

didapatkan biakan kuman yang positif pada darah, yang sesuai dengan kuman yang ada

dalam cairan otak. Saluran napas merupakan port of entry utama bagi banyak penyebab

meningitis purulenta. Kuman dapat masuk dalam bentuk aerosol atau droplet dan

kemudian melekat pada sel epitel mukosa nasofaring untuk melakukan kolonisasi.

Kuman kemudian masuk ke dalam aliran darah dengan menembus mukosa dan

memperbanyak diri di dalam aliran darah yang dapat menimbulkan bakteriemia. Dari

aliran darah kuman masuk ke dalam cairan serebrospinal, kemudian memperbanyak diri

sampai akhirnya menimbulkan peradangan pada selaput otak. Meningitis juga bisa

terjadi karena perluasan langsung infeksi yang letaknya berdekatan dengan selaput otak

seperti sinusitis, mastoiditis, otitis media, abses otak, dan trombosis sinus cavernosus.

Atau bisa juga infeksi terjadi secara langsung pada keadaan seperti trauma kepala

terbuka, tindakan bedah otak, dan pungsi lumbal yang kurang steril. Kuman atau bakteri

yang ada pada saluran genital ibu sangat mudah menginfeksi bayi baru lahir pada saat

ketuban pecah. Group B streptococcus dan Listeri monocytogenes dapat menginfeksi

janin secara transplasental. Keadaan ini dapat menimbulkan sepsis dan kemudian

meningitis. Resiko meningkat jika bayi lahir prematur atau dengan BBLR.1,2,5

Patofisiologi meningitis bakterial merupakan proses yang kompleks, komponen-

komponen bakteri dan mediator inflamasi berperan dalam menimbulkan respon radang

3



pada selaput otak (meningen) yang kemudian menyebabkan peningkatan tekanan

intrakranial dan penurunan aliran darah otak yang dapat menimbulkan gejala sisa.

Umumnya otak dilindungi oleh sistem imun dan sawar darah otak pada selaput darah

otak yaitu antara aliran darah dengan otak. Jika bakteri dapat lolos masuk ke dalam

cairan otak maka bakteri akan memperbanyak diri dengan mudah dan cepat oleh karena

kurangnya pertahanan humoral dan aktivitas fagositosis dalam cairan otak. Bakteri yang

telah berkembang biak akan tersebar ke seluruh ruang subaraknoid secara pasif karena

aliran cairan serebrospinal. Bakteri pada waktu berkembang biak atau pada waktu mati

akan melepaskan dinding sel atau komponen – komponen membran sel (endotoksin,

teichoic acid ) yang menyebabkan kerusakan jaringan otak serta menimbulkan

peradangan diselaput otak. Bakteri Gram negatif pada waktu lisis akan melepaskan

lipopolisakarida/ endotoksin, dan bakteri Gram positif akan melepaskan asam teikoat.

Adanya komponen bakteri yang dilepaskan oleh bakteri akan menstimulasi sel Endotel

dan sel makrofag sistem saraf pusat untuk melepaskan mediator – mediator inflamasi

seperti Interleukin-1 (IL-1) dan tumor necrosis factor (TNF). Mediator – mediator ini

kemudian menginduksi Prostaglandin E2 yang menyebabkan peningkatan permeabilitas

sawar darah otak. Meningkatnya permeabilitas kapiler ini menyebabkan cairan

intravaskular akan merembes keluar ke dalam ruang ekstraselular (edema vasogenik).

Permeabilitas kapiler selaput otak mempermudah migrasi neutrofil, sel fagosit,

polimorfonuklear sehingga terjadi pleositosis pada cairan serebrospinalis yang

menyebabkan gangguan permeabilitas membran sel sehingga terjadi pengumpulan

cairan di dalam neuron, glia, dan sel endotel yang menyebabkan pembengkakkan sel

tersebut (edema sitotoksik). Terjadinya proses fagositosis bakteri oleh sel

polimorfonuklear di ruang subaraknoid menyebabkan terbentuknya debris sel dan

eksudat dalam ruang subaraknoid yang dapat menyumbat saluran cairan

serebrospinalis. Keadaan ini dapat menyebabkan tekanan hidrostatatik ruang

subaraknoid meningkat sehingga terjadi pemindahan cairan dari sistem ventrikel ke

jaringan otak (edema interstisial). Ketiga macam edema serebri ini dapat menyebabkan

peningkatan tekanan intrakranial. IL-1 dan TNF juga menyebabkan interaksi antara

endotel dengan leukosit dengan akibat terjadinya kerusakan endotel dan kemudian

meningkatkan permeabilitas sawar darah otak. Mediator diatas juga menginduksi

produksi platelet-activating factor (PAF) yang dapat menimbulkan trombosis yang

dapat mengganggu aliran darah ke otak. Tekanan intrakranial yang meningkat juga

menyebabkan penurunan aliran darah ke otak sehingga otak kekurangan O2 untuk

4



metabolisme sehingga terjadi gangguan fungsi metabolik yang menimbulkan

ensefalopati toksik yaitu peningkatan kadar asam laktat dan penurunan pH cairan

serebrospinal dan asidosis jaringan yang disebabkan metabolisme anaerobik.2,3

1.5 Gejala Klinis

Gejala klinis meningitis bakterial bervariasi tergantung umur penderita, lamanya

sakit sebelum mendapat perawatan, dan jenis bakteri. Tidak ada gejala yang spesifik

dimana gejala meningitis juga bisa ditemukan pada anak – anak yang tidak menderita

meningitis. Ada 3 gejala yang umum terjadi pada meningitis bakterial yaitu gejala

infeksi akut seperti anak tampak lesu, panas, dan anoreksia. Gejala tekanan intrakranial

yang meningkat seperti sering muntah, nyeri kepala, tangis yang merintih (pada

neonatus), kesadaran menurun dari apatis sampai koma, kejang, ubun – ubun besar

menonjol dan tegang. Gejala rangsangan meningeal seperti kaku kuduk, tanda – tanda

spesifik seperti Kernig, Brudzinsky I dan II positif, kadang ada nyeri punggung.

