BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Partus kasep adalah suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan

berlangsung lama sehingga timbul komplikasi pada anak, komplikasi pada ibu,

atau didapatkan adanya infeksi intrauterin. Proses persalinan dipengaruhi oleh 3

faktor yang berperan yaitu kekuatan mendorong janin keluar (power), yang

meliputi his (kekuatan uterus), kontraksi otot dinding perut, dan kontraksi

diafragma. Faktor lain adalah faktor janin (passanger), faktor jalan lahir (passage)

dan faktor penolong serta faktor psikis (Mochtar, 1998)

Apabila semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka

proses persalinan akan berlangsung dengan baik. Namun apabila salah satu dari

faktor tersebut mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his

tidak adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan penolong

ataupun gangguan psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara baik.

Persalinan yang mengalami kesulitan untuk berjalan spontan normal juga

dipengaruhi berbagai faktor yang kompleks, misalnya ketidaktahuan akan

bahaya persalinan, keterampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai,

masih tebalnya kepercayaan pada dukun serta rendahnya pendidikan dan

rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat (Kusumawati, 2006)

Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia. Berdasar

hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-2003

dilaporkan bahwa dari seluruh persalinan, kejadian persalinan lama adalah

sebesar 31%, perdarahan berlebihan terjadi pada 7% persalinan, dan angka

kejadian infeksi sebesar 5%. Sementara ibu yang tidak mengalami komplikasi

selama persalinan adalah sebesar 64%. Berdasar survei ini, maka pelayanan

kesehatan ibu di Indonesia masih perlu peningkatan pelayanan dan harus di

benahi dengan berbagai pendekatan (Kusumawati, 2006)

1

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1. Bagaimana mendiagnosa partus kasep, terutama pada pasien studi

kasus

1.2.1. Mengapa pada pasien studi kasus terjadi partus kasep?

1.2.3. Tindakan apa yang seharusnya dilakukan pada partus kasep?

1.3 Tujuan

1.3.1. Mengetahui cara mendiagnosa partus kasep, terutama pada pasien studi

kasus

1.3.2. Mengetahui penyebab pasien pada studi kasus mengalami partus kasep.

1.3.3. Mengetahui tindakan apa yang seharusnya dilakukan pada partus kasep

1.4 Manfaat

Penulisan makalah laporan kasus dapat meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman dokter muda mengenai partus kasep dalam hal pelaksanaan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, penegakan diagnosa,

penatalaksanaan, monitoring, serta penanganan komplikasi.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Partus Kasep

Partus kasep adalah suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan

berlangsung lama sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak. Partus

lama diartikan sebagai persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada

primipara, dan lebih dari 18 jam pada multipara (Mochtar, 1998).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Friedman pada 1955, persalinan

terbagi menjadi:

Fase I

Fase I dimulai dari adanya kontraksi uterus yang menyebabkan

pembukaan serviks. Kala I dibagi menjadi fase laten dan fase aktif. Pada

fase laten terjadi kontraksi uterus yang diikuti penipisan dan pembukaan

serviks yang berjalan lambat. Fase laten terjadi dalam 8-10 jam dan

menyebabkan pembukaan serviks hingga 3 cm. Pada fase aktif terjadi

peningkatan pembukaan serviks hingga 10 cm dan penurunan janin.

Fase II

Didefinisikan sebagai pembukaan serviks lengkap hingga lahirnya bayi

Fase III

Merupakan tahap dilahirkannya plasenta (Joy, 2011)

Tabel 2.1 kurva Friedman

3

Partus lama terjadi akibat pemanjangan dari fase-fase persalinan diatas.

Kelainan tersebut dapat dilihat pada tabel berikut:

Nullipara MultiparaProlonged latent phase > 20 jam >14 jamProtracted dilation < 1.2 cm/ jam < 1.5 cm/ jamProtracted descent < 1 cm/ jam < 2 cm/ jamArrest of dilation >2 jam >2 jamArrest of descent >2 jam >1 jamProlonged second stage >2 jam >1 jamProlonged third stage >30 menit >30 menit

Tabel 2.1 pemanjangan fase persalinan

Komplikasi yang terjadi akibat persalinan lama pada partus kasep dapat

berupa komplikasi pada anak, komplikasi pada ibu, atau didapatkan adanya

infeksi intrauterin. Komplikasi pada anak dapat berupa kaput suksedaneum yang

besar, gawat janin yang ditandai adanya air ketuban bercampur mekoneum,

denyut jantung janin bradikardia, takikardia, atau irregular, dan gerak anak yang

berkurang. IUFD (intra uterine fetal death) juga merupakan komplikasi partus

lama pada anak. Komplikasi pada ibu dapat berupa edema pada portio, vagina,

ataupun vulva, ruptura uteri, febris, dan dehidrasi. Sedangkan tanda-tanda

infeksi intrauterin dapat dinilai berdasar kriteria Gibbs yang meliputi temperatur

rektal lebih dari 37,6oC disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut yaitu:

takikardi maternal (denyut jantung >100x/mnt), takikardi fetal (denyut jantung

>160x/mnt), uterine tenderness, cairan ketuban keruh dan berbau, atau

leukositosis maternal yang ditandai dengan leukosit >15.000 /mm3 (Edwards,

2005).

