responsi cardiac sirosis
DESCRIPTION
cardiacTRANSCRIPT
STATUS RESPONSI
Oleh:
Indah Fitriani C11.04.2002
Dani Farid A C11.04.0035
Pembimbing :
Juke Roslia Saketi,dr, SpPD - KGEH
I. Keterangan umum
Nama : Tn. AS
Jenis kelamin : Pria
Umur : 49 tahun
Alamat : Kp. Cipicung, Bale Endah Bandung
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SLTA
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS : 11 November 2005
Tanggal pemeriksaan : 16 November 2005
II. Keluhan utama
Perut membesar
III. Anamnesis khusus (autoanamnesis, 17 November 2005)
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh perutnya membesar dan
semakin lama semakin besar, yang dirasakan bila memakai calana samakin lama semakin
sempit. Perut yang membesar ini dirasakan merata, tidak dirasakan adanya benjolan, tidak
nyeri perut, dan tidak ada panas badan. Keluhan perut membesar ini disertai keluhan lemah
badan, nafsu makan berkurang, dan perut lekas kenyang, penurunan barat badan, yaitu
sebanyak 10 kg. Keluhan perut membesar kemudian disusul dengan bengkak pada kedua kaki
sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Buang air kecil seperti air teh diakui oleh
penderita. Buang air besar tidak ada kelainan
Keluhan perut membesar telah dirasakan sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Penderita kemudian dirawat di RS Bina Sehat selama ±2 minggu. Selama dirawat, penderita
merasakan rambut di dada dan ketiaknya menjadi rontok. Penderita tidak memperhatikan
matanya menjadi kuning. Penderita dikatakan menderita sakit liver dan dilakukan pengeluaran
cairan perut. Penderita pulang dengan perbaikan (perut dirasakan mengecil), kemudian dalam
waktu ±2 bulan setelah dirawat, keluhan timbul kembali, penderita kembali dirawat selama ±1
bulan dan kembali dilakukan pengeluaran cairan perut. Setelah pulang, dalam waktu ±1bulan,
penderita kembali merasakan perutnya membesar, kemudian penderita datang ke RSHS.
Penderita tidak pernah mengalami penurunan kesadaran, sering mengantuk, kejang, perubahan
bau mulut, ataupun tulisan tangan menjadi lebih buruk.
Sejak 1 tahun SMRS, penderita merasa sesak napas bila beraktivitas (berjalan 200m).
Tidak ada keluhan sering terbangun pada malam hari karena sesak maupun ingin buang air
kecil. Penderita merasa lebih nyaman tidur dengan 2 bantal.
Penderita mengetahui sakit tekanan darah tinggi sejak 5 tahun sebelum masuk rumah
sakit, tekanan darah tertinggi 200/?, rata-rata 170/?. Penderita tidak kontrol teratur. Empat
tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita dikatakan menderita penyakit jantung koroner
ketika melakukan medical check-up.
Tidak ada riwayat penyakit kuning sebelumnya. Penderita memiliki riwayat meminum
alkohol (intisari alkohol 40%), yaitu ±1 botol minuman (nama dan jenis tidak diketahui),
dalam seminggu selama ±30 tahun (sejak tahun 1970-an dan baru berhenti 4 tahun sebelum
masuk rumah sakit). Penderita tidak memiliki riwayat pembuatan tatto jarum pada tubuhnya.
Tidak ada Riwayat transfusi darah. Tidak ada riwayat penggunaan obat – obatan suntik atau
mengalami pembedahan, dan tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan dalam jangka waktu
lama. Riwayat penyakit kuning dalam keluarga tidak ada.
IV. Keterangan tambahan
Penderita telah dirawat selama 6 hari di R.13, telah mendapat pengobatan berupa :
Bedrest ½ duduk, 02 3 liter/menit, infuse jaga D-5%, diit rendah garam tinggi protein,
Spironolakton 50 mg (1-0-0), Furosemid, KSR 1x600 mg, Curcuma 3x1 tab, Aspilet 2x1 tab,
Radin 2x1 tab, dan Captopril 3x12,5 mg.
