BAB I. KASUS

1. Identitas Pasien

- Nama : Tn S

- Umur : 43 tahun

- Alamat : Taipa

- Pekerjaan : Swasta

- Ruangan : Aster

- Tanggal masuk : 4 April 2015

- Tanggal pengambilan data: 11 April 2015

2. Anamnesis

- Keluhan utama: nyeri saat menelan

- Riwayat penyakit sekarang: pasien masuk dengan keluhan nyeri

menelan yang dirasakan sejak ± 3 minggu yang lalu tidak disertai

dengan keluhan membuka mulut. Awalnya pasien terkena flu dan

batuk berdahak, tetapi lama kelamaan hidung membesar serta terjadi

perubahan bentuk pada pipi sebelah kiri. Keluar cairan agak kental tapi

tidak bercampur darah dari hidung sejak ± 3 minggu sebelum masuk

rumah sakit. Nyeri pada telinga (-), berdengung (-), gangguan

pendengaran (+) sejak 2 minggu terakhir, keluar cairan dari telinga (-).

- Riwayat penyakit terdahulu: tidak ada.

- Riwayat penyakit keluarga: atopi tidak ada, tekanan darah tinggi tidak

ada, diabetes melitus tidak ada.

- Anamnesis terkait anestesi:

Riwayat operasi tidak ada

Riwayat alergi obat tidak ada.

Riwayat asma tidak ada.

Riwayat penyakit jantung.

Penggunaan gigi palsu tidak ada.

1

3. Pemeriksaan Fisik

- Status generalis

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis (GCS E4 V5 M6)

Status gizi : Baik

- Primary survey

Airway : Paten

Breathing : Respirasi 20 kali/menit

Circulation : Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi: 84 kali/menit, reguler, kuat

- Secondary survey

Kepala

Bentuk : Normocephal

Rambut : Ikal, warna hitam

Kulit kepala : lesi (-)

Wajah : Simetris, paralisis fasial (-), afek serasi, deformitas

(-).

Kulit : Pucat (-), sianosis (-), massa (-), turgor <2 detik.

Mata

Eksoftalmus (-), palpebra edema (-), fungsi N. II baik, ptosis (-),

kalazion (-), pembengkakan saccus lacrimalis (-)

Kornea : Katarak (-)

Pupil : Bentuk isokor, bulat, diameter ± 2mm/2mm,

refleks cahaya langsung +/+ refleks cahaya tidak langsung +/+.

Konjungtiva : anemis +/+

Sklera : ikterik (-)

Telinga

Keloid (-), kista epidermoid (-), serumen maksimal +/+, membrana

timpani sulit dinilai

2

Hidung

Deviasi septum nasi (-/-), sekret (+/+) berwarna kekuningan,

concha normal, edema (-), hiperemis (-)

Mulut & faring

Bibir : sianosis (-), pucat (+)

Gusi : gingivitis (-)

Gigi : karies dentis (+)

Lidah : deviasi lidah (-), lidah kotor (-), tremor (-)

Tonsil : T1/T1 hiperemis (-), ulkus (+)

Uvula : Ulkus (+) Tampak berwarna kekuningan dan agak

kehitaman

Mallampathy : kelas 1

Leher

Inspeksi : jaringan parut (-), massa (-)

Palpasi : pembengkakan kelenjar limfe (-), pembesaran

pada kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-), JVP R5 + 2 cm H2O

Trakhea : Deviasi trakhea (-)

Paru

Inspeksi : normochest, retraksi (-), massa (-), cicatrix (-),

spider nevi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), ekspansi paru simetris kiri dan

kanan, fremitus taktil kesan normal.

Perkusi : sonor (+) di seluruh lapang paru, batas paru hepar

SIC VI dextra.

Auskultasi : vesicular +/+, bunyi tambahan (-).