Berdasarkan umur akan didapatkan gejala klinis meningitis yang bervariasi. Pada

neonatus tanda-tanda rangsangan meningeal jarang ada dan jika ada sulit untuk di

evaluasi. Biasanya pada neonatus didapatkan gejala demam, gelisah, nafsu makan

menurun, tangis yang merintih, dan muntah. Pada anak yang berumur 1 – 18 bulan

tanda dan gejala sering kali tidak spesifik yaitu terdiri dari demam, gelisah, apatis

sampai somnolen, muntah, nafsu makan menurun, nangis jika dipegang, ubun – ubun

besar menonjol, dan kejang. Pada anak yang lebih tua gejala yang timbul terdiri dari

demam, sakit kepala, tanda – tanda rangsangan meningeal, kejang, muntah, gelisah

sampai somnolen, dan jika sampai koma menandakan prognosisnya jelek.2,6

1.6 Diagnosis

Gejala-gejala dan tanda-tanda meningitis bakteri didahului oleh gejala saluran

nafas bagian atas atau saluran cerna selama beberapa hari sebelumnya. Biasanya radang

selaput otak akan disertai panas mendadak mual, muntah, anoreksia, fotofobia, dan

kaku kuduk. Bila infeksi memberat, timbul peradangan korteks dan edema otak dengan

gejala-gejala penurunan tingkat kesadaran, koma, kejang-kejang, kelumpuhan saraf

otak yang bersifat sementara atau menetap, dan pada bayi fontanella mencembung.

Pada anak dengan demam dan kejang, bila diagnosis kejang demam dan epilepsi telah

disingkirkan, maka diagnosinya hampir pasti meningitis atau meningoensefalitis.

5



Pada bayi umur 28 hari gejala mungkin samar dan tidak spesifik, seperti tidak

mau menyusu, menjadi sangat tenang atau sangat gelisah, muntah, atau tampak tidak

sehat. Temperatur cenderung rendah daripada tinggi. Jika ada muntah, maka fontanel

akan mendatar atau mencekung. Sehingga lingkaran kepala bayi harus diukur setiap

hari. Pada bayi yang lebih besar (sampai umur dua tahun), gejala meliputi kegelisahan,

demam, muntah, fotofobia, ketegangan, dan kejang.

Anak tampak kejang dan gugup. Pada bagian akhir penyakit, fontanel akan

menggelembung, terasa nyeri bila menekuk leher dan akan timbul Kernig’s sign yang

positif (tidak dapat menaikkan tungkai dengan membengkokkannya di sendi pinggul).4

Pada anak yang berumur lebih dari dua tahun, sebagai tambahan dari gejala di atas,

mungkin mengeluh sakit kepala, pusing, bahkan sampai koma. 4 Gejala klinis meningitis

virus yang benigna, gejalanya dapat sedemikian rupa ringannya sehingga diagnosis

meningitis menjadi tidak terlihat. Jika gejala agak berat biasanya ditandai dengan nyeri

kepala dan nyeri kuduk. Tanda-tanda kaku kuduk biasanya sulit ditemukan pada

keaadaan tertentu seperti pada neonatus. Pemeriksaan kesadaran pasien, pemeriksaan

saraf-saraf kranial dan tepi, serta dilakukan pemeriksaan pada mata yaitu untuk melihat

apakah telah terjadi udem pada papil. Diagnosis meningitis tidak dapat dibuat hanya

dengan melihat gejala dan tanda saja. Karena tanda dan gejala seperti tersebut diatas

bisa juga ditemukan pada anak-anak yang tidak menderita meningitis bakterial.7,8

6



Gambar1. Algoritme pasien dengan suspek meningitis bakterial.

7



Diagnosis pasti dari meningitis bakterial hanya dapat ditegakkan dengan

pemeriksaan cairan serebrospinalis melalui pungsi lumbal. Oleh karena itu pungsi

lumbal harus dilakukan jika dicurigai meningitis bakterial dari tanda dan gejala yang

didapat. Pada fase awal penyakit bisa saja hasil pemeriksaan cairan serebrospinalis

normal, maka dari itu jangan sampai menghilangkan kewaspadaan terhadap penderita

yang dicurigai meningitis bakterial dengan hasil pemeriksaan cairan serebrospinalis

normal. Pada meningitis bakterial umumnya cairan serebrospinalis berwarna opalesen

sampai keruh. Dari pemeriksaan cairan serebrospinalis pada penderita meningitis

bakterial akan ditemukan pleositosis (500-10.000/mm3) dimana sel yang dominan

adalah polimorfonuklear yaitu neutrofil dan granulosit sampai sekitar 95 %. Dengan

perjalanan penyakit ada kenaikan bertahap limfosit dan sel mononuklear yang besar dan

adanya pengobatan antibiotik sebelum pungsi lumbar dapat mengacaukan gambaran

cairan serebrospinalis. Glukosa menurun < 30 mg/dl kurang dari setengah kadar

glukosa serum. Protein meningkat biasanya diatas 75 % tapi perlu diperhatikan kadar

protein normal yang berbeda menurut umur. Reaksi Nonne dan Pandy umumnya positif

kuat. Kultur dan uji resistensi bakteri pada cairan serebrospinalis baru ada hasil setelah

