BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah Thalassemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan secara autosomal resesif. Pada thalassemia terjadi proses hemolisis, sehingga terjadi anemia kronis. Penyakit thalassemia membawa banyak sekali masalah bagi penderitanya, mulai dari kelainan darah sampai kelainan berbagai organ tubuh akibat proses penyakitnya maupun akibat usaha pengobatannya, karena penderita thalassemia memerlukan transfusi darah seumur hidupnya.1 Secara klinis dibedakan antara thalassemia mayor dan thalassemia minor. Pasien thalassemia mayor umumnya menunjukkan gejala klinis yang berat, berupa anemia, hepatosplenomegali, pertumbuhan yang terhambat dan gizi kurang sampai gizi buruk. Pasien thalassemia mayor memerlukan transfusi darah terus-menerus. Gejala anemia bahkan sudah dapat terlihat pada usia kurang dari satu tahun. Bentuk heterozigot biasanya secara klinis sukar dikenal karena tidak memperlihatkan gejala klinis yang nyata dan umumnya tidak memerlukan pengobatan. Berdasarkan penelitian ditemukan bahwa 22,7% penderita thalassemia tergolong dalam gizi baik, 64,1% gizi kurang dan 13,2% gizi buruk.1 Gangguan pertumbuhan pada penderita thalassemia disebabkan oleh banyak faktor, antara lain faktor hormonal akibat hemokromatosis pada kelenjar endokrin, hipoksia jaringan akibat anemia, serta adanya defisiensi mikronutrien terutama defisiensi seng.6, Faktor lain yang berperan pada pertumbuhan penderita thalassemia adalah faktor genetik dan lingkungan. Nutrisi merupakan faktor lingkungan yang penting dalam mempengaruhi tumbuh kembang anak. Beratnya anemia dan hepatosplenomegali menyebabkan nafsu makan menurun, sehingga asupan makanan berkurang, berakibat terjadinya gangguan gizi. Bila kadar hemoglobin dipertahankan tinggi, lebih kurang 10 g/dL, disertai pencegahan hemokromatosis, maka gangguan pertumbuhan tidak terjadi. 1 Akibat pemberian transfusi darah berulang dan penggunaan akan sangat

deferoksamin untuk kelasi besi, yang tidak teratur akan terjadi penimbunan1

besi. Kadar besi yang berlebihan dalam tubuh akan diubah menjadi feritin, Gangguan berbagai fungsi organ dapat terjadi bila kadar feritin plasma lebih dari 2000 mg/m1., Kadar feritin plasma yang bnggi dapat menyebabkan penurunan kadar seng dalam darah, karena besi dan seng bersaing pada saat akan berikatan dengan transferin (binding site). Setelah diabsorpsi pada mukosa jejunum dan ileum.1 Penderitanya mengalami ketidakseimbangan dalam produksi

hemoglobin (Hb). Hemoglobin adalah komponen sel darah merah yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen. Hemoglobin terdiri dari beberapa jenis protein, diantaranya protein alpha dan protein beta. Penderita thalassemia tidak mampu memproduksi salah satu dari protein tersebut dalam jumlah yang cukup. Sehingga sel darah merahnya tidak terbentuk dengan sempurna. Akibatnya hemoglobin tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah yang cukup. Hal ini berujung dengan anemia (kekurangan darah) yang dimulai sejak usia anak-anak hingga sepanjang hidup penderitanya.2

1.2 Permasalahan Penyakit yang ditimbulkan akibat kelainan genetik merupakan masalah kesehatan yang penting karena akan terbawa seumur hidup dan dapat diturunkan ke generasi berikutnya. Oleh karena itu perlindungan kesehatan tidak hanya penting terhadap penyakit yang timbul dalam masa tumbuh kembang, melainkan harus sudah dimulai sebelum kelahiran. Perawatan thalassemia yang ideal memerlukan biaya yang sangat tinggi, ini pun bukan pengobatan secara total. Menyadari bahwa penyakit ini belum dapat disembuhkan dan perawatannya sangat mahal, banyak negara yang mempunyai frekuensi gen thalassemia tinggi melaksanakan program pencegahan lahirnya penderita baru. Untuk hal ini dilakukan skrining pembawa sifat dan diagnosis pranatal.3