2.2 Epidemiologi

Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-

2003 melaporkan bahwa dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami

komplikasi selama persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan

berlebihan sebesar 7%, infeksi sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui

bedah sesarea, 59% terjadi akibat persalinan yang mengalami komplikasi,

dimana sebagian besar merupakan persalinan lama (42%). Berdasarkan survei

ini juga dilaporkan bahwa bayi yang meninggal dalam usia satu bulan setelah

dilahirkan, 39% terjadi akibat komplikasi termasuk persalinan lama (30%),

perdarahan 12% dan infeksi (10%) (Kusumawati, 2006).

4

2.3 Etiologi dan Faktor Resiko

Secara umum penyebab partus lama dapat dibagi kedalam beberapa

faktor yaitu faktor panggul, faktor anak, faktor tenaga, faktor psikis dan faktor

penolong.

2.3.1 Faktor Panggul

Pada panggul ukuran kecil akan terjadi disproporsi dengan kepala janin sehingga

kepala janin tidak dapat melewati panggul meskipun ukuran janin berada dalam

batas normal. Kurangnya gizi saat masa kanak-kanak merupakan salah satu hal

yang dapat menyebabkan ukuran pelvis yang kecil pada wanita. Ukuran panggul

dapat sangat berbeda dari ukuran normal pada seorang wanita yang menderita

riketsia atau osteomalasia di masa mudanya. Selain itu faktor keturunan juga

berpengaruh terhadap ukuran dan bentuk panggul (Neilson, dkk, 2003).

2.3.1.1 Kesempitan pada Pintu Atas Panggul

pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm

atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Pada panggul sempit kepala

memiliki kemungkinan lebih besar tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga

serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala (Wiknjosastro, 2008).

2.3.1.2 Kesempitan pintu panggul tengah

Ukuran terpenting pada pintu tengah panggul adalah distansia interspinarum

kurang dari 9.5 cm, sehingga perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran pada

persalinan jika diameter sagitalis posterior pendek pula (Wiknjosastro, 2008).

2.3.1.3 Kesempitan pintu bawah panggul

bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm, maka

sudut arkus pubis juga mengecil (<80º) sehingga timbul kemacetan pada

kelahiran janin ukuran biasa (Wiknjosastro, 2008).

2.3.1.4 Panggul Sempit Relatif

Panggul sempit adalah panggul dengan diameter yang kurang sehingga

mempengaruhi mekanisme persalinan normal. Bentuk dan ukuran panggul

dipengaruhi oleh:

5

Faktor perkembangan: herediter atau kongenital

o Panggul sempit ginekoid

o Panggul sempit android

o Panggul sempit anthropoid

o Panggul sempit platipeloid

o Panggul Naegele: tidak adanya salah satu sacral alae

o Panggul Robert: tidak adanya kedua sacral alae

o High assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 6 vertebra

o Low assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 4 vertebra

o Split pelvis: simfisis pubis terpisah

Faktor rasial

Faktor nutrisi: malnutrisi menyebabkan panggul sempit

Faktor seksual: androgen yang berlebihan menyebabkan bentuk panggul

android

Faktor metabolik: misalnya rakitis dan osteomalasia

Trauma, penyakit, atau tumor pada tulang panggul, kaki, atau tulang

belakang (El-Mowafi, 2008).

2.3.2. Faktor Anak

2.3.2.1 Posisi Oksiput Posterior Persisten

Prevalensi kondisi ini adalah 10%. Pada posisi ini ubun-ubun tidak berputar ke

depan, tetapi tetap berada di belakang. Salah satu penyebab terjadinya adalah

usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Penyebab yang

lain adalah otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau kepala

janin yang kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala

janin untuk memutar ke depan (Wiknjosastro, 2008).

2.3.2.2 Presentasi Puncak Kepala

Pada presentasi ini, kepala janin dalam keadaan defleksi ringan ketika melewati

jalan lahir. Sehingga ubun-ubun besar menjadi bagian terendah. Pada presentasi

puncak kepala, lingkaran kepala yang mealalui jalan kahir adalah sirkumfernsia

frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah

glabela (Wiknjosastro, 2008).

6

2.3.2.3 Presentasi Muka

Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi

maksimal, sehingga aksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan

bagian terendah yang menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer

jika terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder jika baru terjadi pada

masa persalinan. Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah

keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan yang

menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat

ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut

gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka.

Kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher depan juga dapat

menyebabkan presentasi muka. Terkadang presentasi muka dapat terjadi pada

kematian janin intrauterine akibat otot janin yang telah kehilangan tonusnya

(Wiknjosastro, 2008).

2.3.2.4. Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara

fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian

terendah. Pada umumnya, presentasi dahi bersifat sementara, dan sebagian

besar akan berubah menjadai presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya

presentasi muka karena semua presentasi muka biasanya melewati fase

presentasi dahi lebih dahulu (Wiknjosastro, 2008).

2.3.2.5 Letak Sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

kepala di fundus uteri danbokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal

beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong, presentasi bokong

sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna, dan presentasi kaki.

Diagnosis letak sungsang umunya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, kepala

teraba di fundus uteri, sementara pada bagian bawah uterus teraba bokong yang

tidak dapat digerakkan semudah kepala. Selain dari pemeriksaan luar, diagnosis

juga dapat ditegakkan dari pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunang

seperti USG dan MRI (Wiknjosastro, 2008).

7

Faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas, hamil

kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan usia

prematur. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban

relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak lebih leluasa,

sehingga janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letal sungsang,

atau letak lintang. Pada kehamilam triwulan akhir janin tumbuh dengan cepat dan

jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dan kedua tungkai yang

terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk mengisi tempat

yang lebih luas di fundus uteri, sedang kepala berada pada ruangan yang lebih

kecil di segmen bawah uterus (Pernoll, 2001).

