BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Partus kasep ialah suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan

berlangsung lama sehingga timbul komplikasi pada anak, pada ibu, atau

keduanya. Terdapat faktor-faktor yang berperan dalam proses persalinan yaitu

kekuatan mendorong janin keluar (power), yang meliputi his (kekuatan uterus),

kontraksi otot dinding perut, dan kontraksi diafragma. Faktor lain adalah faktor

janin (passanger), faktor jalan lahir (passage) dan faktor penolong serta faktor

psikis.1

Apabila semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka

proses persalinan akan berlangsung dengan baik. Namun apabila salah satu dari

faktor tersebut mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his

tidak adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan penolong

ataupun gangguan psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara baik.

Persalinan yang mengalami kesulitan untuk berjalan spontan normal juga

dipengaruhi berbagai faktor yang kompleks, misalnya ketidaktahuan akan

bahaya persalinan, keterampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih

tebalnya kepercayaan pada dukun serta rendahnya pendidikan dan rendahnya

keadaan sosial ekonomi rakyat.2

Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia. Berdasar hasil

Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2007 dilaporkan

bahwa partus lama / macet merupakan penyebab kematian ibu.3

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Partus kasep merupakan satu fase akhir dari suatu persalinan yang telah

berlangsung lama dan tidak mengalami kemajuan sehingga timbul komplikasi pada

ibu, janin atau keduanya4. Partus lama diartikan sebagai persalinan yang berlangsung

lebih dari 24 jam pada primipara, dan lebih dari 18 jam pada multipara.1

Penyebab kemacetan dapat disebabkan karena beberapa faktor, yaitu kelainan

power, passage, passanger dan faktor penolong :

a) Kelainan Power

Power adalah kekuatan ibu mendorong janin, yaitu kekuatan his dan

kekuatan ibu dalam mengejan. His normal yaitu his yang timbul dominan

pada fundus uteri, simetris, kekuatannya semakin lama semakin kuat dan

sering serta mengalami fase relaksasi yang baik. Kelainan his ini dapat

berupa inersia uteri hipertonik atau inersia uteri hipotonik. Kontraksi uterus

atau his secara normal terjadi pada awal persalinan yakni pada kala 1, pada

awal kala 1 his yang timbul masih jarang yaitu 1 kali dalam 15 menit dengan

kekuatan 20 detik, his ini semakin lama akan timbul semakin cepat dan

sering yakni interval 2 sampai 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan 50

sampai 100 detik. Apabila kontraksi tidak adekuat, maka serviks tidak akan

mengalami pembukaan, sehingga pada kondisi tersebut dilakukan induksi

persalinan, dan apabila tidak ada kemajuan persalinan maka dilakukan

seksio sesaria, namun pada persalinan kala II apabila ibu mengalami

kelelahan maka persalinan dilakukan dengan menggunakan vacum

ekstraksi.1,2,5

Persalinan kala III yaitu melahirkan plasenta, apabila placenta belum

lahir dalam waktu 30 menit maka hal ini terjadi karena tidak ada kontraksi

uterus atau karena adanya perlengketan sehingga merangsang uterus maka di

berikan pemberian induksin dan melakukan massage uterus.5

2

b) Kelainan Passage

Kelainan Passage yaitu karena adanya kelainan pada jalan lahir, jalan

lahir sendiri terbagi atas jalan lahir lunak dan jalan lahir keras. Jalan lahir

keras atau tulang panggul dapat berupa kelainan bentuk panggul, dan

kelainan ukuran panggul. Sedangkan jalan lahir lunak yang sering dijumpai

karena adanya tumor ovarium yang menghalangi jalan lahir dan adanya

edema pada jalan lahir yang dipaksakan6

Jenis kelainan pada jalan lahir keras berupa kelainan bentuk yaitu

bentuk panggul yang tidak normal, diantaranya gynecoid, antropoid,

android, dan platipeloid. Terutama pada panggul android distosia sulit

diatasi, selain itu terdapat kelainan panggul yang disertai dengan perubahan

bentuk karena pertumbuhan intrauterine yaitu panggul Naegele, robert, split

pelvis dan panggul asimilasi. Perubahan bentuk panggul juga dapat terjadi

karena adanya penyakit seperti rakhitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur,

atrifi, karies, nekrosis maupun penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi

sakrokoksigea. Penyakit tulang belakang seperti kifosis, skoliosis dan

spondilolistesis serta penyakit pada kaki seperti koksiis, luksasio koksa dan

atrofi atau kelumpuhan satu kaki merupakan termasuk penyulit dalam proses

persalinan pervaginam.2,6

c) Kelainan Passanger

Kelainan passanger merupakan kelainan pada letak, ukuran ataupun

bentuk janin, kelainan letak ini termasuk dalam kelainan presentasi dan

kelainan posisi, pada kondisi normal, kepala memasuki pintu atas panggul

dengan sutura sagitalis dalam keadaan melintang atau oblik sehingga ubun-

ubun kecil berada dikanan atau dikiri lintang atau dikanan atau kiri belakang,

setelah kepala memasuki bidang tengah panggul (Hodge III), kepala akan

memutar ke depan akibat terbentur spina ischiadika sehingga ubun-ubun

kecil berada didepan (putaran paksi dalam), namun terkadang tidak terjadi

putaran sehingga ubun-ubun kecil tetap berada dibelakang atau melintang,

3

keadaaan ini disebut dengan deep transvere arrest, oksipitalis posterior

persisten atau oksipitalis transversus persisten, keadaan ini akan mempersulit

persalinan

Presentasi muka merupakan salah satu kelainan janin, diagnosis

presentasi muka berdasarkan pemeriksaan luar yakni dada akan teraba

seperti punggung, bagian belakang kepala berlawanan dengan bagian dada,

dan daerah dada ada bagian kecil denyut jantung janin terdengan jelas, dan

berdasarkan pemeriksaan dalam umumnya teraba mata, hidung, mulut dan

dagu atau tepi orbita. Pada presentasi dahi pada umumnya merupakan

kedudukan sementara sehingga biasanya dapat menjadi presentasi belakang

kepala dan presentasi muka2.5.6

Letak sungsang merupakan keadaan dimana letak janin memanjang

dengan kepala dibagian fundus uteri dan bokong dibagian bawah cavum

uteri hal ini pula merupakan penyulit dalam persalinan. Selain letak

sungsang, letak lintang pula cukup sering terjadi, presentasi ini merupakan

presentasi yang tidak baik sama sekali dan tidak mungkin dilahirkan

pervaginam kecuali pada keadaan janin yang sangat kecil atau telah mati

dalam waktu yang cukup lama2,5,6

Beberapa kelainan dalam bentuk janin yaitu karena adanya

pertumbuhan janin yang berlebihan, berat neonatus pada umunya adalah

4000 gram, makrosomia atau bayi besar apabila lebih dari 4000 gram,

umumnya hal ini karena adanya faktor genetik, kehamilan dengan diabetes

mellitus, kehamilan post matur atau pada grande multipara. Hidrocephalus

pula merupakan kelainan bentuk janin, hal ini merupakan keadaan dimana

cairan serebrospinal dalam ventrikel janin berlebih sehingga kepala janin

menjadi besar dan keadaan ini dapat menyebabkan cephalo pelvic

disproportion

Komplikasi yang terjadi akibat persalinan lama pada partus kasep dapat

berupa komplikasi pada anak, komplikasi pada ibu, atau didapatkan adanya

4

infeksi intrauterin. Komplikasi pada anak dapat berupa kaput suksedaneum yang

besar, gawat janin yang ditandai adanya air ketuban bercampur mekoneum,

denyut jantung janin bradikardia, takikardia, atau irregular, dan gerak anak yang

