Isi rekam medis menurut Permenkes no 269 tahun 2008

Seperti tercantum pada pasal 3 ayat 1,2,3,4,5

Untuk rawat jalan :a. Identitas pasienb. Tanggal dan waktuc. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitd. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medise. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan/atau tindakanh. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasieni. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogramj. Persetujuan tindakan bila diperlukan

Untuk rawat inap a. Identitas pasienb. Tanggal dan waktuc. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitd. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medise. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan/atau tindakanh. Persetujuan tindakan bila diperlukani. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatanj. Ringkasan pulang k. Nama dan tanda tangan dokter,doktergigi atau tenaga kesehatan yang telah

memberikan pelayanan kesehatanl. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentum. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Untuk gawat darurata. Identitas pasienb. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatanc. Identitas pengantar pasiend. Tanggal dan waktue. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakitf. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medisg. Diagnosish. Pengobatan dan/atau tindakani. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan

rencana tindak lanjut

j. Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

k. Sarana transportasi yang diguunakan bagi pasien yang kana dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain

l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Pada bencana :

a. Sesuai ayat 3 ditambah dengan :i. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan

ii. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masaliii. Identitas yang menemukan pasien

Isi rekam medis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan Isi ringkasan pulang :

a. Identitas pasienb. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawatc. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,diagnosis akhir, pengobatan dan tindak

lanjutd. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan

Informed consent sesuai dengan Permenkes no 290 tahun 2008

Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tindakan kedokteran tindakan medis berupa preventif,diagnostik,terapeutik, atau rehabilitatif oleh dokter atau dokter gigi kepada pasien

Tindakan invasif tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien

Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi tindakan medis yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan

Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan lisan dan tertulissetelah pasien menerima penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan

Tindakan yang mengandung resiko tinggi WAJIB informed consent TERTULIS yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan pada formulir khusus yang dibuat untuk itu

Selain yang mengandung resiko tinggi, informed consent dapat diberikan secara lisan dalam bentuk ucapan setuju,gerakan menganggukkan kepala jika meragukan dapat dilakukan persetujuan tertulis