24 – 72 jam. Hasil dari kultur dan uji resistensi akan mengarahkan kita pada pengobatan

yang tepat. CT scan diperlukan untuk evaluasi kontra indikasi pungsi lumbal dan

komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi.2,3,4,6

Tabel 2. Komposisi Cairan Serebrospinal pada infeksi susunan saraf pusat akut pada

bayi dan anak-anak.

Komponen Normal Meningitis

Bakterial

Herpes

Encephalitis

Meningitis

Virus

Encephalitis

Spirochetal

Glukosa

(mg/dL)

40-80 <30 >30 >30 42-110

Protein (mg/dL) 20-50 >100 >75 50-100 13-150

Leukocytes/µL 0-6 >1000 10-1000 100-500 20-500

Neutrophils (%) 0 >50 <50 <20 <10

Eritrosit 0-2 0-10 10-500 0-2 0-2

1.7 Diagnosis banding

8



Ada beberapa penyakit yang memiliki gejala dan tanda yang hampir sama

dengan meningitis bakterial seperti meningitis aseptik, meningitis tuberkulosa,

meningitis fungi, meningoensefalitis, abses otak. Untuk membedakannya diperlukan

pemeriksaan cairan serebrospinalis.

1.8 Penatalaksanaan

Pasien meningitis purulenta pada umumnya kesadarannya menurun dan

seringkali disertai muntah dan atau diare. Oleh karena itu, penderita perlu langsung

mendapat cairan intravena. Bila anak kejang dapat diberikan diazepam 0,5

mg/kgBB/kali intravena yang dapat diulang dengan dosis yang sama 15 menit

kemudian bila kejang belum berhenti.

Pada penelitian pemberian steroid dapat mengurangi produksi mediator-

mediator radang, sehingga dapat mengurangi kecacatan seperti paresis dan tuli.

Diberikan 10-20 menit sebelum terapi antibiotika. Kortikosteroid yang memberikan

hasil baik ialah deksametason dengan dosis 0,6 mg/kgBB/hari selama 4 hari. 9,10

Pemberian antibiotik terdiri dari 2 fase, yaitu fase pertama sebelum ada hasil

biakan dan uji sensitifitas. Pada fase ini pemberian secara empirik. Karena penyebab

terbanyak H. influenzae dam Pneumococcus maka digunakan kombinasi ampisilin dan

kloramfenikol secara intravena. Dosis ampisilin 200-300 mg/kgBB/hari dibagi dalam 6

dosis, kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis, pada neonatus 50

mg/kgBB/hari.

Tabel 3. Dosis rekomendasi terapi antimikroba pada pasien dengan meningitis bakteri

Agen

Antimikroba

Total dosis per hari

Neonatus Bayi dan anak-anak Dewasa

0-7 hari 8-28 hari

Amikasin

Ampisilin

Aztreonam

Cefepime

Cefotaxime

Ceftazidime

Ceftriaxone

Chloramphenicol

Ciprofloxacin

Gatifloxacin

Gentamicin

15-20 mg/kg (12)

150 mg/kg (8)

-

-

100-150 mg/kg (8-12)

100-150 mg/kg (8-12)

-

25 mg/kg (24)

-

-

5 mg/kg (12)

30 mg/kg (8)

200 mg/kg (6-8)

-

-

150-200 mg/kg (6-8)

150 mg/kg (8)

-

50 mg/kg (12-24)

-

-

7,5 mg/kg (8)

20-30 mg/kg (8)

300 mg/kg (6)

-

150 mg/kg (8)

225-300 mg/kg (6-8)

150 mg/kg (8)

80-100 mg/kg (12-24)

75-100 mg/kg (6)

-

-

7,5 mg/kg (8)

15 mg/kg (8)

12 g (4)

6-8 g (6-8)

6 g (8)

8-12 g (4-6)

6 g (8)

4 g (12-24)

4-6 g (6)

800-1200 mg (8-12)

400 mg (24)

5 mg/kg (8)

9



Meropenem

Moxifloxacin

Nafcillin

Oxacillin

Penicillin G

Rifampin

Tobramycin

TMP-SMZ

Vancomycin

-

-

75 mg/kg 8-12)

75 mg/kg 8-12)

0,15 mU/kg (8-12)

-

5 mg/kg (12)

-

20-30 mg/kg (8-12)

-

-

100-150 mg/kg (6-8)

150-200 mg/kg (6-8)

0,2 mU/kg (6-8)

10-20 mg/kg (12)

7,5 mg/kg (8)

-

30-45 mg/kg (6-8)

120 mg/kg (8)

-

200 mg/kg (6)

200 mg/kg (6)

0,3 mU/kg (4-6)

10-20 mg/kg (12-24)

7,5 mg/kg (8)

10-20 mg/kg (6-12)

60 mg/kg (6)

6 g (8)

400 mg (24)

9-12 g (4)

9-12 g (4)

24 mU (4)

600 mg (24)

5 mg/kg (8)

10-20 mg/kg (6-12)

30-45 mg/kg (8-12)

Durasi pemberian antibiotik pada meningitis bakteri berdasarkan

mikroorganisme penyebabnya dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 4. Durasi pemberian antibiotik pada

meningitis bakteri

Mikroorganisme Lama terapi



Streptokokus pneumoniae

Streptokokus agalactiae

Aerobic gram-negatif bacilli

Listeria monositogen

7 hari

7 hari

10-14 hari

14-21 hari

21 hari

≥ 21 hari

Pengobatan secara empirik lain adalah pada neonatus digunakan kombinasi

antara ampisilin dengan aminoglikosid (gentamisin) atau ampisilin dengan cefotaxim.