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

3

Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula

(s), thrill (-)

Perkusi:

Batas atas : SIC II linea parasternal dextra et sinistra

Batas kanan : SIC V linea parasternal dextra

Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-),

gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : bentuk cembung terhadap thorax dan symphisis

pubis, massa (-), cicatrix (tidak dilakukan).

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal (± 20 kali/menit)

diseluruh kuadran abdomen , Bruit (-), friction rub (-)

Perkusi : timpani (+) diseluruh kuadran abdomen, ascites (-)

Palpasi : hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+), ginjal tidak

teraba.

Ekstremitas

Atas : edema (-), akral dingin (-/-), ROM normal, refleks

fisiologis normal, refleks patologis (-), kekuatan 5/5, tonus normal.

Bawah : edema (-), akral dingin (-/-), ROM normal, refleks

fisiologis normal, refleks patologis (-), kekuatan 5/5, tonus normal.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan hematologi rutin

Parameter Hasil Satuan Range Normal

WBC

RBC

HGB

4,16

4,09

12,3

103/uL

106/uL

g/dL

4,8 – 10,8

4,7 – 6,1

14 – 18

4

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

RDW-CV

RDW-SD

NEUT %

LYM %

Ureum

Creatinin

28,6

88,0

30,1

34,2

61

19,5

59,2

79,1

8,4

52

0,8

%

fL

pg

g/dL

103/uL

%

fL

%

%

mg/dl

mg/dl

42 – 52

80 – 99

27 – 31

33 – 37

150 – 450

11,5 – 14,5

37 – 54

40 – 74

19 – 48

8-53

0,6-1,2

Pemeriksaan kimia darah

GDS 131 mg/dl

Ureum 52 mg/dl

Kreatinin 0,8 mg/dl

SGOT 84 U/L

SGPT 93 U/L

Pemeriksaan CT-SCAN (07-April-2015)

Massa soft tissue di sinus maxillaris sinistra, sinus ethmoidale sinistra

dan di cavum nasi.

5. Resume

Pasien laki-laki berumur 43 tahun masuk dengan keluhan nyeri menelan

yang dirasakan sejak ± 3 minggu yang lalu. Awalnya pasien terkena flu

dan batuk berdahak, tetapi lama kelamaan hidung membesar serta terjadi

perubahan bentuk pada pipi sebelah kiri. Keluar cairan agak kental tapi

5

tidak bercampur darah dari hidung sejak ± 3 minggu sebelum masuk

rumah sakit. gangguan pendengaran (+) sejak 2 minggu terakhir.

Pemeriksaan fisik

Primary survey

Airway : Paten

Breathing : Respirasi 20 kali/menit

Circulation : Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 84 kali/menit,

reguler, kuat

Mallampathy : kelas 1

6. Diagnosis Kerja: Tumor sinonasal dan orofaring

7. Penatalaksanaan

IVFD RL 20 tetes/menit

Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV

Dexamethasone 1 amp/12 jam/IV

Metronidazole drips/12 jam/IV

Inj. Ketorolac 30mg/8 jam/IV

8. Data Anestesi

Jenis anestesi : General Anastesi

Teknik anestesi : Neuroleptika

Induksi : Fentanyl 50mg

Lama anestesi : 35 menit

Lama operasi : 30 menit

Anestesiologis : dr. Sofyan. B, Sp.An

Operator : dr. Bastiana, Sp.THT-KL

a. Pre-operatif

- Pasien puasa 8 jam pre-operatif

- Keadaan umum dan tanda vital dalam batas normal

6

b. Intra-operatif

Menit keTekanan Darah

Heart RateFlow-rate

O2Sistol Diastol

0 115 75 95 4

5 115 70 94 4

10 115 77 95 4

15 114 75 92 4

20 115 73 93 4

25 115 75 92 4

30 115 74 92 4

35 115 75 93 4

c. Post-operatif

Pasien dipindahkan dari Recovery Room ke Aster dalam keadaan sadar

baik.

7