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Thalassemia adalah penyakit gangguan hemopoetik akibat lesi genetik pada salah satu atau kedua rantai polipeptida molekul hemoglobin. Manifestasi klinik biasanya bervariasi dari ringan sampai berat.4 Thalassemia adalah penyakit keturunan dengan gejala utama pucat, perut tampak membesar karena pembengkakan limpa dan hati, apabila tidak diobati dengan baik akan terjadi perubahan bentuk tulang muka dan warna kulit menjadi menghitam. Penyebab penyakit ini adalah kekurangan salah satu zat pembentuk hemoglobin (Hb) sehingga produksi hemoglobin berkurang.2

2.2 Epidemiologi Thalassemia terdiri atas beberapa tipe. Mereka yang tidak mampu memproduksi protein alpha dalam jumlah yang cukup disebut thalassemia alpha. Sedangkan mereka yang kekurangan produksi protein beta, menderita thalassemia beta. Di Indonesia lebih banyak ditemukan kasus thalassemia beta. Insiden pembawa sifat thalassemia di Indonesia berkisar antara 6-10%, artinya dari setiap 100 orang 6-10 orang adalah pembawa sifat thalassemia.2 Gen Thalassemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerah-daerah perbatasan Laut mediterania, sebagian besar Afrika, Timur Tengah, subbenua India, dan Asia Tenggara. Dari 3% sampai 8% orang Amerika keturunan Itali atau Yunani dan 0,5% dari kulit hitam Amerika membawa gen untuk thalassemia . Di beberapa daerah Asia Tenggara

sebanyak 40% dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia. Daerah geografi dimana thalassemia merupakan prevalen yang sangat paralel dengan daerah dimana Plasmodium falciparum dulunya merupakan endemik.5

3

Resistensi terhadap infeksi malaria yang mematikan pada pembawa gen thalassemia agaknya menggambarkan kekuatan selektif yang kuat yang menolong ketahanan hidupnya pada daerah endemik penyakit ini.5

Mortalitas dan Morbiditas Thalassemia- mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua janin yang terkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia berat. Beberapa laporan pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan thalassemia- mayor yang bertahan setelah mendapat transfusi intrauterin. Penderita seperti ini membutuhkan perawatan medis yang ekstensif setelahnya, termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi, sama dengan penderita thalassemia- mayor. Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang mengenai neonatus dengan thalassemia- mayor yang lahir tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa transfusi intrauterin. Pada kasus ini, tingginya level Hb Portland, yang merupakan Hb fungsional embrionik, diperkirakan sebagai penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut. 5 Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-, mortalitas dan morbiditas bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan. Thalassemia- mayor yang berat akan berakibat fatal bila tidak diterapi. Gagal jantung akibat anemia berat atau iron overload adalah penyebab tersering kematian pada penderita. Penyakit hati, infeksi fulminan, atau komplikasi lainnya yang dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya termasuk merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas pada bentuk talasemia yang berat. Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang tidak diterapi mereka yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap berisiko mengalami bermacam-macam komplikasi. Kerusakan organ akibat iron overload, infeksi berat yang kronis yang dicetuskan transfusi darah, atau komplikasi dari terapi khelasi, seperti katarak, tuli, atau infeksi, merupakan komplikasi yang potensial. 5

4

2.3 Klasifikasi6 Klasifikasi Genetik Thalassemia: 1. Alpha thalassemia a. Delesi pada 1 gen b. Delesi pada 2 gen c. Delesi pada 3 gen d. Delesi pada 4 gen 2. Beta thalassemia a. Satu gen beta thalassemia b. Dua gen beta thalassemia

Klasifikasi Klinis Thalassemia: 1. Alpha thalassemia a. Silent carrier state b. Mid alpha thalassemia c. Hemoglobin H disease d. Hidrops fetalis

2. Beta thalassemia a. Thalassemia minor atau thalassemia trait b. Thalassemia intermedia c. Thalassemia mayor

2.4 Patofisiologi Gen yang mengalami defek pada thalassemia berperan dalam mengontrol produksi protein pada hemoglobin. Hemoglobin mengikat oksigen dan melepaskannya ketika eritrosit mencapai jaringan perifer, misalnya ke jaringan hepar. Pengikatan dan pelepasan oksigen oleh hemoglobin adalah proses yang sangat penting dalam hidup manusia. 7 Setiap molekul hemoglobin terdiri dari empat sub unit protein. Dua sub unit protein disebut alpha dan dua lainnya disebut beta. Hemoglobin akan bekerja mengikat dan melepaskan oksigen dengan optimal apabila5