2.3.2.6. Letak Lintang

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang dalam uterus dengan

kepala pada sisi yang satu dan bokong berada pada sisi yang lain. Sebab

tersering terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan

perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion, dan kehamilan

kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Kelainan bentuk rahim seperti

uterus arkuatus atau subseptus juga merupakan penyebab terjadinya letak

lintang. Adanya letak lintang dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus

tampak melebar dan fundus tampak lebih rendah tidak sesuai dengan usia

kehamilannya. Pada palpasi, fundus uteri kosong, kepala janin berada di

samping, dan diatas simfisis juga kosong (Pernoll, 2001).

2.3.2.7 Presentasi Ganda

Presentasi ganda adalah presentasi dimana disamping kepala janin di dalam

rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan disamping

bokong janin dijumpai tangan. Presentasi ganda terjadi karena pintu atas

panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada

seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin

kecil (Joy, 2011).

2.3.2.8. Pertumbuhan Janin yang Berlebihan

Berat neonatus yang besar adalah apabila berat janin melebihi 4000 gram. Pada

janin besar, faktor keturunan memegang peran penting. Selain itu janin besar

8

juga dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, postmaturitas, dan

grande multipara (Wiknjosastro, 2008).

2.3.2.9 Hidrosefalus

Adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam

ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar dan terjadi pelebaran sutura serta

ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya berkisar antara 500-

1500 ml, akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karen akepala janin

terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagian bawah uterus, maka sering

ditemukan dalam keadaan sungsang. Bagaimanapun letaknya, hidrosefalus akan

menyebabkan disproporsi sefalopelvik dengan segala akibatnya (Wiknjosastro,

2008).

2.3.2.10 Prolaps Funikuli

Prolaps funikuli adalah suatu keadaan dimana tali pusat berada di samping atau

melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Pada

presentasi kepala, prolaps funikuli sangat berbahaya bagi janin, karena setiap

saat atli pusat dapat terjepit diantara bagian terendah janin dengan jalan lahir

dengan akibat gangguan oksigenasi janin. Keadaan yang menyebabkan

gangguan adaptasi bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul

tidak tertututp oleh bagian bawah janin tersebut, merupakan predisposisi

turunnya tali pusat dan terjadinya prolaps funikuli. Dengan demikian prolaps

funikuli sering didapatkan pada letak sungsang dan letak lintang. Pada

presentasi kepala dapat dijumpai pada disproporsi sefalopelvik. Pada kehamilam

premature lebih sering dijumpai karena kepala anak yang kecil tidak dapat

menutup pintu atas panggul secara sempurna (Wiknjosastro, 2008).

2.3.3. Faktor Tenaga

Faktor tenaga berkaitan dengan kelainan his. His yang tidak normal dalam

kekuatan atau sifatnya menyebabkan hambatan pada jalan lahir yang lazimnya

dapat diatasi menjadi tidak dapat diatasi sehingga menyebabkan persalinan

menjadi macet. His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri

yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya

dominasi kekuatan pada fundus uteri dimana lapisan otot uterus paling dominan.

Disusul dengan relaksasi secara merata dan menyeluruh hingga tekanan dalam

9

amnion kembali ke asal. Jenis-jenis kelainan his diantaranya inersia uteri,

incoordinate uterine contraction (Wiknjosastro, 2008)

2.3.3.1 Inersia Uteri

Pada kondisi ini, fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada

bagian-bagian yang lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak

pada kontraksi uterus yang lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang

dibandingkan biasanya. Keadaan umum penderita baik dan biasanya nyeri tidak

seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak berbahaya,

kecuali jika persalinan berlangsung dalam waktu yang lama. Hal ini disebut inersi

uteri primer. Inersia uteri sekunder adalah timbulnya inersia uteri setelah sempat

berlangsung his kuat untuk waktu yang lama (Wiknjosastro, 2008).

2.3.3.2 Incoordinate Uterine Contraction

Pada keadaan ini sifat his berubah, tonus otot uterus terus meningkat, juga di

luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada

sinkronisasi diantara bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi pada kontraksi

uterus bagian atas, tengah, dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam

mengadakan pembukaan. Disamping itu tonus otot uterus yang meningkat

menyebabkan rasa nyeri yang lebih hebat dan lama bagi ibu dan dapat pula

menyebabkan hipoksia janin (Wiknjosastro, 2008).

2.3.4 Faktor Penolong

Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan

juga mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak

dalam memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi

dilahirkan. Seorang penolong persalinan harus dapat memberikan dorongan

pada ibu yang sedang dalam masa persalinan dan mengetahui kapan haruis

memulai persalinan. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi.

Oleh karena itu, penolong persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan

yang terlatih dan terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya

pada ibu yang melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama persalinan,

penolong segera dapat melakukan rujukan. Pimpinan yang salah dapat

menyebabkan persalinan tidak berjalan dengan lancar, berlangsung lama, dan

muncul berbagai macam komplikasi (Pernoll, 2001).

10

Di Indonesia, persalinan masih banyak ditolong oleh dukun. Dan baru

sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus

dukun. Karenanya kasus-kasus partus kasep masih banyak dijumpai, dan

keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu

maupun anak. Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya

partus kasep. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-

komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan

angka kematian ibu dan anak (Supriatmaja, 2005).