berkurang. IUFD (intra uterine fetal death) juga merupakan komplikasi partus

lama pada anak. Komplikasi pada ibu dapat berupa edema pada portio, vagina,

ataupun vulva, ruptura uteri, febris, dan dehidrasi. Sedangkan tanda-tanda infeksi

intrauterin dapat dinilai berdasar kriteria Gibbs yang meliputi temperatur rektal

lebih dari 38 oC disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut yaitu: takikardi

maternal (denyut jantung >100x/mnt), takikardi fetal (denyut jantung

>160x/mnt), uterine tenderness, cairan ketuban keruh dan berbau, atau

leukositosis maternal yang ditandai dengan leukosit >15.000 /mm3.2. 6

2.2 Epidemiologi

Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia. Berdasar hasil

Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2007 dilaporkan bahwa

partus lama / macet merupakan penyebab kematian ibu.3

5

Sumber: SDKI 2007

2.3 Etiologi

Penyebab partus kasep multikompleks, yang berhubungan dengan

pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan.

Penyebab kemacetan dapat terjadi karena:

2.3.1 Faktor Kekuatan Ibu

1. Kelainan His

His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan hambatan

pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, jika tidak dapat

diatasi dapat megakibatkan kemacetan persalinan. His yang normal dimulai dari

salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke

6

seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekutan pada fundus uteri,

kemudian mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh. Baik atau

tidaknya his dinilai dengan kemajuan persalinan, sifat dari his itu sendiri

(frekuensinya, lamanya, kuatnya dan relaksasinya) serta besarnya caput

succedaneum.1. 2. 5. 6

Berikut adalah ringkasan his normal

1. Tonus otor Uterus diluar his tidak seberapa tinggi. Lalu meningkat pada

waktu his. Pada kala pembukaan serviks ada 2 fase; fase laten dan fase

aktif.

2. Kontraksi Uterus dimulai pada salah satu tanduk uterus, sebelah kanan

atau sebelah kiri, lalu menjalar ke seluruh otot Uterus.

3. Fundus uteri berkontraksi lebih dulu (fundal dominan) lebih lama

dibandingkan bagian-bagian lain. Bagian tengah berkontraksi agak

lambat, lebih singkat dan tidak seadekuat kontraksi fundus uteri. Bagian

bawah (segmen bawah Uterus) teteap pasif dan berkontraksi sangat

lemah.

4. Sifat-sifat his: lamanya, kuatnya, teraturnya, seringnya dan relaksasinya. 1

7

Etiologi

1. Kelainan his sering dijumpai pada primigravida tua; sedangkan insersia

uteri serig dijumpai pada multigravida dan grandemulti.

2. Faktor herediter, emosi, dan ketakutan memengan peranan penting.

3. Alah pimpinan persalinan, atau salah pemberian obat-obatan seperti

oksitosin dan obat-obat penenang.

4. Bagian terbawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah

Uterus; ini dijumpai pada kesalahan-kesalahan letak janin dan dipropersi

sefalopelvik.

5. Kelainan uterus misalnya uterus bikornis unikolis.

6. Kehamilan post matur (postdatism)

Adapun jenis-jenis kelainan his sebagai berikut:

a. Inersia uteri

Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat, dan lebih

jarang dibandingkan dengan his nornal.1

Inersia uteri dibagi 2 keadaan

1. inersia uteri primer

kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan

2. inersia uteri sekunder

kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat dan teratur dan

dalam waktu yang lama.

Diagnosis insersia uteri memerlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti

terhadap persalinan. Pada fase laten diagnosis akan lebih sulit, tetapi bila

sebelumnya telah ada kontraksi yang kuat dan lama, maka diagnosis inerisa uteri

sekunder akan lebih mudah.

Inersia uteri menyebabkan persalinan akan berlangsung lama dengan akibat-

akibatnya terhadap janin dan ibu.

Tetania uteri

8

a. Hypertonic uterine contraction

a) Definisi

His terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine contraction.

Walaupun pada golongan incoordinated hypertonic uterine contraction

bukan merupakan penyebab distosia, namun hal ini dibicarakan di sini dalam

rangka kelainan his. His yang terlalu kuat dan yang terlalu efisien

menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang singkat. Partus yang

sudah selesai kurang dari tiga jam, dinamakan partus presipitatus: sifat his

normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan

his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada

jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina dan perineum, sedangkan bayi

bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut

mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat6

Batas antara bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran retraksi

menjadi sangat jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran

dinamakan lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl. Ligamentum

rotundum menjadi tegang secara lebih jelas teraba, penderita merasa nyeri

terus menerus dan menjadi gelisah. Akhirnya, apabila tidak diberi

pertolongan, regangan segmen bawah uterus melampaui kekuatan jaringan;

terjadilah ruptura uteri.6

b) Etiologi

Kelainan his pertama kali ditemukan pada primigravida, khususnya

primigravida tua. Sampai seberapa jauh faktor emosi mempengaruhi

kelainan his, belum ada persesuaian paham antara para ahli. Hipertonic

uterine contraction dan incoordinate uterine contraction sering terjadi

bersama-sama yang ditandai dengan peningkatan tekanan uterus, kontraksi

yang tidak sinkron dan peningkatan tonus otot di segmen bawah uterus serta

frekuensi kontraksi yang menjadi lebih sering. Hal ini pada umumnya

9

berhubungan dengan solutio plasenta, penggunaan oksitosin yang

berlebihan, disproporsi sefalopelvik dan malpresentasi janin. 2.6

b. Incoordinate uterine action

Tonus uterus otot meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak

berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi

bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas,

tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan

pembukaan. Di samping itu tonus otot uterus yang meningkat menyebabkan

rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan menyebabkan hipoksia

dalam janin. His jenis ini juga disebut sebagai uncoordinated hypertonic

uterine contraction. Kadang-kadang dalam persalinan lama dengan ketuban

yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spamus sirkuler

setempat, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. Ini

dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi.1,2,6

Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi dimana-mana, akan tetapi

biasanya ditemukan pada batas antara bagian atas dan bagian segmen uterus.

Lingkaran konstriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam,

kecuali pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan dapat dimasukkan ke

dalam kavum uteri. Oleh sebab itu jika pembukaan belum lengkap, biasanya

tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti. Adakalanya persalinan

tidak maju karena kelainan pada serviks yang dinamakan distosia servikalis.

Kelainan ini bisa primer atau sekunder. Distosia servikalis dinamakan primer

kalau serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi

berhubungan dengan incoordinate uterin action. Penderita biasanya seorang

primigravida. Kala I menjadi lama, dan dapat diraba jalan serviks yang kaku.

Kalau keadaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala uterus terus menerus akan

menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya

bagian tengah serviks secara sirkuler. Distosia servikalis sekunder

disebabkan oleh kelainan organik pada serviks, misalnya karena jaringan

10

parut atau karena karsinoma. Dengan his kuat serviks bisa robek, dan

robekan ini dapat menjalar kebagian bawah uterus. Oleh karena itu setiap

wanita yang pernah mengalami operasi pada serviks, selalu diawasi

persalinannya di rumah sakit.1,2,6

2.3.2 Faktor Janin

1. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten (POPP)

a) Definisi

Secara normal pada presentasi belakang kepala, kepala yang pertama

sampai kedasar panggul adalah bagian oksiput, sehingga oksiput berputar

kedepan karena panggul luas didepan, pada POPP, oksiput ini tidak berputar

kedepan sehingga tetap dibelakang. 5

b) Etiologi

POPP ini dapat disebabkan karena beberapa hal, diantaranya bentuk

panggul antropoid, panggul android karena memiliki segmen depan yang

sempit, otot panggul yang sudah lembek biasanya hal ini terjadi pada

multipara, dan karena kepala janin yang kecil dan bulat.

c) Penatalaksanaan

Proses persalinan pada kasus POPP ini apabila dengan presentasi

kepala dan panggung longgar, maka dapat dilahirkan dengan spontan namun

dengan proses yang lama sehingga perlu adanya pengawasan ketat dengan

harapan janin dapat dilahirkan spontan pervaginam. Tindakan baru

dilakukan apabila kala II terlalu lama atau adanya tanda-tanda kegawatan

pada janin. Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yang teratur atau

ekstensi dari episiotomi karena mekanisme persalinan pervaginam pada

POPP yaitu ketika kepala sudah sampai pada dasar panggul, ubun-ubun

besar dibawah symphisis sebagai hipomoklion oksiput lahir melewati

perineum, jalan lahir dengan Sirkum Farensia Frontooksipitalis lebih besar

dari Sirkum Suboksipito Bregmatika sehingga kerusakan perineum atau

11

vagina lebih luas. Sebelumnya periksa ketuban pasien, apabila masih intake

maka pecahkan terlebih dahulu ketubannya, apabila penurunan kepala sudah

lebih dari 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka sebagiknya dilakukan seksio

sesaria, apabila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda

obstruksi maka diberikan oksitosin drip, bila pembukaan lengkap dan tidak

ada kemajuan pada fase pengeluaran, dipastikan kembali tidak adanya

obstruksi kemudian apabila tidak ada tanda obstruksi diberikan oksitosin

drip, namun bila pembukaan lengkap dan kepala masuk tidak kurang dari 1/5

PAP atau pada kala II bila kepala turun sampai dengan Hodge III dan atau

UUK lintang sudah dipimpin namun tak ada kemajuan sehingga

menyebabkan deep transvered arrest maka dilakukan vacum ekstraksi atau

forceps, namun apabila ada tanda obstruksi serta gawat janin maka akhiri

kehamilan dengan seksio sesara5

Prognosis persalinan dengan POPP ini persalinan menjadi lebih lama

dan kerusakan jalan lahir lebih besar, selain itu kematian perinatal lebih

besar pada POPP dari pada presentasi kepala dengan UUK di bagian depan. 5

2. Presentasi Puncak Kepala

a) Definisi

Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala janin

merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan

atau kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan

bagian  terendah. Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin

yaitu puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling

rendah, dan UUB sudah berputar ke depan. 1

Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan

sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior

persistens, sehingga keduanya sering kali dikacaukan satu dengan yang

lainnya. Perbedaannya pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi

12

kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir

adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran5

b) Etiologi

Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi dan

Patologi (2002) biasanya karena adanya kelainan panggul (panggul picak),

kepala bentuknya bundar, janin kecil atau mati, kerusakan dasar panggul

atau karena penyebab lain yaitu keadaan – keadaan yang memaksa terjadi

defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, hal

ini sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit, multiparitas,

perut gantung, anensefalus, tumor leher bagian depan.1

c) Diagnosis

Untuk menentukan diagnosis presentasi puncak kepala, pada

pemeriksaan lokalis abdomen biasanya didapatkan pada bagian fundus uteri

teraba bokong dan diatas panggul teraba kepala, punggung terdapat pada

satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang berlawanan, oleh

karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas

adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya. Pada

auskultasi denut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut

ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin. Pemeriksaan dalam

didapatkan sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa

panggul, kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah diraba dan dikenali,

keduanya sama tinggi dalam panggul. Pemeriksaan radiologis akan

membantu dan menegakkan diagnosis kedudukan dan menilai panggul.1,2,6

d) Penatalaksaan

Mekanisme persalinan pada presentasi puncak kepala, putaran paksi

dalam ubun-ubun besar (UUB) berputar ke simfisis, UUB lahir kemudian

dengan glabella sebagai hipomoglion, kepala fleksi sehingga lahirlah oksiput

melalui peineum. Lingkaran kepala yang melewati panggul adalah circum

13

fronto-occiput sebesar kurang lebih 34cm, oleh karena itu partus akan

berlangsung lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal dimana

diameter yang melewati panggul adalah cirkum suboksipitobregmatikus

(32cm). Kepala masuk panggul paling sering pada diameter transversa PAP.

Kepala turun perlahan-lahan, dengan ubun-ubun kecil dan dahi sama

tingginya (tidak ada fleksi maupun ekstensi) dan dengan sutura sagitalis

pada diameter transversa panggul, sampai puncak kepala mencapai dasar

panggul. Sampai di sini ada beberapa kemungkinan penyelesaiannya, sering

kali kepala mengadakan fleksi, ubun-ubun kecil (UUK) berputar ke depan

dan kelahiran terjadi dengan kedudukan occipitoanterior, atau kepala

mungkin tertahan pada diameter transverse panggul, diperlukan pertolongan

operatif untuk deep transverse arrest, atau pada keadaan kepala mungkin

berputar ke belakang dengan atau tanpa fleksi, UUK menuju ke lengkung

sacrum dan dahi ke pubis, mekanisme pada kondisi ini adalah kedudukan

UUK belakang menetap dan kelahiran dapat spontan atau dengan seksio

sesaria5

Presentasi puncak kepala dapat ditunggu hingga memungkinkan

kelahiran spontan, namun bila 1 jam dipimpin mengejan bayi tidak lahir dan

kepala bayi sudah didasar panggul maka dilakukan ekstraksi forceps,

umunya persalinan pada presentasi puncak kepala dilakukan episiotomy.

Prognosis pada persalinan ini cukup baik baik bagi ibu maupun bagi

janin meskipun sedikit lebih lama dan lebih sukar daripada persalinan

normal. Umumnya terjadi fleksi dan melanjut ke persalinan norml. 6

3. Presentasi Muka

a) Definisi

Pada presentasi muka, kedudukan kepala mengalami defleksi

maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan

bagian terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer

14

apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan sedangkan presentasi muka

sekunder apabila terjadi saat persalinan5.6

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi

sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum)

menjadi bagian terbawah janin. Muka janin dapat tampil sebagai dahu

anterior atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis. Pada janin aterm,

kemajuan persalinan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum

posterior atau dagu belakang karena dahi janin akan tertekan untuk

membuka jalan lahir. Posisi ini menghambat fleksi kepala janin yang

diperlukan untuk membuka jalan lahir. Namun berlawanan dengan hal ini,

fleksi kepala dan partus pervaginam sering dijumpai pada presentasi dagu

depan, banyak presentasi dagu posterior yang berubah spontan menjadi

presentasi dagu depan bahkan pada akhir persalinan. 1,5.6

b) Etiologi

Presentasi muka umumnya terjadi karena keadaan-keadaan yang

memaksa terjadinya defleksi kepala atau karena keadaan yang menghalangi

terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan

pada kondisi panggul sempit atau janin besar. Pada multiparitas dan perut

gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi

muka. Selain itu juga kondisi kelainan janin seperti anencephalus dan pada

tumor leher dapat mengakibatkan presentasi muka.2

c) Diagnosis

Diagnosis presentasi muka tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi

sehingga pada periksa luar didapatkan dada teraba seperti punggung, bagian

belakang kepala berlawanan dengan dada, bagian dada ada bagian kecil dan

DJJ terdengan lebih jelas. Sedangkan pada periksa dalam, teraba dagu,

mulut, hidung, tepi orbita, bila ada caput maka sulit dibedakan dengan

bokong, apabila ragu, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan radiologis ,

rontgen atau MRI

15

d) Penatalaksaan

Proses persalinan presentasi muka kepala turun dengan sirkumfarensia

trakelo parietalis dengan dagu lintang atau miring, setelah muka sampai

dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, dagu ke depan di bawah arkus

pubis, kemudian dengan submentum menjadi hipomoklion kepala lahir

dengan fleksi sampai dahi, UUB, belakang kepala lewati perineum,

kemudian putaran paksi luar dan badan lahir. Terkadang dagu tidak dapat

diputar ke depan, posisi ini merupakan mentoposterior persistens maka pada

situasi ini dilakukan seksio sesaria6

Pada kondisi dagu belakang prognosis persalinan kurang baik dan

tidak dapat pervaginam, kematian perinatal pada presentasi muka pencapai

2,5 hingga 5%. Apabila pada kondisi presentasi muka tidak disertai CPD dan

posisi dagu depan maka dilahirkan secara spontan. Dagu belakang memiliki

kesempatan berputar menjadi dagu depan bila kala II posisi mentoposterior

persistens, dagu diputar kedepan, bila berhasil maka lahirkan secara spontan

dan apabila gagal maka dilakukan seksio sesaria.6

Presentasi muka dapat dicoba diubah menjadi prsentasi belakang

kepala dengan cara tangan dimasukkan ke vagina, tekan bagian muka dan

dagu keatas, apabila tidak berhasil lakukan dengan perasat THORN, bagian

belakang kepala dipegang dengan tangan yang masuk vagina kemudian tarik

kebawah tangan yang lain tekan dada dari luar. Hal ini dilakukan dengan

syarat dagu belakang dan kepala belum turun. Indikasi persalinan dengan

seksio sesaria pada presentasi muka yaitu posisi mentoposterior persistence

dan panggul sempit.2

4. Presentasi Dahi

a) Definisi

Presentasi dahi pada umumnya merupakan kedudukan sementara,

posisi ini dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi

muka, kejaidan presentasi dahi ini 1:400.6

16

b) Etiologi

Etiologi atau penyebab terjadinya presentasi dahi adalah presentasi

muka.1

c) Diagnosis

Diagnosis presentasi dahi berdasarkan pemeriksaan luar seperti pada

presentasi muka namun bagian belakang kepala tidak begitu menonjol, DJJ

akan jelas terdengar pada bagian dada. Pemeriksaan dalam akan teraba

sutura frontalis, ujung yang satu akan teraba UUB dan ujung yang lainnya

akan teraba pangkal hidung dan tepi orbita5

d) Penatalaksaan

Persalinan pada presentasi dahi, apabila terjadi defleksi lagi dan

berubah menjadi presentasi muka maka persalinan menjadi lama dan hanya

15% lewat persalinan spontan. Kematian perinatal pada presentasi muka

sebesar 20%.5

Prognosis persalinan dengan presentasi dahi ditentukan oleh janinnya,

jika janin kecil maka persalinan mungkin terjadi spontan karena bisa jadi

janin berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka,

namun jika janin berat atau besarnya normal maka persalinan tidak dapat

pervaginam sehingga dilakukan seksio sesaria oleh karena sirkumfarensia

maksilo parietalis lebih besar dari lingkaran pintu atas panggul. Pada kala I

persalinan dilakukan prasat THORN, apabila gagal maka janin tetap

dilahirkan perabdominam yaitu seksio sesaria.5.6

5. Letak Sungsang

a) Definisi

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum

uteri. Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai

fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai

17

bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas

ekstensi, presentasi kaki.5

b) Etiologi

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas,

abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi

CNS, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda,

polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan

obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Dengan

pemeriksaan USG, prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta

pada cornu-fundal. Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang

menyebabkan terjadinya letak sungsang

c) Diagnosis

Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan

janin oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas

umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto sinar-X.

d) Penatalaksanaan

Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan

Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah

persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang

atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4

dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila

nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan

pervaginam6. ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam

yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus

tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-3600 gram serta tindakan

augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang8

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk

menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau

perabdominan, sebagai berikut5

18

0 1 2Paritas Primigravida MultigravidaUmur Kehamilan

>39 minggu 38 minggu < 37 minggu

Taksiran berat janin

>3630 gr 3629 gr -3176 gr < 3176 gr

Pernah letak sungsang

Tidak 1x >2x

Pembukaan serviks

<2 cm 3 cm >4cm

Station <3 <2 1 atau lebih rendah

Arti nilai :

< 3 : persalinan perabdomen

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila

nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam

> 5 : dilahirkan pervaginam

Prosedur persalinan sungsang secara spontan :

a. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang

tidak berbahaya.

b. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin

masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.

c. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar

dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya

lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk

menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan

a. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.

19

b. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat

bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin

intramuskulus. Dilakukan episiotomi.

c. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu

kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari

lain memegang panggul. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali

pusat dikendorkan terlebih dahulu.

d. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan

rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini

disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan

hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya

agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan.

Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang

kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan

menjungkit.

e. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu,

lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

f. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

Prosedur manual aid ( partial breech extraction ) :

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi

kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.

Tahapan :

a. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.

b. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara

klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.

c. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and

Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

Cara klasik :

20

a. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan

belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian

melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit

dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu

dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan

belakang dilahirkan.

b. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan

kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin

mendekati perut ibu.

c. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan

lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai

fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah

lengan bawah mengusap muka janin.

d. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin

diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah

sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

e. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

f. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan

belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan

kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan

penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin

sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan

dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan

dilahirkan dengan cara yang sama.

Cara Mueller

a. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan

ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

b. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari

penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada

21

crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan

janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak

dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di

bawahnya.

c. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih

dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang

lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan

belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari

penolong.

Cara louvset :

a. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik

sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya

berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.

b. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi

curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu

belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan

janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian

seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis

dan lengan dapat dilahirkan.

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

a. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam

jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan

jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram

leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah

janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain

mencengkeram leher janin dari arah punggung.

b. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil

seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama

dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah

22

punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin

diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga

berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan

akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Cara cunam piper :

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan

pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam

dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya

pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan

paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam

dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut

lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.6

6. Letak Lintang

a) Definisi

Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan

sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di

dalamnya bila janin dalam posisi oblique). Letak lintang kasep adalah letak

lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus.