dua sub unit alpha terhubung dengan dua sub unit beta. Sepasang gen pada kromosom 16 berperan mengontrol produksi sub unit alpha. Sebuah gen (tunggal)pada kromosom 11 berperan mengontrol produksi sub unit beta. 7 Semua sel terdiri dari kromosom yang berpasangan, masing-masing berasal dari ayah dan ibu. Setiap orang memiliki 2 gen beta globin, satu dari ayah dan satu dari ibu. Karena setiap kromosom 16 memiliki 2 gen alpha globin, maka setiap orang memiliki 4 gen alpha globin. Satu kromosom 16 dari ayah menyumbangkan 2 gen alpha globin dan dua lainnya disumbangkan oleh kromosom 16 dari ibu. 7 Molekul hemoglobin yang lengkap memiliki empat sub unit, dua alpha dan dua beta. Kedua gen beta globin memiliki kontribusi yang sama dalam produksi sub unit protein beta. Keempat gen alpha juga memproduksi sejumlah protein alpha yang sama jumlah dengan protein beta. Karena terdapat empat alpha globin dan dua beta globin, maka setiap alpha globin menghasilkan setengah dari jumlah protein yang dihasilkan beta globin. Dengan demikian jumlah protein yang dihasilkan dari kedua gen pada satu set kromosom adalah sama. 7

Beta Thalassemia Timbulnya gangguan pada proses produksi protein globin adalah penyebab yang paling sering dari beta thalassemia. Kedua gen beta globin dijumpai pada sel, namun gagal memproduksi protein dalam jumlah yang cukup (pada alpha thalassemia, satu atau lebih gen alpha tidak dijumpai). Jika satu gen beta globin gagal maka jumlah beta globin dalam sel berkurang setengahnya. Kondisi ini disebut thalassemia trait atau thalassemia minor. Jika kedua gen gagal, maka tidak ada protein beta globin yang diproduksi. Keadaan ini disebut thalassemia mayor. 7 Pada beberapa kasus, kegagalan yang dijumpai tidak bersifat total. Gen beta globin masih memproduksi sejumlah kecil protein beta yang normal. Kadangkala seseorang mewarisi dua gen thalassemia, produksi protein dari dua gen beta berkurang namun tidak mencapai nol. Keadaan klinis yang ditimbulkan lebih berat dari thalassemia minor, dimana satu6

gen gagal namun yang lainnya bekerja normal. Di sisi lain, kondisi klinisnya lebih ringan dari thalassemia mayor, dimana kedua gen gagal secara total. Keadaan ini disebut thalassemia intermedia. 7 Thalassemia intermedia adalah kondisi klinis yang sangat bervariasi dan harus dievaluasi secara konstan oleh hematologis. Dua orang penderita thalassemia intermedia dapat sangat berbeda manifestasi klinisnya. 7

Gambar 1. Probabilitas yang muncul pada kedua orang tua dengan thalasemia minor

Thalassemia minor (trait) biasanya hanya ditandai dengan anemia ringan. Keadaan yang lebih berat dijumpai pada orang yang mewarisi dua gen thalassemia. Pada gambar 1 ditunjukkan probabilitas yang muncul pada kedua orang tua dengan thalassemia minor. Satu dari empat anak akan mewarisi gen yang normal. Satu dari empat anak akan mewarisi gen thalassemia (thalassemia mayor atau thalassemia intermedia). Dua dari empat anak akan mewarisi gen normal dari salah satu pihak dan gen thalassemia dari pihak yang lain. Keadaan ini melahirkan thalassemia minor (trait). 7 Tingkat keparahan secara klinis pada penderita thalassemia yang mewarisi dua gen thalassemia sangat dipengaruhi oleh jumlah protein beta globin yang diproduksi oleh gen yang mengalami defek. Gen thalassemia yang sama sekali tidak memproduksi protein beta globin disebut gen beta 07

thalassemia. Seseorang yang memiliki dua gen ini akan sangat bergantung pada transfusi darah dan disebut thalassemia mayor. 7 Sering kali gen thalassemia memproduksi sejumlah protein beta globin, namun dalam jumlah yang sangat sedikit (kurang). Gen thalassemia ini disebut beta+. Seseorang dengan satu gen beta+ dan gen beta0 thalassemia akan mengidap thalassemia mayor. Biasanya seseorang dengan dua gen beta+ akan membutuhkan terapi transfusi kronik dan juga disebut thalassemia mayor. 7 Terkadang kedua gen beta+ thalassemia dapat memproduksi protein beta globin dalam jumlah yang cukup sehingga pasien tidak memerlukan transfusi. Keadaan ini disebut thalassemia intermedia. Seseorang secara klinis dapat berubah dari thalassemia intermedia menjadi thalassemia mayor, meskipun secara genetika kemungkinan itu tidak terlihat. 7