Hasil penelitian Irsal dan Hasibuan di Yogyakarta menunjukkan bahwa

faktor-faktor yang berpengaruh dan secara statistik bermakna terhadap kejadian

kala II lama adalah penolong persalinan bukan dokter, sehingga selanjutnya

perlu persalinan tindakan di RS. Demikian pula hasil penelitan Rusydi di RSUP

Palembang, menemukan bahwa partus kasep yang akhirnya dilakukan tindakan

operasi, merupakan kasus rujukan yang sebelumnya ditolong oleh bidan dan

dukun di luar rumah sakit (Supriatmaja, 2005).

2.3.5 Faktor Psikis

Suatu proses persalinan merupakan pengalaman fisik sekaligus emosional yang

luar biasa bagi seorang wanita.  Aspek psikologis tidak dapat dipisahkan dari

aspek fisik satu sama lain.  Bagi wanita kebanyakan proses persalinan membuat

mereka takut dan cemas.  Ketakutan dan kecemasan inilah yang dapat

menghambat suatu proses persalinan.  Dengan persiapan antenatal yang baik,

diharapkan wanita dapat melahirkan dengan mudah, tanpa rasa nyeri dan dapat

menikmati proses kelahiran bayinya. (Syakurah, 2011)

Selain faktor bayi, tenaga, jalan lahir/panggul, dan penolong, partus

kasep juga dapat disebabkan oleh jarak kelahiran yang jauh, primi tua, perut

gantung, grandemulti, dan ketuban pecah dini. (Mochtar, 1998)

2.4 Gejala Klinis

2.4.1 Gejala Klinis pada Ibu

Gejala klinis partus kasep dapat dijumpai pada ibu dan anak. Gejala klinis yang

tampak pada ibu meliputi:

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat dan lemah,

pernapasan cepat dan meteorismus

11

cincin retraksi patologis, edema vulva, edema serviks, his hilang atau

lemah.

Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang

terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah

uterus, dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus.

Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-tanda ruptur uteri yang

berupa perdarahan dari OUE, his menghilang, bagian janin mudah teraba

dari luar, pada pemeriksaan dalam didapatkan bagian terendah janin

mudah didorong ke atas, robekan dapat meluas sampai serviks dan

vagina (Pernoll, 2001)

Sementara gejala klinis yang nampak pada bayi meliputi:

Denyut jantung janin cepat, hebat, tidak teratur, bahkan negatif

air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.

Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar

dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput

suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam

beberapa hari.

Moulase kepala yang hebat akibat tekanan his yang kuat, tulang

tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain.

Kematian janin dalam kandungan atau intra uterine fetal death (IUFD)

(Pernoll, 2001)

2.5. Patofisiologi

Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung

awal pembukaan sampai lahirnya anak. Apabila terjadi perpanjangan dari fase

laten (primi 20 jam, multi 14jam) dan fase aktif (primi 1,2 cm per jam, multi 1,5 cm

per jam) atau kala pengeluaran (primi 2 jam dan multi 1 jam), maka kemungkinan

akan timbul partus kasep.

Partus yang lama, apabila tidak segera diakhiri, akan berlanjut pada partus

kasep dengan tanda-tanda sebagai berikut :

Kelelahan ibu

Karena mengejan terus, sedangkan asupan kalori biasanya kurang.

Dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit karena

intake cairan kurang.

12

Infeksi rahim; terjadi bila ketuban pecah lama, sehingga terjadi infeksi

rahim yang dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang

steril.

Perlukaan jalan lahir; terjadi karena adanya disproporsi kepala panggul

juga manipulasi dan dorongan dari penolong.

Gawat janin sampai kematian janin karena asfiksia dalam rahim.

(Syakurah, 2011)

Tujuan persalinan adalah untuk melahirkan janin dan kemudian plasenta,

dan untuk mengetahui apakah terdapat hambatan pada ibu. Uterus akan

menghasilkan energi untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi metabolik ini

dapat berlangsung jika energi ibu cukup, dan aktivitas ini dipertahankan selama

berjam-jam. Namun, jika kondisi ini berlangsung terlalu lama lebih dari 24 jam,

akan menimbulkan terjadinya komplikasi. Pertama-tama, akan timbul gangguan

emosi dan kelelahan pada ibu yang mengakibatkan cadangan glikogen pada

uterus akan berkurang, sehingga ATP yang dihasilkan juga akan berkurang.

Selain itu juga dapat terjadi asidifikasi karena timbunan asam laktat untuk

memenuhi kebutuhan ATP. Timbunan asam laktat ini bisa mengurangi

kemampuan uterus untuk berkontraksi. Oleh karena itu, kontraksi uterus akan

melemah jika bekerja berkepanjangan karena alasan fisiologis dan biokimia.

(Neilson, dkk, 2010)

Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa kontraktilitas uterus yang

berkurang mengakibatkan kesulitan persalinan pada primigravida. Hal ini

mungkin disebabkan oleh uterus yang berhenti berkontraksi karena miometrium

yang mengalami asidifikasi. Asidifikasi ini disebabkan oleh penurunan energi

miometrium, metabolisme anaerob, dan ketosis sistemik. Pada multigravida,

kemungkinan miometrium tolerans terhadap efek asidifikasi yang mekanismenya

belum diketahui, sehingga kontraksi uterus tidak berhenti. Kontraksi yang terus-

menerus pada miometrium yang mengalami deplesi energi dan hipoksia akan

mengakibatkan edema miometrium dan nekrosis yang yang dapat menimbulkan

ruptur uteri. (Neilson, dkk, 2010)

2.6. Diagnosis

Diagnosis partus kasep ditegakkan berdasarkan adanya partus lama

yang disertai tanda dan gejala klinis akibat partus lama. Gejala tersebut dapat

berasal dari ibu ataupun dari janin. Gejala yang dirasakan ibu dapat berupa:

13

Kelelahan

Vulva edema

Perut kembung

Demam

Gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit, asidosis

Infeksi intrauterin sampai sepsis

Dehidrasi sampai syok

Robekan jalan lahir sampai robekan rahim (ruptur uteri)

Sementara pada janin dapat ditemukan tanda-tanda partus kasep,

diantaranya:

Kaput suksedaneum

Denyut jantung janin, meningkat, menurun, atau ireguler

Gawat janin

Kematian janin (Pereira, 2006)

2.7. Penatalaksanaan

Dalam menerapi partus kasep keadaan umum ibu perlu diperbaiki. Memperbaiki

keadaan umum ibu bertujuan untuk:

1. Koreksi cairan (rehidrasi)

2. Koreksi keseimbangan asam basa

3. Koreksi keseimbangan elektrolit

4. Pemberian kalori

5. Pemberantasan infeksi

6. Penurun panas

Untuk itu diperlukan pemasangan infus sebagai akses masuknya cairan, kalori

dan elektrolit. Kateter urin perlu dipasang untuk mengontrol produksi urin. Pada

pasien dapat diberikan infus dekstrosa 5% sebagai sumber kalori dan cairan

dapat diberikan menurut kebutuhan. Koreksi asam basa dapat dilakukan dengan

pengukuran karbondioksida darah dan pH. Selain itu juga diperlukan pemberian

antibiotika spektrum luas secara parenteral. Apabila ibu mengeluh demam dapat

diberikan penurun panas berupa kompres, atau injeksi Xylomidone.

Selain itu pada partus kasep, harus segera dilakukan terminasi persalinan.· Bila

syarat persalinan pervaginam memenuhi dapat dilakukan ekstraksi

vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi. Bila syarat persalinan pervaginam

tidak terpenuhi maka dilakukan bedah sesar (Kumboyo, 2001)

14

2.8. Komplikasi

Komplikasi pada partus kasep dapat terjadi pada ibu maupun pada bayi.

Pada partus kasep dapat terjadi infeksi sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya

serius yang mengancam ibu dan janinnya, terutama bila disertai pecahnya

ketuban. Bakteri didalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi

desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu

dan janin.

Selain itu dapat terjadi dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ,

robekan jalan lahir, ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus

menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan

paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat bedah sesar. Robekan serta

pembentukan fistula pada buli-buli, vagina, uterus dan rektum. Apabila bagian

terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk

jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan

dinding panggul dapat mengalami tekanan berlebihan. Karena gangguan

sirkulasi, maka dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari

setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau

rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan

kala dua yang sangat berkepanjangan.

Komplikasi yang terjadi pada janin akibat partus kasep adalah gawat janin

dalam rahim sampai meninggal. Juga dapat terjadi kelahiran janin dalam asfiksia

berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap. Trauma persalinan merupakan

akibat lain dari partus kasep. Selain itu dapat terjadi patah tulang dada, lengan,

kaki, kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan (Kumboyo, 2001)

15

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 32 Tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah 1 kali selama 17 tahun dengan Tn, N, 32

tahun, dengan pendidikan 6 tahun, pekerjaan penjaga

sekolah

Pekerjaan : pedagang

Pendidikan : 6 tahun

Alamat : Desa watu Lumbung RT 1 RW 2 Pasuruan

No. RM : 1128805

MRS : 2 November 2011

Jam : 23.52 WIB

3.2 Timeline SOAP

16

1. S (subjektif) Pasien rujukan dari RS. R. Soedarsono Pasuruan

dengan diagnosis:

G2P1001 Ab000 part 41-42 minggu T/H dengan

secondary arrest dan gagal drip

Dengan pengobatan pendahuluan:

Epidosin (2/11/2011 pk.12.30)

Ceftriaxone 1 gr iv (2/11/2011 pk.12.30)

Drip sinto 5 iu dalam 500 cc D5 (2/11/2011

pk.14.30)

RD5

Keluhan utama : kenceng-kenceng

2/11/2011 pukul 00.00 : keluar cairan dari

jalan lahir pasien, pasien tetap di rumah

2/11/2011 pukul 05.00 pasien mulai merasa

kenceng-kenceng, pasien pergi ke bidan, pada

VT didapatkan pembukaan ø 5 cm

2/11/2011 pukul 09.00 VT pembukaan tetap

ø 5 cm dirujuk ke RS R. Soedarsono

Pasuruan atas indikasi prolong active phase

2/11/2011 pukul 12.00 pembukaan di RS.

R. Soedarsono tetap ø 5 cm, ketuban (-),

dikonsulkan ke Sp. OG ( dr. Fauzi, SpOG)

AP RD5, injeksi epidosin, dan injeksi sanpicilin

2/11/2011 pukul 14.30 VT ø 6 cm

konsul Sp.OG drip oksitosin 5 IU hingga his

adekuat

2/11/2011 pukul 20.00 VT ø 7 cm dengan

eff 75% HI, portio oedema, DJJ 162x/menit

konsul SpOG AP SC cito karena dokter

anastesi sakit, dirujuk ke RSSA

Riwayat Perawatan Antenatal

ANC :

– di bidan 2x terakhir kontrol 22/10/2011

HPHT : 15 Januari 2011

TP : 22 Oktober 2011

17

2/11/2011 Jam 23.52

Usia kehamilan : 41-42 minggu

Riwayat Persalinan Lalu

1. Aterm, Spt B, melahirkan di dukun, lahir hidup,

laki-laki, saat ini berusia 16 tahun BBL tidak

diketahui karena dilahirkan di dukun.

Riwayat Persalinan Sekarang

Tgl 2/11/2011 jam 05.00 his mulai

Tgl 2/11/2011 jam 00.00 ketuban pecah

Kontrasepsi sebelum hamil ini: (+) suntik 3

bulanan sejak kelahiran anak pertama dan

berhenti 9 tahun yang lalu karena ingin

mempunyai anak lagi

Kegagalan kontrasepsi :(-)

Riwayat Kehamilan

- Selama hamil, pasien tidak pernah melakukan

piyat oyok, maupun minum jamu. Pasien

hanya mengkonsumsi vitamin yang diberikan

oleh dokter puskesmas.

- Pasien mengalami mual-muntah saat usia

kehamilan 1-4 bulan

- Pasien sering mengalami keputihan pada saat

usia kehamilan 7 bulan.

2. O (objektif) Pemeriksaan Fisik:

KU  : Baik, compos mentis

Tekanan Darah : 120/80mmHg

Nadi : 92 x/ menit

Respiratory Rate : 20 x/ menit

Tax : 37,5 C

Trect  : 37,8° C

TB : 147 cm BB : 60 kg

Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-,

sklera icterik -/-

Thorax

Cor : S1 S2 single, murmur Θ

18

Paru : Rh: - - Wh: - -

- - - -

- - - -

Abdomen : TFU 32 cm

Letak janin bujur U

BJA 12.11.12 TBJ 3100 gram

HIS 10.3.35/SK

Meteorismus (+)

Extremitas : edema (-)

GE : VT : Pembukaan : Ф 6 cm, Effacement :

100%, Hodge: II, Ketuban : (-), portio

oedem, Presentasi : kepala, caput (+),

Denominator : sulit dieavaluasi UPD :

dalam batas normal

Darah Lengkap:

Leukosit : 30.500 /µL

Hemoglobin : 11,7 g/dL

Hematokrit : 34,6 %

Trombosit : 222.000 /µL

Hasil CTG : patologis

3. A (assessment) G2 P1001 Ab000 part 41-42 minggu T/H kala I fase aktif

+ partus kasep

+ primi tua sekunder

4. P (planning) PDx : DL, FH, admission test

PTx:

1. resusitasi intrauterin

19

3/11/2011 jam 03.15

ibu miring ke kiri

O2 2-4 lpm

2. IVFD RL 1000 cc

3. Injeksi ceftriaxone 1x1 gr iv

4. Injeksi Ceftriaxone 1 gr iv

5. Metronidazole infus 3x500mg

6. Injeksi metochlopramide 1 amp

7. Injeksi ranitidin 1 ampul

8. Tokolitik kaltrofen

9. Terminasi dengan SC Cito

10. Persiapan darah, daftar OK dan inform consent

11. Konsul anastesi

PMO : Observasi Vital Sign, subjektif, His, DJJ

PEd: KIE

Lahir bayi perempuan/3100 gram/50 cm/AS

7-9/ketuban kehijauan

3/11/2011 Jam 04.25 pasien tiba di ruang RR post SCTP dengan SAB atas indikasi partus kasep

1. S (subjektif)

2. O (objektif) Pemeriksaan Fisik:

KU  : Baik, compos mentis

Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Respiratory Rate : 12 x/ menit

Tax : 36,6 C

Trect  : 36,8° C

Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-,

sklera icterik -/-

Thorax

Cor : S1 S2 single, murmur Θ

Paru : Rh: - - Wh: - -

- - - -

20

- - - -

Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat

Extremitas : edema (-), hangat

3. A (assessment) P2002 Ab000 Post SCTP dengan SAB a/i partus kasep

hari ke-0

4. P (planning) PDx : DL

PTx :

Puasa 6 jam setelah itu boleh minum sedikit-

sedikit

Tidak boleh mengangkat kepala hingga 12 jam

post op

Jika Hb < 8 gr/dl dilakukan transfuse 2

labu/hari hinggan Hb ≥8 gr/dl

IVFD RL:D5 2:2 28 tpm

Drip oksitosin 20 IU hingga 12 jam post op

Inj. Ceftriaxone 2x1 gram

Inj. Metronidazole 3x 500 mg

Inj. Metochlopramide 3x1 amp

Inj. Asam traneksamat 3 x 1 amp

Inj. Ketorolac 3x1 amp

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Alinamin 3x1 amp

Inj. Extracee 2x1 amp

PMO :

Observasi Vital Sign, luka operasi, subjektif,

produksi urine

PEd: KIE

3/11/2011 Jam 06.30

1. S (subjektif) Keluhan: (-)

2. O (objektif) Pemeriksaan Fisik:

21

KU  : Baik, compos mentis

Tekanan Darah : 120/80mmHg

Nadi : 88 x/ menit

Respiratory Rate : 20 x/ menit

Kepala/Leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-

Thorax

Cor : S1 S2 single, murmur Θ

Paru: : Rh : - - Wh : - -

- - - -

- - - -

Abdomen:

- FU 2 jari di bawah pusat dan kontraksi baik

- Flatus(+), kembung (-)

GE :

- flux (-)

- lochia rubra (+)

pemeriksaan Lab :

Hb : 9,1

Leukosit : 30.200

PCV : 28

Trombosit : 198.000

3. A (assessment) P2002 Ab000 Post SCTP dengan SAB a/i partus kasep hari ke-0

4. P (planning) PTx :

Pindah R-8

Inj. Ceftriaxone 2x1 gram

Inf. Metronidazole 3x500mg

Terapi oral:

- Asam mefenamat 3 x 500 mg

- Metilergometrin 3 x 1

- Rob 1 x 1

PMO :

Observasi Vital Sign, luka operasi, subjektif,

22

produksi urine

PEd: KIE

1. S (subjektif) Keluhan: (-)

2. O (objektif) Pemeriksaan Fisik:

KU  : Baik, compos mentis

Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi : 88 x/ menit

Respiratory Rate : 20 x/ menit

Tax : 37,60C

Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-, sklera icterik

-/-

Thorax

Cor : S1 S2 single, murmur Θ

Paru: : Rh : - - Wh : - -

- - - -

- - - -

Abdomen:

- TFU 2 jari bawah pusat

- kontraksi baik

GE :

- flux (-)

- lochia rubra (+)

- luka SCTP terawat

3. A (assessment) P2002 Ab000 Post partum SCTP a/i partus kasep hari ke-1

4. P (planning) PDx: -

PTx :

Diet TKTP

Mobilisasi aktif

Inj, Ceftriaxone 2x1 gram

Inf. Metronidazole 3x500mg

Terapi oral:

23

4/11/2011 Jam 06.00

Terapi oral:

- Asam mefenamat 3 x 500 mg

- Metilergometrin 3 x 1

- Rob 1 x 1

Kateter lanjut

PMO :

Observasi Vital Sign, keluhan/subjektif, fluxus,

lochea, kontraksi uterus.

Ped:

KIE

- Managemen laktasi

- Rencana KB

- Senam nifas

- Vulva hygiene

24

BAB 4

PEMBAHASAN

Partus kasep adalah fase terakhir dari suatu partus yang macet dan

berlangsung terlalu lama sehingga timbul komplikasi pada ibu dan atau janin,

seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta asfiksia dan Gawat janin sampai

kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK). Sesuai dengan definisi tersebut,

kasus di atas dapat didiagnosis sebagai partus kasep, karena didapatkan adanya

persalinan yang berlangsung lama pada kala I fase aktif serta ditemukannya

komplikasi pada ibu dan janin akibat partus lama tersebut.

Kala I fase aktif pada multigravida dikatakan memanjang atau lama

apabila pembukaan /dilatasi serviks <1,5 cm/jam. Pada pasien ini diameter

pembukaan serviks meningkat dari 5 cm menjadi 6 cm sejak pukul 05.00 sampai

dengan pukul 20.00.

Akibatnya muncul komplikasi pada ibu dan janin. Komplikasi pada ibu

yaitu: ibu tampak kelelahan dan dehidrasi, adanya portio edema. Komplikasi

pada janin yaitu: denyut jantung janin meningkat (162x/menit), teraba caput serta

pada akhir proses persalinan tampak air ketuban mekonial. Air ketuban mekonial

menunjukkan adanya gangguan oksigenasi pada janin. Frekuensi normal denyut

jantung janin adalah antara 120 dan 160 denyutan semenit; selama his frekuensi

ini bisa turun tetapi diluar his kembali lagi ke keadaan semula. Pada kasus ini

didapatkan denyut jantung janin reguler, 162x/menit.

Dari 5 faktor yang mempengaruhi proses persalinan, yaitu power,

passage, passenger, provide, psikis akan dijabarkan sebagai berikut:

- Tenaga atau Kekuatan (power) : Tidak didapatkan adanya kelainan his pada

pasien. His yang muncul cukup adekuat, yaitu 3 kali dalam 10 menit selama 35

detik. Tidak didapatkan adanya inersia uteri baik primer maupun sekunder, his

yang terlampau kuat, ataupun incoordinate uterine contraction.

- Janin (passanger) : Tidak didapatkan adanya kelainan letak janin, posisi janin,

presentasi janin dan bentuk janin. Dari hasil pemeriksaan dalam didapatkan

denominatornya adalah fontanella minor pada anterior kiri.

- Jalan Lintas (passage) : Tipe panggul pasien adalah tipe ginekoid, sehingga

tidak menjadi penyebab persalinan lama. Sedangkan untuk kecurigaan terhadap

CPD dapat disingkirkan karena kepala sudah turun hingga hodge III, yang

menandakan bahwa pintu atas dan pintu tengah panggul tidak sempit.

25

Sedangkan untuk pintu bawah panggul juga normal, karena arcus pubis >90°,

sehingga kelainan pada jalan lahir dapat disingkirkan.

- Penolong (provider) : Penolong dalam hal ini terlambat merujuk pasien. Pasien

tidak mengalami kemajuan persalinan dari pukul 14.30 sampai dengan pukul

20.00 setelah dilakukan drip oksitosin, (dilatasi hanya bertambah 1 cm).

Kemudian pasien baru datang ke RSSA pukul 23.52. Akibatnya ibu mulai

kelelahan, gelisah, dan dehidrasi.

- Psikis : persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan, dukungan

orang terdekat dan intregitas emosional sudah cukup baik pada pasien ini.

- Selain faktor bayi, tenaga, jalan lahir/panggul, dan penolong, partus kasep juga

dapat disebabkan oleh jarak kelahiran yang jauh (primi tua) perut gantung,

grandemulti, dan ketuban pecah dini.

