REFLEKSI KASUS

Nama DM : Anak Agung Ayu Karisa Dwijayanti

Penguji : dr. Komang Artawan, Sp. Rad

1. Identitas Pasien

Nama : DMK

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tegal Pering

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

No.RM : 51 76 76

2. Anamnesa

Keluhan utama : Demam

Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan

keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dikatakan

naik turun dan diserati menggigil. Selain itu pasien juga

mengeluhkan adanya batuk sejak 1 minggu yang lalu. Batuk

dikatakan disertai dahak, berwarna kekuningan. Kadang

pasien merasakan dadanya sesak saat bernapas, nyeri dada

(-). Pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini badannya

sering merasa lemas, sehingga pasien tidak dapat

beraktivitas dengan baik. Keluhan dikatakan berkurang saat

pasien beristirahat. Penurunan nafsu makan juga dikatakan

pasien sejak 3 hari yang lalu, disertai adanya mual dan

muntah. Penurunan berat badan disangkal oleh pasien. BAB

dan BAK dikatakan normal.

Riwayat penyakit dahulu : pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti

ini. Riwayat penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi,

diabetes mellitus, dan ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat keluarga : dikatakan di keluarga pasien tidak ada yang memiliki

keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi dan

keganasan pada keluarga disangkal.

Riwayat sosial : pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang sehari-

harinya tinggal bersama suami, anak, cucu dan menantunya.

Saat ini pasien hanya berperan sebagai ibu rumah tangga

yang hanya melakukan kegiatan di rumah saja.

Pemeriksaan Fisik

Vital Sign

Kesadaran/ GCS : compos mentis/ E4V5M6

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Temperature : 38.5 0 C

Respirasi : 18 x/menit

Pemeriksaan Umum

Status general

Kepala : normochepali

Mata : konjungtiva an -/- , RP +/+ isokor

THT : dalam batas normal

Thorax :

Pulmo: - inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, penggunaan otot bantu nafas (-)

- palpasi : FV tidak dapat dievaluasi

- perkusi : redup/sonor

- auskultasi : vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-

COR : - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S

- Perkusi :batas kanan SL ICS 6 kanan; kiri Anterior Axila Line ICS 7 kiri;

pinggang jantung MCL ICS V kiri

- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi: Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Extremitas : hangat edema

3. Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap

Nilai Unit Nilai Normal

WBC 8,4 10^3/uL 4,0-10,0

RBC 4,45 10^6/uL 3,50-5,50

HGB 10,0 g/dl 11,0-16,0

HCT 35,0 % 37,0-54,0

MCV 78,6 Fl 82,0-95,0

MCH 27,2 Pg 27,0-31,0

PLT 332 10^3/uL 150-450

Elektrolit

Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil

Natrium 136-142 mmol/L 140

Kalium 3,8-5,0 mmol/L 4,9

Chlorida 95-108 mmol/L 115

Gula darah acak <105 mg/dl 108

- -

- -+ +

+ +

Foto Thorax PA

Interpretasi Foto Thorax PA

Trakea tidak tampak deviasi

Mediastinum tidak ada deviasi atau melebar.

Tulang-tulang tampak intak

Cor: CTR 45% ( bentuk dan ukuran dalam batas normal)

Pulmo: Hilus normal, tidak tampak corakan bronkovaskuler, Tampak perselubungan

homogen pada lapang paru atas dekstra.

Hemidiafragma: normal, sinus costophrenicus tajam

Kesan :

- Pneumonia dekstra

4. Diagnosa

Pneumonia lobaris dekstra

5. Penatalaksanaan

- Paracetamol 3x500mg

- Erdostein 3xC1

- Cotrimoxazole 3x800mg

- Pantoprazole 1x20mg

6. Planning

Kultur sputum BTA