Alpha Thalassemia Alpha thalassemia timbul karena adanya satu gen alpha globin atau lebih gagal memproduksi protein alpha. Defek ini terjadi pada kromosom 16. Penurunan sifat alpha thalassemia sangat rumit karena tiap orang tua berpotensi menurunkan dua dari empat alpha globin yang mereka miliki kepada penderita (resesif). Satu hal yang dapat mempermudah prediksi adalah bahwa gen alpha berada pada komosom yang sama dan diturunkan berpasangan. 7 Titik permasalahannya adalah apakah kedua gen alpha pada kromosom yang sama mengalami delesi (pengrusakan). Jika hal itu terjadi, maka penderita (resesif) akan memiliki gejala klinis yang sangat berat, dimana dua gen alpha pada satu kromosom 16 hilang dan satu gen alpha pada komosom lainnya sehinggga penderita hanya memiliki satu gen alpha yang masih berfungsi normal. Manifestasi klinis dari keadaan ini adalah penyakit hemoglobin H, yang sangat bergantung pada transfusi. Jika keempat gen alpha hilang, maka terjadi kematian in utero (hydrops fetalis). Keadaan ini banyak dijumpai pada orang Asia kuno. 78

Alpha thalassemia juga dijumpai pada orang Afrika kuno. Pada mereka, kehilangan dua gen alpha globin pada kromosom 16 yang sama jarang terjadi Hemoglobin H dan hydrops fetalis sangat jarang ditemukan.7

2.5 Manifestasi Klinis 1. Alpha thalassemia Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin- pada individu normal, dan empat bentuk thalassemia- yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, atau empat gen ini.3

a. Delesi pada 1 gen Delesi gen globin- tunggal menghasilkan pengidap tenang fenotipe thalassemia- (silent carrier). Biasanya tidak ada

abnormalitas hematologi yang nyata, kecuali mikrositosis ringan. Kirakira 25% orang Amerika-Afrika mempunyai bentuk thalassemia ini.3

b. Delesi pada 2 gen Individu yang kekurangan dua gen globin- memperlihatkan gambaran pengemban bakat thalassemia-, dengan anemia mikrositik ringan. Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb barts (4) dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb barts tidak lagi terlihat, dan kadar Hb A2 dan Hb F secara khas normal. Namun inklusi Hb yang terpresipitasi mungkin tampak pada apus eritrosit dengan pengecatan supravital.3

c. Delesi pada 3 gen Delesi tiga dari empat gen globin- terkait dengan sindrom mirip-thalassemia intermedia, penyakit Hb H. Pasien dengan kondisi ini mengalami anemia berat, dan sering membutuhkan tranfusi darah9

untuk bertahan hidup. Ketidakseimbangan yang berat antara produksi rantai (yang diproduksi oleh satu gen, karena telah delesi 3 gen) dan produksi rantai beta (yang normal) menyebabkan akumulasi rantai beta dalam sel darah merah, sehingga memproduksi hemoglobin abnormal yang disebut hemoglobin H (Hb H). Hb H mempunyai dua masalah. Pertama, Hb H ini tidak membawa oksigen secara optimal sehingga fungsinya sia-sia untuk sel. Dan kedua, protein Hb H merusak membran yang mengelilingi sel darah merah, sehingga menyebabkan destruksi sel. Hal ini menyebabkan anemia berat yang mengancam jiwa. Jika tidak diterapi, kebanyakan pasien meninggal pada masa kanak-kanak atau awal remaja.6 Anemia mikrositik pada keadaan ini disertai dengan morfologi eritrosit yang abnormal , dengan inklusi nyata intraseluler tampak dalam eritrosit setelah pengecatan supravital. Hb H sangat tidak stabil; Hb H dengan mudah diidentifikas elektroforesis, tetapi jika tidak diambil perhatian khusus untuk mencegah presipitasi selama pengerjaan sampel, mungkin ia tidak dapat dideteksi.3

d. Delesi pada 4 gen Bentuk thalassemia alpha yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai- sama sekali. Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai alpha, maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb barts (4) merupakan sebagian besar dari Hb pada bayi yang menderita, dan karena 4 mempunyai afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22 ), yang berfungsi ebagai pengangkut oksigen.4 Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka

10

berat. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga tergantung tranfusi.3 Gambaran Klinis dan Hematologis Bentuk Utama Thalassemia Alpha8 Thalassemia- Ekspresi Gambaran GenGlobin Silent carrier- /, Mikrositosis ringan atau normal Mid thalassemia /-, atau -,/, Mikrositosis, hipokromia, anemia ringan Biasanya normal Bayi baru lahir: Hb Barts (4), 510% Anak atau dewasa: normal Hb H disease -,/-,Mikrositosis, benda inklusi dengan pengecatan supravital; anemia sedang berat Thalassemia Bayi baru intermedia lahir: Hb Barts (4), 20-30% Anak atau dewasa: Hb H (4), 420% Hidrops fetalis -,-/-,Anisositosis, Hidrops Hb Barts (4), 8090%; tidak ada Hb A atau Hb F Normal Normal Hematologis Ekspresi Klinis Temuan Hemoglobin

poikilositosis, fetalis, anemia berat biasanya lahir mati atau kematian neonatus

11

2. Beta Thalassemia Thalassemia beta mayor merupakan bentuk thalassemia berat akibat lesi genetik pada kedua rantai polipetida dari kromosom 11. Penyakit ini pertama kali diperkenalkan oleh Cooley dan Lee ( 1925) sehingga disebut juga Cooley anemia atau anemia Mediterania karena banyak ditemukan di daerah Mediterania, Asia Tenggara dan Afrika.5 Thalassemia bentuk ini jelas terlihat pada bayi berumur 6 bulan sampai 1 tahun yaitu pada saat terjadi perubahan hemoglobin dari hemoglobin fetal (HbF) menjadi hemoglobin dewasa (HbA). Anemia yang timbul biasanya bermanifestasi pada usia 6 bulan dan disertai dengan hepatosplenomegaly, ulkus kaki,ikterik serta dilaporkan juga retardasi mental.Deformitas tulangtulang muncul berikutnya yang tampak jelas padapemeriksaan radiologik. Produksi besi yang berlebihan dapat muncul sebagai disfungsi jantung, hepar dan endokrin.5 Thalassemia mayor menjadi bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan anak. Transfusi darah reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi harapan hidup penderita tidak lebih dari beberapa tahun. Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan erotropoetik di sumsum tulang maupun diluar sumsum tulang. Tulangtulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif dari sumsum tulang maupun di muka dan tengkorak menghasilkan wajah yang khas. Muka pucat, hemosiderosis, dan ikterus hematopoesis ekstramedular dan hemosiderosis.3 Pada penderita yang lebih tua, pembesaran limfa menimbulkan rasa ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder. Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua, pubertas terlambat atau tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes melitus yang disebabkan siderosis pankreas mungkin terjadi. 312

bersama-sama

membentuk kesan coklat-kuning. Limfa dan hati membesar karena

Komplikasi jantung, termasuk aritmia yang membandel dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium, sering merupakan kejadian terminal. Dengan regimen modern dalam penanganan komprehensif untuk penderita ini, banyak dari komplikasi ini dapat dicegah dan yang lainnya diperbaiki dan ditunda awitannya. 3

Thalassemia mayor biasanya bersifat homozigot (Anemia Cooley) dengan gejala klinis : muka mongoloid pertumbuhan badan kurang sempurna (pendek) pembesaran hati dan limfa perubahan tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur spontan (terutama pada yang tidak mendapat transfusi) pertumbuhan tulang berlebih tulang frontal, zigomatik, dan maksila pertumbuhan gigi yang buruk rarefaksi tulang rahang sinusitis sering kambuh IQ kurang baik bila tidak mendapat transfusi darah secra teratur untuk mengkoreksi anemianya

Anemia biasanya berat dan mulai jelas pada usia beberapa bulan. Ikterus jarang terjadi dan bila ada biasanya bersifat ringan.talasemia beta O homozigot pada umumnya memerlukan transfusi secara reguler, tetapi adakalanya berlangsung ringan dan memberikan gambaran klinis seperti pada talasemia intermedia. Thalassemia beta 2 (pada orang negro) pada umumnya berlangsung ringan.3Pada thalassemia intermedia fenotipik adalah jenis thalassemia mayor tanpa adanya kerusakan gen. keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan daripada thalassemia mayor. Pada thalassemia intermedia biasanya tidak ada splenomegali. Anemia ringan, bila ada disebabkan oleh masa hidup eritrosit yang memendek. 3