Letak lintang dapat dibagi menjadi 2 macam, yang dibagi berdasarkan:

a. Letak kepala

1. Kepala anak bisa di sebelah kiri ibu

2. Kepala anak bisa di sebelah kanan ibu

b. Letak punggung

1. Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso-anterior

2. Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso-posterior

3. Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorso-superior

4. Jika punggung terletak di sebelah bawah ibu, disebut dorso-inferior

b) Etiologi

23

Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai

faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor –

faktor tersebut adalah :

1) Fiksasi kepala tidak ada karena panggul sempit, hidrosefalus, anesefalus,

plasenta previa, dan tumor pelvis

2) Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, atau sudah mati.

3) Gemeli

4) Pelvic kidney dan rectum penuh

5) Multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek

c) Diagnosis

1) Inspeksi

Perut membuncit ke samping

2) Palpasi

Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan

Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah

masuk ke dalam pintu atas panggul

Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri

3) Auskultasi

Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.

4) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan.

Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara

bersalaman.

Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila

kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.

Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan

klavikula.

24

Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan

ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

d) Penatalaksanaan

Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas panggung

tidak tertutup oleh bagian bawah anak seperti pada letak memanjang. Oleh

karena itu seringkali ketuban sudah lebih dulu pecah sebelum pembukaan

lengkap atau hampir lengkap. Setelah ketuban pecah, maka tidak ada lagi

tekanan pada bagian bawah, sehingga persalinan berlangsung lebih lama. His

berperan dalam meluaskan pembukaan, selain itu dengan kontraksi yang

semakin kuat, maka anak makin terdorong ke bawah. Akibatnya tubuh anak

menjadi membengkok sedikit, terutama pada bagian yang mudah

membengkok, yaitu di daerah tulang leher. Ini pun disebabkan karena

biasnaya ketuban sudah lekas pecah dan karena tak ada lagi air ketuban,

maka dinding uterus lebih menekan anak di dalam uterus. Dengan demikian

bagian anak yang lebih rendah akan masuk lebih dulu ke dalam pintu atas

panggul, yaitu bahu anak. Karena pada letak lintang pintu atas panggul tidak

begitu tertutup, maka tali pusat seringkali menumbung, dan ini akan

memperburuk keadaan janin.

Bila pembukaan telah lengkap, ini pada awalnya tidak begitu jelas

tampaknya. Karena tidak ada tekanan dari atas oleh bagian anak pada

lingkaran pembukaan, makan lingkaran ini tidak dapat lenyap sama sekali,

senantiasa masih berasa pinggirnya seperti suatu corong yang lembut.

Penting untuk diketahui, bahwa tidak ada pembukaan yang benar-benar

lengkap pada letak lintang seperti halnya pembukaan lengkap pada letak

memanjang.

Tandanya pembukaan itu sudah lengkap adalah lingkaran pembukaan

itu mudah dilalui oleh kepalan tangan pemeriksa, sedangkan pada

pembukaan yang belum lengkap, kepalan tangan pemeriksa sukar untuk

memasuki lingkaran tersebut. Lain halnya dengan letak memanjang, pada

25

letak lintang setelah pembukaan lengkap, karena his dan tenaga mengejan,

badan anak tidak dapat dikeluarkan dari rongga uterus, akan tetapi sebagian

besar masih di dalam uterus, meskipun tubuh anak menjadi semakin

membengkok.. Jika ini terjadi terus menerus, maka akan terjadi suatu letak

lintang kasep, dimana tubuh anak tidak dapat lagi didorong ke atas. Letak

lintang kasep terjadi bukanlah karena lamanya persalinan, namun faktor

yang penting ialah karena faktor kuatnya his. Pada letak lintang kasep,

biasanya anak telah mati, yang disebabkan karena kompresi pada tali pusat,

perdarahan pada plasenta, ataupun cedera organ dalam karena tubuh anak

terkompresi dan membengkok. 6

7. Kehamilan Multipel

a) Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan

ganda atau gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ),

Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya5.

b) Etiologi

Terjadinya kehamilan kembar atau multipel umumnya disebabkan oleh

adanya pembuahan satu atau lebih ovum yang berbeda. Pada kehamilan

ganda sepertiganya berasal dari satu ovum yang mengalami pembuahan

kemudian membelah menjadi dua struktur yang serupa. Faktor-faktor lain

yang mempengaruhi terjadinya kehamilan multipel antara lain5

1) Ras

Kehamilan multipel terjadi pada 1 dari 100 kehamilan pada orang kulit

putih dan 1 dari 80 kehamilan pada orang kulit hitam.

2) Hereditas

Memiliki riwayat keturunan dari ibu lebih banyak mempengaruhi

dibanding riwayat keturunan dari ayah.

26

3) Usia ibu dan paritas

Kehamilan multijanin umunya terjadi pada ibu dengan usia mulai dari

pubertas hingga usia 37 tahun karena adanya aktivitas ovulasi ganda yang

cukup tinggi pada usia reproduksi aktif yang dipengaruhi oleh

peningkatan kadar hormon FSH. Kehamilan multipel lebih sering terjadi

pada ibu nullipara dibandingkan dengan ibu yang sudah pernah

melahirkan sebelumnya.

4) Faktor Gizi

Kehamilan kembar 20 sampai 30 persen lebih sering terjadi pada ibu yang

memiliki ukuran lebih tinggi dan lebih berat dibandingkan dengan ibu

yang memiliki ukuran tubuh yang lebih pendek dan kecil. Selain itu

tingginya asupan gizi sebelum kehamilan dan suplementasi asam folat

perikonsepsi dapat meningkatkan terjadinya kehamilan kembar.

5) Terapi Kesuburan

Induksi ovulasi dengan menggunakan obat-obatan hormonal

gonadotropin dapat meningkatkan terjadinya kehamilan multipel karena

adanya peningkatan secara mendadak hormon gonadotropin dapat

memicu adanya ovulasi ganda.

c) Diagnosis

Penegakan diagnosa pada kehamilan kembar dapat ditegakkan melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (Cunningham,

2005).

1) Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan

kembar adalah riwayat adanya kehamilan kembar sebelumnya atau

keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas,

adanya uterus yang cepat membesar dari amenorea, gerakan janin yang

27

terlalu sering dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang

tidak disebabkan obesitas atau edema.5

2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan adanya dua kepala janin yang

berada di kuadram uterus yang berbeda, banyak didapatkan bagian bagian

kecil janin, teraba dua atau lebih bagian besar, dan teraba dua ballotemen.

Tinggi fundus uteri lebih besar dari kehamilan pada umumnya. Denyut

jantung janin yang terdengar lebih dari satu di tempat yang berbeda

dengan perbedaan 10 atau lebih.5

3) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan USG dapat menunjukkan adanya 2 bayangan janin atau

lebih dengan 1 atau lebih kantong amnion. Diagnosis menggunakan USG

yang dilakukan pada trimester pertama masih sulit untuk mendiagnosis

jumlah janin pada uterus, jumlah kantong gestasional yang terlihat, dan

posisi dari janin di dalam uterus.

d) Penatalaksanaan

Penyulit dalam persalinan pada kehamilan kembar diantaranya

persalinan preterm, disfungsi uterus, kelainan presentasi, prolaps tali pusat,

dan perdarahan post partum. Sepanjang persalinan pasien harus sudah

diberikan infus dengan cairan RL, penyediaan transfusi darah, ampisilin 2

gram untuk pencegahan infeksi, dan disiapkannya alat USG untuk

mengevaluasi setelah janin pertama lahir. Sebagian besar janin kembar

dalam presentasi kepala-kepala, kepala-bokong, bokong-bokong, kepala-

melintang, dan lain-lain. Presentasi kepala-kepala merupakan presentasi

paling stabil selama persalinan dan memungkinkan untuk terjadinya

persalinan pervaginam. Apabila presentasi janin pertama bokong , dapat

menyebabkan terjadinya penyulit dalam persalinan apabila janin terlalu

besar, janin terlalu kecil, adanya prolapsus tali pusat. Apabila ditemui

keadaan seperti ini sebaiknya dilakukan persalinan per abdominam5

28

8. Makrosomia (Distosia Bahu)

a) Definisi

Makrosomia dimana janin diperkirakan memiliki berat > 4000 gram.