V. Pemeriksaan fisik (17 November 2005)
A. Kesan umum
1. Keadaan umum
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tinggi Badan : 168 cm
Berat badan : 67 kg
Lingkar perut : 106,5 cm
Gizi : kurang
2. Tanda vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi=HR : 84 x/menit, irama regular, tipe equal, isi cukup
Respirasi : frekuensi 24x/menit, tidak cepat dan tidak dalam, corak
pernapasan thorakoabdominal
Suhu : 36,0°C
B. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
Rambut : hitam, tidak kusam, tidak rontok
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera subikterik
Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Bibir : sianosis perioral (-)
Lidah : frenulum linguae subikterik
2. Leher
Kulit : spider naevi (-), ikterik (-)
JVP : penuh
KGB : tidak teraba
Trakea : deviasi (-)
3. Ketiak
Kerontokan rambut ketiak (+)
4. Thoraks
Thoraks depan
a. Inspeksi
Bentuk umum : simetris
Pergerakan : simetris
Spider naevi : (+)
Alopecia pectoralis : (+)
Tato : (-)
Gynaecomasti : (-)
Ictus cordis : tampak di ICS V linea axillaris anterior sinistra
b. Palpasi
Ictus cordis : teraba di ICS V linea axillaris anterior sinistra, tidak
kuat angkat, thrill (-)
Vokal fremitus : kiri=kanan
c. Perkusi
Batas Paru-Hepar : Sulit dinilai
Paru-paru : sonor, kiri=kanan
Jantung : batas kanan : linea sternalis dextra
batas kiri : linea axillaris anterior sinistra
batas atas : ICS 3 sinistra
d. Auskultasi
Jantung : S1 (+), S2 (+), normal,reguler,S3 (-),S4 (-),Murmur (-)
Paru-paru : vesicular breath sound kiri=kanan
vokal resonans normal kiri=kanan
ronkhi -/-, wheezing -/-
Thoraks Belakang
a. Inspeksi
Paru : pergerakan hemithoraks kiri = kanan
b. Palpasi
Vokal fremitus normal, kiri = kanan
c. Perkusi
Sonor, kiri = kanan
d. Auskultasi
VBS kiri = kanan
Vokal resonans kiri = kanan
Ronkhi -/- wheezing -/-
5. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : cembung, pembesaran merata
Umbilikus : prolaps
Kulit : venektasi (-), ikterik (-)
Tato ( -)
b. Palpasi
Dinding perut : tegang
Nyeri tekan : (-)
Hepar : sulit dinilai
Lien : sulit dinilai
c. Perkusi
Ruang traube : isi
Pekak samping : (+)
Ascites : batas kiri 5 cm, batas kanan 5 cm, batas bawah 6 cm dari
umbilikus
d. Auskultasi
Bising usus : (+) normal
6. Genital
Kerontokan bulu pubis : (+)
7. Ekstremitas
Superior : spider naevi (-)
palmar eritem +/+
edema +/+
liver nail +/+
clubbing (-)
flapping tremor (-)
tato (-)
Inferior : edema +/+
liver nail +/+
clubbing (-)
tato (-)
VI. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan 9 Nov 2005 11 Nov 2005 12 Nov 2005
Hb 14,8
Leukosit 8100
Hematokrit 43
Trombosit 307000
Diff.count 0/0/2/78/18/1
Bilirubin total 2,95
Bilirubin direk 1,7
SGOT 53
SGPT 29
Alkali fosfatase 140
Gamma GT 92
Ureum 56 56
Kreatinin 1,31 1,3
Glukosa sewaktu 120 74
Natrium 132 130
Kalium 4,1 3
LED 4,1 3/10
Kolesterol total 104
HDL 13
LDL 73
Trigliserida 92
Anti HBC total (-)1,29
Hbs Ag (-)
Urine
BJ 1,02
pH 5
Protein (-)
Reduksi (-)
Bilirubin (-)
Urobilinogen 8
Nitrit (-)
Keton (-)
Eritrosit 0-1
Leukosit 1-2
Epitel 0-1
Albumin serum 3,4
Protein total 6,4
LDH serum 497
Cairan asites
Jumlah 2000 cc
Warna kuning
Kejernihan keruh
Σ sel 20
PMN 10
MN 90
Rivalta (+)
Glukosa 117
Protein 3800
Albumin asites 2,1
LDH asites 210,9
Bakteri Gram (-)
VIII. Diagnosis banding
1. Cardiac sirosis + decompensatio kordis kiri-kanan fc sulit dinilai
2. Sirosis hepatis child B e.c DD/ -HBV
-HCV
-Alkohol
+ decompensatio kordis kiri-kanan fc sulit dinilai
IX. Diagnosis kerja
Cardiac sirosis + decompensatio kordis kiri-kanan fc sulit dinilai
IX. Usul pemeriksaan
• USG hepatobilier
• Pemeriksaan Ekhokardiografi
• Biopsi Hati
X. Penatalaksanaan
• Umum : - Tirah baring ½ duduk
- O2 3 liter/menit
- Diit hepar 1600 kkal, rendah garam tinggi protein
• Khusus : - Infus jaga dextrose 5 %
- Spironolakton 3 x 200 mg/hari
- Furosemid 2 x 40 mg
- KSR 1 x 600 mg
- Curcuma 3x1 tab
- Aspilet 2x1 tab
- Radin 2x1 tab
- Captopril 3x12,5 mg
XI. Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam