A. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1. Bersihan jalan nafas tidak

efektif b.d penumpukan

sputum (karena

kelemahan, hilangnya

refleks batuk).

Pasien mampu

mempertahankan jalan

nafas yang paten.

Kriteria hasil:

a. Bunyi napas

vesikuler

b. RR normal

c. Tidak ada tanda-

tanda sianosis dan

pucat.

d. Tidak ada sputum

1. Auskultasi bunyi

napas

2. Ukur tanda-tanda

vital

3. Berikan posisi

semi fowler

sesuai dengan

kebutuhan (tidak

bertentangan

dengan masalah

keperawatan

lain).

4. Lakukan

penghisapan

lender dan pasang

OPA jika

kesadaran

menurun.

5. Bila sudah

memungkinkan

lakukan

fisioterapi dada

dan latihan napas

dalam

6. Kolaborasi:

Pemberian

oksigen

Laboratorium:

Analisa gas

darah, darah

lengkap, dll

Pemberian

obat sesuai

kebutuhan.

2. Penurunan perfusi serebral

b.d adanya perdarahan,

edema atau oklusi

pembuluh darah serebral.

Perfusi serebral

membaik

Kriteria hasil:

a. Tingkat kesadaran

membaik (GCS

meningkat)

b. Fungsi kognitif,

memori dan motorik

membaik

c. TIK normal

d. Tanda-tanda vital

stabil

e. Tidak ada tanda

perburukan

neurologis

1. Pantau adanya

tanda-tanda

penurunan

perfusi

serebral:GCS,

memori, bahasa

respon pupil, dll

2. Observasi tanda-

tanda vital (tiap

jam sesuai

kondisi pasien).

3. Pantau intake-

output cairan,

balance tiap 24

jam

4. Pertahankan

posisi tirah baring

pada posisi

anatomis atau

posisi kepala

tempat tidur 15-

30 derajat.

5. Hindari valsava

maneuver seperti

batuk, mengejan

dsb.

6. Pertahankan

lingkungan yang

nyaman

7. Hindari fleksi

leher untuk

mengurangi

resiko jugular

8. Kolaborasi:

Beri oksigen

sesuai indikasi

Laboratorium:

AGD, gula

darah, dll

Pemberian

terapi sesuai

advis.

CT Scan

kepala untik

doagnosa dan

monitoring.

3. Gangguan mobilitas fisik

b.d kerusakan

neuromuskuler,

kelemahan, hemiparese

Pasien

mendemonstrasikan

mobilisasi aktif

Kriteria hasil:

a. Tidak ada kontraktur

atau foot drop

b. Kontraksi otot

membaik

c. Mobilisasi bertahap

1. Pantau tingkat

kemampuan

mobilisasi klien

2. Pantau kekuatan

otot

3. Rubah posisi tiap

2 jam

4. Pasang

tronchanter roll

pada daerahyang

lemah

5. Lakukan ROM

pasif atau aktif

sesuai

kemampuan dan

jika TTV stabil

6. Libatkan

keluarga dalam

memobilisasi

klien

7. Kolaborasi:

fisioterapi

4. Gangguan komunikasi

verbal b.d kerusakan

neuromuscular, kerusakan

sentral bicara

Komunikasi dapat

berjalan dengan baik

Kriteria hasil:

a. Klien dapat

mengekspresikan

perasaan

b. Memahami maksud

dan pembicaraan

orang lain

c. Pembicaraan pasien

dapat dipahami

1. Evaluasi sifat dan

beratnya bafasia

pasien, jika berat

hindari memberi

isyarat non

verbal.

2. Lakukan

komunikasi

dengan wajar,

bahasa jelas,

sederhana dan

bila perlu

diulang.

3. Dengarkan

dengan tekun jika

pasien mulai

berbicara

4. Berdiri di dalam

lapang pandang

pasien pada saat

bicara.