Faktor resiko terjadinya makrosomia yaitu riwayat melahirkan bayi besar

sebelumnya, obesitas pada ibu, multiparitas, kehamilan postterm, dan ibu

dengan diabetes mellitus. Makrosomia dapat menyebabkan terjadinya

penyulit pada persalinan diantaranya distosia bahu dan chepalo pelvic

disproportion (CPD)

Distosia bahu adalah suatu keadaan dimana diperlukannya tambahan

manuver obstetrik oleh karena terjadi impaksi bahu depan diatas simphisis

sehingga dengan tarikan ke arah belakang pada kepala bayi tidak bisa untuk

melahirkan bayi5

b) Etiologi

Penyebab terjadinya distosia bahu antara lain :

1) Makrosomia ( bayi yang dikandung oleh seorang ibu dengan diabetes

mellitus, obesitas, dan kehamilan postterm).

2) Kelainan bentuk panggul.

3) Kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul.

c) Diagnosis

Penegakan diagnosis pada kondisi terjadinya persalinan dengan

distosia bahu antara lain.7

1) Kepala janin telah lahir namun masih menekan vulva dengan kencang.

2) Dagu tertarik dan menekan perineum.

3) Turtle sign : suatu keadaan dimana kepala sudah dilahirkan gagal

melakukan putaran paksi luar dan tertahan akibat adanya tarikan yang

terjadi antara bahu posterior dengan kepala.

4) Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu.

29

d) Penatalaksanaan

Penanganan persalinan dengan distosia bahu dikenal dengan

“ALARM“ (Ask for help, Lift the legs and buttocks, Anterior shoulder

disimpaction, Rotation of posterior shoulder, Manual remover posterior

arm).

1) Ask for help

Meminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan persalinan.

2) Lift the legs and buttocks

Melakukan manuver McRoberts yang dimulai dengan memposisikan ibu

dalam posisi McRoberts yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha

sehingga posisi lutut menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan

merotasikan kedua kaki ke arah luar. Manuver ini dapat menyebabkan

terjadinya pelurusan relatif dari sakrum terhadap vertebra lumbal disertai

dengan rotasi simphisis phubis ke arah kepala ibu serta pengurangan

sudut kemiringan panggul. Mintalah asisten untuk melakukan penekanan

suprasimphisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangan (Manuver

Massanti). Penekanan ini bertujuan untuk menekan bahu anterior agar

mau masuk ke simphisis. Sementara itu lakukanlah tarikan pada kepala

janin ke arah posterokaudal5

30

3) Anterior shoulder disimpaction

Melakukan disimpaksi bahu depan dengan menggunakan dua cara yaitu

eksternal dan internal. Disimpaksi bahu depan secara eksternal dapat

dilakukan dengan menggunakan manuver massanti, sedangkan

disimpaksi bahu depan secara internal dapat dilakukan dengan

menggunakan manuver rubin. Manuver Rubin dilakukan dengan cara

(masih dalam manuver McRoberts) masukkan tangan pada bagian

posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar

menjadi posisi obliq atau transversa dan dengan bantuan penekanan

simphisis maka akan membuat bahu bayi semakin abduksi sehingga

diameternya mengecil7

4) Rotation of posterior shoulder

Melakukan rotasi bahu belakang dengan manuver Woods. Manuver ini

dilakukan dengan cara memasukkan tangan penolong sesuai dengan

punggung bayi (jika punggung kanan gunakan tangan kanan, dan

sebaliknya) ke vagina dan diletakkan di belakang bahu janin. Bahu

kemudian diputar 180 derajat ke anterior dengan gerakan seperti

membuka tutup botol (Cunningham, 2005).

31

5) Manual remover posterior arm

Pelahiran bahu belakang secara manual dapat dilakukan dengan

menggunakan manuver Shwartz. Manuver ini dilakukan dengan cara

memasukkan tangan ke vagina sepanjang humerus posterior janin yang

dipisahkan ketika lengan disapukan ke arah dada, namun tetap terfleksi

pada siku. Tangan janin digenggam dan ditarik sepanjang sisi wajah dan

kemudian lengan belakang dilahirkan dari vagina (Cunningham, 2005).

32

9. Hidrosefalus

a) Definisi

Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi penumpukan cairan

serebrospinal yang berlebihan di ventrikel dan mengakibatkan terjadinya

pembesaran dari kranium. Volume cairan biasanya 500 – 1500 ml namun

bisa juga mencapai 5000 ml. Lingkar kepala bayi aterm normal berkisar

antara 32 hingga 38 cm, namun pada hidrosefalus dapat mencapai 50 cm.

Pada presentasi apapun umumnya hidrosefalus dapat mengakibatkan

terjadinya cephalo pelvic disproportion yang berat5

b) Etiologi

Hidrosefalus sebagian besar disebabkan oleh tidak lancarnya aliran

serebrospinalis atau berlebihannya produksi cairan serebrospinal pada janin.

c) Diagnosis

Hidrosefalus pada janin dapat didiagnosis melalui.5

33

1) Pada letak kepala dapat ditemukan kepala lebih besar dari biasanya

sehingga menonjol diatas simphisis.

2) Djj terletak lebih tinggi dari biasanya.

3) Pada pemeriksaan VT dapat diraba adanya sutura dan ubun-ubun yang

melebar tegang dan tulang kepala tipis.

4) Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya BPD lebih besar dari usia

kehamilannya.

d) Penatalaksanaan

Persalinan pada janin dengan hidrosefalus upaya yang pertama kali

dilakukan adalah pengecilan ukuran kepala bayi dengan menggunakan

sefalosintesis sehingga bayi dapat dilahirkan pervaginam atau

perabdominam. Namun, sefalosintesis dapat mengakibatkan terjadinya

perdarahan intrakranial pada janin sehingga sebaiknya teknik ini digunakan

pada janin dengan kelainan yang sudah cukup parah. Pada kehamilan dengan

janin hidrosefalus sebaiknya dilakukan pelahiran secara perabdominan.5

2.3.3 Faktor Jalan Lahir

Distosia karena kelainan panggul adalah persalinan yang sulit yang

disebabkan oleh adanya kelainan dari bentuk panggul atau ukuran panggul.

Menurut Caldwell dan Moloy bentuk panggul di bagi dalam empat jenis, yaitu 5

a) Panggul Ginekoid

Pintu panggul yang bundar dengan diameter transversa yang sedikit lebih

panjang daripada diameter anteroposterior dan panggul tengah serta pintu

bawah panggul yang cukup luas. Dinding samping panggul lurus, spina tidak

menonjol, dan diameter transversa spina ischiadika 10 cm atau lebih.

b) Panggul Antropoid

Panggul jenis ini memiliki diameter anteroposterior yang lebih panjang

daripada diameter transversa dan dengan arkus pubis menyempit. Spina

34

ischiadika pada panggul jenis ini cenderung menonjol dan dinding samping

panggul cenderung berbentuk konvergen.

c) Panggul Android

Panggul android memiliki ciri pintu atas panggul berbentuk segitiga dengan

spina ischiadika menonjol kedalam dan arkus pubis menyempit. Dinding

samping biasanya konvergen, spina ischiadika menonjol, dan os sakrum

tidak melengkung tetapi lurus dan maju ke depan.

d) Panggul Platipelloid

Panggul dengan diameter anteroposterior yang lebih pendek daripada

diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang

luas. Sudut panggul anterior sangat lebar dan kelengkungan os sakrum

biasanya cukup.