Pada umur 3 bulan – 10 tahun digunakan kombinasi ampisilin dengan cefotaxim atau

ampisilin dengan seftriakson, atau ampisilin dengan kloramfenikol. Pengobatan fase

kedua dilakukan setelah ada hasil biakan dan uji sensitifitas disesuaikan dengan kuman

penyebab dan obat yang serasi. Berdasarkan identifikasi jenis kuman, antibiotik yang

digunakan untuk meningitis purulenta karena H. influenzae adalah ampisilin,

kloramfenikol, seftriakson dan sefotaxim. Jika penyebabnya S. pneumoniae diberikan

penisilin, kloramfenikol, seftriakson, cefuroksim, dan vankomisin. Jika penyebabnya N.

meningitidis dapat diberikan penisilin, kloramfenikol, sefuroksim, dan seftriakson.

Dosis antibiotika pada meningitis purulenta : ampisilin 200 – 300 mg/kgBB/hari,

kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari, cefuroksim 250 mg/kgBB/hari, cefotaksim 200

mg/kgBB/hari, seftriakson 100 mg/kgBB/hari, gentamisin neonatus ( 0 – 7 hari ) 5

mg/kgBB/ hari, ( 7 – 28 hari ) 7,5 mg/kgBB/hari. Pungsi lumbal ulangan dilakukan

10



apabila klinis membaik pada hari ke-10 pengobatan, dan jika keadaan laboratorium

membaik pengobatan diteruskan 2 hari lagi, kemudian dipulangkan. Pada neonatus

lamanya pengobatan 21 hari.3,11,12

1.9 Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada meningitis bakterial dapat terjadi sebagai akibat

pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang terlambat. Komplikasi bisa akut

atau bisa juga timbul dalam waktu yang lama setelah penderita sembuh. Komplikasi

akut yang mungkin terjadi ialah acute serebral edema, ventrikulitis, efusi subdural,

nekrosis dan destruksi nervus cranialis, DIC, shock dan gagal napas, sekresi ADH yang

berlebihan, kejang, hidrosefalus, tuli, abses otak dan bisa juga karena pengobatan.

Komplikasi jangka panjang yang bisa terjadi antara lain tuli saraf, kebutaan, sekuele

neurologis berupa hemi paresis, hipertonia muskulorum, defisit motorik, epilepsi,

retardasi mental, gangguan belajar, gangguan perhatian, dan gangguan bahasa.

Tabel 5. Komplikasi Meningitis Bakterial

Komplikasi Tanda klinis Terapi

Oedem Serebri Tidak ada respon

okulosefali, koma, fixed

eye deviation

Mannitol intravena,

dekompresi mekanik

Empiema subdural Kejang, defisit motorik Evakuasi

pembedahan

Ventrikulitis Perburukan klinis,

namun hasil lumbal

pungsi membaik

Ventrikulostomi,

antibiotik

intraventrikular

Abses Defisit motorik fokal

dengan peningkatan

tekanan intrakranial

Drainage

Efusi Subdural Disproporsi

kranioserebral

-

1.10 Prognosis

Ada banyak faktor yang menentukan prognosis dari meningitis bakterial

diantaranya umur pasien, jenis bakteri penyebab, berat ringannya infeksi, lamanya sakit

sebelum mendapat pengobatan, dan kepekaan bakteri terhadap antibiotik yang

11



diberikan. Prognosis buruk pada bayi yang berumur dibawah 6 bulan. Angka kematian

meningitis bakterial yang disebabkan oleh H. influenzae adalah 6,5%, N. meningitidis

12%, dan S. pneumoniae 28%. Apabila infeksi yang terjadi disertai kejang – kejang

lebih dari 4 hari, DIC, dan coma menunjukkan prognosis yang buruk. Apabila

pengobatan terlambat dan tidak adekuat dapat menimbulkan kematian dan kecacatan

yang permanen. Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten terhadap antibiotik

bersifat fatal. Terapi antibiotik yang tepat dan pengobatan supportif dapat menurunkan

angka kematian meningitis bakterial pada masa setelah neonatus yaitu dibawah 10%.2,6,7

12



BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Chandra M.

Umur : 8 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Bali

Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu

Alamat : Jalan Angsoka 2 No. 28 Denpasar

MRS : 7 Maret 2012 ( pukul 15:30 WITA di Jempiring )

II. ANAMNESIS ( Heteroanamnesis )

Keluhan Utama : Demam

Penderita kiriman dari dokter umum ke Bag. Anak RS Sanglah. Penderita diantar orang

tua dikeluhkan demam sejak tanggal 6 Maret 2012 pukul 02.00 WITA yaitu 1 hari

SMRS. Demam dikatakan mendadak tinggi, timbul sepanjang hari, dan turun dengan

obat penurun panas. Namun setelah beberapa jam pasien demam lagi. Panas badan saat

diukur di dokter umum mencapai 39° C. Riwayat kejang dan menggigil disangkal.