Selain disebabkan karena keterlambatan merujuk, partus kasep yang terjadi

pada pasien disebabkan oleh jarak putra pertama dengan kelahiran ini adalah 16

tahun (>10 tahun), sehingga pasien dikategorikan dalam primitua sekunder. Hal

ini sesuai dengan teori di atas bahwa pada pasien primi, terjadi penurunan

kontraktilitas uterus yang mengakibatkan kesulitan persalinan. Hal ini

dikarenakan uterus yang berhenti berkontraksi karena miometrium mengalami

penurunan energi, metabolisme anaerob dan ketosis sistemik sehingga terjadi

timbunan asam laktat yang dapat mengurangi kemampuan uterus untuk

berkontraksi. Akibatnya terjadi partus macet, dan jika ibu kelelahan karena uterus

dipaksa berkontraksi terus-menerus bisa berlanjut pada partus kasep yang

menimbulkan komplikasi pada ibu dan janin.

Untuk penatalaksanaan pasien dengan partus kasep pada kasus di atas,

tindakan

yang dilakukan yaitu:

1. Resusitasi intrauterin

-Ibu miring ke kiri

-O2 8 lpm

-IVFD RL 1000 cc

2. Injeksi ceftriaxone 1x1 gr iv

3. Tokolitk kaltrofen

4. Terminasi dengan SC Cito

26

5. Injeksi Ceftriaxone 1 gr iv

6. Metronidazole infus 3x500mg

7. Injeksi metochlopramide 1 amp

8. Injeksi ranitidin 1 ampul

9. Setelah diberikan antibiotik dan antipiretik serta dilakukan resusitasi

intrauterin selama 2 jam, selanjutnya dilakukan seksio sesaria (SC).

Lahir bayi perempuan/3100 gram/50 cm/AS 7-9/ketuban kehijauan Plasenta

dilahirkan dengan tarikan ringan, lahir lengkap dengan diameter 20 cm dengan

berat ± 500 gram dan panjang ± 50 cm dengan tinggi fundus uteri 1 jari di atas

umbilikus. Normalnya setelah janin dilahirkan fundus uteri kira-kira setinggi pusat;

segera setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri ± 2 jari di bawah pusat. Setelah

dirawat selama 3 hari, keadaan umum bayi dan ibu membaik, kontraksi ibu baik,

tidak ada perdarahan, lokia rubra (+), dan luka bekas SC terawat dengan baik,

kemudian diperbolehkan pulang.

27

BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

1. Pasien didiagnosa partus kasep atas dasar kala 1 fase aktif lama

(prolonged active phase) yang kemudian diikuti dengan komplikasi yang

terjadi pada ibu dan janin

2. Penyebab terjadinya partus kasep pada pasien studi kasus adalah

karena penolong yang terlambat merujuk pasien dan pasien merupakan

primi tua sekunder

3. Tindakan yang harus segera dilakukan pada partus kasep adalah

resusitasi intrauterine berupa pemberian oksigen, memposisikan ibu

miring ke kiri, rehidrasi cairan dengan ringer laktat / garam fisiologis

1000cc dan segera terminasi kehamilan sesuai indikasi

5.2 Saran

1. Diperlukan ketepatan dan ketelitian dalam melakukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik, terutama dalam mendiagnosis partus kasep untuk

mengetahui faktor predisposisi terjadinya partus kasep

2. Diperlukan pengawasan dan tindakan yang tepat dalam menangani

partus kasep untuk menghindari komplikasi yang membahayakan nyawa

janin dan ibu

3. Diperlukan KIE (komunikasi, informasi dan edukasi), empati dan

dukungan psikologis yang memadai dan konstruktif pada pasien dan

keluarga mengenai partus kasep pada pasien sehingga memerlukan

perawatan antenatal secara berkala ke health provider pada kehamilan

berikutnya.

28

DAFTAR PUSTAKA

Edwards, R. K. 2005. Chorioamnionitis and Labour.  Obstet and gynecol clin N Am 32 (2005) 287-296. www.obgyn.theclinics.com

Joy, S., Thomas, P. 2011. Abnormal Labor. http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview

Kumboyo, Doddy. A., SpOG, dkk. 2001. Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit Umum Daerah NTB. Mataram

Kusumawati, Yuli. 2006. Faktor-faktor yang Berpengaruh Terhadap Persalinan dengan Tindakan.Http://eprints.undip.ac.id/15334/1/TESIS. Diakses pada 18 november 2011

Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi,Obstetri Patologi, Edisi 2. Jakarta: EGC

Neilson, J.P., lavender, T., et al. Obstructed labour: reducing maternal death and disability during pregnancy.2003. british medical bulletin, vol 67. www.bmb.oxfordjournals.org

Pereira, Gabriela. 2006. Partus Kasep. Available from: \Http://last3arthtree.files.wordpress.com/2009/03/partus-kasep

Pernoll, M. L. 2001. Benson & Pernoll’s handbook of obstetrics and gynecology. Tenth edition. New York: Mc Graw Hill

Supriatmaja, I. P. G., Suwardewa, T. G. A. 2005. Persalinan Kala I dan Kala II. Cermin Dunia Kedokteran no. 146. www. Kalbe.co.id

Syakurah, Risma. 2011. Tinjauan Pustaka Partus Kasep. http//www.wordpress.com. diakses tanggal 18 Nopember 2011

Wiknjosastro, H,. dkk.2005. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

29