Dari keempat jenis panggul diatas panggul ginekoid merupakan jenis panggul

dengan prognosa persalinan paling baik, sedangkan ketiga jenis panggul lainnya

dapat menyebabkan terjadinya distosia persalinan.

Distosia karena kelainan ukuran panggul (disproporsi fetopelvik) dapat

disebabkan karena berkurangnya ukuran panggul, ukuran janin yang terlalu

besar, atau kombinasi diantara keduanya. Setiap penyempitan pada diameter

35

panggul baik pintu atas panggul, pintu tengah panggul, maupun pintu bawah

panggul dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan.

a) Penyempitan pintu atas panggul

Pintu masuk panggul dianggap menyempit apabila diameter anteroposterior

terpendeknya kurang dari 10 cm atau diameter transversa terbesarnya kurang

dari 12 cm.

b) Penyempitan pintu tengah panggul

Pintu tengah panggul dikatakan menyempit apabila jumlah diameter

intraspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah kurang

dari atau sama dengan 13,5 cm.

c) Penyempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul menyempit didefinisikan sebagai pemendekan diamter

intertuberosum hingga 8 cm atau kurang5

1. Diagnosis

Penegakan diagnosis pada distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul

dapat ditegakkan dengan melakukan pengukuran pengukuran kapasitas

panggul5

a) Pintu atas panggul

Dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan konjugata diagonalis yang

diukur dari tepi bawah simphisis phubis hingga ke promomtorium os

sacrum. Pintu atas panggul berukuran cukup apabila promontorium tidak

menonjol dan ukuran konjugata diagonalis lebih besar dari 11,5 cm.

b) Pintu tengah panggul

Dilakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kapasitas pintu tengah

panggul, pintu tengah dikatakan tidak menyempit apabila spina ischiadika

tidak menonjol, dinding samping tidak teraba melengkung, dan kecekungan

os sacrum tidak dangkal.

c) Pintu bawah panggul

36

Dilakukan pengukuran diameter intertuberosum dengan meletakkan tangan

terkepal pada perineum diantara kedua tuberositas ischii. Ukuran normal

apabila lebih dari 8 cm.

2. Penatalaksanaan

Persalinan dengan distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul atau

kelainan bentuk panggul sebaiknya dilakukan melalui perabdominam.

Persalinan pervaginam dapat dilakukan tetapi memiliki resiko kegagalan yang

cukup besar dan dapat menimbulkan terjadinya cedera pada kepala janin5

2.3.4 Faktor penolong

Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan juga

mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak dalam

memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi

dilahirkan. Seorang penolong persalinan harus dapat memberikan dorongan pada

ibu yang sedang dalam masa persalinan dan mengetahui kapan haruis memulai

persalinan. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh karena

itu, penolong persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan

terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang

melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama persalinan, penolong segera

dapat melakukan rujukan. Pimpinan yang salah dapat menyebabkan persalinan

tidak berjalan dengan lancar, berlangsung lama, dan muncul berbagai macam

komplikasi.

Di Indonesia, persalinan masih banyak ditolong oleh dukun. Dan baru sedikit

sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun.

Karenanya kasus-kasus partus kasep masih banyak dijumpai, dan keadaan ini

memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak.

Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya partus kasep. Bila

persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik

37

terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu

dan anak.2

Faktor Penolong yang mempengharui persalinan yaitu: Salah Pimpin,

Manipulasi Kristeller dan Pemberian Uterotonika yang kurang pada tempatnya.

2.3.5. Faktor psikologis

Suatu proses persalinan merupakan pengalaman fisik sekaligus emosional

yang luar biasa bagi seorang wanita. Aspek psikologis tidak dapat dipisahkan

dari aspek fisik satu sama lain. Bagi wanita kebanyakan proses persalinan

membuat mereka takut dan cemas. Ketakutan dan kecemasan inilah yang dapat

menghambat suatu proses persalinan. Dengan persiapan antenatal yang baik,

diharapkan wanita dapat melahirkan dengan mudah, tanpa rasa nyeri dan dapat

menikmati proses kelahiran bayinya.2

2.4 Diagnosis

Diagnosis partus kasep ditegakkan berdasarkan adanya partus lama yang

disertai tanda dan gejala klinis akibat partus lama. Gejala tersebut dapat berasal

dari ibu ataupun dari janin.

Gejala klinis yang tampak pada ibu meliputi:

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat dan lemah,

pernapasan cepat dan meteorismus

cincin retraksi patologis, edema vulva, edema serviks, his hilang atau lemah.

Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang terhambat

disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan

menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus.

Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-tanda ruptur uteri yang berupa

perdarahan dari OUE, his menghilang, bagian janin mudah teraba dari luar,

pada pemeriksaan dalam didapatkan bagian terendah janin mudah didorong ke

atas, robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina

38

Sementara gejala klinis yang nampak pada bayi meliputi:

Denyut jantung janin cepat, hebat, tidak teratur, bahkan negatif

air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.

Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan

menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput suksedaneum,

bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari.

Moulase kepala yang hebat akibat tekanan his yang kuat, tulang tengkorak

saling bertumpang tindih satu sama lain.

Kematian janin dalam kandungan atau intra uterine fetal death (IUFD) (Pernoll,

2001)

2.5 Patofisiologi

Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung awal

pembukaan sampai lahirnya anak. Apabila terjadi perpanjangan dari fase laten

(primi 20 jam, multi 14jam) dan fase aktif (primi 1,2 cm per jam, multi 1,5 cm per

jam) atau kala pengeluaran (primi 2 jam dan multi 1 jam), maka kemungkinan akan

timbul partus kasep.

Partus yang lama, apabila tidak segera diakhiri, akan berlanjut pada partus kasep

dengan tanda-tanda sebagai berikut :

a. Kelelahan ibu

Karena mengejan terus, sedangkan asupan kalori biasanya kurang.

b. Dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit karena intake

cairan kurang.

c. Infeksi uterus; terjadi bila ketuban pecah lama, sehingga terjadi infeksi uterus

yang dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang steril.

d. Perlukaan jalan lahir; terjadi karena adanya disproporsi kepala panggul juga

manipulasi dan dorongan dari penolong.

e. Gawat janin sampai kematian janin karena asfiksia dalam uterus.1,4,9

39

Tujuan persalinan adalah untuk melahirkan janin dan kemudian plasenta, dan

untuk mengetahui apakah terdapat hambatan pada ibu. Uterus akan

membutuhkan energi untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi metabolik ini

dapat berlangsung jika energi ibu cukup, dan aktivitas ini dipertahankan selama

berjam-jam. Namun, jika kondisi ini berlangsung terlalu lama lebih dari 24 jam,

akan menimbulkan terjadinya komplikasi. Pertama-tama, akan timbul gangguan

emosi dan kelelahan pada ibu yang mengakibatkan cadangan glikogen pada

uterus akan berkurang, sehingga ATP yang dihasilkan juga akan berkurang.