5. Latih otot bicara

secara optimal

6. Libatkan

keluarga dalam

melatih

komunikasi

verbal pada

pasien

7. Kolaborasi

dengan ahli terapi

wicara

5. (Risiko) gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan b.d

intake nutrisi tidak adekuat

Kebutuhan nutrisi

terpenuhi

Kriteria hasil:

a. Tidak ada tanda-

tanda malnutrisi

b. Berat badan dalam

batas normal

c. Conjungtiva

ananemis

d. Tonus otot baik

e. Lab: albumin, Hb,

BUN dalam batas

normal

1. Kaji faktor

penyebab yang

mempengaruhi

kemampuan

menerima

makan/minum

2. Hitung kebutuhan

nutrisi perhari

3. Observasi tanda-

tanda vital

4. Catat intake

makanan

5. Timbang berat

badan secara

berkala

6. Beri latihan

menelan

7. Beri makan via

NGT

8. Kolaborasi:

Pemeriksaan lab

(Hb, Albumin,

BUN),

pemasangan

NGT, konsul ahli

gizi

6. Perubagah persepsi sensori

b.d perubahan transmisi

Persepsi dan kesadaran

akan lingkungan dapat

1. Cari tahu proses

patogenesis yang

saraf sensori, integrasi,

perubahan psikologi

dipertahankan mendasari

2. Evaluasi adanya

gangguan

persepsi:

penglihatan, taktil

3. Ciptakan suasana

lingkungan yang

nyaman

4. Evaluasi

kemampuan

membedakan

panas-dingin,

posisi dan

proprioseptik

5. Catat adanya

proses hilang

perhatian

terhadap

salahsatu sisi

tubuh dan

libatkan keluarga

untuk membantu

mengingatkan

6. Ingatkan untuk

menggunakan sisi

tubuh yang

terlupakan

7. Bicara dengan

tenang dan

perlahan

8. Lakukan validasi

terhadap persepsi

klien dan lakukan

orientasi kembali

7. Kurang kemampuan

merawat diri b.d

kelemahan, gangguan

neuromuskular, kekuatan

otot menurun, penurunan

koordinasi otot, depresi,

nyeri, kerusakan persepsi

Kemampuan merawat

diri meningkat

Kriteria hasil:

a. Mendemonstrasikan

perubahan pola hidup

untuk memenuhi

kebutuhan hidup

sehari-hari

b. Melakukan perawat

diri sesuai

kemampuan

c. Mengidentifikasi dan

memanfaatkan

sumber bantuan

1. Pantau tingkat

kemampuan klien

dalam merawat

diri

2. Berikan bantuan

terhadap

kebutuhan yang

benar-benar

diperlukan saja

3. Buat lingkungan

yang

memungkinkan

klien untuk ADL

mandiri

4. Libatkan

keluarga dalam

membantu klien

5. Motivasi klien

untuk melakukan

ADL sesuai

kemampuan

6. Sediakan alat

bantu diri bila

mungkin

7. Kolaborasi:

pasang DC jika

perlu, konsultasi

dengan ahli

okupasi atau

fisioterapi

8. Risiko cedera b.d gerakan

yang tidak terkontrol

Klien terhindar dari 1. Pantau tingkat

kesadaran dan

selama penurunan

kesadaran

cedera selama perawatan

Kriteria hasil:

a. Klien tidak terjatuh

b. Tidak ada trauma dan

komplikasi lain

kegelisahan

kllien

2. Beri pengaman

pada daerah yang

sehhat, beri

bantalan lunak

3. Hindari restrain

kecuali terpaksa

4. Pertahankan

bedrest selama

fase akut

5. Beri pengaman

disamping tempat

tidur

6. Libatkan

keluarga dalam

perawatan

7. Kolaborasi:

pemberian obat

sesuai indikasi

(diazepam,

dilantin, dll)

9. Kurang pengetahuan

(kllien dan keluarga)

tentang penyakit dan

perawatan b.d kurang

informasi, keterbatasan

kognitif, tidak mengenal

sumber

Pengetahuan klien dan

keluarga tentang

penyakit meningkat

Kriteria hasil:

a. Klien dan keluarga

berpartisipasi dalam

proses belajar

b. Mengungkapkan

pemahaman tentang

penyakit,

1. Evaluasi derajat

gangguan

persepsi sensuri

2. Diskusikan

proses

patogenesis dan

pengobatan

dengan klien dan

keluarga

3. Identifikasi cara

dan meneruskan

pengobatan, dan

perubahan pola hidup

yang diperlukan

program

perawatan di

rumah

4. Identifikasi faktor

risioko secara

individual dan

lakukan

perubahan pola

hidup

5. Buat daftar

perencaan pulang