Sebelum mengalami demam, penderita dikatakan pilek sejak 4 hari SMRS, keluar

sekret encer, namun sudah sembuh sejak satu hari SMRS. Riwayat batuk, mual dan

muntah, serta penurunan kesadaran disangkal. Tanda perdarahan, mimisan, gusi

berdarah, bintik-bintik merah di kulit tidak ada. Makan/minum normal. Buang air besar

dan buang air kecil normal seperti biasanya.

Setelah dua hari dirawat dirumah sakit, ternyata demamnya tetap muncul setelah

beberapa jam pemberian obat penurun panas. Pasien bertambah rewel, terkesan gelisah,

dan menangis terutama saat dipegang akan diangkat dari tempat tidur oleh ibunya.

Hingga pasien sulit untuk tidur. Makan dan minum berkurang dari biasanya. Keluhan

lain disangkal oleh ibu pasien.

13



Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien dikatakan belum pernah mengalami keluhan demam naik turun seperti ini

sebelumnya. Sebelum demam, penderita dikatakan pilek sejak 4 hari SMRS, keluar

sekret encer, namun sudah sembuh sejak satu hari SMRS.

Riwayat Pengobatan

Satu hari SMRS pasien sempat dibawa ke praktek dokter umum. Di sana diberikan obat

penurun panas dan panas mau turun. Sore harinya penderita demam lagi dan dibawa ke

dokter lagi. Penderita disarankan melakukan pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 7

Maret 2012. Setelah ada hasil pasien kemudian dirujuk ke Bag. Anak RSUP Sanglah

untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang sama seperti pasien. Riwayat

hipertensi, kencing manis, asma, dan gagal jantug pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat Persalinan

Lahir di RS dengan persalinan normal, ditolong oleh dokter Sp OG, BBL : 3000 gram,

PBL : 50 cm, segera menangis.

Riwayat Nutrisi

ASI : 0 - sekarang

Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi dasar diakui lengkap oleh ibu penderita. BCG, Polio tiga kali,

Hepatitis B empat kali, dan DPT tiga kali.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis GCS E4V4M4

Nadi : 120 x/ menit

Respirasi : 43 x/ menit

Temp Aksila : 37,60C

14



Panjang Badan : 69 cm

Berat Badan : 9 kg

BBI : 8,2 kg

LK : 45 cm

LLA : 15 cm

Status gizi menurut

1. Nelson : BBI

BBX 100 % = %7,109%100

2,8

9= X Gizi baik

2. CDC 2000.

- Berat badan ~ Umur : Persentil 75-95- Tinggi badan ~ Umur : Persentil 50-75

3. Lingkar kepala menurut Kurva Nellhaus terletak antara -2 SD sampai +2SD,

sedangkan menurut CDC didapatkan pada persentil 50 -75 ~ kriteria normal.

Status General :

Kepala : Normocephali, UUB kesan menonjol

Mata : Konjungtiva pucat ( -/- ), ikterus ( -/- ), refleks pupil ( +/+ ) isokor

THT :

Telinga: Sekret (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1/T1 hiperemis (-)

Lidah : dalam batas normal

Bibir : sianosis (-)

Leher : pemesaran kelenjar (-)

Thorax :

Jantung :

Inspeksi : Prekordial bulging (-), ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Thrill (-), ictus cordis teraba pada ICS V midclavicular line

sinistra

Auskultasi : S1 S2 Normal, reguler, murmur (-)

Paru :

Inspeksi : Simetris (+), retraksi (-)

15



Palpasi : Gerakan dada simetris (+)

Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Distensi ( - )

Auskultasi : BU ( + ) normal

Palpasi : nyeri tekan (-)

Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: timpani

Ekstremitas : akral hangat ( + ), cyanosis ( - )

Status Neurologi :

Meningeal Sign:

- Kaku Kuduk : (-)

- Brudzinski I : (-)

- Brudzinski II : (-)

- Kernig Sign : (-)

Tonus : kesan normal

Tropik : kesan normal

Tenaga : kesan normal

Refleks fisiologis :

- Bisep : N/N

- Trisep : N/N

- APR : N/N

- KPR : N/N

Refleks Patologis:

- Hoffman-Tromner : -/-

- Babinski : -/-

- Chaddoks : -/-

- Oppenheim : -/-

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap

Nilai Rujukan 7/3/2012 7/3/2012 10/3/2012

16



16.34 WITA 21.09 WITA 08.56 WITA

WBC (x103/µL)

HB (g/dL)

HCT (%)

PLT (x103/µL)

MCV

MCH

MCHC

6,00-14,00

12,00-16,00

36,00-49,00

140,00-440,00

78,00-102,00

25,00-35,00

31,00-36,00

14,38

9,8

29,7

34,6

76,8

35,3

32,90

13,06

10,10

30,10

25,70

76,60

25,70

33,60

14,90

8,20

27,20

114,00

74,10

22,30

30,10

Liquor Cerebrospinalis (10/3/2012)

Warna : jernih

None : negatif

Pandy : positif (+1)

Sel leukosit : 486

PMN : 50%

MN : 50%

Erytrosit : 0-1 / LPB

Total protein : 82,72 mg/dL

Glukosa : 20,88 mg/dL

Pengecatan Gram (12/3/2012)

- Bahan : liquor

- Pengecatan gram : Bakteri Gram Positif Kokus

VI. USULAN PEMERIKSAANKultur LCS

VII. DIAGNOSIS KERJA

Meningitis bakterial dengan gizi baik

VIII. PENATALAKSANAAN

- Kebutuhan cairan maintenance 900 cc per hari

- IVFD D5 ¼ NS 500 cc/hari 7 tetes makro per menit

17



- Mampu minum kurang lebih 200 cc per hari

- Cefotaxim 200 mg/kg BB/hari

- Dexametason 0,6 mg/kg BB/hari (30 menit sebelum antibiotik)

- Paracetamol 10 mg/kg BB/kali dan kompres hangat bila temperatur axilla

lebih dari 380C

18



FOLLOW UP PENDERITA DI RUANGAN

TGL S O A P

7/3/2012 Demam (+),

muntah (-),

Kejang (-),

minum baik

St Present

-Ku: Tampak sakit

sedang

-Kes: CM

-HR:120X/mnt,

-RR:30X/mnt

-Tax : 38,80C

St. Generalis

- Kepala : N

cephali, UUB

:menonjol

-Mata: an(-), ikt(-)

Rp +/+ isokor. doll

eye mov (-),

nistagmus (-), dev

conjugee (-)

- THT:NCH(-),

cyan(-)

- Leher : KK

(-), PK(-)

- Thoraks

:Co/po dbn

- Abdomen:Dist

ensi(-), BU (+) N,

H/L ttb,

- Ext: Akral

hangat (+), cyan (-)

Kernig dan

brudzinski (-)

Susp.

Meningitis

bakteri

dengan

Gizi Baik

- Kebutuhan cairan

maintenance 900 cc per

hari

- Mampu minum

200cc/hari

- IVFD D5 ¼ NS 500

cc/hari 7 tetes makro per

menit

- Paracetamol 10 mg/kg

BB/kali

8/3/2012 Kejang (-),

demam ↓, minum

St Present

-Ku: Tampak sakit

Susp.

Meningitis

- Kebutuhan cairan


19



(+) sedang

-Kes: CM

-HR:110X/mnt,

-RR:32X/mnt-Tax : 37,30C

St Generalis idem

bakteri

dengan

Gizi Baik

hari

- Mampu minum 200 cc

per hari

- IVFD D5 ¼ NS 500cc/hari 5 tetes makro per

menit

9/3/2012 Kejang (-),

demam (-),

minum (+)

St Present

-Ku:Sedang

-Kes: CM

-HR:115X/mnt,

-RR:35X/mnt

-Tax : 37,2 0C

St Generalis idem

Susp.

Meningitis

bakteri

dengan

Gizi Baik

- Kebutuhan cairan


hari

- Mampu minum 200

cc/hari

- IVFD D5 ¼ NS 500


menit

- Cefotaxim 200

mg/kg /hari

10/3/2012 Kejang (-),

demam (-),

minum (+)

St Present

-Ku: Sakit Sedang

-Kes: CM-HR:115X/mnt,

-RR:35X/mnt

-Tax : 37,2 0C

St Generalis idem

Meningitis

bakteri

denganGizi baik

- Kebutuhan cairan


hari- IVFD D5 ¼ NS 500


menit

- mampu minum 200 cc

per hari

-Cefotaxim 200 mg/kg

/hari

- Dexametason 0,6 mg

/kg/hari (30 menit sebe-

lum antibiotik)

11/3/2012 Kejang (-),

demam (-),

minum (+)

St Present

-Ku: Sakit Sedang

-Kes: CM

-HR:125X/mnt,

Meningitis

bakteri

dengan

Gizi baik

- Kebutuhan cairan


hari

- IVFD D5 ¼ NS 500

20



-RR:35X/mnt

-Tax : 37,5 0C

St Generalis idem


menit


per hari-Cefotaxim 200 mg/kg

/hari



lum antibiotik)

12/3/2012 Kejang (-),

demam (-),

minum (+)

St Present

-Ku: Sakit Sedang

-Kes: CM

-HR:130X/mnt,

-RR:38X/mnt

-Tax : 37,3 0C

St Generalis idem

Meningitis

bakteri

dengan

Gizi baik

- Kebutuhan cairan


hari

- IVFD D5 ¼ NS 500


menit


per hari


/hari



lum antibiotik)

13/3/2012 Kejang (-),

demam (-),

minum (+)

St Present

-Ku:Sedang

-Kes: CM

-HR:135X/mnt,

-RR:35X/mnt

-Tax: 36,5 0C

St Generalis idem

Meningitis

bakteri

dengan

Gizi baik

- Kebutuhan cairan


hari

- IVFD D5 ¼ NS 500


menit


per hari


/hari

21





lum antibiotik)

14/3/2012 Kejang (-),

demam (-),

minum (+)

St Present

-Ku:Sedang

-Kes: CM

-HR:140X/mnt,

-RR:40X/mnt

-Tax : 36,6 0C

St Generalis idem

Meningitis

bakteri

dengan

Gizi baik

- Kebutuhan cairan


hari

- IVFD D5 ¼ NS 500


menit


per hari


/hari



lum antibiotik)

15/3/2012 Kejang (-),demam (-),

minum (+)

St Present-Ku:Sedang

-Kes: CM

-HR:134X/mnt,

-RR:36X/mnt

-Tax : 36,7 0C

St Generalis idem

Meningitis bakteri

dengan

Gizi baik

IdemAff infus

Stop Dexamethasone

injeksi

16/3/2012 Kejang (-),

demam (-),

minum (+)

St Present

-Ku:Sedang

-Kes: CM

-HR:133X/mnt,

-RR:35X/mnt

-Tax : 36,7 0C

St Generalis idem

Jawaban Co THT:

Keadaan THT tenang

Meningitis

bakteri

dengan

Gizi baik

- Kebutuhan cairan


hari


per hari


/hari

17/3/2012 Kejang (-), St Present Meningitis - Kebutuhan cairan

22



demam (-),

minum (+)

-Ku:Sedang

-Kes: CM

-HR:140X/mnt,

-RR:40X/mnt-Tax : 37,80C

St Generalis idem

bakterial +

gizi baik


hari

- mampu minum

sepenuhnya-Cefotaxim 200 mg/kg

/hari

-Paracetamol 10 mg/kg

BB/kali bila Tax > 380C

18/3/2012 Kejang (-),

demam (-),

minum (+)

St Present

-Ku:Sedang

-Kes: CM

-HR:128X/mnt,

-RR:34X/mnt

-Tax : 360C

St Generalis idem

Meningitis

Bakterial

+ gizi baik

- Kebutuhan cairan


hari

- mampu minum

sepenuhnya


/hari



19/3/2012 Kejang (-),demam (-),

minum (+)

St Present-Ku:Sedang

-Kes: CM

-HR:120X/mnt,

-RR:36X/mnt

-Tax : 36,50C

St Generalis idem

MeningitisBakterial

+ gizi baik

- Kebutuhan cairanmaintenance 900 cc per

hari

- mampu minum

sepenuhnya


/hari



20/3/2012 Kejang (-),

demam (-),

minum (+)

St Present

-Ku:Sedang

-Kes: CM

-HR:125X/mnt,

-RR:35X/mnt

-Tax : 36,50C

St Generalis idem

Meningitis

Bakterial

+ gizi baik

- Kebutuhan cairan


hari

- mampu minum

sepenuhnya


/hari

23





21/3/2012 Kejang (-),

demam (-),

minum (+)

St Present

-Ku:Sedang

-Kes: CM

-HR:130X/mnt,

-RR:35X/mnt

-Tax : 36,70C

St Generalis idem

Meningitis

Bakterial

+ gizi baik

- Kebutuhan cairan


hari

- mampu minum

sepenuhnya


/hari



24



BAB IV

PEMBAHASAN

Menurut literatur yang ada, tidak ada gejala yang spesifik dimana gejala

meningitis juga bisa ditemukan pada anak- anak yang tidak menderita meningitis. Ada

3 gejala yang umum terjadi pada meningitis bakterial yaitu gejala infeksi akut seperti

anak tampak lesu, panas, dan anoreksia. Pada pasien ini didapatkan keluhan demam

sejak 1 hari SMRS. Gejala tekanan intrakranial yang meningkat seperti sering muntah,

nyeri kepala, tangis yang merintih (pada neonatus), kesadaran menurun dari apatis

sampai koma, kejang, ubun – ubun besar menonjol dan tegang tidak ditemukan pada

pasien ini. Gejala rangsangan meningeal seperti kaku kuduk, tanda – tanda spesifik seperti Kernig, Brudzinsky I dan II positif juga tidak ditemukan, dimana berdasarkan

literatur dikatakan pada neonatus tanda – tanda rangsangan meningeal jarang ada dan

jika ada sulit untuk di evaluasi.

Dari anamnesis tidak ada gejala yang spesifik dimana gejala meningitis.

Biasanya radang selaput otak akan disertai panas mendadak mual, muntah, anoreksia,

fotofobia, dan kaku kuduk. Bila infeksi memberat, timbul peradangan korteks dan

edema otak dengan gejala-gejala penurunan tingkat kesadaran, koma, kejang-kejang,kelumpuhan saraf otak yang bersifat sementara atau menetap, dan pada bayi fontanella

mencembung. Pada anak dengan demam dan kejang, bila diagnosis kejang demam dan

epilepsi telah disingkirkan, maka diagnosinya hampir pasti meningitis atau

meningoensefalitis. Pada pasien ini tidak ditemukan gejala seperti mual, muntah, dan

kejang.

Dari pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan kesadaran kompos mentis, denyut

nadi 120 x/menit, laju pernafasan 43 x/mnt, temperatur axilla 37,6°C, tinggi badan 69

cm, berat badan 9 kg. Status generalis didapatkan dalam batas normal. Tanda-tanda

kaku kuduk dan tanda spesifik seperti Kernig, Brudzinsky I dan II tidak ditemukan.

Diagnosis meningitis tidak dapat dibuat hanya dengan melihat gejala dan tanda

saja. Karena tanda dan gejala seperti tersebut diatas bisa juga ditemukan pada anak –

anak yang tidak menderita meningitis bakterial. Diagnosis pasti dari meningitis

bakterial hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinalis melalui

pungsi lumbal. Pada meningitis bakterial umumnya cairan serebrospinalis berwarna

opalesen sampai keruh. Dari pemeriksaan cairan serebrospinalis pada penderita

25



meningitis bakterial akan ditemukan pleositosis (500 – 10.000/mm3) dimana sel yang

dominan adalah polimorfonuklear yaitu neutrofil dan granulosit sampai sekitar 95 %.

Glukosa menurun < 30 mg/dl kurang dari setengah kadar glukosa serum. Protein

meningkat biasanya diatas 75 % tapi perlu diperhatikan kadar protein normal yang

berbeda menurut umur. Reaksi Nonne dan Pandy umumnya positif kuat. Kultur dan uji

resistensi bakteri pada cairan serebrospinalis baru ada hasil setelah 24 – 72 jam. Pada

pasien ini hasil pemeriksaan cairan serebrospinalis (10/03/2012) menunjukkan

makroskopis yang jernih, reaksi none negatif dan pandy positif satu (+1). Jumlah sel

486/mm3 dimana perbandingannya 50% untuk sel polimorfonuklear dan 50% untuk sel

mononuklear. Protein meningkat yaitu 82,72 mg/dL dan glukosa rendah yaitu 28,08

mg/dL. Hasil ini mengarahkan ke arah diagnosis meningitis bakteri.

Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini adalah IVFD D5 ¼ NS 500

cc/hari 7 tetes makro per menit, Cefotaxim 200 mg/kg BB/hari sebagai antibiotik,

Dexametason 0,6 mg/kg BB/hari (30 menit sebelum antibiotik) sebagai antiinflamasi,

Paracetamol sebagai antipiretik bila temperatur axilla lebih dari 380C serta kompres

hangat.

Pada pasien ini direncanakan pemeriksaan Kultur LCS. Monitoring yang

dilakukan pada kasus ini yaitu keluhan kejang, demam, dan vital sign. Prognosis pasien

ini adalah dubius ad bonam.

26



BAB V

KESIMPULAN

Meningitis bakterial merupakan salah satu jenis penyakit infeksi pada selaput

pembungkus otak atau meningen serta cairan yang mengisi ruang subarachnoid yang

disebabkan oleh bakteri patogen. Bakteri penyebab meningitis terbanyak disebabkan

oleh: Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis.

Meningitis bakterial pada bayi dan anak masih sering dijumpai di Indonesia. Angka

kejadian tertinggi terjadi pada umur antara 2 bulan – 2 tahun. Untuk menegakkan

diagnosis meningitis bakterial perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik anak tampak lesu,demam, dan anoreksia. Gejala tekanan intrakranial yang meningkat seperti sering

muntah, nyeri kepala, tangis yang merintih (pada neonatus), kesadaran menurun dari

apatis sampai koma, kejang, ubun-ubun besar menonjol dan tegang. Gejala rangsangan

meningeal seperti kaku kuduk, Kernig, Brudzinsky I dan II positif, dan kadang ada

nyeri punggung. Komplikasi yang terjadi pada meningitis bakterial dapat terjadi sebagai

akibat pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang terlambat. Komplikasi

bisa akut atau bisa juga timbul dalam waktu yang lama setelah penderita sembuh.Komplikasi akut yang mungkin terjadi ialah acute serebral edema, ventrikulitis, efusi

subdural, nekrosis dan destruksi nervus cranialis, DIC, shock dan gagal napas, sekresi

ADH yang berlebihan, kejang, hidrosefalus, tuli, abses otak dan bisa juga karena

pengobatan. Komplikasi jangka panjang yang bisa terjadi antara lain tuli saraf,

kebutaan, sekuele neurologis berupa hemi paresis, hipertonia muskulorum, defisit

motorik, epilepsi, retardasi mental, gangguan belajar, gangguan perhatian, dan

gangguan bahasa. Perawatan jangka panjang dengan terus mengikuti perkembangan

penderita dari dekat merupakan hal yang krusial untuk mendeteksi adanya sekuele

secara dini.

27



DAFTAR PUSTAKA

1. Honda H. Warren K. Central Nervous System Infections: Meningitis and Brain

Abscess. Infectious Disease Clin N Am 23 (2009) 609–623.

2. Pedoman Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar 2011.

3. Soetomenggolo TS, Ismael S. Neurologi Anak. Jakarta. Balai Penerbit Ikatan

Dokter Anak Indonesia; 2000

4. Hasan R, Alatas H. Ilmu Kesehatan Anak Buku Kuliah II. Jakarta. Bagian Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2002

5. Kumar A. Bacterial Meningitis. Emedicine.2004 October,4. Available from:

www. Emedicine.com/PED/topic 198. htm – 101k – diakses pada 20 Maret 2012

6. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors: Nelson Essentials of

Pediatrics, ed 16, Philadelphia, 2000, WB Saunders,p. 382 – 385

7. Johnson GM, Wagner GE, Virella G. Meningitis and Encephalitis, in:

Microbiology and Infectious Diseases.p. 429 – 434

8. Prober CG. Central Nervous System Infections. In : Nelson Text Book of

Pediatrics.p. 2038 - 2044

9. Ngoerah GNG. Dasar-dasar ilmu penyakit saraf. Cetakan pertama. Surabaya.

Penerbit Universitas Airlangga; 1990.hal.259-263.

10. Mann K, Jackson MA. Meningitis. Pediatrics in review 2008;29;417-429

11. Bueno SC, McCracken GH. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N

Am 52 (2005) 795– 810.

12. Smith AL. Bacterial Meningitis. Pediatrics in Review 1993;14;11

28

responsi meningitis

Documents