Selain itu juga dapat terjadi asidifikasi karena timbunan asam laktat untuk

memenuhi kebutuhan ATP. Timbunan asam laktat ini bisa mengurangi

kemampuan uterus untuk berkontraksi. Oleh karena itu, kontraksi uterus akan

melemah jika bekerja berkepanjangan karena alasan fisiologis dan biokimia.

Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa kontraktilitas uterus yang

berkurang mengakibatkan kesulitan persalinan pada primigravida. Hal ini

mungkin disebabkan oleh uterus yang berhenti berkontraksi karena miometrium

yang mengalami asidifikasi. Asidifikasi ini disebabkan oleh penurunan energi

miometrium, metabolisme anaerob, dan ketosis sistemik. Pada multigravida,

kemungkinan miometrium tolerans terhadap efek asidifikasi yang mekanismenya

belum diketahui, sehingga kontraksi uterus tidak berhenti. Kontraksi yang terus-

menerus pada miometrium yang mengalami deplesi energi dan hipoksia akan

mengakibatkan edema miometrium dan nekrosis yang yang dapat menimbulkan

ruptur uteri.

2.6 Penatalaksanaan

a. Memperbaiki keadaan umum ibu

- Puasa karena mungkin akan dilakukan tindakan dalam narkose

- Pasang kateter menetap

- Berikan oksigen

1. Pemberian cairan, kalori dan elektrolit.

40

Pasang tranfusi set dengan cairan NS 500 ml dan Dextrose 5% / 10%

dalam 1-2 jam pertama. Selanjutnya tergantung produksi urin.

2. Koreksi asam basa dengan pengukuran CO2 darah dan PH (bila perlu)

3. . Pemberian antibiotic

a. PP 3x 2,4 juta iu IM

b. Ampisilin 3 x1 gram iv

c. Metronidazole supp 2 x I

d. ATS 1500 iu

e. Kortikosteroid 1-3 mg/kgBB untuk syok septik dan anti stress

4. Penurun panas: kompres basah/ alcohol

5. Koreksi kelainan psikis

Sedative : petidin 50 mg iv

Mengurangi rasa nyeri

Memberikan istirahat

Menenangkan

Kortikosteriod untuk mengurangi kelelahan psikis/ stres

Dexamethasone 4 mg. 1 x saja

Kortikosteroid 1 – 3 mg/ kg BB

6. Pengakhiran persalinan

cara pengakhiran persalinan tergantung dari sebab kemacetan dan apakah

janin mati/hidup.

Sedapat mungkin pervaginam, karena perabdominan meluas

Jika perabdominan SS ekstraperitoneal / SS histrektomi

Pasang drain. Drain samping jika perlu.

7. Perawatan pasca persalinan

a. Mencegah infeksi

Pemberian antibiotika

Perhatikan involusi uterus / lochea

8. Mencegah fistula

41

Pasang kateter no 16/18 menetap selama 7 – 14 hari ganti setiap 5 hari.

Setelah kateter lepas perhatikan BAK.4,9

2.7. Komplikasi

Komplikasi pada partus kasep dapat terjadi pada ibu maupun pada bayi. Pada

partus kasep dapat terjadi infeksi sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya serius yang

mengancam ibu dan janinnya, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri

didalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh

korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin.

Selain itu dapat terjadi dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ, robekan

jalan lahir, ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan

bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan

pada mereka dengan riwayat bedah sesar. Robekan serta pembentukan fistula pada

buli-buli, vagina, uterus dan rektum. Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke

pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian

jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan

berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, maka dapat terjadi nekrosis yang akan jelas

dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal,

vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi

setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan.

Komplikasi yang terjadi pada janin akibat partus kasep adalah gawat janin dalam

uterus sampai meninggal. Juga dapat terjadi kelahiran janin dalam asfiksia berat

sehingga menimbulkan cacat otak menetap. Trauma persalinan merupakan akibat lain

dari partus kasep. Selain itu dapat terjadi patah tulang dada, lengan, kaki, kepala

karena pertolongan persalinan dengan tindakan.

2.8 Prognosis

42

Prognosis pada partus kasep baik bila gejala terjadinya partus kasep diketahui

dengan cepat dan juga ditangani dengan cepat sesuai dengan indikasi dan prosedur.

BAB III

KESIMPULAN

43

Partus kasep adalah fase terakhir dari suatu partus yang macet dan

berlangsung terlalu lama sehingga timbul komplikasi pada ibu dan atau janin, seperti

dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta asfiksia dan Gawat janin sampai kematian

Janin Dalam Kandungan (KJDK).

Terjadinya partus macet dan lama disebabkan oleh berbagai faktor yang telah

dijelaskan mendetail diatas seperti kelainan pada tenaga power/ibu, kelainan pada

jalan lahir, kelainan pada bayi, gangguan psikologi ibu dan kesalahan dari penolong

persalinan.

Diagnosis partus kasep didasarkan pada keadaan persalinan yang telah

berlangsung lama yang telah mengakibatkan komplikasi terhadap ibu, janin maupun

keduanya dimana ditemukan gejala-gejala klinis yang khas.

Penanganan pada partus kasep harus secepatnya dilakukan, diantarannya

memperbaiki keadaan umum ibu, mempercepat persalinan dan melakukan terminasi

kehamilan.

Partus kasep yang tidak secepatnya ditangani akan menyebabkan komplikasi

kepada ibu maupun bayi. Seperti infeksi, sampai sepsis, syok, rupture uteri, trauma

pada janin, gawat janin sampai kematian janin.

Prognosis pada partus kasep baik bila gejala terjadinya partus kasep diketahui

dengan cepat dan juga ditangani dengan cepat sesuai dengan indikasi dan prosedur.

DAFTAR PUSTAKA

44

1. Muchtar R. 2002. Kelainan dalam Persalinan. Dalam. Sinopsis Obseteri:

Obstetri Fisiologis, Obstetri Patologi Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Hal 308-384

2. Manuamba I B G. 2007 Persalinan Distosia dalam Pengantar Kuliah Obstetri.

Penerbit Buku Kedokteran ECG. Jakarta. Hal: 735 – 800

3. Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007.

4. Protap Obgyn Universitas Sriwijaya. Hal: 36-38

5. Cuningham F G, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Katharine D, et al.

2010. Abnormal Labor. In. Williams Obstetrics 22rd Edition. Thw Mc Graw-

Hill Companies, New York. . Hal: 415-434

6. Mose, C, Johanes. Alamsyah, Muhammad. 2010. Persalinan lama. Dalam. Ilmu

Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta. Hal 562-580

7. Pernoll, M. L. 2001. Nonvertex Presentation, Dystocia Shoulder and Cord

Accidents. In. Benson & Penroll’s handbook of obstetrics and gynecology. Tenth

editon. New York. Hal. 403- 422

8. Winkjosastro, Hanifa. Saifudin, A, Bari.2010. Jalan Lahir, Objek persalinan,

Tenaga persalian dan Mekanisme Persalinan. dalam. Ilmu bedah Kebidanan.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. Hal 1-29.

9. Asga, Jasran. Quick Obgyn. Depatemen Obstetri dan Ginekologi RS. Dr.

Muhammad Husein Palembang. FK UNSRI.

45