13

Gambaran hematologi thalassemia mayor3,4 Thalassemia mayor Homozigot 0 Gambaran hematologis Anemia berat, normoblatemia Homozigot + Anemia Cooley Ekspresi klinis Temuan Hemoglobin Hb F > 90% Tidak ada Hb A Hb A2 meningkat Anisositosis, poikilositosis, anemia sedang berat Heterozigot 0 Mikrositosis, Mungkin menderita Peningkatan Hb A2 dan Hb F Thalassemia intermedia Hb A 20-40% Hb F 60-80%

hipokromia, anemia splenomegali, ringan sampai sedang Heterozigot + Mikrositosis, hipokromia, anemia ringan Penyandang tenang heterozigot Heterozigot Mikrositosis, hipokromia, anemia ringan Heterozigot Bayi baru lahir : anemia hemolitik, mikrositik normoblastemia Dewasa : Mikrositosis, hipokromia, anemia ringan Bayi baru lahir : anemia hemolitik dengan splenomegali Dewasa : Biasanya normal Biasanya normal Normal Normal Normal ikterus

Peningkatan Hb A2 dan Hb F

Normal

Hb F 5-20% Hb A2 normal atau rendah

Normal

14

2.6 Diagnosa 1. Anamnesa8 Riwayat pucat Gangguan pertumbuhan Riwayat keluarga

2. Pemeriksaan Fisik8 Pucat Facies Cooley pada anak yang lebih besar Gangguan pertumbuhan Ikterik ringan Hepatosplenomegali tanpa limfadenopati

3. Pemeriksaan Laboratorium3 Pada Thalassemia mayor terdapat tanda-tanda berikut pada

pemeriksaan laboratoriumnya ; Darah tepi : hipokrom mikrositer

-

anisositosis poikilositosis sel target retikulosit meninggi sel normoblas nilai MCV, MCH, dan MCHC menurun

untuk memastikan diagnosis dilakukan :

15

-

Elektroforesis Hb Tes Kleihauer (penentuan Hb F cara elusi asam) Jumlah leukosit yang normal atau meninggi

Sumsum tulang : hiperaktif sel eritrosit rasio M : E terbalik kadar besi serum normal atau meninggi kadar bilirubin serum meninggi SGOT SGPT dapat meninggi Asam urat darah meninggi HBsAg dan anti HBsAg bisa positif pada kasus yang mendapat transfusi darah berulang-ulang, disebabkan karena transmisi HBsAg melalui produk-produk darah transfusi 4. Pemeriksaan radiologi5 Dukungan imaging seperti foto polos, Ultrasonografi,Ct-Scan, MRI memegang peranan dalam mendapatkan diagnosis yang akurat. Respon skeletal terhadap proliferasi sumsum tulang memberi berbagai gambaran radiografi pada tulang, seperti pelebaran medulla, penipisan korteks tulang serta resorbsi tulang mengakibatkan hilangnya densitas tulang secara keseluruhan. Dapat pula terlihat area lusen sebagai akibat dari proliferasi fokal sumsum tulang yang kadang ditandai area kasar tapi sedikit mengandung trabekula.

a. Pemeriksaan foto polos Pada tulang-tulang pendek tangan dan kaki terbentuk trabekulasi kasar, tulang menjadi berbetuk pipa serta tampak adanya abnormalitas kistik. Pelebaran kavitas medulla pada metacarpal, metatarsal dan phalanges memberi gambaran bentuk rectangular dengan konkavitas normal menghilang. Pada tulang panjang dan ekstremitas memperlihatkan korteks yang menipis dan dilatasi kavitas medulla sehingga mengakibatkan tulangtulang tersebut sangat rapuh dan mudah mengalami fraktur patologik. Pada16

kranium ditandai dengan pelebaran ruang diploe dan garis-garis vertikal trabekula akan memberi gambaran hair on end. Abnormalitas gambaran radiologik lainnya pada kranium yaitu sinus paranasalis tampak tidak berekmbang sempurna, terutama sinus maksilaris. Hal ini disebabkan karena penebalan dari tulang sinus akibat hyperplasia yang akan memberi gambaran thalassemia facies dengan maloklusi. Korpus vertebra mengalami deminerlisasi yang ditandai dengan trabekulasi yang kasar disekelilingnya. Pada stadium lanjut, tepi superior dan inferior corpus vertebra berbentuk bikonkaf atau dapat terjadi fraktur kompresi. Kadang pula massa hemopoesis ekstramedulla tampak pada mediastinum memberi gambaran bayangan jaringan lunak di antara kosta depan dan belakang pada posisi posteroanterior. Jantung tampak pula mengalami pembesaran. Pada kosta tampak bayangan densitas radiopak didalam kosta (a rib within a rib appearance). Foto Polos Kepala posisi anteroposterior dan lateral :

17

b. Pemeriksaan Ultrasonografi Sonografi, dalam hal ini sonografi transabdominal memperilhatkan adanya perubahan pada organ retikuloendotelial sel berupa hepatomegali atau hepatosplenomegali. Dapat pula mendeteksi adanya batu kandung empedu sebagai salah satu akibat komplikasi thalassemia. Deteksi dini intrauterine juga dapat dilakukan dengan menggunakan sonografi, dimana gambaran peningkatan ketebalan plasenta pda fetus muncul di awal gestasi. Peningkatn ketebalan plasenta lebih dari 2 SD (standar Deviasi) di atas normal mempunyai nilai prediktif untuk penyakit ini dengan sensitifitasnya 72 % sebelum 12 minggu masa gestasi dan 97 % sesudah 12 minggu masa gestasi. Sonografi transabdominal :

18

c. CT - Scan Modalitas ini dapat memperlihatkan kandungan besi yang berlebihan (hemosiderosis) pada penderita thalassemia dengan mendeteksi peningkatan densitas hepar.Juga dapat memperlihatkan peningkatan densitas lien, pankeas, glandula adrenal serta kelenjar getah bening.

d. MRI Dapat mengevaluasi deposit besi di dalam hepar dan organ lain serta perubahan anatominya akibat hemopoesis ekstramedula. 2.7 Penatalaksanaan10 I. Medikamentosa Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah. Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek kelasi besi. Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah.

II.

Bedah Splenektomi, dengan indikasi: Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan terjadinya ruptur tekanan intraabdominal dan bahaya

19

Hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu tahun.

III.

Suportif Tranfusi Darah Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tualang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat

mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita. Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.

Pemantauan I. Terapi Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan kelebihan besi sebagai akibat transfusi darah berulang. Efek samping kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit kepala, gatal, sukar bernapas. Bila hal ini terjadi kelasi besi dihentikan. absorbsi besi meningkat dan

II.

Tumbuh Kembang Anemia kronis memberikan dampak pada proses tumbuh kembang, karenanya diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh kembang penderita.

III.

Gangguan Jantung, Hepar, dan Endokrin Anemia kronis dan kelebihan zat besi dapat menimbulkan gangguan fungsi jantung (gagal jantung), hepar (gagal hepar), gangguan endokrin (diabetes melitus, hipoparatiroid) dan fraktur patologis.20

2.8 Pencegahan Penyakit yang ditimbulkan oleh kelainan genetik merupakan masalah kesehatan yang penting karena akan mengancam hidup dan dapat diturunkan ke generasi berikutnya. Oleh karena itu perlindungan kesehatan tidak hanya penting terhadap penyakit yang timbul dalam masa tumbuh kembang, melainkan harus sudah dimulai sebelum kelahiran. Perawatan thalassemia yang ideal memerlukan biaya yang sangat tinggi; inipun bukan pengobatan secara total. Menyadari bahwa penyakit ini belum dapat disembuhkan dan perawatannya sangat mahal, banyak negara yang mempunyai frekuensi gen thalassemia tinggi melaksanakan program pencegahan lahirnya penderita baru. Untuk hal ini dilakukan skrining pembawa sifat dan diagnosis prenatal.1

1. Pencegahan primer Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan di antara penderita thalassemia agar tidak mendapat keturunan yang homozigot atau varian-varian talasemia dengan mortalitas tinggi.9

2. Pencegahan sekunder Pencegahan kelahiran bayi homozigot dari pasangan suami istri dengan thalassemia heterozigot. Salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengean sperma berasal dari donor yang bebas talasemia rait. Kelahiran kasus homozigot terhindar, tetapi 50% dari anak yang lahir adalah carrier seperti ibunya sedangkan 50% lainnya normal. Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu

kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intrauterin sehingga dapat dilakukan tindakan abortus provokatus.9

2.9 Komplikasi Pada thalassemia mayor komplikasi lebih sering didapatkan daripada thalassemia intermedia. Komplikasi neuromuskular tidak jarang terjadi.21

Biasanya penderita baru bisa berjalan setelah usia 18 tahun. Sindrom miopati terjadi dengan kelemahan otot-otot proksimal, terutama

ekstremitas bawah. Akibat iskemia serebral dapat timbul episode kelainan neurologik fokal ringan.9 Gangguan pendengaran mungkin pula terjadi seperti pada kebanyakan anemia hemolitik atau diseritropoetik lain ada peningkatan kecenderungan untuk terbentuknya batu pigmen dalam kandung empedu.9 Serangan pirai sekunder dapat timbul akibat cepatnya turn over sel dalam sumsum tulang. Hemosiderosis akibat transfusi darah yang berulang-ulang atau salah pemberian obat-obat yang mengandung besi. Pencegahan untuk ini adalah desferal (chelating agent).9 Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi telah diperiksa terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis

mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada hemosiderosis, karena peningkatan deposisi melanin.9 Dapat terjadi tukak menahun pada kaki, deformitas otot skelet, tulang dan sendi, mungkin pula terjadi deformitas pada muka, kadang-kadang begitu berat sehingga memberikan gambaran yang menakutkan dan memerlukan operasi untuk mengoreksinya.9 Akibat anemia yang berat dan lama, sering menyebabkan terjadinya gagal jantung. Tranfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi , sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Kadang-kadang thalassemia disertai oleh tanda hipersplenisme seperti leukopenia dan trombopenia. Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.11

2.10 Prognosis Thalassemia beta homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotik untuk22

mencegah infeksi dan pemberian chelating agent untuk mengurangi hemosiderosis. Apabila di kemudian ahri transplantasi sumsum tulang diterapkan maka prognosis akan menjadi baik, karena diperoleh penyembuhan.9

23

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan10 1. Thalassemia merupakan suatu kelompok kelainan sintesis

hemoglobin yang heterogen. Thalassemia memberikan gambaran klinis anemia yang bervariasi dari ringan sampai berat. 2. Transfusi darah masih merupakan tata laksana suportif utama pada thalassemia agar anak dapat tumbuh dan berkembang secara normal. 3. Transfusi dapat menyebabkan terjadinya reaksi transfusi tipe cepat maupun tipe lambat. 4. Transfusi berulang pada thalassemia akan menyebabkan berbagai dampak, antara lain hemosiderosis, infeksi virus dan bakteri, serta hipersplenisme. 5. Terapi hemosiderosis pada thalassemia adalah terapi kombinasi dari obat pengkelasi besi (iron chelating drugs), terapi infeksi bakteri adalah pemberian antibiotik, dan terapi hipersplenisme yaitu dengan splenektomi. 3.2. Saran10 1. Sebaiknya dilakukan pemantauan fungsi organ secara berkala agar berbagai dampak transfusi dapat dideteksi secara dini. 2. Perlu adanya kerjasama dan komunikasi yang baik dari dokter dan pasien agar tujuan terapi dapat tercapai dengan maksimal.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Luszy A, Hubungan antara Kadar Seng Plasma dengan Ferritin dan Status Gizi Psien Thamia Mayor, Tesis, Jakarta, 2005 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Standard Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi I, Jakarta, 2004, h. 82-4 3. Tierney Lawrence, McPhee JS, Papadakis A, Diagnosis & Terapi Kedokteran Penyakit Dalam, Buku 2, Jakarta,Salemba Medika, 2003 : h.69-72 4. Behrman, Richard E, Robert M Kliegman, Ann M. Arvin (editor), Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, Vol 2, Wahab AS (penyunting), Jakarta, EGC, 2000: h. 1692,1703-12 5. Hoffbrand, Pettit JE, Moss PAH, Kapita Selekta Hematologi( Essential Haematology), Edisi 4, Jakarta ,EGC, 2002 : h.66-75 6. Harvard medical school, How Do People Get Thalassemia?,

http://sickle.bwh.harvard.edu/thal_inheritance.html. 6 April 1998. 7. Ilyas,Muhammad, Winansih Gubali. 21/02/09. Thalassemia, Cooley Anemia. http://med.unhas.ac.id/datajurnal/thn06no3/LK-3-Ilyas%20(thalassemia).pdf 8. Meadow,Roy, Simon N, Lecture Notes Pediatrika, Edisi ketujuh, Jakarta, Erlangga, 2002, h.219 9. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Vol 1. Jakarta, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002: h. 444-451 10. Herdata,Heru Noviat, Thalasemia, http://ebookfkunsyiah.wordpress.com/2008/09/02/talasemia

25